C-11通用取样记录单、委托单

GZJ-C-11

检测取样记录单和委托单

甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制

见证取样送样委托单(湖北全套)

砂浆试件见证取样送样委托单 工程名称钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程工程地 点 欢乐大道、武汉站以南 委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单 位 武汉华源电力建筑工程有限公司 建设单位武汉供电公司监理单 位 宜昌宜电工程建设监理有限责任公司 见证单位(盖章)见证人(签 字) 吴中发 送样人(签 字) 样品来源现场见证取样委托日 期 年月日联系电话 检验编号试件尺寸 设 计强度 等级 成型日 期 要求试验龄 期 送样数 量 代表批 量 养护方 法 使用部位 ××组35m3标养12#—13#井间电缆沟砌筑、 粉刷 检验项目

收样日期年月日 收样 人 预定取报告日期年月日 付款方 式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称钢都—桂家湾IV回220kV电缆线路工程工程地 点 欢乐大道、武汉站以南 委托单位武汉华源电力建筑工程有限公司施工单 位 武汉华源电力建筑工程有限公司 建设单位武汉供电公司监理单 位 宜昌宜电工程建设监理有限责任公司 见证单位(盖章)见证人(签 字) 吴中发 送样人(签 字) 吴祥林 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸 设 计强度 等级 成型日期 要求试验 龄期 送样数 量 代表批 量 养护 方法 使用部位 150×150× 150 C30 2组118m3标养13#沉井负至负墙身

见证取样委托书

见证取样委托书 篇一：见证取样授权委托书 JS — 003 见证取样送捡见证人授权书 江苏省建设厅制 篇二：见证取样送检人员授权委托书 见证取样送检人员授权委托书 “砼、砂浆试块”检测委托合同单№: 附件表四 附件表五 建材检测委托合同单（一）№： 篇三： 见证取样送检委托书 湘质监统编施20XX-31 工程名称：沅江市经济开发区保障性住房C栋 20XX年月日 报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 篇四：见证取样送检委托书(样板) 见证取样送检委托书湘质检统编 施20XX-31

注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名处加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 施20XX-31 注:1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档;3、见证人签名 篇五：见证取样送检委托单(范本) 建筑钢筋试件见证取样送委托单

墙体材料见证取样送样委托单 水泥试件见证取样送样委托单 骨料见证取样送样委托单 （砂浆）配合比见证取样送样委托单 篇六：见证取样送检委托书 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工(委托)、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证签名处应加盖见证人单位章。 篇七：见证取样员授权委托书 见证取样员授权委托书青铜峡市建设工程质量监督站： 青铜峡市建设工程质量监督站（实验室）： 我监理单位现委托项目见证取样送检的见证人员工作，具体见证如下： 姓名： 见证员证号： 电话： 见证员签字： 委托单位：宁夏杰林工程咨询有限公司（章）

混凝土试件见证取样送检委托单

混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年03月06 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C20天3块100m2标养二次构件 （构造柱、过梁、压顶） 基础部分 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

混凝土试件见证取样送样委托单 工程名称湖北省水稻工程技术实验楼工程地点武汉市洪山区南湖南路委托单位正太集团有限公司施工单位正太集团有限公司建设单位湖北省农科院监理单位武汉宏宇建设监理有限责任公司见证单位(盖章)武汉宏宇建设监理有限责任公司见证人(签字)送样人(签字)陈辉样品来源见证取样委托日期2006 年 3 月01 日联系电话 检验编号试件尺寸设计强 度等级 成型日期 要求试 验龄期 送样 数量 代表 批量 养护方法使用部位 150×150×150C252006.元.116000·天（50天）3块100m2同条件处梁、板 150×150×150C252006.元.156000·天（46天）3块100m2同条件六层屋面 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

见证取样送检委托单(范本)

￥ 建筑钢筋试件见证取样送委托单工程名称工程地点 委托单位 ） 施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) : 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期 【 联系电话 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 … 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 : 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335φ14螺纹( 鄂钢1组10T检查井 热扎钢筋HRB335~ Φ16螺纹鄂钢1组10T检查井 ^ 热扎钢筋HRB335Φ18螺纹鄂钢1组— 10T检查井 ￥ & / ^ 检验项目 收样日期年月日 ^ 收样人 预定取报告日期年月日付款方式

说明 ； 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人 员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 墙体材料见证取样送样委托单 、 工程名称 工程地点 委托单位施工单位 / 建设单位 监理单位 见证单位(盖章)见证人(签字) ~ 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话" 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家 * 使用部位灰砂砖 240×115× 53 MU101组10万块 < 武汉鸿旺兴建材有限 公司 砌筑 ~ " [ —

检验项目 】 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 #说明 1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负 责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。 . 水泥试件见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位 ~ 施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) # 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日 } 联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量 、 出厂日期 使用部位 华新水泥1组200t】 2013年11月2日砌筑 "

监理见证取样送检制度

建设工程监理见证取样送检制度 一、见证取样和送检制度 见证取样和送检制度,是指在承包单位按规定自检的基础上,在建设单位、监理单位的试验检测人员见证下,由施工人员在现场取样,送至指定单位进行试验。 见证试验范围 1.用于承重结构的混凝土、砂浆试件；2.用于结构工程的主要受力钢筋；3.用于工程的主要原材料质量； 4.石材幕墙、玻璃幕墙、铝合金窗、塑钢窗材料试验；5、监理工程师和建设单位认为必要的其它试验项目。 见证要求: 1.见证试验室必须通过省（或省以上）技术监督局对计量(CMA)和质量(CMC)认证，并且有省（或省以上）质监部门颁发的乙级（含乙级）以上试验检测资质证书的试验室。2.见证人必须持有试验检测资格证书,见证人对见证样品的代表性、真实性负责。 3.试样或其包装上应作出标识、封。标识和封应标明样品名称、样品数量、工程名称、取样部位、取样日期,并有取样人和见证人签字。4.承担有见证试验的试验室,在检查确认试样上的见证标识、封无误后方可进行试验,否则应拒绝试验。 5.见证试验报告单必须由见证人签名盖章，而且加盖“见证试验”专用章。 根据长沙市建设工程施工试验实施见证取样和送检制度通知的有关规定：就见证取样和送检制度的程序明确如下： 1、见证取样和送检制度的定义：见证取样和送检制度是指在监理单位见证员见证下，对进入施工现场的有关建筑材料，由施工单位专职材料试验人员-取样员在现场取样或制作试件后，送至符合资质资格管理要求的试验室进行试验的一个程序。 （1）见证取样涉及三方行为：施工方，见证方，试验方。 （2）试验室的资质资格管理：①工程质量检测机构（有CMA章，即计量认证，1年审查一次）；②工程质量检测机构具有资质证书。 2、见证人员必须取得《见证员证书》，且通过业主授权，并授权后只能承担所授权工程的见证工作。对进入施工现场的所有建筑材料，必须按规范要求实

2013版见证取样送样委托单大全

委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红)

委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。

2015年见证取样委托单(砂浆)

钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。

3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单

…………………………………………………………………………………………………………………………………… 混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件） 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。领取报告时须加盖已发章。 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单

注：1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。本委托单不得涂改。 …………………………………………………………………………………………………………………………………… 水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件） 4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。委托日期必须为送样日。 地址：郎溪县经济技术开发区分流东路：0，5239969

检测送样委托单大全

钢筋检测委托单GLJCS2010-WT-01 委托基本信息 委 托 单 位 填 写 委托单位 工程名称 见证单位 见证人及编号、联系电话委托日期送样人及联系电话资金账号检测 机构 填写 样品状况□正常□ 收件人收费情况委托信息录入人委托编号 材料类别检测项目及依据（委托单位填写）材料 类别 □钢筋砼用热轧光圆钢筋「GB1499.1-2008」，□钢筋砼用热轧带肋钢筋「GB1499.2-2007」，□冷轧带肋钢筋「GB13788-2008」，□冷轧扭钢筋「JG190-2006」， □低碳钢热轧圆盘条[GB/T701-2008] 连接 类别 □双面搭接焊，□单面搭接焊，□电渣压力焊，□闪光对焊；□ □钢筋机械连接：□现场检验，□工艺检验（□I级接头，□II级接头，□III级接头） 检测 项目 原材性能：□屈服强度、□抗拉强度、□断后伸长率「GB/T228-2002」， □180°弯曲「GB/T232-1999」，□反复弯曲「GB/T238-2002」， 焊接性能：□抗拉强度，□90°弯曲「JGJ18-2003、JGJ/T27-2001」； 机械连接性能：□抗拉强度「JGJ107-2003」 样品情况（委托方填写）序 号 钢筋 牌号 型号 规格 生产厂家钢筋批（炉）号 代表 批量 使用 部位 检验 组数 检测编号 （检测机构填写) 备注 1、请在所选项前“□”打“√”。 …………………………………………………………………………………………………………………………… 叙永县居安建设工程质量检测有限公司 钢筋检测报告领取凭单 委托单位填写 委托单位 工程名称 检测项目□金属材料原材性能检测□金属材料焊接性能检测□金属材料连接性能检测报告领取人及时间委托日期 检测机 构填写 检测编号报告发放人 备注1、请在所选项前“□”打“√”。 2、委托单位及委托人凭此凭单领取报告，并登记，无此凭单者不能领取报告。

送检委托书(示例)

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书 工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31

见证取样送检委托书 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31

工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章； 4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。

见证取样送检委托书 工程名称: 星沙汽配城续建工程27# 2005年4月29日 注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本人委托书及其检测试验报告一并归档； 3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 湘质监统编 施2002-31 湘质监统编

见证取样送检委托单

附录一： 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查验发票、出厂质量证明书和进场批（炉、编）号、批量，落实生产厂、供应商（方）所供物、证是否相符，否则不可取样； 2、取样、见证人员必须在取样之前查验施工现场生产条件所形式的取样源，是否符合 规范、标准的规定要求，如不符合应记入《见证取样送检委托书》的“取样说明”内，如 混凝土、砌筑砂浆的原材料称量、拌制、输送等不规范，其取样源就没有代表性； 3、取样时，其试样与工程部位、构件有关的必须按标高、轴线工构件名称编号，在 “见证取样送检委托书”的“代表部位”中写清。 二、封样方法： 清扫试样表面或扎捆牢固后，将封签贴牢在表面或扎口处，并用宽透明胶带纸覆盖保护。封签如附图所示：用拷贝纸统一负责制，按单位工程编号于左上角，并在右下角写上月日，盖上见证单位公章。 封样单位、属条状物，凡直径大于等于16mm或截面展开长接近50mm #见证及其以上的试样一件一封；属块状物，同平面尺寸达50mmX50mm及其以 上的试样一件一封；属散装物，如水泥，以袋或桶为单位，封袋（桶）见证：公章口，袋、时，取样、见证双方可另定封样单位，但不得造成试损坏或取样：月日易于失真。 三、送样措施： 1、必须坚持取样、见证人员共同取样、送样，并宜旁观试验，取回报告，一竿子到底 的做法； 2、送样时必须采取切实可行的措施，对易碎破损试件加以保护； 3、必须及时试验，不得拖延，不得超龄期。

见证取样送检委托单 工程名称：年月日 注：1、本委托书一式三份，监理(建设)、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托单(范本)

建筑钢筋试件见证取样送委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系 检验编号试件名称强度等级 牌号代号 规格 钢筋 标志 表面 形状 生产厂家 送样 数量 代表 批量 使用部位原检验编号 热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井 热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取报告凭证（黄）第四联：交见证单位（红） 墙体材料见证取样送样委托单 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系 检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位 灰砂砖240×115× 53 MU10 1组10万块鸿旺兴建材砌筑 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。 4、检测试验报告上应注明见证单位和见证人。否则，其报告-律无效。

新见证取样委托单

BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目使用部位 道路排水工程 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年11月11日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称 样品名称HDPE双壁波纹管样品数量1米*3根 产地 （生产厂家） 贵州国塑科技管业有限责任公司代表数量 合格证号样品规格DN300、DN400、DN500 试 验 内 容 及 要 求 环刚度、冲击性能、环柔性 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字） 备注1、取样人和见证人应对样品的代表性负责 2、检测委托单由委托方技术人员或样品员填写，要求内容齐全， 字迹清楚。 3、本委托单无见证人签字无效。

BD/JCZX-GS-51602-2007B 见证取样试验委托单 委托编号：试验编号： 工程名称贵州华兴航空科技有限责任公司国有工 矿棚户区改造配套基础设施建设项目 使用部位道路水泥稳定碎石层 委托试验单 位 安顺市西秀区市政工程公司委托日期2014年10月10日 施工单位安顺市西秀区市政工程公司监理单位贵州宏建工程监理有限公司安 顺分公司 实验室名称安顺市公路管理局实验室 样品名称水泥、碎石、粗砂、中砂样品数量水泥1袋，其余各两袋，50KG 每袋 产地 （生产厂家） 代表数量 合格证号样品规格0MM-31.5MM 试 验 内 容及要求1.原材料检测 2.水泥稳定碎石配合比 样品状态来样表面光滑、平整，尺寸测量符合标准要求。□来样表面不光滑、不平整，尺寸测量不符合标准要求。□ 取样人（签 字） 见证（签字、章） 收样人（签 字） 领取报告人（签字）

送检委托单填写范例

石灰送检委托单 送样日期：年月日检测报告编号： 委托单位 送样人签字或盖章 建设单位建设单位见证人签字或盖章 监理单位监理单位见证人签字或盖章 产品名称工程名称 品种工程部位 型号规格等级 生产日期取样日期 产品出厂日期 或编号 生产厂家 取样数量取样基数 样品状态 检测标准 检测项目√筛分√钙镁含量√含水量√未消化颗粒√钙含量其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：

送样日期：2014 年05 月08 日检测报告编号： 委托单位江西省城市园林建设有限公司 送样人签字或盖章 建设单位泰州市鑫海投资有限公司建设单位见证人签字或盖章 监理单位泰州市润园监理服务有限公司监理单位见证人签字或盖章 品种普通硅酸盐水泥工程名称文创园先导区景观绿环（一标段）工程 强度等级P.C 32.5 工程部位景观工程 生产日期或编号20140427 生产厂家 江苏磊达股份有限公 司 取样数量≥12kg 取样基数≤400t 样品状态 检测标准 □GB/T17671-1999 □GB/T1346-2001 □GB1345-2005 □GB175-2007 □GB/T2419-2007 检测项目√细度√标准稠度√凝结时间√安定性√抗折强度√抗压强度□胶砂流动度 其它要求 注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。 2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。 检测单位：样品接收人：

见证取样送样委托单(全套)

砂浆试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位 检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式

说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 混凝土试件见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号试件尺寸设计强度等级成型日期要求试验龄期送样数量代表批量养护方法使用部位

检验项目 收样日期年月日收样人预定取报告日期年月日付款方式 说明1.见证单位为建设单位或监理单位,见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。 2.见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。 3.见证人员有责任对试样进行监护,并和送样人一起将试样送到试验机构,然后在委托单上签字,否则,所引起的责任由见证人员负责。 4.检测试验报告上应注明见证单位和见证人,否则,其报告一律无效。 第一联:存档(黑) 第二联:交试验室(绿) 第三联:委托单位取报告凭证(黄) 第四联:交见证单位(红) 水泥见证取样送样委托单 委托编号： 工程名称工程地点 委托单位施工单位 建设单位监理单位 见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源现场见证取样委托日期年月日联系电话 检验编号厂家牌号品种等级出厂编号送样数量代表批量出厂日期使用部位

002回填土见证取样委托单

委托编号：THEJ001.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层(-1.50～-1.30m)0.2m高辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ003.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426㎡ 土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（-1.30～-1.10m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.96 密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm3 击实报告编号WTS002.03-2012 控制干密度 1.80g/cm3试样数量5个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.10m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日

委托编号：THEJ002.03-2012 委托单位河南省第二建设集团有限公司 工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程 单位工程名称集控楼 回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766㎡ 土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（-1.50～-1.30m） 0.2m高 辗压机械机械夯实设计压实系数≥0.97 密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm3 击实报告编号WTS006.03-2012 控制干密度 1.67g/cm3试样数量8个样品状态正常（√）异常（）委托参数 干密度湿密度含水率 √√√依据标准设计要求 备注取样标高及平面布置图：-1.30m 见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日