十五烂喉痧

第十五章烂喉痧

目的要求

l．了解烂喉痧的对症处理。

2．熟悉烂喉痧的诊断、病因病机、鉴别诊断、证候的顺逆。

3．掌握烂喉痧的定义、临床主要证候的辨证治疗。

教学方法

以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

基本内容

△定义：烂喉痧是感受温热时毒所致的急性外感热病。

△特点：。本病具有较强的传染性，易引起流行。古人将其归于温毒的范畴。

△季节：多发生于冬春两季

△文献：

或因其能相互传染、引起流行而归属疫病，故名“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫痧”等；或因其系感受时行之气而发，又称为“时喉痧”等。

《金匮要略》描述“阳毒”为病，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，与本病有相似之处。隋代巢元方《诸病源候论》所载之“丹毒”，症状叙述类似本病。《千金翼方》中列有“丹痧”的证治，亦与本

病有关。较为可靠的记载，始见于叶天士《临症指南医案·卷五·疫门》中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如，神躁暮昏”的病例，与本病酷似。清代有关本病的专著较多，如金保三的《烂喉丹痧辑要》、陈耕道的《疫痧草》、夏春农的《疫喉浅论》等。

△现代医学相关疾病：烂喉痧即西医学中的猩红热。

一.病因病机

病因

内因：正气不足（素体阴虚），或脏腑气血阴阳失调。

外因：感受温热时毒。感受温热时毒的途径有与患者直接接触和经空气传染两种。陈耕道《疫痧草》说：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染；家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染。所致虽殊，其毒则一也”。

病机初期温热时毒由口鼻侵入人体，邪郁卫表，同时肺胃受病，热毒之邪蕴伏于肺胃，内外充斥，是烂喉痧病机的关键所在。肺合皮毛，胃主肌肉，咽喉为肺胃之门户。热毒怫郁于肌表则表现为卫表见症；热毒窜扰血络则见肌肤丹痧；热毒上壅咽喉则咽喉红肿溃烂。何廉臣说：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分则发痧”。又说：“喉痧气血同病，内外异形，其病根不外热毒，热胜则肿，毒胜则烂”。中、极期时毒剧烈，则可直陷心包，内迫营血，表现为包络内闭或营血热毒壅盛，甚则内闭外脱，其咽

候。

二.诊断、鉴别诊断

（一）诊断

1．

烂，舌红绛起刺状如杨梅为特点。

2．好发于冬春季节。

3．有较强的传染性，有与烂喉痧患者接触史。

4．属于本病的猩红热，实验室检查白细胞总数增高，中性粒细胞增多。咽拭子培养可获得A组链球菌。

(二)鉴别诊断

1．白喉虽以咽喉肿痛为特征，但有典型的白色伪膜，且无皮疹。

2.麻疹虽有皮疹，但皮疹于病后三天左右出现。烂喉痧发病当天即可见皮疹；麻疹皮疹先从发际、头面开始，而后波及全身，皮疹之间可见正常皮肤；烂喉痧皮疹初见于颈部，迅速遍及全身，皮疹间无正常皮肤。

3.药疹有用药史，无杨梅舌，一般无咽喉红肿，破溃糜烂。

三、辨证论治

烂喉痧的辨证首在通过察痧、视喉、观神、切脉来判断病势发展的顺逆。凡痧疹颗粒分明，颜色红活，咽喉浅表糜烂，神情清爽，脉浮数有力者，系正气较盛，能使邪透达，属于顺证；若痧疹稠密，急现急隐，颜色紫赤，咽喉糜烂较深，神昏谵语，脉细数无力等，则为正不胜邪，邪毒内陷，属于逆证。治疗以清泄热毒为原则。夏

春农《疫喉浅论》云：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。”初起邪在肺卫、病邪较轻，病位较浅，治宜辛凉清解，以透邪外出；病邪传里后，热极化火，治宜清火解毒，阳明腑实者可用苦寒攻下以泄热；热毒陷入营血者，注重清营凉血；若气营（血）两燔者，宜清气凉营（血）。后期营阴津液耗伤余邪未净者，治以清营养阴为主。

（－）毒侵肺卫时毒外袭肌表、内侵肺胃

【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐可见，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。

【病机分析】①邪犯肌表，邪正相争。②肺胃热毒上壅咽喉，热毒迫及营分，外窜血络。

【治疗】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹。方用清咽栀豉汤内服，玉钥匙（焰硝、硼砂、冰片、白僵蚕）吹喉。

夏春农《疫喉浅论·疫喉痧论治》认为：治疫喉之关键，惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死。丁甘仁也指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义。方用豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕辛透表郁以疏散热毒；以山栀、银花、连翘清热解毒；僵蚕、马勃、桔梗、甘草开结利咽；以水牛角合辛凉之品意在凉营解毒透疹；另用芦根护阴生津，灯心草、竹叶清心并导热下行。玉钥匙功能清热利咽，定痛消肿，用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。

（二）毒壅上焦表邪已解，热毒壅于上焦气分。

【证候】

舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。

【病机分析】①气分炽盛。②热毒蕴结不解，上壅咽喉，串入血络。

【治疗】清气解毒，凉营退疹。方用余氏清心凉膈散加味。

本方为凉膈散去硝、黄加石膏、桔梗而成。方用连翘、黄芩、竹叶、山栀清泄气分邪热；用薄荷、桔梗、竹叶、甘草轻宣上焦气

分，扰动血络之明征，故必须酌加生地、丹皮、赤芍、紫草等以凉营解毒。如大便燥结者，须仍用大黄、芒硝以通腑泄热。

用锡类散少许，吹于患处，以清热解毒，化腐生新。如肿而不烂者仍用玉钥匙。

（三）毒燔气营邪毒化火，燔灼气营（血）。

【证候】

红晕如斑，赤紫成片，壮热，汗多，口渴，烦躁，舌绛干燥，遍起芒刺，壮如杨梅，脉细数。

【病机分析】①气分邪毒炽盛。②营（血）分热毒亦炽，热灼营阴之证。

【治疗】清气凉营（血），解毒救阴。方用凉营清气汤。

方用薄荷、竹叶、连翘壳、山栀、生石膏、黄连清泄气分热毒；用水牛角、生地、丹皮、赤芍、金汁凉营（血）解毒；用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒救阴，共奏气营（血）两清，解毒生津之效。

如见神昏谵语，为热毒内陷心包，冲服安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。如痰多加竹沥水、珠黄散【珍珠（豆腐制）、西牛黄】。

如见肢冷、汗出、脉微等内闭外脱之证者，当急用参附龙牡汤法救逆固脱。

（四）余毒伤阴见于恢复期

【证候】咽喉糜烂渐减，但仍疼痛，壮热已除，惟午后仍低热，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红而干，脉细数。

【病机分析】①邪毒已减，余邪未净。②肺胃阴伤。

【治疗】滋阴生津，兼清余热。方用清咽养营汤。

方中西洋参、天冬、麦冬、玄参、生地甘寒生津，芍药、甘草酸甘化阴，共奏养阴之效。知母、花粉清泄余热，且能滋阴生津。茯神宁心安神，以除心烦。如余毒仍盛者加水牛角。

注意：①关节痹痛烂喉痧后，出现关节红肿，游走性疼痛，舌红少苔，脉细数者，为时毒流注关节，经络瘀阻不通。治宜清利关节，活血化瘀，通痹舒络。方用四妙丸加味。（黄柏、苍术、牛膝、生薏苡仁、木瓜、防已、桑枝、忍冬藤、赤芍、丹参、桃仁、地龙）②少尿血尿若烂喉痧后，出现尿少，血尿，浮肿，血压升高，头晕，舌红，脉细数者，为时毒流注肾络，耗伤肾阴，肾络瘀阻，水瘀互结所致。治宜滋肾凉血解毒，活血通络利水。方用猪苓汤合小蓟饮子加减（生地、阿胶（烊化）、赤芍、小蓟、蒲黄、藕节、木通、猪苓、茯苓、泽泻、山栀、荆芥炭、益母草）③心动悸若烂喉痧后，出现心悸、气短、胸闷、神疲、汗出、舌红少苔，

脉细数无力者，为时毒流注心脉，损伤心气心阴，血脉瘀滞所致。治宜滋养心阴，补益心气，养血活血。方用《温病条辨》救逆加人参汤。（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、生龙骨、生牡蛎、红参，可酌加丹参、桃仁、赤芍等）。

本病又应预防隔离，发现病人及早治疗。

习题

一、名词解释

1. 烂喉痧

2.

3. 玉钥匙

二、问答题

1. 为什么说对烂喉痧的系统论述主要见于清代？

2. 试述烂喉痧的病因、病机？

3. 烂喉痧的诊断要点是什么？应与哪些疾病鉴别？

4. 烂喉痧的病因病理与大头瘟有何异同？

5.怎样判断烂喉痧的预后（顺证、逆证）？

6. 烂喉痧的基本治疗原则是什么？初、中、末三期治法有何不同？为什

义”？

7. 余氏清心凉膈散由何方化裁而成？适用于何证？

8. 凉营清气汤由哪几首方化裁而成？适用于何证？

9. 烂喉痧常见哪些证型？如何辨治？

10. 试述烂喉痧毒燔气营（血）的病机，并说明如何辨证治疗。

11. 烂喉痧恢复期有哪些临床表现？其病机要点是什么？怎样治疗？

三、病例分析

李某，男性，9岁。1979年2月18日初诊。

患者于16日下午在体育馆滑冰游玩后，当晚出现恶寒、发热、头痛、

伴咽痛不适，次日症状加重，家人予“感冒药”服未效。今早来诊，证见有壮

热（体温39.5℃），汗出烦躁，咽痛声嘶，皮肤红疹密布，咽喉红肿，大便

干燥，小便黄赤，舌红尖边有红珠，苔黄燥，脉洪数。（要求：中医诊断、

辨证、分析、治则、方药）。

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