急诊留观护理记录单2

玉屏侗族自治县人民医院

急诊留观护理记录

姓名性别科室床号住院号

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急诊科留观规定

荔湾区人民医院 门急诊留观病人及病历管理规定 急诊科： 根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请参照执行： 一、急诊科留观室病人管理规范 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、遇有专科性较强的病人治疗时，医师应根据情况收住专科。如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系，一旦有床，应及时专科治疗。 3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接。 5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反馈。原则上不执行口头医嘱，紧急情况执行抢救口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。 6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须

有人陪护；床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束，以防坠床等意外事件的发生；患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。 7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤及他人。 8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。 9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房。 10、严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝不安全隐患。 11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。 12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施。 二、急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，无需交费，直接到中心药房或门诊药房取药。

常见急症的急救与护理

急诊科常见疾病急救与护理 创伤的急救与护理 一、急救原则：迅速、准确、有效包括现场急救、转送中救护、急诊室救护 二、现场救护：先抢救生命，后保护功能，先重后轻，先急后缓 （1）脱离危险环境 （2）解除呼吸道梗阻：松开衣领，侧卧位偏向一侧，清除异物。 （3）处理活动性出血：加压包扎、伤部抬高。 （4）处理创伤性气胸：张力性气胸，排气减压，开放性气胸，无菌敷料封口。 （5）保护好断层肢体：无菌包包好，外套塑料袋，周围置冰块 （6）伤口处理：外漏部分严谨回钠。 （7）抗休克：止血、输液、扩容 （8）现场观察 三、转送途中的救护：力求快速，保证途中抢救 1、伤员体位：依据伤情选择，一般仰卧位，颅脑外伤侧卧或头部偏向一侧，胸部伤半卧位，休克取中凹位。 2、搬运方法：脊柱骨折平卧位，担架运送，3—4人一起搬运。 3、途中注意：头在后，下肢在前，严密观察病情变化。 四、急诊室救护 1、抗休克：迅速建立静脉通路，补充血容量，加压输液。 2、控制出血：加压包扎伤口，抬高肢体。 3、胸部伤口的处理：开放性气胸迅速封闭伤口，张力性气胸快速穿刺引流。 4、颅脑损伤：防止脑水肿，使用高渗液。 5、腹部内伤处置：尽快输血、抗休克、手术。 昏迷的急救与护理 一意识障碍程度分为： 1、嗜睡：处睡眠状，可唤醒，又很快入睡。 2、昏睡：较深睡眠状，不易唤醒，答非所问，各反射存在。 3、昏迷：意识丧失，外界刺激不能感知。 二、急诊处理： 1、病因治疗 2、对症支持治疗：保持呼吸道通畅，保证充足供氧，必要时予以心肺复苏，建立静脉通路，输注抢救药物，脱水降颅压，纠正水、电解质及酸碱度失衡。 3、护脑治疗 三、救治原则 1、维持呼吸道通畅，保证充足氧供。 2、维持循环功能，抗休克。 3、补充葡萄糖，减轻脑水肿，纠正低血糖。 4、维持水、电解质酸碱平衡。 5、对症处理，预防感染，控制高热和抽搐。 6、积极寻找和治疗病因。 四、护理重点

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

抢救记录

南涧县中医医院急诊科 抢救记录

抢救记录书写规范 1、当患者病情危重或出现紧急险情时，经治或值班医师应千方百计、分秒必争投入抢救工作。抢救危重病人应报告上级医师。 2、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在场的患者亲属姓名及关系、以及记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求。 3、抢救记录内容 （1）出现险情的确切时间及主要征象、简要症状体征、重点体检及急做检验检查结果。 （2）抢救时生命体征变化。 （3）详记抢救过程，包括抢救措施及效果和其他人员参加抢救、会诊的意见。（4）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救成功应记录准备进一步采取的措施及医疗护理应注意的问题。 4、抢救现场由科主任或年资较高的医师负责组织及指挥工作。 5、由参加抢救的执业医师详细如实书写，按时间顺序详细记录病情变化经过及所采取的具体措施等。 6、记录抢救时间应当具体到分钟。 7、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。 8、如抢救失败，患者死亡，应准确记录患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。将死亡心电图贴在抢救记录中，并注明姓名、日期、时间。家属意见，如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等。记录患者家属及患者代理人对尸检的态度和意见。

南涧县中医院急诊科抢救记录姓名性别年龄床号住院号时间：地点抢救记录人参加抢救人员： 在场家属 抢救经过：

南涧县中医院急诊科抢救记录续页

急诊科护理记录书写样例

护理记录书写注意事项及样例 护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中 重度输液反应等。 护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病 情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。 脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护 理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08：30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水ml+生理盐水ml 洗胃，洗出什么颜色 的液体ml+澄清液体ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。

急诊科护理记录书写样例

护理文书书写对象： 凡是诊断尚未明确的病人（如： 腹痛xx）、高热病人（如： 高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。 护理文书书写要求： 一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生 命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有病情变化或特殊情况随时记录。 护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。 何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO 2）如08：00TPRBPSO 2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30TPRBPSO 2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……” 护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。 头部外伤病人： 观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。

脑血管意外、脑梗病人： 记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生 命体征。 肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级： 0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】 Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】 留观病人八知道： ①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

急诊留观病人流程

急诊科转制度与流程 一. 急诊科值班医师必须严格首诊负责制，认真询问病史、体格检查、做相关辅助检查，经仔细分析后作出临床诊治决策。及时执行会诊、报告等相关制度，力争诊断证据充足，治疗依据充分，先抢救生命、稳定病情，再妥善安排患者去向，安全顺利转诊。 二. 生命征稳定，诊断明确，证据充足，需进一步住院诊治的病例： 由急诊科值班医师开立住院医嘱、开住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。 三. 生命征稳定，诊断证据不充足，未明确诊断的病例：急诊科值班医师请 相关科室会诊，共同协商患者诊治及去向，达一致意见后，由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，家属及相关人员护送住院科室。若会诊医师意见不一致，由急诊值班医师作出症状诊断，依据轻重、缓急决定患者去向，并报告科主任、医务科（8小时）或总值班（24小时）。 四. 病情危重者：急诊科值班医师应先抢救生命、稳定病情、生命征稳定后 再转诊。由急诊科值班医师开立住院医嘱、住院证，值班护士电话通知相关科室做好接收准备，患者及家属（相关人员）办理住院手续，专业医护人员护送至住院科室，做好交接记录等工作。 五. 患者安全转诊任何环节受阻，护送人员就地看护患者，同时电话联系急 诊科医师、主任、医务科（8小时），总值班（24小时）协调就地解决，保障转诊过程安全、顺利。严禁任何环节任何人任何理由推托、风凉话等任何不负责言行。坚决杜绝患者及家属自己跑前、跑后现象。强化“以病人为中心”观念及“安全隐患”意识。 急诊科工作流程

最新.12急诊科应急预案演练记录表

嘉祥县人民医院急诊科应急预案演练记录

嘉祥县人民医院急诊科演练培训记录 急诊科应急演练口令

导医：病人意识丧失，快来抢救病人 医生与护士A、B同时赶到现场 医生：（评估）你怎么了，你怎么了，病人意识丧失，需紧急抢救（看表） 护士A、B、导医、医生将病人一同抬往抢救室，将病人置于抢救床上 医生：（评估）病人无呼吸、无脉搏，需紧急心肺复苏。连接除颤监护仪开机至监护位， 护士A开放气道，呼吸球囊辅助呼吸，医生紧急胸外心脏按压，护士B连接监护仪开机至监护位， 医生：病人室颤需紧急电除颤，选择能量200J。 护士B涂导电糊并选择能量200J将电极板交于医生， 医生：充电，请旁人离开，除颤 完毕后，医生将电极板擦净放回，护士A与医生共同继续CPR，护士B建立静脉通道，医生下达口头医嘱，,护士B复述一遍，遵医嘱用药。若CPR时间过长，记得轮换。 医生：（评估）病人心跳恢复，但无自主呼吸，需紧急气管插管。 医生速干手消毒后，护士A为医生准备气管插管用物，准备气管插管，护士B为病人做心电图，医生摘手套速干手消毒后，阅读心电图后，医生继续球囊辅助呼吸 医生：病人不排除心源性疾病所致，急请心内科医生会诊 护士B电话通知会诊，A测血压，佩戴腕带。 心内科医生到达后 医生:该病人为突发意识不清、昏迷，心跳呼吸骤停，经过紧急心肺复苏等抢救后，病人心跳恢复，但无自主呼吸，心电图不排除心源性疾病，特请贵科会诊。 心内科医生：病人心源性疾病不排除，但病人无呼吸，且目前不宜搬动，可暂时入急诊监护室治疗，我科随诊 期间若需再用药、开放静脉通路B完成。A转科交接单、口头医嘱本、抢救记录。B通知家属、收费、补充归还药物。 医生：立即通知急诊监护室，准备病床，转运病人。 护士B电话通知急诊监护室，A与医生同时转运病人，B完成后续工作（通知家属、收费、补充归还药物、仪器设备消毒整理等） ICU接诊病人工作流程 接到收治病人的电话，通知医生，确定床位。 了解病情，根据病情所需准备各种仪器。 用物准备：床单位，电极，吸氧装置，注射用水，吸痰用物，约束带，调试监护仪， 必要时准备呼吸机并调节参数 病人入室，医生与护士、护工分别位于病床两侧进行交接，检查呼吸机、监护仪的工 作状态。 呼唤病人，判断病人神志。 1.病人有无自主呼吸，观察自主呼吸频率、节律，动度。有人工气道者查看导管是否

急诊急救应急演练记录及总结(内容清晰)

广宗县医院 急诊急救演练过程记录 2015年2月5日下午2点，按照《广宗县医院应急演练实施方案》和《急诊急救演练实施细则》要求，进行了急诊急救演练，此次演练由徐文虎副院长担任总指挥，吕景星院长亲临现场督查，王瑞坤副院长负责策划和监督，医务科、护理部、急诊科、外科、骨科、脑外科、麻醉科、心电图室、检验科等多部门参加演练。 演练事发现场在和平路中段棉麻家属院西侧（因不是交通主干道，新修公路宽而平），发生重大交通事故导致1人生命垂危3人受到重、中、轻不同程度的外伤（生命垂危者：模拟人，重症患者由陈建勇装扮、头外伤者：邸宗鑫扮，前臂骨折：吕新召）。 由急诊科护士长路凤双在现场电话报120急诊（14：09），120值班员张景宇接到急救电话并记录后，报急诊科毕铭三主任，毕主任电话联系医务科安兴君科长、安兴君科长电话向王瑞坤副院长做了汇报后，与护理部李晓珂主任一起到达了现场，与急诊科毕主任共同组织安排急救人员出诊，徐文虎副院长和毕主任分别带领两组医护人员（①医生高建乐、王俊卿、护士刘晓津、司机赵尚恩；②医生孟德良、王鹏，护士荀志慧、司机李子林），开急救车驶去事故现场；李兆旺、张芳、王晓迪，毕馨月，在急诊科值班并做好接诊准备工作。 徐文虎副院长到达现场后（14：20），首先对外伤病人进行了

分诊，死亡者插上黑色小旗、重症患者插上红色小旗、中度伤情的插上黄色小旗、较轻的前臂骨折病人插上蓝色小旗，两组救护人员到达现场后分别对死亡患者进行了心肺复苏、人工呼吸、建立静脉抢救液路，静注肾上腺素0.1mg、阿托品1mg；对脊柱骨折的外伤病人进行了查体检查、颈托保护颈椎、用铲式担架搬运，抬上救护车，心跳骤停的患者继续进行心肺复苏，由徐文虎副院长和路凤双护士长对前壁骨折的患者检查后，进行了夹板外固定，防止骨折断端扎伤血管神经，路凤双护士长为头外伤的患者进行了三角巾包扎止血，搀扶两位伤员走上救护车一同送往医院。 救护车于14：43到达医院急诊科，分别抬进抢救室，心跳骤停的患者抬上抢救床后，立即进行抢救，由急诊科主任毕铭三负责现场急救组长，下达口头医嘱，护士王晓迪复述一遍并记录，王俊卿负责安装负责安上心脏按压器进行抢救，护士张芳、荀志慧负责配药、静脉给药，毕铭三给病人进行了气管插管接呼吸气囊，安兴君科长先后通知麻醉科（14：44）、心电图室（14：44）、检验科（14：45）、骨科（14：49）、外三科（14：50）、脑外科（14：52）到急诊科进行急会诊；脊柱骨折的病人在担架车上进行初步检查后由护士长路凤双带领4名医护人员护送到CT室进行脊柱CT 扫描检查，毕铭三主任等医护人员负责继续抢救心跳骤停的病人。 会诊医师到达急诊科时间：心电图室马青14：45到达，麻醉科贾国慧14：47到达，检验科孙家伟14：47到达，骨科谷尚雷和陈英威14：52到达，脑外科王飞和朱建兴14：55到达，到达

急诊科抢救记录书写模板

***人民医院急诊抢救记录 姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测）P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级； 左下肢级；右下肢级），膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左 右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右， Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右 初步诊断：

病情及处理： 参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗2、留观3、住院4、自动离院5、死亡6、其他） 抢救记录医师签名： 记录时间：

姓名：性别：年龄：岁 急诊抢救记录

急诊科科室质量控制记录文本本[2015年]

张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

急诊科抢救记录

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xx省xx市急诊抢救记录xxx 医院

姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测） P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级；左下肢级；右下肢级），膝反射左、右，踝反射左、 右，Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右， Brudzinski征左右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右初步诊断：

参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其他） 抢救记录医师签名： 记录时间： 姓名：性别：年龄：岁

急诊护理记录单

钱湖医院急诊护理记录单 姓名性别年龄诊断入室时间出室时间 病人来源：120 110 下级医院转送自动其他入院方式： 车扶背走去向：住院留观离院死亡 120联系人姓名：与病人关系：电话：费用：医保自费绿色通道三无其他 呼吸：规则困难间停停止心律：窦性异位规则不齐活动：自 如受限障碍 皮肤：紫绀苍白水肿破损褥疮完整外伤部位：头面胸腹脊柱四肢血管伤因：车祸坠 落刀伤其他 1. 盐酸肾上腺素 1mg/1ml 又称副肾，可使周围血管收缩，心率加快，血压升高，强心，增加心肌收缩力，用于支气管哮喘，过敏性休克及心脏停搏复苏等。 2. 阿托品 0.5mg/1ml 可使心率加快，改善微循环，抗休克，兴奋呼吸中枢，抢救早期感染性休克，治疗有机磷中毒等。 3. 多巴胺 20mg/2ml 增加心肌收缩力及排血量，以便血压升高，用于中毒性休克，出血性及心源性休克。4. 间羟胺 10mg/1ml 又称阿拉明，主要作用是升压，用于各种休克及手术时低血压 5. 尼可刹米 0.375g/2ml 又称可拉明 6. 洛贝林 3mg/1ml 又称山梗菜碱，与尼可刹米合用为呼吸兴奋剂 7. 重酒石酸去甲肾上腺素 2mg/1ml 又称正肾，使血管收缩，外周阻力增高，血压上升，口服用于肠道及胃的术中止血。

8. 异丙肾上腺素 1mg/2ml 增强心肌收缩力，加快心率，用于支气管哮喘、窦缓、房室传导阻滞及各种休克和心脏骤停。 9. 西地兰 0.4mg/2ml 又称去乙酰毛花甙，用于急性和慢性心力衰竭好阵发性室上性心动过速等。 10. 速尿 20mg/2ml 又称呋噻米，利尿作用，通常与西地兰合用 11 地西泮 10mg/2ml 又称安定，镇静和抗焦虑，催眠，抗惊厥和抗癫痫 12. 地塞米松 5mg/1ml 用于抗炎抗过敏 13. 异丙嗪 50mg/2ml 又称非那根，抗过敏 14. 利多卡因 0.1g/5ml 0.4g/20ml 抗心律失常，主要是抗室性心律失常，包括室速、室早 15. 氯丙嗪 50mg/2ml 与异丙嗪合用为冬眠合剂，主要用于镇静、躁狂 16. 胺碘酮 150mg/3ml 又称可达龙，为广谱抗心律失常药，用于室性和室上性心动过速与早搏、阵发性心房纤颤、心房扑动等 17. 维拉帕米 5mg/2ml 又称异搏定，用于各种心律失常伴心律增速者，对阵发性，室上性心动过速最有效，也可用于房颤、房扑等。 18. 碳酸氢钠 1.0g/20ml 用于纠正酸中毒 19. 50%葡萄糖 10g/20ml 20. 硫酸镁 2.5g/10ml 抗心律失常、镇静、解痉、通便、降血压 21. 普罗帕酮 35mg/10ml 又称心律平，高效抗心律失常药，用于室性或室上性异搏，室上性心动过速，预激综合症，电复律后预防室颤发作等。 急诊病人特别要注意反查对，否则容易出现差错，转运病人要注意安全，转运前评估好病人熟悉急救药品规格、用法、常用剂量、禁忌症及适应症，才不至于出现用药剂量错误、用法错误、不能用的用了等。急救药品用错（如多了、少了都不行）要死人的！多巡视，不仅按要求巡视，还得有预见地适当增加巡视次数。病人卧位体位很重要，不要出现昏迷病人仍取中卧位，而不将头偏一侧。对病人的病情要了如指掌，不仅如此，还要了解病人

急诊科抢救记录

xx省xx市 急诊抢救记录 xxx 医院 姓名：性别：年龄：岁职业：民族：婚姻： 主因： 时间： 入院时情况： 一般情况：T：℃、（未测）P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 步态（自行、搀扶、背入、抬入）病房, 神志（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失） 呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他） 体位（自动、被动、强迫、辗转） 表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容、临终面容、其他） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）皮温（正常、升高、冰冷）皮肤（干燥、湿润、潮湿、大汗淋漓） 瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀） 颈动脉搏动（正常、增强、减弱、消失） 呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位） 心音（正常、遥远、亢进、消失、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它） 神经系统：颈强直（无、有），肌张力（正常、增强、减弱、消失），肌力（左上肢肌力级；右下肢级； 左下肢级；右下肢级），膝反射左、右，踝反射左、右，Babinski征左 右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左右， Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左右 初步诊断：

病情及处理： 参见抢救人员（姓名、职称）： 转归：□（1、门诊治疗2、留观3、住院4、自动离院5、死亡6、其他）抢救记录医师签名：

xx 省xx 市 急诊抢救记录 xx 医 院 记录时间： 姓名： 性别： 年龄： 岁

最新急诊留观病历管理规范

精品文档 急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范： 1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。 2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。 3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。 4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。 5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。 6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。 2、急诊留观病历运行及保存： 1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。 2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。 3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。） 4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。 精品文档

急诊科抢救室护理质量考核标准

无锡四院2016年急诊科抢救室护理质量考核表 考核日期：考核者：得分： 1、共查急救药械件，合格件，急救药械合格率：。 2、护理人员理论、技能培训率：，理论考核合格率：，急救技能合格率：。 3、护理人员急救流程知晓率，执行率。 4、身份识别制度执行率：。 5、坠床/跌倒/压疮评估、报告、处置等制度、流程执行率：。 6、应知应会知晓率：。 考核项目考核内容考核方法及扣分标准扣分依据扣分 人员 管理（10分）1、按照《江苏省急诊科建设管理规范》要求合理配置急诊护理人员， 满足急诊工作需要。（1分） 2、护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工 作经验的护理人员担任。（1分） 3、急诊护理人员经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，有考核记录。 （1分） 有年度的培训计划并组织落实。（1分） 有急诊护士定期技能再培训及培训考核相关制度及考核原始资料。（1 分） 4、对轮转的护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。（1 分） 5、本科室全体护士的执业证书复印件定点放置，人人知晓。（1分） 6、急诊科抢救室无毕业三年以下护理人员独立执业。（1分） 7、护理人员按标准准入，固定的护理人员≥75%，护理人员梯队结构 合理。（1分） 8、护理人员仪表规范，坚守岗位，热情接待，文明用语，挂牌上岗。 （1分） 现场查看 查阅资料（培训内容、培训签到、考核等） 人员配置不符合要求酌情扣1分。 未进行专业培训扣2分。 培训不符合要求扣2分。 护士长资质不合格扣1分。 固定的护理人员不达标扣0.5分。 护理结构不合理扣0.5分。 查看急诊科护士专业训练资质，与排班表上 担任急诊班资格相符，一人不符扣1分。 查看急诊科培训计划及考核原始资料、轮转 护士培训考核记录，一项不符扣1分。 随机问一位护士执业证书存放地点，不知晓 扣1分。 查看排班表，有三年内护士单独上抢救班扣 1分。 1

急诊科抢救记录

急诊科抢救记录 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

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左、右，踝反射左、右，Babinski征左右， Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，Brudzinski征左 右，Gorden征左右，Kenig征左右，Lasegue征左 右 初步诊断： 病情及处理： 参见抢救人员（姓名、职称）：

转归：□（1、门诊治疗 2、留观 3、住院 4、自动离院 5、死亡 6、其他）抢救记录医师签名： 记录时间： 姓名：性别： 年龄：岁 xx省xx市急诊抢救记录 xx医院

急诊留观制度与流程图汇总

急诊留观室管理制度与职责 一、急诊留观室管理制度 二、急诊留观病人管理制度 三、急诊留观病人安全管理制度 四、急诊留观查房制度 五、急诊留观室交接班制度 六、急诊留观室抢救制度 七、急诊留观室转科制度 八、急诊留观室患者病情评估制度

一、急诊留观室管理制度 1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗，观察时间不超过72小时。 2、门诊各诊室的病人在急诊科留观或输液治疗时，由门诊首诊医师全面负责病人的所有事宜，若病情有变化，应随叫随到。对病人的病情、诊断、疑似诊断、检查、注意事项的内容，应在下班时向急诊医师进行床头交接，且病历书写规范。 3、急诊科医师应积极处理各科在急诊留观输液病人其病情变化时的情况，并联系首诊医师或请相关科室会诊，确保医疗安全。 4、凡在急诊科就诊留观输液的病人，由急科医师进行床头交接，并做好记录。 5、急症科注射室护士在治疗前首先查看门诊病历及注射证，详细了解病情，随时巡视病房，密切观察病情变化，并及时向首诊医生汇报，首诊医师应立即进行处理。 6、如遇有专科性较强的疾病治疗时，门诊医师应根据情况收住专科，留观中请专科会诊。 7、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。 8、严格执行病历记录有关规定：凡收住观察室的病员，必须开好医嘱，按规定及时填定病历，随时记录病情及处理经过。要求用钢笔书写，力求通顺、完整。

二、急诊留观病人管理制度 １．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。 ２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。 3．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意到院外购药服用。 4．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。 5．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。 6．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。 7．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。 8．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位。 9．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。 10．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理

清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范

清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范 发布人：医务处、医保办、门诊办发布日期：2011-3-1 急诊科： 2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行： 一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程： 1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。 2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。 3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如

需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。 4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。 二、其他人员急诊留观流程： 1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。 2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门诊药房领取，如遇紧急情况不能及时缴纳费用时，根据卫生部“先诊疗，后结算”相关规定，以不延误抢救及治疗为原则，医生可予门诊药房借药并留凭据，费用由患者后行结算。 3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予以存档保管。 三、急诊留观病历管理规范： 1、急诊留观病历内容及规范：

急诊科科室质量控制记录本(2015)

创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科

年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗

规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；