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医保管理制度

医保管理制度
医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度

(一)医保就诊急方案

为确保医保病人在门请能享受高质量的服务,及时解决在就诊过程中可能遇到

的问题题,特制定医保就诊应急方案。

一、当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息人员,由信息工作人

员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题,信息科及时向医保中心汇报。

二、当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知信息工作人员,由信息工作人员来查账,确保结算正确;如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。

三、信息机房做好医保前置机构的数据备份,同时准备好备用服务器,如果医保前置机宕机,马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天

天杀工作。

四、如果通信线路故障,由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时,

窗口工作作人员做好工收费工作。

吴亚萍口腔诊所药品管理制度

(一)药品报损制度

1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的,不用于临床的应办理报损手续,年报损金额不得超过相关规定。

2. 药品质量不合要求必须报损时,填写《药品报损单》,一式2 份,并有报损人及主任审批,签名、记帐后,方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期,并且妥善保存备查。

4. 凡经批准报损的药品,必须作好销毁、掩埋工作。

(二)药品有效期管理制度

1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期,所有药品在有效期不到六个月时,药库不得验收入库,特殊情况须经主任批准。

2. 药房工作人员应注意药品有效期,每月盘点时应对药品有效期进行清理,并要求登记备案。

3. 药房凡发现有效期近半年的药品,及时与临床医师联系,加紧使用,同时报主任备案。

4. 门诊药房对于滞销,近期药品应及时与主任联系,及时做好退货手续,同时做好记录并报主任备案。

5. 药品与非药品,外用药与内服药,药品性能相互影响,容易串位,名称易搞错的品种应分开存放。

湖州市基本医疗保险定点医疗机构

诚信自律服务公开承诺书

为进一步加强定点医疗机构管理,倡导诚信经营,建设和谐医保,提高

自律意识,切实为参保人员提供安全高效优质的服务,现公开承诺如下:

一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

遵守及履行《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》。

二、优化服务。强化服务理念,工作人员态度热情,正确引导参保人员就诊,耐心解答参保人员提出的有关医保政策问题,尊重患者的选择权、知情权和监督权。

三、规范刷卡。按医保流程规范刷卡,不违规刷卡,严禁留存参保人员社会保障卡,就诊时认真核验社会保障卡、《证历本》,做到人、证、卡相符。

四、文明行医。严格按医疗常规文明行医,认真书写核对病历、处方,严格诊断、用药、检查治疗、入出院、转诊转院标准。不以各种形式诱导参保人员就诊或住院。

五、因病施治。根据病情对症下药,合理检查,不搭车配药、超量开药、以药易物、串换配药,不做不必要的检查。控制次均医疗费用不合理理增长,努力减轻患者经济负担。

六、安全用药。严格执行药品目录及诊疗目录,不采购不配售假、伪、劣以及过期失效药品,严格执行抗生素、处方药的配售规定,切实保障参保人员用药安全。

七、明白收费。公开医疗价格和收费标准,不分解、打包、重复收费,不超标准和自立项目收费。主动为参保人员提供费用明细清单,落实医疗保险自费药品和检查项目告知制度。

八、严于律已。加强医德医风教育,不收受红包,不拿回扣和提成,不向患者索要钱物,不为药品商或其他人推销、代售药品。

九、关护医保。熟悉并执行省、市各项基本医疗保险相关政策规定,杜绝违规操作,及时妥善处理病人投拆,合控制医疗费用,共同促进基本医疗保险健康运行。

以上承诺,请广大参保群众和社会各届予以监督。

监督电话:湖州市社会保险管理局2037371、2210347

承诺人(法人代表):

单位签章:

吴亚萍口腔诊所医保突发事件处置方案

为了切实做好医保服务工作,积极应对并妥善处置可能发生的突发性事件,避免和减轻因突发事件造成的损失和影响,维持正常工作秩序,特制定本应急预案。

一、医保业务处理系统故障

医保业务处理事故是指:因电力、电信故障或其他外力原因以及计算机硬件损伤。软件系统出错等原因造成的医保业务处理系统无法正常运行。

(一)信息系统故障应急处置工作;

1、判明情况;应急处理小组首先应立即判断系统故障范围与故障原因,区分是区域性还是本单位范围内系统故障。

2、及时报告;如属于区域性的系统故障,应及时向本单位领导、市医保中心、硬(软)件供应商、网络供应商(电信、网通)等口头报告故障情况,如属本单位范围内的系统故障,应及时向本单位领导报告。

3、维护秩序;本单位的领导应及时组织人员到科室做好解释和疏导工作,维护服务科室的秩序,并根据情况加强一线工作人员力量。

(二)网络通讯故障应急处置工作;

抓紧时间修复,如属本单位范围内的系统故障,应快速查找系统故障的原因并及时修复,争取尽快恢复系统的正常运行;如属区域性故障,应积极配合上级部门共同排除故障,尽快恢复系统正常运行。

(三)停电刷卡故障应急处置工作;

尽快寻找停电原因,排除故障,若不能及时解决的问题应尽快向上级汇报。

二、责任机构及其责任人

(一)建立突发事件应急处理小组。

为加强组织领导,门诊所建立突发事件应急处理小组,为组长,

为副组长。当相关人员外出时,应当事先指定临时责任人,代其履行相关职责。

(二)当突发事件发生时,当场接触人员向科室负责人报告,科室负责人向应急处理小组报告,同时妥善维护现场情况,办公室负责报告领导小组成员。

(三)应急处理小组接到报告后,应当立即到事件现场进行统一指挥,根据突发事件的性质与现场情况,摸清情况与缘由,维持现场秩序,做好对服务对象的解释工作,组织对设备设施的抢险,维护人身和财产的安全,做好各项善后处理工作,并向有关二级部门及时报告。

本应急预案自2013年10月1日起施行。

吴亚萍口腔诊所医保管理制度

门诊医保管理小组成员名单

组长:吴亚萍

信息员:吴萍萍

医保组织机构管理制度

(一)机构管理

1、建立门诊部医保管理小组,由分管主任负责,不定期召开会议,研究医保工作。

2、贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3、监督检查本门诊部医保制度规定的执行情况。

4、及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录。

(二)医务管理

1、中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2、控制药品需严格掌握适应症。

(三)药房管理

1、按药品采购供应制度采购药品。

2、划价正确。

3、医师不得串换药,或而无医师签名处方的药品。

(四)财务管理

1、认真对参保人员的《医保证》、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。

2、配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。

3、新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4、严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。

5、对收费操作上发现问题,做到及时处理,并有相关处理记录。

(五)信息管理

1、当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息相关人员,由信息工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,信息人员及时向市医保中心汇报。

2、当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知信息人员,由信息工作人员来查帐,确保结算正确,如在查帐过程中发现问题,及时向医保中心查询。

3、信息人员应做好医保前置机的数据备份,同时准备好备用服务器,如果医保前置机宕机,马上手工把备用服务器联上网络,确保医保系统的运行。

医保病人门诊就诊流程示意图

湖州市区职工基本医疗保险政策解读

根据《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(湖政发〔2010〕56号)、《湖州市区职工基本医疗保险规定》(湖政发〔2011〕22号)文件规定,市区职工基本医

疗保险政策作了调整,自2011年7月1日起执行。

一、医保缴费

1、国家机关(含参公单位)、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数(上年度全省在岗职

工月平均工资乘以在职职工人数)的8.5%缴费(其中6.5%为住院医疗保险费、2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位

每月从其工资中代扣代缴。

2、企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数(其中:非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数,企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工

资总额)的8.5%缴费(其中:6.5%为住院医疗保险费,2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按

照上年度全省在岗职工月平均工资的 1 %缴纳基本医疗保险费,由用人单位每月从其工资中代扣

代缴。

职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的,按照60%确定;高于上年度全省在

岗职工月平均工资300%的,按照300%确定。

3、城镇个体劳动者每月按缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资的60%)的9.5%缴纳基本医疗保险费(其中6.5%为住院医疗费,2%为门诊医疗费,1%为个人账户资金)。

4、退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

二、缴费年限

参保人员办理退休时,其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满

25年、女满20年(其中:住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年,门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年),方可享受退休人员基本医疗保险待遇。不符合上述缴费年限规定的,必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按0.4万元(城镇个体劳动者为0.3万元)×[(120-已缴月数)/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。

职工基本医疗保险制度(包括大病统筹)实施前职工的工作年限,按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的,可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。

三、个人账户

1、在职职工每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户;城镇个体劳动者每月由本人缴纳的个人账户资金划入个人账户;退休人员每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入个人账户。

2、个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。

四、参保缴费后享受医保待遇的起始时间单位职工参加职工基本医疗保险的,当月参保缴费,次月享受医保待遇。城镇个体劳动者首次参加职工基本医疗保险的,必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇;中断后3个月内续保的,在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇,不补缴或超过3个月后续保的,必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。

五、普通门诊待遇

1、参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,基本医疗保险统筹基金报销比例为:在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗(药)费用,报销50%,在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,报销60%。同一医保年度内,基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。

2、为方便异地安置退休人员和长期驻外职工异地就医,每年6月25日前,经本人申请,单位汇总上报并经医保经办机构核准,可发给70元/月的门诊包干费,个人账户不再划入,门诊费用不再报销。选择门诊医疗包干待遇的人员,在同一医保年度内不得变更。

六、住院和特殊病种门诊待遇

1、住院起付标准为:同一医保年度内(医保年度为当年7月1日至次年6月30日),第一次住院的,市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元;转市外定点医疗机构800元。从第二次住院起,不再设起付标准。特殊病种门诊治疗不设起付标准。

2、基本医疗保险统筹基金不设最高支付限额。一个医保年度内,参保人员发生符合规定的

住院和特殊病种门诊治疗(特殊病种门诊不设起付标准)累计医疗费用,统筹基金报销比例为:起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%;3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%;6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。

七、转外就医

参保人员因病情确需转市外定点医疗机构就医的,应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转院意见,经该定点医疗机构出具转院证明后,到市医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。

因病情确需到市外非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,先由个人自理5%后,再按基本医保政策规定报销。

八、医疗救助

医疗救助对象是参加职工基本医疗保险,因病致贫、因病返贫的人员,因患大病,发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后,当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的,年底可申请医疗救助。具体如下:最低生活保障对象;城镇“三无”人员;夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员;持《低收入职工优惠证》的职工;其他特困人员。

九、医疗费用结算

市区参保人员在市区医保定点医疗机构、定点零售药店就医、购药时,可直接持医保卡刷卡结算。2011年底前,将在全市范围内逐步发放全国统一的社会保障卡,市区参保人员领到社会保障卡后,在三县医保联网定点医疗机构就医的,可持社会保障卡直接刷卡结算;在三县医保未联网的定点医疗机构发生符合规定的医疗费用,先由个人垫付,再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到市医保经办机构审核报销。

十、城镇居民基本医保缴费年限与职工基本医保缴费年限的衔接城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的,在办理退休时,其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限,不满4年的,折算到月(折算后不满1个月的按1个月计算)。

十一、医保卡证的挂失、补办

参保人员的医保卡证(社会保障卡和《职工医疗保险证历本》),仅限于参保人员本人使用,参保人员应当妥善管理,不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的,应当凭本人

身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。

十二、其他

1、有条件的用人单位可建立职工补充医疗保险,用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。

2、《湖州市区职工基本医疗保险规定》自2011年7月1日起施行。原执行的湖政发〔2001〕111号、湖政办发〔2001〕77号、湖政办发〔2001〕78号文件同时废止。

医保科全套管理制度

医保病人住院管理制度 各有关科室: 医疗保险事业关系社会长治久安,医院医保工作更是任重道远,我们本着“为政府分忧,为百姓解难”的宗旨,进一步理顺医、保、患三者关系,维护其共同利益,使其和谐发展,管理更加科学化、制度化。同时随着全民参保时代以及医保新年度的即将到来,在为医院带来新情况、新机遇时,如何保障参保者利益最大化,最大限度地创造社会效益,是目前摆在我们医院工作中的重中之重。结合我们医院住院病人中,医保病人占绝大多数,如何管理成为当前医院管理中不能忽视的问题,只有管理好这类特殊群体,医院才能在医疗保险基金中占有更多的市场份额,才能让参保人员的“救命钱”花在“刀刃上”。加上医院应有的医保管理综合考评制度,并以特色去吸引参保人,以服务留住参保人,以病人满意来回馈参保人,必将使两者能够得以统一。现将有关暂行办法下发各临床科室,供日常工作、学习、照办,对违反制度规定给医院带来不良影响和经济损失的人和事,按照授权照章办事,予以严肃处理。(注:本办法随上级政策变更而变更) 一、建立组织机构是做好医保管理工作的保证 1.1建立管理机制。医院成立院领导小组,医保督查小组,下设办公室,医保办具体负责,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协调。(建议由医务处、财务处、药剂科、审计处及信息人员组成)

1.2临床科室及医保相关科室建立医保专管员队伍,除科主任、护士长主管科室医保工作外,要求各临床科室选一名主治岗位医生,主管护士(建议副主任、副护士长)做为本科医保专管员,病案室抽一名医保专管员,医保工作遇到问题直接与院医保办沟通联系。医保工作中遇到问题直接与医保办沟通联系,做到责任到位,渠道畅通,使医院医保工作得以协调运转。 二、建章立制完善管理措施,强化院内监督管理是执行好医保政策的关键 2.1建立医院医保管理规定:为保证政策落实,方便临床一线操作,医院组织有关人员对录入院处,结算窗口,临床医生,护士等与医保有关岗位分别制度规定,使医院医保工作有章可循,有据可依。 2.2不断完善医院信息平台,加强医保动态监控。 通过不断完善医院信息平台,医保办全程动态监控医保病人住院,治疗,检查及费用控制情况,每天查阅全院医保人在院费用明细,不合理费用及时下病区了解,对严重超定额病倒进行抽查。 2.3制定院内专家质控制度,加强医保出院病人终未质控。 制定医保病人病历质控标准,每月一次组织院内专家通过病历抽查,严格医保出院病人的合理用药,重点监控费用较大,天数过长医保患者,对发现的问题,按实际情况分别按不同级别医疗缺陷处理,实行严格扣罚,并在每月医疗质量点评会上公布检查结果。

医保工作管理暂行规定

医保工作管理暂行规定 第一章总则 第一条根据《XX县城镇职工基本医疗保险规定》、《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗报务项目目录》、《浙江省医疗收费标准》和社保管理机构相关文件精神,重视医疗保险工作的重要性,结合本院的情况,进一步深入开展医疗保险服务和管理,制定本规定。 第二条医保人员是指参加社会医疗保险的人员(城镇职工、国家公务员、离休人员、荣军),而非购实商业医疗保险的人员。 第三条严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》的条例。 第二章医保基础管理 第一条设立医疗保险管理组织,明确主管领导,设立专职人员,相关职能科室(信息科、医务科,护理部、财务科、门诊部)参与医保管理工作。 第二条信息科明确计算机系统管理责任人和日常维护人员。 每三条信息科要明确数据安全完整,杜绝人为因素造成数据变动或丢失。及时排除故障,保证系统正常运行。并及时准确做好医疗服务项目及服务材料的匹配。 第四条医保科及时传达和落实新的政策。各科室要定期组织学

习医保知识,训练掌握医保相关政策。 每五条医保科定期进行分析研究参保人员的医疗费用情况,及时解决问题。对临床科室进行限制用药情况、抗生素使用情况、特殊药品审批情况、大型仪器检查等情况进行定期检查,及时查处违规行为。 第六条财务科认真做好医疗保险门诊、住院费用结算工作,按时、完整、准确上报医疗费用有关报表,附件齐全。 第七条药剂科认真做好医保药品的采购工作,新购药品应及时匹配,调整医保类型并上传至医保办,数据正确,医疗保险目录内药品备药率达到规定标准。 第八条各科室要定期组织学习医保知识,训练掌握医保相关政策。 第三章医保服务管理 第一条参保人员就诊必须“人、证、卡”相符。财务、医务相关人员应校验其相关证件做好相关记录,要求规范、清晰。参保病人就医时,应当查核其医疗保险卡,发现有涂改、伪造、冒用时,应予扣留,并及时报告医保科,杜绝冒名就诊和冒名住院现象。 第二条办理入院登记时,需核查医保卡、参保人员个人资料(姓名、性别、年龄等相关情况)是否正常。 第三条严格掌握出入院标准,杜绝挂床住院。 每四条参保人员在住院期间,应每日向参保人提供住院医疗费用开支的明细清单。药品、医疗卫生服务项目明码式标价。

定点医疗机构医保管理制度汇编

定点医疗机构医保 管理制度

目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备 2 名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 3. 贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4. 监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5. 及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作 的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及 时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用 药,合理收费”的原则。 3. 药品使用需严格掌握适应症。 4. 收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。 5. 出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品 采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。 (四)财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC 卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按 医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执 行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务 室做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由 窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由

定点医疗机构医保管理制度

定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保科”),并配备2名专职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。 3.药品使用需严格掌握适应症。 4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。 5.出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。 (四)财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡人到市医保中心查询。 2.当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保科,由

医院医保管理制度(标准)

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。

医保费用控制管理制度

医保、合疗住院费用控制管理制度 (一)费用控制指标: 1、人均费用:按照医保、合疗规定费用执行 2、平均住院天数:三9天 3、药占比:平均三38%(我院规定外科系统药占比三35%内科系统三38% 肿瘤 科按照内科标准执行) 4、自费药占比三5% 5、季度人均费用增长率:市合疗要求三6% 6、大型检查阳性率:X线片阳性率三50% CT片阳性率三70% MRI片阳性率三 80%肠镜胃镜阳性率三90% (二)控制程序:日监督——月抽查——季度质量大检查 (三)按照医保合疗量化考核标准考核分为:日常工作质量要求、住院质量要求(“四合理”管理)、主要指标管理 (四)处罚: 1 、日常检查情况,每月25 日汇总到医保质控与考核相结合。 2 、每月25 日抽查当月出院病历30 分,按考核标准考核打分。 3 、每月月初下发科室当月各类医保合疗运行反馈表,要求科室积极整改。 4 、每季度20 日,要求科室对“四合理”情况进行自查,医保科协同质控、药剂、物价进行季度质量大检查,按照检查量化考核标准并结合每月质控进行百分制打分。 ①80 分为合格。 ②75——80分扣1000元 ③75——70 分扣1500元

④65——70 分扣2000元 ⑤60——65 分扣2500分 ⑥60 分以下扣3000 分 2、对于医保合疗住院病人每月不足10 人的科室,考核满分为80 分;医保合疗住院病 人在10——20 人的科室考核满分为90 分;医保合疗住院病人在20 人以上的科室按100 分考核。 3、对科室新开展的新业务,科室首先办理新业务备案手续,经院领导讨论同意后,按医 院开展新业务对待,并将相关资料从开展当月起,连续三个月,不统计超定额费用, 3 个月后按正常定额与科室进行核算。

医院医保科管理制度

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》,和竹溪县医保局和我院签订的《协议》,履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中的管理职责。 2、根据国家城乡居民医保的有关规定,和我县城乡居民医保办公室与我院签订的《协议》,履行城乡医保患者在我院诊疗过程中的管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定,履行工伤患者在我院诊疗过程中的管理职责。 4、根据国家救助政策,完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、法规以及政策方针,制定结合我院实际情况的医保制度,并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策的宣传和培训,落实医疗保险管理的监督、执行、反馈、改进的各项措施。 7、结合医院目标管理,按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。

医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人的合法权益,规范医保诊疗行为,结合我院实际,建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组,负责本科室的医保执行、监督管理。组长和副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员是医保政策和规定的实施者和执行者,必须严格按照国家医保政策、县医保局和医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地和医保科沟通,把实际工作中的情况、需求反馈给管理部门。

职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保和城乡医保基本医疗保险的政策,方便广大患者的就诊,实施实时结算。 2、实行结算时,窗口部门必须依照职工医保和城乡医保基本医疗保险的有关规定,按照规定的手续进行。 3、医保微机如出现系统故障,窗口部门必须及时通知医保科,以便及时排除故障,确保实时结算的顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。

医保管理规章制度

医保管理制度 (一)机构管理 1.建立院医保管理小组,由分管院长负责,不定期召开会议,研究医保工作。2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。 4.及时查处违反医保制度规定的人和事,并有相关记录。 (二)医务管理 1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2.控制药品需严格掌握适应症。 3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4.住院用药必须符合医保有关规定,使用自理药品必须填写自费项目认同书,检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行,禁止挂牌住院。 6.特殊检查和治疗,应指征明确,审批手续完备,实行自负比例的,按比例收取费用。

(三)药房管理 1.按药品采购供应制度采购药品。 2.划价正确。 3.医保用药占医院药品目录比例,不得串换药,而无医师签名处方的药品。(四)财务管理 1.认真查对参保人员的《医保证》、IC卡,把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。3.新增医疗项目及时以书面形式向医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。5.对收费操作上发现问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务部门做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息科,由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,信息科及时向医保中心汇报。

医疗保险管理制度措施

医疗保险管理制度 措施

医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”),并配备2—3名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度

1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外),及时报告医院医保办,医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。 3.药品使用需严格掌握适应症。 4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情。 5.出院带药严格按规定执行。 (四)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时,收费处要及时做好详细登记工作,登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号,或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续,避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后,各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成;由护士核对、录入并执行医嘱;诊疗项目及费用的录入必须正确无误,对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的,追究科室负责人责任。

(完整word版)基本医疗保险管理规章制度

医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时,告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24 小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、

医院医保管理制度

医院医保管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展,根据省、市、区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度: 1、对医保患者要验证卡、证、人。 2、定期对在院患者进行查房,并有记录。 3、应严格掌握出入院标准,实行宿床制,凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。 4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带,不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。 5、建立会诊制度,控制收治患者的转院质量。 6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的,经查清核实后将进行处罚,并取消医保处方权。 7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。 8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。 9、严格控制参保病人的医疗费用,严格执行抗生素使用指导原则等有关规定,实行梯度用药,合理药物配伍,不得滥用药物,不得开人情处方、开“搭车”药。 10、参保病人出院带药应当执行处方规定,一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。 11、严格按照病历管理的有关规定,准确、完整地记录诊疗过程。

医保卫生材料审批管理制度 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程: (1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。 (2)财务科根据相关规定,审核并签署意见。 (3)分管领导审批同意购置并签署意见。 3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。 4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

定点医疗机构医保科管理制度

应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由副院长郭有功任组长,不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室,并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。 3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。 5.出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。 (四)财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按照医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理制度 1.当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保科,由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡

定点医疗机构医保科管理制度

定点医疗机构医保科 管理制度

应县和谐医院医保科管理制度目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 (一)机构管理 1.建立医院医保管理小组,由副院长郭有功任组长,不定期召开会议,研究医保工作。 2、设立医院医保办公室,并配备徐永胜、赵振丽、冯秀清任专职人员,具体负责本院医疗保险工作。 3.贯彻落实省、市、县职工干部、城镇居民、农村合作医疗有关医保的政策、规定。 4.监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5.及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,正确及时处理参保病人的投诉(已设置投诉箱),保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 1.严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时,应扣留医疗保险证,及时报告医院医保科,医院医保科及时上报县医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,合理收费”的原则。 3.药品使用需严格掌握适应症。

4.收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情需要。 5.出院带药严格按规定执行。 (三)药房管理制度 1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格,按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督。 3.确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品。 (四)财务管理制度 1.认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按照医保中心医保费用管理的要求,准确无误地输入电脑。 2.配备专人负责与医保中心医保费用结算和衔接工作,并按医保规定提供相关资料。 3.新增医疗项目及时以书面形式向上级有关部门和医保中心上报。 4.严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医疗收费标准。 5.对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录。 6.参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做到耐心接待,认真解释,不推诿。 (五)信息管理制度

医院医保管理制度模板

医院医保管理制度

邵园乡卫生院医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神, 结合我院实际, 特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时, 应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时, 告知患者不能以医保身份开药、诊疗, 严格把关, 遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为; 对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇, 对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记, 门急、诊医生如实记录病史, 严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间( 24小时) 内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《河南省居民医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》, 不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗, 对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意, 并在病历中签字确认, 否则, 由此造成病人的投诉等, 由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品( 西药和中成药可分别开具处方) , 门诊每次配药量, 一般疾病不超过七日量, 慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症, 住院患者出院时需巩固治疗带药, 参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品, 在符合医保限制规定的条件下, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则, 一律自费使用, 并做好

病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历, 各种意外伤病人, 在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查, 维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。( 控制自费药使用) 。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次; 禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款, 全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费, 杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视, 做到及时计费, 杜绝重复收费和出院当天补记材料费( 如导管、肠内营养管) 或出院一次汇总计费、累计计费( 如氧气费等) , 各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示, 对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件, 要妥善维护。医保新政策出台, 按

医保管理制度

吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 (一)医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务,及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题,特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息人员,由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题,信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知信息工作人员,由信息工作人员来查账,确保结算正确;如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份,同时准备好备用服务器,如果医保前置机宕机,马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障,由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时, 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 (一)药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的,不用于临床的应办理报损手续,年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时,填写《药品报损单》,一式2 份,并有报损人及主任审批,签名、记帐后,方可实施。

3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期,并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品,必须作好销毁、掩埋工作。 (二)药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期,所有药品在有效期不到六个月时,药库不得验收入库,特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期,每月盘点时应对药品有效期进行清理,并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品,及时与临床医师联系,加紧使用,同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销,近期药品应及时与主任联系,及时做好退货手续,同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品,外用药与内服药,药品性能相互影响,容易串位,名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理,倡导诚信经营,建设和谐医保,提高 自律意识,切实为参保人员提供安全高效优质的服务,现公开承诺如下: 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。

医保工作管理规章制度汇总

医保工作管理规章制度汇总

医保管理工作制度 根据永州市道县社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对证、卡、人。严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制,接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时,要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。 三、严格执行《永州市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则,一律自费使用,并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整, 九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制,每日清单应交给患者签名确认,要做到及时计费,杜绝重复收费,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、医保管理中心所提供的终端软件,要妥善维护;医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序,及时上传下载,确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。

医保病案管理制度

医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历,医保病历单独管理,就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查,门诊处方和病历至少保存2年,住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历,应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚,以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁,注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风,病志摆放整齐,完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理,包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度,发挥我院自我管理的能动性,强化竞争机制,保证医疗保险基金正常使用,特制定医保查房制度如下: 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人,查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因,当班医护人员是否清楚,是否有请假条。 6、各科医护人员在收治医保患者就诊时,必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时,拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策,解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查,及时如实的提供有关情况资料。

入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院,需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续,由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后,到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后,应早诊断、早治疗,疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务,不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理,坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查,所有的辅助检查必须下达医嘱,必要的重复检查及重复检查,所以的辅助检查必须下达医嘱,必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请,患者或家属同意签字,科主任、主管院长同意签字,医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药,所有用药必须有医嘱,不使用与本病无关的药品,如病情需要,病志中要做详细的记载,严格执行《药品目录》,使用目录外药品须经治医生提出申请,患者或家属签字,科主任、主管院长同意签字,医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理,不准挂床住院、通勤住院和顶替住院,出院带药不超过三天量。

医疗保险管理制度

医疗保险管理制度 一、医院医疗保险管理制度 (一)机构管理 、建立医院医保管理小组,由组长负责(组长由副院长担任),不定期召开会议,研究医保工作。 、设立医院医保办公室(以下简称“医保办”),并配备—名专(兼)职管理人员,具体负责本院医疗保险工作。 、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 、及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录。 、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展。 (二)医疗管理制度 .严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持《医疗证》、卡不符时,应扣留医疗保险证(有代取药证明的除外),及时报告医院医保办,医院医保办及时报告市医保中心。、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范。 、药品使用需严格掌握适应症。 、收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为;住院用药必须符合医保有关规定,使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情。 、出院带药严格按规定执行。 (三)、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 、患者入院时,收费处要及时做好详细登记工作,登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号,或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续,避免

医保管理制度全套

汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传(一)一、基本医疗保险统筹基金和个人账户 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险由统筹基金和个人账户构成,统筹基金和个人账户分开运行,分别核算,不得相互挤占。 二、个人账户组成 个人账户由两部分组成,一是在职职工个人按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准的划入:45岁(含45周岁)划入的职工,按本人缴费基数的0.7%划入个人账户;46周岁以上到退休前按本人缴费基数的1.2%划入个人账户;退休人员按本单位职工人均缴费的3.4%划入个人账户。

汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传(二) 三、个人账户支付原则 1、个人账户用于持卡者本人支付门诊医疗费、住院医疗费 用中个人支付部分和自购药品。 2、个人账户的本金和利息为个人所有。 3、个人账户不得提出现金、不得透支,可结余滚存使用。 职工或退休人员死亡时,其个人账户资金余额可以依法继承。职工调动工作时,其个人账户随工作关系一并划转,并继续使用。 四、刷卡注意事项 1、在协议零售药房购药刷卡时持卡人事本人使用,不得转 借他人,如特殊原因委托亲属使用时,必须做好身份登记。 2、不得使用社会保障卡(或医保卡)刷卡购买药品以外的 生活用品、化妆品、食品和保健食品。 3、刷卡时药店必须做好持卡人身份信息、联系电话登记。

医保刷卡管理制度 一、组织从业人员认真学习贯彻落实医保政策,确保医保刷卡业务守法,正常进行。 二、从正规渠道购进药品,认真搞好药品治疗,保证药品的货真价实。 三、对医保刷卡业务按规定凭凭证进行,医保处方、电脑票、报销专用发票派专人管理并负责统一加盖医保专用章,不得滥开发票,将非医保目录药品(化妆品等)作医保药品出售。 四、安排专人负责医保刷卡工作并组织参加公司和劳动保障的各项业务培训。 五、加强从业人员的作风建设,为刷卡对象提供优质服务。

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