检验科门急诊报告时限PDCA

检验科门急诊报告时限PDCA

随着条形码标本信息管理系统的广泛应用，医学实验室的信息化程度正在变得越来越高。信息化管理将现代信息技术与先进管理理念相结合，转变或再造了实验室的操作方式和业务流程，使得管理目标和政策要求逐步扁平化。ISO15189《医学实验室质量和能力认可准则》中明确指出，实验室质量管理不仅包括对检验结果数据真实可靠性的管理，对影响检验结果的各种因素的管理也必不可少。而检验结果回报时间(turn-around time，TAT) 它的及时性是影响检验质量的重要因素。TAT又称为结果回报时间，是指从临床医生开出检验申请单到接收报告的时间。目前，国内外许多医院的临床实验室都将TAT作为其质量持续改进的观察指标。检验科于2014年对影响TAT的因素进行分析和定位，完善检验分析前流程、仪器速度、复审流程和人工操作等环节的信息化监控。通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，优化了检验报告时限的各环节流程，有效的缩短TAT，提高报告及时率，检验部在提高临床和患者满意度方面取得了一定成效。

一、计划（Plan）

1、收集资料：将医院信息系统(Hospital Information System，HIS)和实验室信息系统(Laboratory Information System，LIS)无缝连接并作为一个系统平台，应用条形码技术，对带有条形码标签的标本在各时间节点进行监控，对LIS系统提供数据进行统计和分析，从2014年1月开始每月统计TAT，内容包括：检测日期、标本号、申请科室、检测项目、结果、标本申请时间、采集时间、核收时间、检测时间、报告审核时间、临床科室接收时间等。《综合医院评价标准实施细则》中对检验结果的报告及时性明确规定急诊标本TAT血常规为≤30 min，生化、免疫等常规检验项目≤1个工作日，微生物常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%。根据本院的实际情况检验科把常规生化等检验项目的目标值定为2小时。全血细胞分析的TAT目标值为30min，急诊生化、凝血、心肌损伤标志物检验的TAT 目标值为60min。急诊项目有：全血细胞常规分析、凝血检验包括凝血常规(PT，APTT)及DIC检查等项目、生化检验包括电解质(K、Na、Cl、Ca)、肾功检测(Urea，Cr)、血糖等检测项目。

2、分析原因：从2014年1月至12月开始收集检验科各检验项目的报告周转时间，统计医嘱开立至条码时间(T 1)、条码至采样时间(T 2)、采样至送检时间

(T 3)、送检开始至接收时间(T 4)、接收至核收时间(T 5)、核收至测试时间（T6）、测试至结果时间（T7）、结果至审核时间（T8）及审核至报告时间（T9），这9时间节点共同作用了检验结果回报时间，具体见下图：

得出以上变化图后，我们经过分别别对这9个节点的主要的影响因素进行调查分析，总结归纳后见下鱼骨图：

T1 T2 T3 T4 T5

针对以上因素分析，我们得出了影响检验结果回报时间TAT的位居前列的主要因素有运输延误、不合格标本、条码错误等。

3.确立目标：通过PDCA循环应用确定延误检验报告的原因，从而优化流程，缩短TAT，提高报告及时率，实现了使临床和患者满意度提高的最终目的。

二、执行（Do）

为能更好的推动检验结果报告时限的持续改进，有效降低检验结果回报时间TAT中各个节点的周转时间，针对以上分析产生的原因及影响因素检验科从2015年1月开始采取了以下具体措施：

1.加强医护人员的沟通

与临床科室医护人员积极沟通，使其意识到使其意识到影响总报告周转时间首要关键因素在于护士执行医嘱的快慢，尤其对于延迟执行医嘱，或是遗漏执行医嘱，会直接导致T 1及T2时间延长。每月进行统计，查找原因，对发生T 1、T2 延迟较多的科室督促其改进，共同努力缩短报告周转时间。

2.加强运送中心规范化管理

对运送检验标本的护工进行岗位职责和责任心教育，规范化管理人员配送过程。对运送过程产生中造成标本延误或遗失者进行追踪，责任落实到实际的人员上，对其进行教育和培训，避免不合格标本产生时相互推诿。必要时增加高峰时段运送工人数，尽量缩短标本运送时间T 3，减少标本转运途中的遗失与损坏，优化标本运输流程。

3. 加强对检验科的内部管理

检验科进行规范交接班制度，值班人员所接收标本必须完成检验后才能交班，避免了交接班时的漏做与延迟。仪器维护保养时间错开高峰时段，准备备用仪器，当仪器出现故障时可以替代使用。组长安排好各组的质控工作，为了更好的开展一天的工作，安排人员提前到岗做好质控和仪器准备工作。根据T 4延迟情况对节假日工作繁杂，负荷大的情况，加派人员减轻值班人员工作负荷，提高工作效率。加强检验人员技能训练，熟练仪器操作及报告审核制度。对实验室内工人组进行培训，使其知晓标本核收时间T 4的重要性。增加工作组人员，增加高峰时间的运送人员，加快实验室内的运送，改善实验室内T 5的合格率。

4. 加强审核后危急值结果通报

对于检测结果达到危急值的患者，除了系统及短息通之外，报告审核者需要电话及时通知给临床相关医护人员，敦促其及时查看报告，减少TAT 周转时间，提高查阅速度。

三、检查（Chek）

检验科针对以上措施，积极实施改进计划，通过对2015年1月至7月检验结果回报时间TAT统计后发现：

1.急诊检验各阶段TAT平均值改进前较依照计划措施改进后有明显改善，各阶段TAT时间(min)都同比下降

2.血常规、尿常规等临检项目，通过比改进后比较后发现，各个阶段TAT均较措施实施前有所下降，具体比较结果见下图：

四、总结（Action）

报告周转时间是临床实验室分析后的重要质量指标，对指标的完善、调查、分析是临床实验室质量管理与控制指标体系的主要组成部分，也是完善我国医疗质量管理与控制指标体系的基础。我们通过对TAT持续量化的监控，分析延迟原因，制定流程优化政策，缩短检验全程TAT。通过PDCA循环针对检验报告时限进行的持续改进，我们总结了以下经验：

1. 建立实验室内报告周转时间质量指标

2. 通过对TAT的分析，制定了持续质量改进措施，加强同临床沟通，使医务人员的时间意识提高，努力缩短实验室外TAT。

3. 优化标本运输流程，对标本运送人员进行定期的培训教育，高峰期时增加标本运输人员与运输的次数，缩短标本运送时间。

4. 对检验科内部人员进行培训教育，及时调整每日工作的人员数量、明确各个岗位职责，使检验流程更加合理，同时缩短实验室内TAT。

5. PDCA循环运用到提升急诊检验报告时间符合率，通过每一次的循环，增强了检验人员对急诊检验报告及时性的重视程度，促进了临床医师合理使用急诊资源。在提升检验报告时限符合率的基础上，今后还可以把PDCA循环应用到检验工作的其他领域中，不断持续改进，提升检验质量及服务水平。

急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率 科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P） （一）现况调查 急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析

（三）改进目标 通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上 二、实行阶段（D ） 针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C ） 整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2 图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 84%86% 88% 90% 92% 94% 96% 四、标准化结果（A ） 总结成功经验，制定相应标准： 制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）

PDCA管理急诊科病历持续改进

PDCA循环法管理急诊科病历 急诊科

Plan： 一．发现问题： 根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题： ?1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。 ?2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规，体格检查未填，无处理意见。 ?3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。

二．分析原因： ?1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写； ?2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 ?3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。 ?4、医患沟通不及时，记录不全。 ?5、未严格执行奖惩制度。 ?6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素： ?通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，

小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。 4、管理力度有待加强。 ?在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。 四：制定解决措施、提出改进计划

人员不足 与医务 科、人力资 源部、小儿 外科、妇产 科加强协调 人员到岗率 100% 1、引进及培训人员。 2、合理调配人员。 3、出现的问题纳入 pdca持续改进 医务 科、人力 资源部、 小儿外 科、妇产 科、急诊 科管小组 持续改进 Do 一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：

急诊科PDCA循环管理

急诊科预检分诊PDCA循环一、项目背景 表一 2018年5月-9月份预检分诊情况 急诊科预检分诊调查情况表 图一

预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。 统计2018年5月- 9月预检分诊情况进行分析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接到达科室的。 二、成立QC小组 针对上述问题，我科决定成立一个QC小组，对预检分诊进行调查分析，以减少预检分诊差错，提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，QC小组成员如下： 组长：张军（急诊科主任）组织实施 副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实施 质控员：郝晓燕调查统计刘盼调查统计 三、PDCA过程 1、P阶段 - 制定时间表 2018年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下： 表二

2、D阶段 DO -（1）现场调研及原因分析

图二调查问题分析系统图 DO -（2）具体分析原因： 1) 人员因素

A、患者因素：预检分诊可以帮助患者正确的选择就诊科室，节约患者的就诊时间，为需要紧急救助的危重患者赢得宝贵的抢救时间，但是患者不能足够了解预检分诊的作用，就可能造成急诊科非急症患者就诊增多，增加分诊护士工作量，甚至很多患者不通过预检分诊直接就诊。 B、分诊护士因素：对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。 2）环境因素 A、门诊收费建卡处无急诊科专用建卡窗口，无绿色通道、危重患者优先标识 B、预检分诊设置不合理，预检分诊处无发热患者测体温标识，绝大部分患者将它当成一个咨询的地方，预检分诊的作用未得到发挥； 3）设备因素 预检分诊处体温表、额温表、外科口罩、防护隔离用品等损耗或准备不全。 4）其他因素 患者身份信息识别不清。部分患者用其他人的身份信息建卡或者建卡、就诊时没有留下联系方式，使得一些患者确诊为传染病但无法联系到患者本人。 DO -（3）制定方案并进行实施 1）人员： A、患者方面：更新就诊流程图，门诊大厅前台服务人员加强引导，对于急症患者、有发热、腹泻、皮疹等症状的病人均需到预检分诊处进行分诊； B、预检分诊护士：向医院申请，补充急诊科护理人员配置，加强业务知识培训，使全体工作人员认识到预检分诊的重要性和传染病的危害。 2）完善相关规章制度、提高执行力并加强监督考评。

急诊绿色通道PDCA

急诊科绿色通道PDCA（简图式） 现状分析：各科室总体配合积极，但通道停留时间偏长 其它问题：急诊科晨会讨 问题一：相关人员对通道含问题二：相关检查 论收集存在的问题 义、流程不够了解等候时间过长 原因分析原因分析急诊科自身问题其它科室问题 相关科室未建立绿色通道 相关宣传、培训不到位分析反馈给相关科室 人员工作安排应对预案 原因 分析原因会议、网络方式传达 相关科室建立绿色通 提出解决方绿色通道重要性、必 道应急预案：包括人提出 要性；定期培训、考 员、仪器、时间等协调 解决 核；急诊科建立通道反馈给急 内容 方案 操作流程、规范并人诊科人熟知 归纳、总结入 PDCA计划并认 真执行 各科室认真执行相关计划 工作 定期（每月）检查执行情况、找出问题→分析问题→提出解决方案 总结：急诊科总结分析当月执行 情况→更新、修正PDCA计划、 相关制度及流程→医务科报备 处理遗留问题及新发现问题→进入下一个PDCA循 环，周而复始，不断完善

急诊科绿色通道流程建议图 前提：全员熟知绿色通道流程；值班人员在岗并电话通畅；建立“急诊绿色通道 内网通专用群”用于危重患者情况随时更新发布及追踪 患者（转运途中） 出诊 医师 病情了解评估→病情解释、初步治疗 方案解释→开化验、B超、放射等医 嘱→开住院卡→所有医嘱加盖绿色 出诊护士 通道专用章→费用押金问题解释血送检验 科化验 到达医院前5分钟 检测生命体征并报告记录→通知急诊值班护士 开通静脉通道→静脉抽血 化验结果出 B超、放射等科室检查，医师陪同 后立即截图通知相关通知B超、 放射科 发送至专用住院部科 群并抖动通室 出结果后立即截 知相关住院 启动紧急 图发至专用群 部科室查看 预案、做好 协调及病 关注绿色 人解释工 通道专用 作 群 住院部医师进行住 院治疗或手术抢救 出诊医生、护 士相关手续、 记录 目标：各科室团结协作、认真协调把各项工作做好！

急诊科PDCA-新版.doc

中国科学院大学深圳医院 1. 现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（ 3 ）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细 2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率 2. 表1：急诊患者登记环比比较表 项目项目 时间急诊病人人数登记完整人数登记完整率2018.:6 6325 5980 83% 2018.5 6142 5890 94% 变化幅度 2.5 4.5 -11% 表2：急诊患者登记同比比较表 项目项目 时间急诊病人人数登记完整人数登记完整率2018.6 6325 5980 83% 2017.5 5920 5890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9% 3、根据现状，结合具体数据，选定PDCA主题，提高急诊病人登记完整率，PDCA管理小组，确定 6 名成员，采用头脑风暴法，集思广益，讨论问题发生 的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11. 表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析

环境 医务人员 不守岗 布局不合理协作能力差 思想不重视 交接班时漏接 诊室距离抢救室远 病人多、工作忙 工作区域狭窄意识差完急整诊率病低 人 不配合医师工作 科室领导不重视登记 按班不合理，手术多 患者多、工作量大 患者 管理

PDCA 2

护理质量安全管理与持续改进记录 4. 问题原因量化降序排列 问题原因汇总并排序 原因频次累计百分比 科室领导不重视，排班不合理 6 20.7% 病人多，医师不能同时完成 6 41.% 患者不配合医师工作 5 58.6% 医师思想不重视 5 75.8% 布局不合理，诊室距离抢救室远 4 89.6% 团队意识差，协作能力不强 2 96.5% 交班时漏接 1 100% 5. 应用柏拉图，确定主要原因，图附后 3