入院护理评估单

成都医院进食洗澡修饰

穿衣控制大便

控制小便如厕

床椅转移

平地行走

上下楼梯总分自理能力等级□10分

□5分□5分□10分□10分□10分□10分□15分□15分□10分□重度依赖□5分

□0分□0分□5分□5分□5分□5分□10分□10分□5分□中度依赖□0分□0分□0分□0分□0分□5分

□5分□0分□轻度依赖□0分□0分□无需依赖

年龄

2分跌倒史3分视听觉障碍 2分不良症状1分

药物影响1分肢体情况 2分陪护2分依从性1分□<6岁1□65-75岁1□>75岁2□>80岁3□ 有3□有2□尿频1

□腹泻1

□需协助

入厕1

□皮肤感

觉异常1□镇静1□止痛1□安眠1□利尿1□导泻1□降血压1

□降血糖1

□其他特殊

药物1□步态不稳2□助行器2□双下肢无力2□单一肢无力1□轮椅2□肌力下降1

□无陪护2□依从性低1□沟通障碍1五、坠床与跌倒危险因素评分： 分

神经精神3分疾病因素4分□老年痴呆3□烦躁不安□癫痫史3□意识障碍2□眩晕3□出血>500ml 4□血压<90/60mmHg 3□血红蛋白<60g/L 3□大便隐血 3□1 完全丧失

□2 严重丧失

□3 轻度丧失

□4 未受损害□1持久潮湿□2十分潮湿□3偶尔潮湿□4很少潮湿□1 卧床不起□2 局限于轮椅□3 扶助行走□4 活动自如□1完全受限□2严重受限□3轻度受限□4不受限□1严重不良□2不良□3中等□4良好□1有□2有潜在危险□3无

分期： □I期压疮 □II期压疮 □III期压疮 □IV期压疮 □可疑深部组织损伤 □难以分期压疮Braden Scale 评分： 分 压疮高危： □是 □否

感觉

潮湿活动能力行动能力营养（摄入）摩擦/剪切力排泄：小便：□正常□异常 大便：□正常□异常

管道情况：无□ 有 □

二、护理分级

三、疼痛管理 疼痛评分： 分

四、皮肤压疮：□无 □有 部位 面积

入院护理评估单

科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 入院时间

入院方式：□步行□轮椅□平车□扶入 入院诊断

一、生理评估

神志：□清醒□异常：□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□其它 语言沟通：□正常□异常过敏史：□有□无 过敏原：□药物（□皮试阳性 □过敏症状） □食物