手术分级管理规章制度94959

手术分级管理制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。

2.各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。

所称"手术范围"，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5.若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。一、手术的分类

手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

二、手术医师级别

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格

1、住院医师:

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

2、主治医师:

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

3、副主任医师：

（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

(四)高年资主治医师：可主持三级手术。

(五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

四、手术审批程序

1．手术科室带组教授必须由主任医师或副主任医师担任，带组教授按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

五、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。

常规手术：

一级手术：主治医师审批，主管的高年资住院医师以上医师报手术通知单。

六、特殊手术审批权限

1、资格准入手术

资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

2、高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。

3、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告科主任或业务院长审批。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

4、新技术、新项目、科研手术

（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重要手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。

（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

5、需要向医务科报告或审批的手术。

（1）该学科新开展或高难度的重大手术。

（2）邀请国内外著名专家参加的手术。

（3）预知预后不良或危险性很大的手术。

（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

（5）国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。

（6）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。

（7）可能导致毁容或致残的手术。

（8）大器官移植手术。

以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，业务院长负责审批。

6、外出会诊手术

本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

七、行政管理

1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及业务院长实行具体考核，并以

“术前小结”审批经过中签字盖章生效。

2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任或业务院长批准并必须有上级医师在场指导。

3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。

明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

八、手术分级标准

妇产科

一级手术

妇产科手术目录；㈠一级手术；1、IUD放置术及取出术；2、人工流产术；3、清宫术、诊刮术；

4、腹腔穿刺术（经后穹隆或经腹壁）；

5、输卵管通液术；

6、前庭大腺囊肿造口或切除术；

7、前庭大腺脓肿切开引流术；

8、宫颈活检及颈管搔刮术；

9、平产接生；10、人工剥离胎盘术；11、轻度宫颈裂伤修补术；12、宫颈息肉摘除术；13、外阴阴道下段裂伤修补及血肿挖除术；14、中妇产科手术目录

㈠一级手术

1、IUD放置术及取出术

2、人工流产术

3、清宫术、诊刮术

4、腹腔穿刺术（经后穹隆或经腹壁）

5、输卵管通液术

6、前庭大腺囊肿造口或切除术

7、前庭大腺脓肿切开引流术

8、宫颈活检及颈管搔刮术

9、平产接生

10、人工剥离胎盘术

11、轻度宫颈裂伤修补术

12、宫颈息肉摘除术

13、外阴阴道下段裂伤修补及血肿挖除术

14、中孕引产术

15、胎头吸引助产术

16、双胎平产接生

17、子宫输卵管碘油造影术

18、内腔检查

㈡二级手术

1、经腹输卵管结扎术

2、经腹输卵管造口术、整形术

3、经腹单纯附件切除术或单纯输卵管切除术

4、经腹卵巢囊肿剥除术

5、经腹输卵管吻合术

6、粘膜下肌瘤经阴道切除术

7、葡萄胎吸宫术（子宫＜孕3月大小）

8、重度宫颈裂伤修补、阴道中上段裂伤修补及血肿挖除术

9、异位妊娠及卵巢囊肿破裂的手术治疗（保守性手术除外）

10、卵巢肿瘤蒂扭转及破裂的手术治疗

11、子宫穿孔修补术

12、臀位助产术

13、低位产钳

14、剖宫产

15、无孔处女膜切开术

16、后穹隆切开引流术

17、宫颈LEEP术

18、宫腔粘连分离术

19、处女膜修补术

20、产后清宫术

21、宫颈内水囊引产术

22、后装容器置入术（常规计划）

23、重度宫颈裂修补（延及穹隆者）

24、显微镜下输卵管吻合术

25、葡萄胎吸刮术（子宫≥孕3月大小）

26、经腹子宫次全或全子宫切除术：扩大（筋膜外）全子宫切除术

27、子宫肌瘤剔除术

28、诊断性腹腔镜检术

29、诊断性宫腔镜检术

30、宫腔填塞术

31、宫颈锥切术

32、中孕引产术（有合并症者）

33、毁胎术

34、臀牵引术

35、软产道畸形接生

36、宫角契形切除术

37、腹腔镜下双卵巢打孔术

38、腹腔镜下双输卵管结扎术

㈢三级手术

1、异位妊娠手术治疗（伴有休克或保守手术者）

2、会阴三度裂伤修补术

3、疑难人流取环术

4、急性子宫内翻复位术

5、阴式子宫切除术

6、阴道成形术

7、诊断性宫腔镜检治疗手术

8、简单生殖道瘘修补术

9、宫颈内口环扎术

10、腹膜外剖宫产术及有严重合并症或并发症的剖宫产

11、脐静脉穿刺及羊水穿刺术

12、子宫畸形矫正术

13、盆底组织修复术（尿道悬吊等）

14、取卵移植、选择性减胎术

15、产科子宫切除术

16、畸形子宫吸宫取环术

17、经阴道子宫内膜去除术（如宫内膜电切等）

18、腹壁下动脉插管术

19、后装放疗时的组织间插植及粒子植入术

20、后装容器置入术（复杂类型）

21、脊髓腔化疗药物注射穿刺术

22、单纯外阴切除术

23、子宫脱垂矫治术及阴道前后壁修补术

24、卵巢移位术

25、双胎难产接生

26、子宫破裂的手术治疗

27、早期胎膜修补术

28、腹腔镜下附件切除术

29、腹腔镜下子宫全切

30、腹腔镜下输卵管整形术

31、腹腔镜下筋膜内子宫切除术

32、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

33、盆腔异位病灶清除术

34、全盆腔重建术

35、前盆腔重建术

36、后盆腔重建术

37、TVT-O（尿道中段悬吊术）

㈣四级手术

1、复杂子宫全切术

2、广泛性盆腹腔粘连的不定型手术

3、复杂生殖器瘘修补术

4、外阴癌根治术

5、宫颈癌根治术

6、卵巢癌根治术（全面分期探查术）

7、复杂绒癌的手术治疗

8、晚期癌症肿瘤细胞减灭术

9、慢性子宫内翻矫治手术

10、各种难度较大的新手术

11、子宫部份切除及子宫成形术（包括宫颈肌瘤切除及宫颈成形术）

12、阴式广泛子宫切除术

13、腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术

14、腹腔镜下阴道成形术

15、腹腔镜下其它复杂手术

16、有严重合并症、并发症的妇科各类手术

17、新开展的手术（如胎儿镜检查术、器官移植术等）

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