内科学
第九章感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(infective en(]ocarditis，IE)为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生
物形成。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主动脉缩窄处的感染虽属动脉内膜炎，但临床与病
理均类似于感染性心内膜炎。根据病程分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎特征：
①中毒症状明显；②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④病原体主要为金黄色葡萄球菌。亚急性感染性心内膜炎特征：①中毒症状轻；②病程数周至数月；③感染迁移少见；④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。感染性心内膜炎又可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。
第一节自体瓣膜心内膜炎
【炳凶】
链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物
的65％和25％。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)，表皮葡萄球菌，其他细菌较少见。真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心
内膜炎的少见致病微生物。
【发病机制】
(一)亚急性
至少占据2／3的病例，发病与以下因素有关：
1．血流动力学因素亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和室间隔缺损的间隔右心室侧，可能与这些处于湍流下部位的压力下降内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长有关。高速射流冲击心脏或大血管内膜处可致局部损伤，如二尖瓣反流面对的左心房壁、主动脉反流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌，未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁的内皮损伤，并易于感染。本病在压差小的部位，如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，如心房颤动和心力衰竭时少见，瓣膜狭窄时较关闭不全少见。
约3／4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病。随着风湿性心脏病发病率的下降，风湿性瓣膜病的心内膜炎发生率也随之下降。由于超声心动图诊断技术的普遍应用，主动脉瓣二叶瓣畸形、二尖瓣脱垂和老年性退行性瓣膜病的诊断率提高，以及风湿性瓣膜病心内膜炎发病率的下降，近年来，非风湿性瓣膜病的心内膜炎发病率有所升高。
2．非细菌性血栓性心内膜炎实验研究证实，当内膜的内皮受损暴露其下结缔组织
的胶原纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。无菌性赘生物偶见于正常瓣膜，但最常见于湍流区、瘢痕处(如感染性心内膜炎后)和心外因素所致内
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膜受损区。
3．短暂性菌m症各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤(如手术、器械操作等)
常导致暂时』生菌血症；口腔组织创伤常致草绿色链球菌菌血症；消化道和泌尿生殖道创伤和感染常引起肠球菌和革兰阴性杆菌菌血症；葡萄球菌菌血症见于皮肤和远离心脏部位的感染。循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。
4．细菌感染无菌性赘生物：此取决于①发生菌血症之频度和循环中细菌的数量，后
者与创伤、感染严重程度和寄居皮肤黏膜处细菌的数量有关；②细菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，黏附性强，因而成为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌；而大肠埃希杆菌的黏附性差，虽然其菌血症常见，但极少致心内膜炎。
细菌定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维蛋白沉积，感染性赘生物增大。厚的纤维蛋白层覆盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为其内细菌生存繁殖提供良好的庇护所。
(二)急性
发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。主动脉瓣常受累。
【病理】
(一)心内感染和局部扩散’
①赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样，小不足1mm，大至可阻塞瓣口。赘生物导致瓣叶破损、穿孔或腱索断裂，引起瓣膜关闭不全。②感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。
(二)赘生物碎片脱落致栓塞
①动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿；②脓毒性栓子栓塞动脉血管壁的滋养血管引起动脉管壁坏死；或栓塞动脉管腔，细菌直接破坏动脉壁。上述两种情况均可形成细菌性动脉瘤。
(三)血源性播散．
菌血症持续存在，在心外的机体其他部位播种化脓性病灶，形成迁移性脓肿。
(四)免疫系统激活
持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：①脾大；②肾小球肾炎(循环中免疫复合物沉积于肾小球基底膜)；③关节炎、心包炎和微血管炎(可引起皮肤、黏膜
体征和心肌炎)。
【临床表现】
从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间问隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。
(一)发热
发热是感染性心内膜炎最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上高。头痛，背痛和肌肉关节痛常见。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。
(二)心脏杂音
80％～85％的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所
i 第九章
感染性心内膜多i?!磐
致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仅30％～45％有杂音，随瓣膜发生损害，75％～80％的患者可出现杂音。
(三)周围体征
多为非特异性，近年已不多见，包括：①淤点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮
肤、口腔黏膜和睑结膜常见，病程长者较多见；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染；④()sler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者；⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。
(四)动脉栓塞
赘生物引起动脉栓塞占20％～40％，尸检检出的亚临床型栓塞更多。栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。脑栓塞的发生率为15％～20％。在有左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。如三尖瓣赘生物脱落引起肺栓塞，可突然出现咳嗽、呼吸困难、咯血或胸痛。肺梗死可发展为肺坏死、空洞，甚至脓气胸。
(五)感染的非特异性症状
1．脾大见于15％～50％、病程>6周的患者，急性者少见。
2．贫血IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于
感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。
【并发症】
(一)心脏
①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生(75％)，其次为二尖瓣(50％)和三尖瓣(19％)；瓣膜穿孔或腱索断裂导致急性瓣膜关
闭不全时可诱发急性左心衰竭。②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破导致化脓性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤。④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。⑤心肌炎。
(二)细菌性动脉瘤
约占3％～5％，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块，发生于周围血管时易诊断，如发生在脑、肠系膜动脉或其他深部组织的动脉时，往往直至动脉瘤破裂出血时，方可确诊。
(三)迁移性脓肿
多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。
(四)神经系统
约l／3患者有神经系统受累的表现：①脑栓塞占其中l／2，大脑中动脉及其分支最。帛受累；②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；⑤脑脓肿；⑥化脓性脑膜炎，不常见；后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
(五)肾脏
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大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；③肾脓肿不
多见。
【实验室和其他检查】
(一)常规检验
1．尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大
量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。
2．血液亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，
分类计数轻度核左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。
(二)免疫学检查
25％的患者有高丙种球蛋白血症。80％的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。
(三)血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自人院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在人院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧培养，至少应培养3周，并周期性作革兰染色涂片和次代培养。必要时培养基需补充特殊营养或采用特殊培养技术。血培养阴性率为2．5％～64％。念珠菌(约1／2病例)、曲霉菌、组织胞浆菌、Q热柯克斯体、鹦鹉热衣原体等致病时，血培养阴性。2周内用过抗生素或采血、培养技术不当，常降低血培养的阳性率。
(四)x线检查
肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
(五)心电图
偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。
(六)超声心动图
如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声检查可检出50％～75％的赘生物(图3—9—1a，1b)；经食管超声(TTE)可
检出<5mm的赘生物，敏感性高达95％以上，因此，当临床诊断或怀疑IE时，主张行TEE检查，超声心动图未发现赘生物时并不能除外IE，必须密切结合I性床。赘生物
≥10mm时，易发生动脉栓塞。感染治愈后，赘生物可持续存在。除非发现原有赘生物增大或新赘生物出现，否则难以诊断复发或再感染。超声心动图和多普勒超声还可明确基础心脏病(如瓣膜病、先天性心脏病)和IE的心内并发症(如瓣膜关闭不全，瓣膜穿孔、
腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液等)。
【诊断和鉴别诊断】
阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴第九章感染性心内膜炎
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图3-9·la经胸超声心动图显示二尖瓣后叶呈团块状回声
有赘生物形成．收缩期脱向左心房
图3—9。lb左Jm侠靴“培瓣扁叶
团块状回声，舒张删珊同左心室
有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。具体IE的诊断见表3—9—1。
亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些
患者发现周围体征(淤点、线状出血、．Roth斑、osler结节和杵状指)提示本病存在，超
声D动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。
本病的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏特异性，需与之鉴别的疾病较
多。亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。【治疗】
(一)抗微生物药物治疗
为最重要的治疗措施：用药原则为：①早期应用，在连续送3～5次血培养后即可开
始治疗；②充分用药，选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘《黟0i第三篇i循环系统疾病jj j
生物内的致病菌；③静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；④病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；⑤已分离出病原微生物时，应根据致病微
生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。有条件者应测定最小抑菌浓度(MIC，min—mum inhibitory concelltration)以判定致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感(susceptible，S)，中度(interme{liate，工)和耐药(resistant，R)用以指导用药。目前
国内较多医院采用纸片扩散法进行敏感测定，虽不如MI{二精确，但仍可供参考。
表3-9—1 IE Duke诊断标准(修订版)
◆主要标准
(一)血培养阳性．
2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HA(1EK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶
的获得性肠球菌
血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12小时以上；4次阳性血培养中3次为同
一致病微生物(第一次与最后一次血培养至少间隔1小时)
Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1：800
(二)心内膜受累证据
超声心动图阳性发现(人工瓣膜或复杂IE[瓣周脓肿]推荐使用T。EE；其他患者推荐首选TTE)：血液反流束中
可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；
或新出现的瓣膜反流(新出现杂音或杂音较前加重)
◆次要标准
1．易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者
2．发热，体温≥38℃
3．血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害
4．自身免疫现象：肾小球肾炎．C)sler结节，Rotlh斑以及类风湿因子
5．致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据
6．排除超声心动图的次要标准
确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准
．．簿诊_l翌垫1项主罴堡准+1臻姆标准t摩；堡壅墨堡堡
注：TEE(·transesophageal echocardiography)：经食管超声心动图；TTE(transthorac：ic echo(：ardiography)：经胸
壁超声心动图
1．经验治疗在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林(naflcillin，新青霉素Ⅲ)
2g，每4小时]次，静脉注射或滴注，加氨苄西林(ampicillin)2g，每4小时1次，静脉
注射或加庆大霉素(gentamycin)，每日160～240mg静注。亚急性者按常见的致病菌链球
菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素，青霉素320万～400万u静滴，每4～6小时1 次；庆大霉素剂量同上。
2．已知致病微生物时的治疗
(1)对青霉素敏感的细菌(MIC 不超过2g)；所有病例均至少用药4周。 (2)对青霉素耐药的链球菌(MI(：>O．1pg／ml，>O．5弘g／m1)：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U／d，分次静滴，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周；②万古霉素剂量同前，疗程4周。 (3)肠球菌心内膜炎：①青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U～3000万U／d，分次 静滴，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周；②氨苄西林(ampicillin)12g／ 第九章感染性。厶内膜炎稚 #囊饕鹣、 d，分次静注，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；③上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素 30rng／(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程4～6周。 (4)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin敏感)：①萘夫西林(nafcillin)或苯唑西林(oxacillin)均为2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4～6 周；治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前。②青霉素过敏或无效者用头孢唑林(ce—fazolin)2g静注，每8小时1次，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素。③如青 霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4～6周。 (5)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林，methicillin耐药)：万古霉素治疗 4～6周。 (6)其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6 周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林(peperacillin，氧哌嗪 青霉素)2g，每4小时1次，或头孢噻肟(cefotaxime)2g，每4～6小时1次，或头孢他 啶(eel’tazidine，头孢氨噻肟)2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg／d，静脉滴注；环丙沙星(ciprofloxacin)200rag，每12小时1次，静脉点滴也可 有效。 (7)真菌感染用静脉滴注两性霉素B，首日O．02～O．1rag／’kg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg／d，总量3～5g，应注意两性霉素B的毒副作用。两性霉素B用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小时1次，用药数月。 感染性心内膜炎上述抗生素治疗方案参考美国内科学会提出的指南，当B内酰胺类抗生素需要合并氨基糖苷类时都选择庆大霉素，然而，在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米卡星(amikacin，丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，剂量 为0．4～O．6g／d，分次静脉注射或肌注。阿米卡星的肾毒性较小。 (二)外科治疗 尽管有与日俱进的抗生素的治疗，各种类型IE的死亡率一直为10％～50％，虽然其 死亡率部分与患者的年龄的增长、基础心脏病有关，但IE的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有些威胁生命的心内并发症，对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者的预后。因此，有严重心内并发症或抗生素治疗无效的患者应及时考虑手术治疗。 活动性自体瓣膜心内膜炎(native valve endocar ditis，NVE)手术指征： (1)急性主动脉瓣反流所致心衰者。 (2)急性二尖瓣反流所致心衰者。 (3)尽管积极抗生素治疗情况下，菌血症和发热持续8天以上。 (4)脓肿、假性动脉瘤以及1个(多个)瓣叶破裂或瘘引起异常交通的征象表明局部 感染扩散(局部感染没有控制)时。 (5)不容易治愈(如真菌、布鲁菌和Q热病原体)或对心脏结构破坏力大的病原微生 物感染时。 如果二尖瓣赘生物>10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合 的边缘时应考虑尽早手术治疗。 右心系统IE预后较好。复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>20ram时，必须手术 治疗。 【预后】 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性者的自然史一般≥6个月。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、肾衰竭、革兰阴性杆菌或真菌致《!多幺第三篇循环系统疾病iijjj ji j 病、瓣环或心肌脓肿、老年等。死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。但本病的近期和远期病死率仍较高，治愈后的5年存活率仅60％～70％。10％在治疗后数月或数年内再次发病。 【预防】 有易患因素(人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎史、体一肺循环分流术后、心脏瓣 膜病和先天性心脏病)的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械 操作时，应予预防感染性心内膜炎的措施。 (一)口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌：①阿莫西林(amoxicillin)2．Og术前1小时口服。 ②不能口服者氨苄西林(ampicillin)2．Og术中30分钟内肌注或静注。③对青霉素过敏 者，克林霉素(clindamycin)600rag术前1小时口服或术前30分钟静注；或头孢氨苄(cephalexin)2．Og术前1小时口服；或头孢唑林(cefazolin，先锋V号)1．Og术前30分 钟静注或肌注；或头孢羟氨苄(cefadroxil)2．Og术前1小时口服I或甲基红霉素(clar- ithromycin)500rag术前1小时口服。 高危患者(人工瓣、心内膜炎史、复杂发绀型先天性心脏病或体一肺循环分流术后) 术后6小时需重复应用抗生素半量。 (二)泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防用药针对肠球菌： 1．高危患者(氨苄西林加庆大霉素)氨苄西林2．Og加庆大霉素1．5mg／kg术中30分钟内静注或肌注，术后6小时，氨苄西林1．0g静注或肌注；或阿莫西林1．Og口服。青霉 过敏者(万古霉素加庆大霉素)：万古霉素(vancomycin)1．Og术前30分钟静滴1～2小 时加庆大霉素1．5mg／kg术前30分钟静注或肌注。术后不必重复用药。 2．中危患者(瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病)(阿莫西林或氨苄西林)阿 莫西林2．Og术前1小时口服，或氨苄西林2．0g术前30分钟肌注或静注。青霉素过敏者(万古霉素)：万古霉素1．0g术前30分钟静滴1～2小时。术后不必重复。 第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 (一)人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期者，致病菌约1／2为葡萄球菌；表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真菌。晚期者以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主；其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见；其他有革兰阴性杆菌和真菌。除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。早期者常为急性暴发性起病，晚期以亚急性表现常见。术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。预后不良，早期与晚期者的病死率分别为40％～80％和20％～40％。 本病难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。任一用药方案均应加庆大霉素。对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素15mg／kg，每12小时1次，静脉点滴，加利福平(rifampin)300rag，每8小时1次，口服，用药 6～8周，开始的2周加庆大霉素。人工瓣术后早期(术后<12个月)发生感染性心内膜 第九章感染性一厶内膜炎j 炎，应积极考虑手术。有瓣膜再置换术的适应证者，应早期手术。明确适应证为：①因瓣膜关闭不全致中至重度心力衰竭；②真菌感染；⑧充分抗生素治疗后持续有菌血症；④急性瓣膜阻塞；⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定；⑥新发生的心脏传导阻滞。 【二)静脉药瘾者心内膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers) 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。主要致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、革兰阴性杆菌和真菌。大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50％以上，其次为主动脉瓣和二尖瓣。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。x线可见肺部多处小片状浸润阴影，为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞。一般三尖瓣受累时无心脏杂音。亚急性表现多见于曾有感染性心内膜炎病史者。 年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5％I~A-V。而左侧心瓣膜(尤其主动脉瓣) 受累，革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良。对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌所致右心感染，用萘夫西林或苯唑西林2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4周；加妥布霉素(tobramycin)lmg／kg，每8小时1次，静脉点滴，用药2周。其余用药选择与方案同 自体瓣膜心内膜炎的治疗。 (朱文玲) 第-!-章心肌疾病 心肌疾病是指除心脏瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病、肺源性心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病，其中的心肌病以前被定义为“原因不明的心肌疾病”，以便与特异性心肌疾病即继发性心肌疾病(原因已知)相区别。 心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。1995年世界卫生组织和国际心脏病学会(wHo／ISFC)工作组根据病理生理学将心肌病分为四型，即扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致心律失常型右室心肌病(表3—10一1)，不定型的心肌病仍保留。2007年元月中华心血管病杂志发表《心肌病诊断与治疗建议》仍建议我国临床医师采用 上述标准。近年来快速心律失常引发的心肌病即“心动过速性心肌病”已引起重视，但未 包括在该分类之中，临床上也应予以注意。 克山病(地方性心肌病)曾经在我国暴发流行，且有其特点。列入特异性心肌病内介绍。心肌炎是以心肌炎症为主的心肌疾病，与心肌病的关系密切，将另节论述。 表3．10．1心肌病的定义和分类(1995年wH0／ISFC：) 1．心肌病的定义：伴有心功能障碍的心肌疾病 2．心肌病分类：根据病理生理、病因学和发病因素把心肌病分为四个病态 1)扩张型心肌病(DCM)：左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍 2)肥厚型心肌病(卜ICM)：左心室或双心室肥厚，通常伴有非对称性室间隔肥厚 3)限制型心肌病(RcM)：收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小 4)致心律失常型右室心肌病(ARV[)／C)：右心室进行性纤维脂肪变 第一节心肌病(原发性) 据统计，在住院患者中，心肌病可占心血管病的O．6％～4．3％，近年心肌病有增加趋 势。在因心血管病死亡的尸体解剖中，心肌病占O．11％。 一、扩张型心肌病 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心 肌收缩期功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭。本病常伴有心律失常，病死率较高，男多于女(2．5：1)，在我国发病率为13／10万～84／10万不等。 【病因】 病因迄今不明，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤等可导致或诱发扩张型心肌病。此外尚有围生期、酒精中毒、抗癌药物、心肌能量代谢紊乱和神经激素受体异常等多因素也可引起本病。 【病理】 以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。 【临床表现】 起病缓慢，多在l临床症状明显时方就诊，如有气急，甚至端坐呼吸、水肿和肝大等充血性心力衰竭的症状和体征时，始被诊断。部分患者可发生栓塞或猝死。主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。常合并各种类型的心律失常。近期由于人们对病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病的认识增强，在心肌炎后常紧密随访，有时可发现早期无充血性心力衰竭表现而仅有左室增大的扩张型心肌病，事实上是病毒性心肌炎的延续。 【实验室和其他检查】 (一)胸部x线检查 心影常明显增大，心胸比>50％，肺淤血。 (二)心电图 可见多种心电异常如心房颤动，传导阻滞等各种心律失常。具他向有州t—r改变，低 电压，R波减低，少数可见病理性Q波(图‘3—10一1a)，多系心肌广泛纤维化的结果，但需 与心肌梗死相鉴别。 (三)超声心动图 ┏━━━━━━┳━━━━━┳━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━ ━━┳━━━━━━━━━━━━━━┳━━━┳━━━┳━━━━┳━━━┓ ┃┃┃。‘。‘{{{十┃‘；；。：┃┃盘┃～┃?┃三┃ ┣━━━━━━╋━━━━━┻━━━━━━━━━╋━━━━━━━━┳━━━━━━━━╋━━━┳━━━━━┳━━┳━╋━━━╋━━━┫┃┃ ┃I_。┃一t 一：基t0羔墨照j ┃‘‘，i：j0：L量!? ┃乏丘．；l；t ┃┃┃┃■┃_ ┃篁┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃目‘┃^ ┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃^t ┃V ┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃。_ ┃' ┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃+：┃“┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃脚┃’“┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃’p ┃y“、┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃翻┃_ ┃┃ ┣━━━━━━╋━━━━━┳━━━━━━━━━┻━┳━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━╋━━━━━┻━━┫┃┃┃┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃…┃“┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃^ ┃┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃} ┃^ ┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃┃F'1 ┃习┃ ┣━━━━━━┻━━━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━┻━━━━━━━━┫┃┣━┻━━━┫┃┃┃ ┃┃┃┃┃┃┃┃■■┃ c ┃ ┃tLj ┃┃’碍_F?：●┃┃pl-了’' I．┃ 2 i ┃“1 ┃┃┃ ┃j跨誊萎麟┃┃u l t，}}} ┃┃h t；} |，┃┃┃┃┃ ┃┃┃┃┃}“·}{? 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疗，有一定的实际意义。目前治疗原则是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。一般是限制体力活动，低盐饮食，应用洋地黄和利尿剂。但本病较易发生洋地黄中毒，故应慎用。此外常用扩血管药物、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等长期口服。近年来并发现在心 力衰竭时能使肾上腺素能神经过度兴奋，B受体密度下降，选用口受体阻滞剂从小剂量开始，视症状、体征调整用量，长期口服可使心肌内j3受体密度上调而延缓病情进展。这样不但能控制心衰而且还能延长存活时间。中药黄芪、生脉散和牛磺酸等有抗病毒，调节免疫改善心功能等作用，长期使用对改善症状及预后有一定辅助作用。本病在扩大的心房心室腔内易有附壁血栓形成，对有心房颤动或深静脉血栓形成等发生栓塞性疾病风险且没有禁忌证的患者宜口服阿司匹林预防附壁血栓形成。对于已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者必须长期抗凝治疗，口服华法林，调节剂量使国际标准化凝血酶原时间比值(INR)保持在2～2．5之间。由于上述治疗药物的采用，目前扩张型心肌病的存活率已明 显提高。对一些重症晚期患者，左室射血分数(LVEF)降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，QRS增宽大于120ms，提示心室收缩不同步，可通过双心室起搏器同步刺激左、右心室即心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization ther。apy，CRT)，通过调整左右心室收缩程序，改善心脏功能，缓解症状，有一定疗效。少数患者有严重的心律失常，危及生命，药物治疗不能控制，LVEF<30％，伴轻至中度心力衰竭症状、预期临床状态预后尚好的患 者可置人心脏电复律除颤器(implantable cardioverter。and defibrillator，ICD)，预防猝死 的发生。对长期严重心力衰竭，内科治疗无效的病例，可考虑进行心脏移植。在等待期如有条件尚可行左心机械辅助循环，以改善患者心脏功能。也有试行左室成形术，通过切除部分扩大的左心室同时置换二尖瓣，以减轻反流、改善心功能，但疗效尚待肯定。 本病的病程长短不等，充血性心力衰竭的出现频度较高，预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常，不少患者猝死。以往认为症状出现后5年的存活率在40％左右。jjj j：jj 第十章心肌疾病羹冷 近年来，由于上述治疗手段的采用存活率已明显提高。 二、肥厚型心肌病 肥厚型心肌病(hypertrophi(：cardiornyopathy，HCM)是以左心室(或)右心室肥厚 为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性病例主动脉瓣下部室间隔肥厚明显，过去亦称为特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄(idiopathic。hypet．trophic：sutmor’tic stenosis，I}tSS)。近年来发现非梗阻性肥厚型心肌病中 心尖部肥厚型心肌病(apical hypm．trophy，APH)不少见。本病常为青年猝死的原因。后 期可出现心力衰竭。近年我国大范围资料揭示患病率为180／10万。世界HCM的人群患病率200／10万。我国的患病率与全球相近。 【病因】 本病常有明显家族史(约占1／3)，目前被认为是常染色体显性遗传疾病，肌节收缩蛋白基因(sarcomeric contractile．prolein genes)如心脏肌球蛋白重链及心脏肌钙蛋白T基 因突变是主要的致病因素。还有人认为儿茶酚胺代谢异常、细胞内钙调节异常、高血压、高强度运动等均可作为本病发病的促进因子。 【病理】 肥厚型心肌病的主要改变在心肌，尤其是左心室形态学的改变。其特征为不均等的心室间隔增厚(非对称性心室间隔肥厚asymmetric septal hypertrophy，ASH)。亦有心肌均 匀肥厚(或)心尖部肥厚(apical hypertrophy，APH)的类型。本病的组织学特征为心肌 细胞肥大，形态特异，排列紊乱。尤以左心室间隔部改变明显。 【临床表现】 部分患者可无自觉症状，而因猝死或在体检中被发现。许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒张期充盈不足，心排血量减低可在起立或运动时出现眩晕，甚至神志丧失等，体格检查可有心脏轻度增大，能听到第四心音；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部也常可听到收缩期杂音。目前认为产生以上两种杂音除因室间隔不对称肥厚造成2E,L,室流出道狭窄外，主要是由于收缩期血流经过狭窄处时的漏斗效应(vet·tu“ef=fect)将二尖瓣吸引移向室间隔使狭窄更为严重，于收缩晚期甚至可完全阻挡流出道；而同时二尖瓣本身出现关闭不全。胸骨左缘3～4肋间所闻及的流出道狭窄所致的收缩期杂音，不同于主动脉瓣膜器质性狭窄所产生的杂音。凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音的响度有明显变化，如使用B受体阻滞剂、取下蹲位，使心肌收缩力下降或使左心室容量增加，均可使杂音减轻；相反，如含服硝酸甘油片、应用强心药或取站立位，使左心室容量减少或增加心肌收缩力，均可使杂音增强。 【实验室和其他检查】 (一)胸部x线检查… 心影增大多不明显，如有心力衰竭则呈现心影明显增大。 (二)心电图 因心肌肥厚的类型不同而有不同的表现。最常见的表现为2E,L,室肥大，ST_T改变， 常在胸前导联出现巨大倒置T波。深而不宽的病理性Q波可在工、aVL或Ⅱ、Ⅲ、avF、Vs、Vt上出现(图3—10一2a)，有时在V，可见R波增高，R／s比增大。此外，室内传导阻 f0乎瓣片；：={霹1J肓耶爨霹C厥，辩ij《ni瓣i_i V燃。iiijii i％i Y= 滞和期前收缩亦常见。APH型患者可在心前区导联出现巨大的倒置T波(图3—10一2b)。以往常被误诊为冠心病。 (三)超声心动图 是临床上主要诊断手段，可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1．3，间隔运动低下。有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、二尖瓣前叶在收缩期前移(systolic anter。ioi’motion，SAM)、左心室顺应性降低致舒张功能障碍等(图3—10一2c)。运用彩色多普勒法可了解杂音起源和计算梗阻前后的压力差。超声心动图无论对梗阻性与非梗阻性的诊断都有帮助。APH型则心肌肥厚限于心尖部，以前侧 壁心尖部尤为明显，如不仔细检查，很容易漏诊。 图3-10-2a左心室肥大伴明显倒置的T波 I、aVL导联示小q波 图3—10—2b左心室肥大伴冠状动脉缺血样T波明显深倒置(心尖肥厚型心肌病) 第鞴辫鳞瘸ji嚣蛰 图3-10—2c胸骨旁长轴切面示前间隔明显肥厚，且二尖瓣前叶 收缩期前移(梗阻性肥厚型心肌病) (四)心导管检查和心血管造影 左心室舒张末期压上升。有梗阻者在左心室腔与流出道间有收缩期压差，心室造影显示左心室腔变形，呈香蕉状、犬舌状、纺锤状(心尖部肥厚时)。冠状动脉造影多无异常。 (五)心内膜心肌活检 心肌细胞畸形肥大，排列紊乱有助于诊断。 【诊断和鉴别诊断】 对临床或心电图表现类似冠心病的患者，如患者较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释，则应想到本病的可能。结合心电图、超声心动图及心导管检查作出诊断。如有阳性家族史(猝死，心脏增大等)更有助于诊断。 本病通过超声心动图，心血管造影及心内膜心肌活检可与高血压心脏病、冠心病、先天性心血管病、主动脉瓣狭窄等相鉴别。 【防治和预后】 本病由于病因不明，又很多与遗传基因有关，难于预防。对患者进行生活指导，提醒 患者避免激烈运动、持重或屏气等，减少猝死的发生。避免使用增强心肌收缩力和减少心脏容量负荷的药物，如洋地黄、硝酸类制剂等，以减少加重左室流出道梗阻。本病的治疗原则为弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性心律失常。目前主张应用p受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗，植入双腔DDD型起搏器、消融或切除肥厚的室间隔心肌。 近年发现，有些肥厚型心肌病患者，随年龄增长，逐渐呈扩张型心肌病的症状与体征者称为肥厚型心肌病的扩张型心肌病相(HcM with DcM like features)。对此用扩张型心 肌病伴有心力衰竭时的治疗措施进行治疗。本病进展缓慢，应长期随访，并对其直系亲属进行心电图、超声心动图等检查，早期发现家族中的其他HcM患者。 本病的预后因人而异，可从无症状到心力衰竭、猝死。心房颤动可促进心力衰竭的发生。少数患者可并发感染性心内膜炎或栓塞等。一般成人病例10年存活率为80％，小儿病例为50％。成人死亡多为猝死，‘而小儿则多为心力衰竭，其次为猝死。猝死在有阳性家族史的青少年中尤其多发。猝死原因多为室性心律失常，特别是室颤。 341 第二扁佣矧～糸犹饫l再 三、限制型心肌病 限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy，RCM)以单侧或双侧心室充盈受限和舒 张容量下降为特征，但收缩功能和室壁厚度正常或接近正常。以心脏间质纤维化增生(in—creased interstitial fibr()sis)为其主要病理变化，即心内膜及心内膜下有数毫米的纤维性 增厚，心室内膜硬化，扩张明显受限。本病可为特发性或与其他疾病如淀粉样变性，伴有或不伴有嗜酸性粒细胞增多症的心内膜心肌疾病并存。多见于热带和温带地区，我国仅有散发病例。以发热、全身倦怠为初始症状，白细胞增多，特别是嗜酸性粒细胞增多较为特殊。以后逐渐出现心悸、呼吸困难、水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水等心力衰竭症状。其表现酷似缩窄性心包炎，有人称之为缩窄性心内膜炎。 心电图常呈窦性心动过速、低电压、心房或心室肥大、T波低平或倒置。可出现各种类型心律失常，以心房颤动较多见。心导管检查示舒张期心室压力曲线呈现早期下陷，晚期高原波型，与缩窄性心包炎的表现相类似。左心室造影可见心内膜肥厚及心室腔缩小，心尖部钝角化。活检可见心内膜增厚和心内膜下心肌纤维化。需与缩窄性心包炎鉴别。心室腔狭小，变形和嗜酸性粒细胞的增多，心包无钙化而内膜可有钙化等有助于本病诊断。本病还应与肥厚型心肌病的扩张型心肌病相及轻症冠心病鉴别。与一些有心脏广泛纤维化的疾病如系统性硬化症、糖尿病、酒精中毒等特异性心肌病鉴别。 本病无特效防治手段，主要避免劳累、呼吸道感染、预防心力衰竭，只能对症治疗。心力衰竭对常规治疗反应不佳，往往成为难治性心力衰竭。糖皮质激素治疗也常无效。栓塞并发症较多，可考虑使用抗凝药物。近年用手术剥离增厚的心内膜，收到较好效果。肝硬化出现前可作心脏移植。 本病预后不良，按病程发展快慢而不同，心力衰竭为最常见死因。 四、致心律失常型右室心肌病 致心律失常型右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy， ARvC)旧称为致心律失常右室发育不良(arrhythmogenic right yentricular dysplasia，ARVD)。其特征为右室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换，早期呈典型的区域性，逐渐 可累及整个右心室甚至部分左心室，而间隔相对很少受累。常为家族性发病，系常染色体显性遗传，不完全外显、隐性型也有报道。临床常表现为心律失常、右心扩大和猝死，尤其在年轻患者。 根据反复发作的来源于右室的室性心律失常、右心扩大，MRI检查提示右室心肌组 织变薄，即可确立诊断。鉴于室壁心肌菲薄，不宜做心内膜心肌活检和消融治疗。应选择恰当的药物控制室性心律失常，高危患者可植入埋藏式自动复律除颤(IC[))装置，或心 脏移植以提高生存率。 五、不定型的心肌病 不定型的心肌病(Lmclassified cardiomyopathies，UCM)是指不适合归类于上述任何 类型的心肌病(如弹力纤维增生症、左室致密化不全(，LⅥ＼，C)、心室扩张甚轻而收缩功能减弱、线粒体受累等)。 某些患者可以出现几种类型心肌病的特征(如淀粉样变性、原发性高血压)。现已认 第十章 识到某些心律失常如Brugada综合征、长Q_T综合征等，为原发的心肌细胞离子通道或传导系统异常，但尚未将其列为心肌病范畴。 第二节特异性心肌病 特异性心肌病(specific cardiomyopathies)是指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾 病的心肌疾病。亦即继发性心肌疾病。 特异性心肌病，包括缺血性心肌病、瓣膜性心肌病、高血压性心肌病(有左心室肥大 伴扩张型或限制型心肌病心力衰竭的特点)、炎症性心肌病(有特异性自身免疫性及感染性)、代谢性心肌病(如糖原累积症、糖脂质变性、营养物质缺乏，如钾代谢异常和镁缺 乏等)、内分泌性心肌病(如甲状腺功能亢进或减退)、全身疾病所致(结缔组织病、白血 病等)、肌营养不良、神经肌肉病变、过敏及中毒反应(乙醇、儿茶酚胺、蒽环类药物、 照射等)、围生期心肌病等。 多数特异性心肌病有心室扩张和因心肌病变所产生的各种心律失常或传导障碍，其临床表现类似扩张型心肌病。但淀粉样变性心肌病可类似限制型心肌病，而糖原累积病类似肥厚型心肌病。心内膜心肌活检可明确诊断。 我国采纳wHo／ISFC关于心肌病的定义及分类。但结合我国目前情况在特异性心肌病中高血压性心肌病和炎症性心肌病的命名暂不予采用。 本节重点介绍酒精性心肌病、围生期心肌病、药物中毒性心肌病及克山病(地方性心 肌病)。 一、酒精性心肌病 长期且每日大量饮酒，出现酒精依赖症者，可呈现酷似扩张型心肌病的表现，称为酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy)。目前尚不能确定乙醇是直接或间接致病作用。 有心肌细胞及间质水肿和纤维化，线粒体变性等。临床表现与扩张型心肌病相似。x线示心影扩大，心胸比>55％。心电图左心室肥大较多见，可伴有各型心律失常。超声心动图或左心室造影示心室腔扩大，射血分数降低。如能排除其他心脏病，且有大量饮酒史(纯 乙醇量约125m1／d，即每日啤酒约4瓶或白酒150g)，持续10年以上即应考虑本病。本病一经诊断，戒酒和治疗即可奏效。但不能长期持续戒酒者预后不良。同时应注意常合并的肝、脑酒精中毒病的诊治。 二、围生期心肌病 围生期心肌病可以在围生期首次出现，可能是一组多因素(heterogeneo~Js)疾病。既往：5g,O脏病的妊娠末期或产后(通常2～20周)女性，出现呼吸困难、血痰、肝大、水肿等心力衰竭症状，类似扩张型心肌病者称为围生期心肌病(peI·ipartal cardiomyor)athy)。可有心室扩大，附壁血栓。本病的特点之一是体循环或肺循环栓塞的出现频率较高。本病约在每1300～。$000次分娩中发生1例。也有人认为本病系妊娠分娩使原有隐匿的心肌病显现出临床症状，故也有将之归人原发性心肌病的范畴。本病多发生在30岁左右的经产妇。如能早期诊断、及时治疗，一般预后良好。安静、增加营养、补充维生素类药物十分重要。针对心力衰竭，可使用利尿药、ACE抑制剂和血管扩张剂、洋地黄等。对有栓塞 的病例应使用抗凝剂。应采取避孕或绝育措施预防复发。 《乡0i第三篇循环系统疾病 三、药物性心肌病 近年，因使用阿霉素等蒽环类抗癌药物、锂制剂、依米丁和其他药物等，发生药物性心肌病(drug—induced cardiomyc)pathy)者日益增加。其临床表现为心律失常，室内传导 阻滞，sT—T改变，慢性心功能不全等，类似扩张型心肌病或非梗阻性肥厚型心肌病的症状和体征。这类心肌病的发生，应在用药期问定期体检或用维生素C、黄芪、生脉散(人参、麦冬、五味子)等预防发病，做到早期诊治。． 四、克山病 克山病(Keshan disease，KD)亦称地方性心肌病(endemic：cardiomyopathy， EcD)。本病是在中国发现的一种原因不明的心肌病。1935年在黑龙江省克山县发现此 病，因地命名为克山病。此后在黑、吉、辽、蒙、晋、冀、鲁、豫、陕、甘、川、滇、藏、黔、鄂等15个省、自治区的县均有发现。本病全部发生在低硒地区。并有环境卫生差、易有病毒感染为其特点。1980年后由于农村改革开放、人民生活水平的提高，环境 卫生的改善，急性克山病已灭迹，遗留下来的慢性病例均类似扩张型心肌病，因此，国内外很多书籍多将克山病纳入广义的扩张型心肌病中。在克山病死亡病例的尸检心肌标本及患者心内膜心肌活检标本中，经病毒分离或病毒核酸检测多发现与肠道病毒感染有关，缺硒是参与病毒感染致本病发生的重要因素，这种病因学解释已在动物模型中证实。病理改变主要是心肌实质性变性、坏死和纤维化，心脏呈肌源性普遍扩张，心壁通常不增厚。临床上将克山病分为急性、亚急性、慢性和潜在性。目前主要为慢性克山病，其临床表现、X线、心电图、超声心动图及化验检查均类似扩张型心肌病。防治原则主要在病区建立和健全防治机构，培训农村医师，进行常年综合预防。在缺硒地区需常年口服亚硒酸钠 (。Na2Se()s)，每10天口服一次，成人每次4rng,，脱贫致富，提高生活水平，调整饮食结构，改善水源，人畜饮水分开，乃是最根本的预防对策。有心力衰竭者按扩张型心肌病 治疗。 第三节心肌炎 心肌炎(myocarditis)指心肌本身的炎症病变，有局灶性或弥漫性，也可分为急性、 亚急性或慢性，总的分为感染性和非感染性两大类。感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、变态反应(如风湿热等)、化学、物理或药物(如阿霉素等)。近年来由于风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，而病 毒性心肌炎的发病率显著增多，本节重点叙述病毒性心肌炎。 【病因】 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，孤儿(EcHo)病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒(coxsackie virus B，cVB)约占30％～50％。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎(A、 B、c型)病毒及HIV等都能引起心肌炎。 病毒性心肌炎的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫；以及多种细胞因子和一氧化氮等介导的心肌损害和微血管损伤。这些变化均可损害心脏功能和结构。 j瓣j辩疾病：鬻》 【病理】 病毒性心肌炎有以心肌病变为主的实质性病变和以间质为主的间质性病变。典型改变是以心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。按病变范围有弥漫性和局灶性之分。随临床病情的轻重不同，心肌病理改变的程度也轻重不一。心内膜心肌活检可以提供心肌病变的证据，但有取材局限性和伪差的因素存在，因而影响诊断的准确率。 【临床表现和诊断】 病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可完全没有症状，也可以猝死。约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至．Adams一，Stokes综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常， 可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部哕音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。胸部X线检查可见心影扩大或正常。心电图常见S-T改变和各型心律失 常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。如合并有心包炎可有ST段上升，严重心肌损害时可出现病理性Q波，需与心肌梗死鉴别。超声心动图检查可示正常，左心室舒张功能减退，节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓等。血清肌钙蛋白(T或I)、心肌肌酸激酶(CK—MB)增高，血沉加快，高敏C反应蛋白增加等有助于诊断。发 病后3周内，相隔两周的两次血清CVB中和抗体滴度呈四倍或以上增高，或一次高达1：640，特异型CVB IgM 1：320以上(按不同实验室标准)，外周血白细胞肠道病毒核酸阳 性等，均是一些可能但不是肯定的病因诊断指标。病毒感染心肌的确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出，反复进行心内膜心肌活检有助于本病的诊断、病情和预后判断。但一般不作常规检查。 1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准如下： (一)病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现与心脏相关的表现，如不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕．(心排血量降低)、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿一斯综合征等。 (二)上述感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变者 1．窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2．多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3．两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥O．05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。 (三)心肌损伤的参考指标’ 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK—MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和／或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。 (四)病原学依据 1．在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检浈4出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2．病毒抗体第2份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感 冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第1份血清升高4倍(2份血清应相隔2周以上)或一次 抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑(如以1：32为基础者则宜以≥256为阳性，128 为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定)。 弋：霞熬。弗亍扁佣孙系现糕炳。j；j000j j jii jj 3．病毒特异性IgM以≥1：320者为阳性(按各实验室诊断标准，需在严格质控条 件下)。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。 注：同时具有上述(一)、(二)(1、2、3中任何一项)、(三)中任何二项。在排除 其他原因心肌疾病后临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如具有(四)中的第1项者可从病 原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有(四)中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为 急性病毒性心肌炎。 如患者有阿一斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎，如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。 对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可作心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外8受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)等。 【治疗和预后】． 病毒性心肌炎患者应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物一心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。期前收缩频发或有快速心律失常者，采用抗心律失常药物。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。目前不主张早期使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。近年来采用黄芪、牛磺酸、辅酶Q·o等中西医结合治疗病毒性心肌炎有抗病毒、调节免疫和改善心脏功能等作用，具一定疗效。干扰素也具抗病毒、调节免疫等作用，但价格昂贵，非常规用药。 大多数患者经过适当治疗后能痊愈，但有心律失常尤其是各型期前收缩常持续较长时间，并易在感冒、劳累后期前收缩增多，也可以在一年后房室传导阻滞及各型期前收缩持续存在，如无不适不必用抗心律失常药物干预。各阶段的时间划分比较困难，一般急性期定为三个月，三个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期。患者在急性期可因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周至数月后病情可趋稳定但可能留有一定程度的心脏扩大、心功能减退、伴或不伴有心律失常或心电图异常等，经久不愈，形成慢性心肌炎，事实上，临床上很难与扩张型心肌病鉴别。根据心肌中病毒基因片段、病毒蛋白检测和病理检查已明确有一部分扩张型心肌病是由心肌炎演变而来。 (杨英珍) 第十一章心包疾病 心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。按病情进展，可分为急性心包炎(伴或不伴心包积液)、慢性 心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎等。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎为最常见。据国内临床资料统计，心包疾病约占心脏疾病住院患者的1．5％～5．9％。 第一节急性心包炎 急性心包炎(actne pericarditis)为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、 肿瘤、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。 【病因】 急性心包炎病因见表3一11—1。过去常见病因为风湿热、结核及细菌感染性。近年来，病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎发病率明显增多。 表3一11—1急性心包炎的病因 1．急性非特异性 2．感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 3．肿瘤：原发性、继发性， 4．自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎、类风湿关节炎、贝赫切特病、艾 滋病；心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等5．代谢疾病：尿毒症、痛风 6．物理因素：外伤、放射性 7．邻近器官疾病：急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等 【病理】 根据病理变化，急性心包炎可以分为纤维蛋白性和渗出性两种。在急性期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出。此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎；随后如液体增加，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，液体量可由100ml至2～3L不等，多为黄而清的液体，偶可混浊不清、化脓性或呈血性。积液一般在数周至数月内吸收，但也可伴随发生壁层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间内大量积聚引起心脏压塞。急性心包炎时，心外膜下心肌有不同程度的炎性变化，如范围较广可称为心肌心包炎。此外，炎症也可累及纵隔、横膈和胸膜。 【病理生理】 正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压，吸气时呈轻度负压，呼气时近于正压。急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包内压力升高，故不影响血流动力学。但如液体迅速增多，心包无法伸展以适应其容量的变化，使心包内压力急骤上升，即可引起心脏受压，导致心室舒张期充盈受阻，并使周围静脉压升高，最终使心排血量降低，血压下降，构成急性心脏压塞的临床表现。 【临床表现】’ 但哮j 第三篇循环系统疾病 、-一， (一)纤维蛋白性心包炎 1．症状心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发 展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。 2．体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，’因炎症而变得粗糙的壁层与 脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；多位于心前区，以胸骨 左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。 (二)渗出性心包炎 临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。 1．症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。 2．体征心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，位于心浊音 界左缘的内侧或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征(Ewart征)；少数病例中，在胸骨左缘 第3、4肋间可闻及心包叩击音(见缩窄性心包炎)。大量渗液可使收缩压降低，而舒张压 变化不大，故脉压变小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿等。 (三)心脏压塞 快速心包积液时可引起急性心脏压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多， 而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。 【实验室检查】 (一)化验检查 取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。 (二)X线检查 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；可见心脏阴影向两 侧增大，心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大是心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，x线难以检出其积液。时而并可对继发于结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。 (三)心电图 缫章jj攀j攀疾病纛黟 心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，主要表现为：①ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST 段压低；②一至数日后，sT段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；③心包积液时有QRs低电压，大量渗液时可见电交替；④除avR和v。 导联外P—R段压低，提示包膜下心房肌受损；⑤无病理性Q波，无QT间期延长；⑥常有窦性心动过速。 (四)超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。可反复检查以观察心包积液量的变化。 (五)磁共振显像 编号：YB-JH-0821 ( 工作计划) 部门：_____________________ 姓名：_____________________ 日期：_____________________ WORD文档/ A4打印/ 可编辑 2021年乡村医生培训计划 Frequently formulating work plans can make people’s life, work and study more regular, and develop good habits, which is a habit necessary for success in doing things 2021年乡村医生培训计划 摘要：经常制订工作计划，可以使人的生活、工作和学习比较有规律性，养成良好的习惯，因为习惯了制订 工作计划，于是让人变得不拖拉、不懒惰、不推诿、不依赖，养成一种做事成功必须具备的习惯。本内容可 以放心修改调整或直接使用。 一、培训目标 根据《中共湖北省委省政府关于进一步加强农村医疗卫生服务体系建设的决定》(鄂发〔20XX〕29号)和《秭归县进一步深化医药卫生体制改革实施方案》的要求，到20XX年，我县为每一个村卫生室培养一名年龄在50岁以下的骨干乡村医生，累计脱产培训不低于三个月，使其基本掌握医疗卫生专业中专毕业生应了解的医疗卫生知识，其中在县级医疗卫生单位培训7天以上;每一个取得乡村医生执业证的在职乡村医生累计脱产培训一个月，使其具备农村多发病、常见病诊治知识和公共卫生、预防接种、妇幼保健基本常识。 二、工作职责 1、县级医疗卫生单位(县人民医院、县二医院、县疾控中心、县卫生局卫生监督局):县级医疗卫生单位由具有中级以上专业技术职务的专业技术人员组成讲师团，定期开展培训服务，医`学教育网搜 常见症状（体征）诊断分析 常见症状之发热 1、先昏迷后发热，常见于 A、流行性出血热 B、脑出血 C、流行性乙型脑炎 D、流行性脑脊髓膜炎 E、败血症 2、正常成年人在清晨安静状态下，口腔温度应为 A、35～36℃ B、36～37℃ C、36.3～37.2℃ D、36.6～37.7℃ E、37.5～38℃ 3、发热的患者伴口唇疱疹，不应出现于 A、大叶性肺炎 B、流行性脑脊髓膜热 C、流行性感冒 D、风湿热 E、间日疟 4、下列不属于感染性发热的是 A、流行性腮腺炎 B、细菌性痢疾 C、药物热 D、钩端螺旋体病 E、阿米巴脓肿 5、一发热患者，体温曲线无一定规律，不应属于哪种疾病 A、结核病 B、风湿热 C、疟疾 D、支气管肺炎 E、渗出性胸膜炎 常见症状之疼痛 1、老年患者胸骨后疼痛，伴向左肩部放射，其诊断最可能为 A、气胸 B、胸膜炎 C、心绞痛 D、肺炎 E、肋软骨炎 2、一青年患者，第二肋软骨局部有压痛，胸片无异常，最可能诊断是 A、气胸 B、胸膜炎 C、心绞痛 D、肺炎 E、肋软骨炎 3、腹痛伴里急后重者可见于 A、急性细菌性痢疾 B、伤寒 C、副伤寒 D、肺结核 E、Crohn病 4、根据腹痛部位判断病变部位时，下列说法错误的是 A、上腹痛时病变必然在胃、十二指肠 B、右上腹痛多为肝胆病变 C、右下腹痛多为回盲部病变 D、脐周痛多为小肠病变 E、左上腹痛应想到胰腺病变 5、通过伴随症状推测腹痛原因时，下列说法错误的是 A、腹痛伴发热常提示炎症存在 B、腹痛伴黄疸必然为胆系感染 C、腹痛伴血尿可能为泌尿系结石 D、腹痛伴休克及贫血可能为腹腔脏器破裂 E、腹痛伴腹泻可能为肠道感染 常见症状之咳嗽、咳痰与咯血 1、咳嗽时伴大量脓痰时应除外 A、肺脓肿 B、支气管扩张 C、急性支气管炎初期 D、支气管胸膜瘘 E、空洞型肺结核并发感染 2、下列病因中常引起无痰干咳的是 A、肺炎 B、支气管炎 C、胸膜炎 D、支气管扩张 E、二尖瓣关闭不全 3、脓性咳嗽伴杵状指见于 A、肺结核 B、肺炎 C、支气管扩张 D、肺心病 E、慢性支气管炎 4、关于咯血与呕血的鉴别，下列错误的是 A、咯血见于呼吸道疾病 B、出血方式上咯血为咯出，呕血为呕出 C、咯血中混有痰沫，呕血中混有饮食物残渣、胃液等 一、感旨 常人感旨： ⑴风寒束表：辛溫解表一一荆防达表汤或划防败靑散 ⑵风热犯表：辛凉解表一一银翘散或葱豉桔梗汤 ⑶署湿伤表：清暑?祛湿解表一一新加香薪饮 虚体感冒： ①气虚感冒：益气解表一一参苏饮 ②阴虚感冒：滋阴解表一一加减诫蕤汤 二、咳嗽 ⑴外感咳嗽 ①风寒袭肺：疏风散寒.宣肺止咳一一三拗汤合止嗽散 ②风热犯肺：疏风淸热.宜肺止咳——桑菊饮 ③风燥伤肺：疏风淸肺?润燥止咳一桑杏汤 ⑵内伤咳嗽 ①痰湿蕴肺：燥湿化痰，理气止咳——二陈平胃散合三子养亲汤 ②痰热郁肺：淸热肃肺.豁痰止咳——清金化痰汤 ③肝火犯肺：淸肺泻肝?顺气降火——黛蛤散合加减泻白散 ④肺阴亏耗：滋阴润肺.化痰止咳——沙参麦冬汤 三、哮病 ⑴发作期 ①冷哮：宣肺散寒，化痰平喘一一射干麻黄汤或小青龙汤 ②热哮：淸热宣肺.化痰定喘一一定喘汤或越婢加半复汤 ③寒包热哮：解表散寒.淸化痰热…小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤 ④风痰哮证：祛风涤痰，降气平喘一一三子养亲汤 ⑤虚哮：补肺纳肾.降气化痰一一平喘固本汤 ⑵缓解期： ①肺脾气虚：健脾益气.补土生金——六君子汤 ②肺肾两虚：补肺益肾一一生脉地黄汤合金水六君煎 四、喘证 ⑴实喘 ①风寒壅肺：宣肺散寒一一麻黄汤合华盖散 ②表寒肺热：解表淸里，化痰平喘——麻杏石廿汤 ③痰热郁肺：淸热化痰.宣肺平喘——桑白皮汤 ④痰浊阻肺：祛痰降逆.宣肺平喘——二陈汤合三子养亲汤 ⑤肺气郁痹：开郁降气平喘一一五磨饮子 ⑵虚喘 ①肺气虚耗：补肺益气养阴——生脉散合补肺汤 ②肾虚不纳：补肾纳气——金匮肾气丸合参蛤散 ③正虚喘脱：扶阳固脱，槓摄肾气??参附汤送服黑锡丹.配合蛤蛤粉五、肺痈 ⑴初期：銃风散热，淸肺化痰一一银翘散 ⑵成痈期：清肺解赣化瘀消痈一一《千金》苇茎汤合如金解得 散 ⑶溃脓期：排脓解毒一加味桔梗汤 ⑷恢复期：清热养阴.益气补肺一一沙参淸肺汤或桔梗杏仁煎 六、肺密⑴肺阴亏损： ⑵虚火灼肺： ⑶气阴耗伤： ⑷阴阳两虚： 七、肺胀 ⑴痰浊壅肺： ⑵痰热郁肺： ⑶阳虚水泛： ⑷肺肾气虚： （新版改为 4个证型，取 消【痰蒙神 窍，开窍熄 风，涤痰 汤】） A.肺痿 ⑴虚热证：滋阴清热.润肺生津一一麦门冬汤合清燥救肺汤 ⑵虚寒证：温肺益气——廿草干姜汤或生姜廿草汤 ⑶上热下寒： ⑷肾虚血瘀: 九、心悸养心安神一安神定忐丸 益气安神——归脾汤 安神定悸一-桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参 化气行水，宁心安神一一苓桂术甘汤养心 安神天王补心丹合朱砂安神丸 理气通络一一桃仁红花煎合桂甘龙牡汤宁 心安神一一黄连温胆汤 通脉止痛——血府逐瘀汤 活血通络——柴胡銃肝散 豁痰宜痹一一桔萎薙白半复汤合涤痰汤宣 通心阳一一桔萎薙白桂枝汤合、“I归四活 血通脉——生脉散合人参养荣汤养心活络 ——天王补心丹合炙廿草汤振奋心阳一一 参附汤合右归饮十一、真心痛（新版加上 去的） ⑴气虚血瘀： ⑵寒凝心脉： ⑶正虚阳脱： 十二、不寐 滋阴润肺一一刃华丸 滋阴降火一一百合固金汤合秦苑螫甲散 益气养阴一一保真汤或参苓白术散 滋阴补阳一一补天大造丸 化痰降气, 淸肺化痰. 温肾健脾. 补肺纳肾. 健脾益肺一一苏子降气汤合三子养亲汤降 逆平端一一越婢加半夏汤或桑白皮汤化饮 利水——真武汤合五苓散 降气平喘一一平喘固木汤合补肺汤 寒热平调, 纳气定喘, 淸溫并用——麻黄升麻汤 活血化瘀一一七味都气丸合柴胡疏肝散 ⑴心虚胆怯: ⑵心血不足: ⑶心阳不振: 附汤 ⑷水饮凌心: ⑸阴虚火旺: ⑹瘀阻心脉: ⑺痰火扰心: 十.岡痹 镇惊定 总：. 补血 养心. 温补 振奋心阳, 滋阴清火, 活血化瘀, 淸热化痰. ⑴心血瘀阻： ⑵气滞心胸： ⑶痰浊闭阻： ⑷寒凝心脉： 逆汤 ⑸气阴两虚： ⑹心肾阴虛: ⑺心肾阳虚： 活血化瘀. 疏肝理气. 通阳泄浊. 辛温散寒, 益气养阴. 滋阴淸火. 温补阳气, 益气活血. 温补心阳. 回阳救逆, 通脉止痛—一保元汤合血府逐瘀汤 散寒通脉——当归四逆汤 益气固脱——四逆加人参汤 ⑴肝火扰心: 疏肝泻火. 镇心安神一一龙胆泻肝汤 一、感冒寒荆热银署新加，阴葳气参寒热解 1风寒束表：辛温解表，宣肺散寒－荆防达表汤或荆防败毒散（荆防） 2风热犯表：辛凉解表，宣肺清热－银翘散或葱豉桔梗汤（银） 3暑湿伤表：清暑祛湿解表－新加香薷饮（薷）4气虚感冒：益气解表－参苏饮（参苏） 5阴虚感冒：滋阴解表－加减葳蕤汤（葳）二、咳嗽寒三热菊燥桑杏，湿陈热清肝火泻，凉燥杏苏肺阴沙 外感咳嗽 1风寒袭肺：疏风散寒，宣肺止咳－三拗汤合止咳散（拗+咳） 2风热犯肺：疏风清热，宣肺化痰－桑菊饮（菊）3风燥伤肺：疏风清肺，润燥止咳－桑杏汤（杏）内伤咳嗽 4痰湿蕴肺：健脾燥湿，化痰止咳－二陈汤合三子养亲汤（二+三） 5痰热郁肺：清热肃肺，化痰止咳－清金化痰汤（清金） 6肝火犯肺：清肺平喘，顺气降火－加减泻白散合黛蛤散（白+黛） 7肺阴亏耗：滋阴润肺，止咳化痰－沙参麦冬汤（沙） 三、哮病哮冷射干热定喘，寒包青石风痰亲，肺脾六君肾生地，还有虚哮平喘本 发作期 1寒哮：宣肺散寒，化痰平喘－射干麻黄汤或小青龙汤（射） 2热哮：清热宣肺，化痰定喘－定喘汤或越婢加半夏汤（定） 3寒包热哮：解表散寒，清化痰热－小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤（小龙+石） 4风痰哮：祛风涤痰，降气平喘－三子养亲汤（三子） 5虚哮：补肺纳肾，降气化痰－平喘固本汤 （平固） 缓解期 6肺脾气虚：健脾益气，补土生金－六君子 汤（六） 7肺肾两虚：补肺益肾－生脉地黄汤合金水六君煎（脉地+金水）四、喘证寒喘麻黄里热石，热桑浊陈气郁五，肺虚生脉肾虚匮，正虚喘脱参附汤 实喘 1风寒壅肺：宣肺散寒－麻黄汤合华盖散（黄+盖） 2表寒肺热：解表清里，化痰平喘－麻杏石甘汤（麻甘） 3痰热郁肺：清热化痰，宣肺平喘－桑白皮汤（桑皮） 4痰浊阻肺：祛痰降逆，宣肺平喘－二陈汤合三子养亲汤（二+三） 5肺气郁痹：开郁降气平喘－五磨饮子（五磨） 虚喘 1.肺气虚耗：补肺益气养阴—生脉散合补肺汤 2.肾虚不纳：补肾纳气—金匮肾气丸合参蛤散 3.正虚喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气—参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉 五、肺痈肺痈初起银翘散，痈苇溃梗复清肺 1初期：疏风散热，清肺化痰－银翘散 （银） 2成痈期：清肺解毒，化瘀消痈－千金苇茎汤合如金解毒散（千+如） 3溃脓期：排脓解毒－加味桔梗汤（桔） 4恢复期：清养补肺－沙参清肺汤或桔梗杏仁煎（沙清）或（桔杏） 六、肺痨肺痨阴月火合气阴保真阴阳造 1 肺阴亏损：滋阴润肺－月华丸 2虚火灼肺：滋阴降火－百合固金丸合秦艽鳖甲散 3气阴耗伤：益气养阴－保真汤或参苓白术散4阴阳两虚：滋阴补阳－补天大造丸 乡村医生培训会讲话稿 培训班的时间是有限的，但学习却是一个长期的过程。下面是小编给大家整理的乡村医生培训会讲话稿，仅供参考。 乡村医生培训会讲话稿 各位乡村医生朋友们： 在这新春佳节即将到来之际，今天我们卫生院欢聚一堂，隆重召开20**年工作总结表彰既20xx年工作部署会议。首先请允许我并通过我代表县免疫规划科对一直以来关心与支持免疫规 划工作的领导们表示崇高的敬意!对在座的同志们一直以来辛勤努力、富有成效的工作表示衷心的感谢! 刚刚过去的20xx年，在各级党委、政府和县局的正确领导、高度重视下，在在座同志们的努力，顽强拼搏下，全面推进基本公共卫生服务项目工作，圆满完成了各项工作任务目标。特别是在免疫规划方面，今年先后开展了扩大国家免疫规划、甲流疫苗接种、麻疹疫苗强化免疫、乙肝疫苗查漏补种、脊灰疫苗强化免疫等重大公共卫生服务项目工作，你们为湘潭县免疫规划工作作出了杰出贡献。 今天我代表免疫规划科谈谈两个方面工作： 一、20**年工作成效显著 1、全面落实扩大国家免疫规划工作。谭家山镇连续多次在县接种率调查考核中名列前茅。免疫针对传染病得到有效控制，今年来XX镇没有发生免疫针对传染病。儿童预防接种信息管理系统建设规范，数据录入及时准确。全镇累计共接种甲流疫苗1329人份，麻疹强化免疫工作共摸底适龄儿童1987名，应种1750名，接种1740名，接种率为99.4%;乙肝查漏补种摸底适龄儿童3326名，应种4132针次，实种4132针次，接种率为100%;糖丸强化免疫第一轮摸底适龄儿童1832名，应种1494名，接种1467名，接种率为98.2%，糖丸强化免疫第二轮摸底适龄儿童1904名，应种1545名，接种1526名，接种率为98.8%。 2、稳步推广使用二类疫苗工作，一类疫苗接种工作是我们工作的重点，难点，也是我们工作的重心所在。但同样二类疫苗接种是一类疫苗的有益补充，更是控制疫苗针对疾病的有效措施之一。今年在这块也是做的很好的，特别是在当前疫苗批发商利诱的情况下。 朋友们，我县免疫规划工作能够取得这样的成绩，关键在于领导们的重视支持、社会的理解配合，更离不开你们的辛勤劳动，但我们仍应该清醒的认识到目前在免疫规划工作中存在的不足。一是免疫资料的本底仍有部分村组不清楚，二是疫苗全程接种率 [最美乡村医生] 乡村医生名单 农家的“贴心人” 【网民评价】“刘铭佳”说：二十几岁正是一个姑娘美好的年纪，她却为了病人长期在偏远山区工作，用青春去挽救生命，这非常值得尊敬。【钟晶语录】“不是农民去城里当企业家才是成功，城里人到农村来工作得到村民尊敬也是一种成功”早上７点２０分钟晶就起床开门了，她在露天水管前洗漱完毕，不施粉黛就开始打扫卫生。不到２０分钟，就有村民来输液。她来不及吃早餐，却关心病人是否饿肚子，并把豆浆分给病人喝。“病人多时一天看上百人，一天只吃一顿饭，一直忙到晚上１１点，有时脸也不洗，倒在床上一觉睡到天亮。”钟晶说。但最初多数村民对这位年轻医生持怀疑态度，一天只有两三个病人。遇到不信任自己的病人，钟晶就先给他们配一天的药，仅两三元钱，告诉病人若有效再来。每个病人进门，她总是先端上一杯热水。渐渐的，“钟医生医术高、态度好”的口碑越传越远，邻村的群众赶来找她看病，外地来的建筑工人也把这里当成了“固定”医疗点。钟晶看病卖药十分便宜，有时几元药钱都免了，钱不够也可以赊账。村里一位７８岁的空巢老人靠捡塑料瓶为生，全是一两毛的零钱，这样的病人，钟晶不仅不收钱，还常留他们吃饭。时间一长，村民们把钟晶当成了朋友，没病时也来拉拉家常，赶集时常来歇歇脚。也常有许多意想不到的快乐和温暖。卫生室里的燕子窝每年都有燕子返巢；村民们常送来自家地里的蔬菜，逢年过节大家又不约而同的送来糍粑、红米饭；乡亲们一起看露天电影有说有笑，感觉人与人很近；她记得每一个医治过的孩子的名字，孩子们也亲切的叫她“姨妈”“小嬢”。一次，一个老大妈对她说：“你一个城里的女娃娃，丈夫也不在这边，跑到我们山沟里来又挣不了钱，何苦呢？”这样的关心让钟晶倍感温暖。在她看来，农村很能体现人生价值。在大城市，医生和病人多是纯粹的医患关系，但在农村，村民们却把医生当成了一家人。最美的幸福，幸福的美丽【网民评价】“ｊｊｚｚ”说：从省城跑到穷乡僻壤当医生，不为名不为利，扪心自问，我做不到。但有机会，我也想去拜访这位“美丽天使”，看能否帮她和村民做点什么。【钟晶语录】“幸福要用心体会，幸福不在于拥有多少金钱，也不在于夫妻分分秒秒都在一起。”钟晶在病人面前沉稳干练，私底下也是个典型的８０后，她是家里“衣来伸手、饭来张口”的独生女，喜欢吃零食、逛街、跳舞、看电影……但在龙河村卫生室，衣柜是装药的纸箱，只有单调的三四种蔬菜，买不到爱吃的巧克力和奶茶，更没有五彩斑斓的时装。电力不足时还常停电，晚上只能靠蜡烛或应急灯照明。丈夫刚调走时，她独自躺在卫生室里，听着山风呼啸，害怕得睡不着，只好爬起来靠在墙上坐到天明。没有澡堂，只能用两个大桶提水到屋内，蹲在一个大盆里洗澡；农村简易厕所臭气冲天；夜深人静时，还能听见老鼠窸窸窣窣从床下爬过的声音。最难以忍受的莫过于寂寞。刚来时，没有电视和网络，也没有朋友，病人又少，找不到人说话，“卫生室里静得很可怕，感觉外面的世界很遥远。”但她娇小的身体里有一颗强大的心。邻居徐显佳说，有一次钟晶得了重感冒，只能自己往脚背上扎针输液。“有人来买药，她还一只脚跳到药柜边拿药。我怪她不找我们帮忙，她却说能坚持就不麻烦大家。” 中医内科学精华笔记 一、感冒 1. 风寒证：辛温解表－荆防败毒散 2. 风热证：辛凉解表－银翘散、葱豉桔梗汤 3. 暑湿证：清暑祛湿解表－新加香薷饮 4. 气虚感冒：益气解表－参苏饮 5. 阴虚感冒：滋阴解表－加减葳蕤汤 二、咳嗽 1. 风寒袭肺：疏风散寒、宣肺止咳－三拗汤、止咳散 2. 风热犯肺：疏风清热、宣肺化痰－桑菊饮 3. 风燥伤肺：疏风清肺、润肺止咳－桑杏汤 4. 痰湿蕴肺：健脾燥湿、化痰止咳－二陈汤、三子养亲汤 5. 痰热郁肺：清热化痰肃肺－清金化痰汤 6. 肝火犯肺：清肺平肝、顺气降火－泻白散合黛蛤散 7. 肺阴亏耗：滋阴润肺、止咳化痰－沙参麦冬汤 三、肺痈 1. 初期：清肺解表－银翘散 2. 成痈期：清肺化瘀消痈－千金苇茎汤、如金解毒散 3. 溃脓期：解毒排脓－加味桔梗汤 4. 恢复期：养阴补肺－沙参清肺汤、桔梗杏仁煎 四、哮证 1. 发作期 1）寒哮：温肺散寒、化痰平喘－射干麻黄汤 2）热哮：清热宣肺、化痰定喘－定喘汤 2. 缓解期 1）肺虚证：补肺固卫－玉屏风散 2）睥虚证：健脾化痰－六君子汤 3）肾虚证：补肾摄钠－金匮肾气丸、七味都气丸 五、喘证 1.实喘 1）风寒袭肺：宣肺散寒－麻黄汤 2）表寒里热：宣肺泄热－麻杏石甘汤 3）痰热郁肺：清泄痰热－桑白皮汤 4）痰浊阻肺：化痰降气－二陈汤合三子养亲汤 2.虚喘 1）肺虚：补肺益气养阴－生脉散合补肺汤 2）肾虚：补肾纳气 肾阳虚－金匮肾气丸、参蛤散 肾阴虚－七味都气丸合生脉散 六、肺胀 1）肺肾气虚：补肺纳肾、降气平喘－平喘固本汤、补肺汤2）阳虚水泛：温肾健脾、化饮利水－真武汤合五苓散 3）痰蒙神窍：涤痰、开窍、熄风－涤痰汤 七、肺痨 1）肺阴亏损：滋阴润肺－月华丸 2）阴虚火旺：滋阴降火－百合固金丸合秦艽鳖甲散 3）气阴耗伤：益气养阴－保真汤医学教育网\\搜集整理 内科学卫生高级职称考试历年真题及答案解析（案例分析题） 天宇考王内科学主任副主任医师考试题库包含：章节练习、综合复习题、模拟试卷、考前冲刺、历年真题等。试题量：7963道。 案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。 某男性患者，61岁。18时聚餐，饮39度白酒约250ml（平时可饮同类酒400ml而不醉)，半小时后出现阵发性腹痛，伴恶心，于20时来院急诊。有高血压病史8年，平时服心痛定10mg，每日三次，血压波动在20～24／12～。平时无胸闷及心绞痛。体检：体温℃，脉搏90次／分，呼吸22次／分，血压20／10kPa。心律齐，肺听诊无异常，腹软，剑突下压痛（士)，无腹肌紧张，四肢活动正常。 1、急诊时的诊断应考虑哪些急性病 A、急性胃炎 B、急性胆囊炎 C、急性胰腺炎 D、急性胃肠炎 E、心绞痛 F、高血压病 G、急性心肌梗塞 H、脑血管意外 I、胃穿孔 J、急性酒精中毒 正确答案：ABCDI 2、急诊应进行哪些主要的检查 A、血常规 B、床边心电图 C、腹部平片 D、头颅CT检查 E、大便常规及潜血试验 F、血清淀粉酶测定 G、纤维胃镜检查 H、血清心肌酶测定 正确答案：ABCF 3、进一步体检，病人神志清，颈软无抵抗，心肺听诊无异常，腹软，上腹部无明显压痛及反跳痛，无包块，墨菲氏征阴性，叩诊肝浊音界存在，四肢运动正常，病理征阴性，血淀粉酶正常。WBC11×10/L，，CK100u/L。此时可以排除以下哪些疾病 A、急性胃炎 B、急性胆囊炎 C、急性胰腺炎 D、急性心肌梗塞 E、心绞痛 F、脑血管意外 G、胃穿孔 正确答案：BCFG 4、床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高，STV1、2压低，病人出现胸骨下段压榨样疼痛。该病人明确的诊断有以下哪些 A、急性胃炎 B、急性胆囊炎 C、急性下壁心肌梗塞 D、变异型心绞痛 E、高血压病 F、急性心包炎 G、胆心综合征 正确答案：CE 5、病人仍有剑突下轻度疼痛，经局部按摩后疼痛减轻，墨菲氏征阴性，确诊为急性下壁心肌梗塞。此时的急诊措施应包括以下哪些 乡村医生培训个人心得 培训取得的成功并不一定代表十全十美，我们将再接再励，不断地总结经验，不断地完善各项治理制度，不断地提高培训教学质量，为我县的卫生事业培养更多的适用人才。小编为你提供的《乡村医生个人培训工作心得》，仅供大家参考! 参加乡村医生师资培训心得体会 20xx年8月16-18日，国家卫生计生委能力建设和继续教育中心与河北省卫生计生委在石家庄市联合举办了河北省乡村医生师资培训班。作为一名普通乡医，我幸运地得到当地卫计委的通知，入选参加此次培训。坐上迁安开往石家庄的高铁列车，想到即将到来的培训能见到多位仰慕已久的名师专家，以及业内同行们，内心无比期待! 到达报到地点已经很晚，但会务组的工作人员仍在迎接着每位学员的到来。妥善的食宿安排，精心准备的学习资料，无不体现了主办方对此次培训以及乡医队伍的重视。 身为一名乡村医生，在我从业的20xx年中，既有为乡亲们解决病痛的自豪感和使命感，也时常感到自身知识储备的不足， 非常希望能有渠道去充实和提高自己，为患者提供更好的服务。此次的乡医师资培训，正是我一直渴望的学习机会，不但师资力量雄厚，而且内容安排丰富，充分考虑到了乡医实际工作需要，既有地方常见病、多发病的常规处置，也有中医独特的绿色诊疗方法。可以说，虽然培训的时间短，但对我们的业务提升却是倍增的。通过老师们的悉心指导，不但让我在专业领域里充实了自己，也更清楚地认识到所存在的不足之处，在今后的工作中可以有的放矢、有针对性的去学习。 3天的时间转瞬即逝，感谢国家卫计委对乡医的大力支持，感谢授课老师们的辛苦付出。让同为乡医的我们携起手来，努力奋进，争做老百姓合格的健康守门人! 乡村医生培训工作总结范文 本人在县卫生局、黑山镇防保站的领导下，紧紧围绕农村卫生工作大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务，全面履行了乡村医生岗位职责，XX年开展农村合作医疗，本人能积极协助村干部做好宣传工作，主动向村民介绍新型农村合作医疗内容及补偿办法。接待本村患者和村外患者。能够做到小病不出村，从根本上解决了广大村民看病难、看病贵的问题。并能认真做好门诊病志及处方管理，详细填写门诊补偿登记表，及时上报。 锦屏县乡村医生先进事迹材料 默默无闻做奉献村民爱戴好村医 ——记锦屏县固本乡乡村医生姜荣显 姜荣显，男，苗族，贵州省锦屏县人，1964年7月生。2004年加入中国共产党，中专文 化，执业助理医师，计生专干，1993年至今担任固本乡美乐村卫生员，22年来，立足农村， 在最基层的医疗卫生工作岗位上默默倾注和奉献了大量的精力和心血，守护着全村各族人民 的健康。凭着崇高的医德、精湛的医术，为病人除疾祛病，排忧解难，从未出现医疗事故， 赢得了广大群众的信赖和赞誉，多次受到乡主管部门的表彰。其主要事迹体现在以下几个方 面： 一、义无反顾，立志农村卫生事业。 1990年刚毕业，姜荣显就在美乐村卫生室工作，由于工作认真出色，不计个人得失，任 劳任怨，深得同事和群众好评。对于九十年代初的农村来说，当时经济较为落后，农村缺医 少药现象十分严重。美乐村人口一千余人和周边黎平县大稼乡归斗村800多人，两村地广人 稀，却没有一名乡村医生，群众就医十分不便，姜荣显看在眼里急在心里，于是他就报名到 县卫校学习，毕业后他回家向固本乡信用社贷款3万元，干起了乡村医生工作，这一干就是 22年。 在平凡而艰巨的工作岗位上，姜荣显日诊临床夜读书，刻苦学习，勤奋钻研，尽可能多 地学习和掌握医学知识，在专业上力求精益求精，对一知半解的经常到卫生院、县医院虚心 请教。由于个人的努力和医院院长等的帮助，通过考试于2010年取得了执业助理医师资格。 二、顾全大局，完成公共卫生任务。 2003年正当“非典”无情的肆虐祖国大地，外出返乡人员如潮水般 - 1 - 涌回，姜荣显作为一名村级卫生工作人员，义无反顾，不计个人安危，每日要给五十多 名返乡人员上门监测体温，及时将信息反馈给卫生院，并自费数百元打印“非典”预防宣传 手册和黑板报，发送到家家户户。在两个多月的时间里，累计行程数千公里，不计个人得失， 乡党委和卫生院领导给予高度赞扬。 三、情系农村，关心广大群众疾苦。 从事乡村医生工作以来，不但每天上门就诊的病人非常多，而且半夜出诊现象也很普遍。 还记得在1997年9月的一个夜晚，时间已是十二点多，劳累了一天的姜荣显刚刚睡觉。突然 间，邻村（归斗村）的两个村民在门外大声敲门，说他们寨子有人服了农药，姜荣显急忙起 床，向他们简单了解一下情况后，背起药箱，不顾一天的疲倦，立刻起程步行十多里山路赶 到现场，对病人进行抢救，终于，病人得以脱险了。像这样半夜出诊的事对于姜荣显来说真 的是太多了。十七年来，姜荣显共接诊病人四余万人次，出诊近万人次，出诊行程不少于十 万里，却从没有收取群众的一分出诊费，给当地村民直接减少诊疗费用数十万元。这十七年 来，姜荣显跑遍本村和周边几个村每一条小道，熟悉了每一户村民身体健康状况，谁患过哪 些慢性病，谁对哪些药物过敏，谁家有几个小孩，在他心里一清二楚。由于工作繁忙，他从 没睡一个安稳觉，从没过一个轻松愉快的节日。姜荣显的两个子女正在读高中，他的家庭经 济十分困难，现还欠信用社三万元贷款。家庭重担全部落在贤惠的爱人身上，姜荣显不能为 家庭分忧，他深感自责，但为了让群众减除病痛，他还是坚持行医。 爱心是他行医的信念和做人的根本。多年来，他先后为孤寡老人、困难户、军烈属减免 医药费5千余元，陈旧近乎发黄的欠条达三千余元，他从没有主动上门去催收过，对于大病 就医困难户更是伸出援助之手。 由于技术过硬，口碑极好，周边村甚至外乡村的病人都慕名而来。 - 2 - 得到过他精心医治的人，都夸他是个“学历不高水平高，年龄不大学问大，不是亲人胜 似亲人”的好医生。 中医内科学方歌（执业助理医师） 第一单元肺系病症 一.感冒 常人感冒 1.风寒束表 荆防达表汤：荆防达表苏芷苓，姜葱神曲橘杏从。 荆防败毒散：荆防败毒草苓芎，羌独柴前枳桔同。 2.风热犯表 银翘散：银翘散主上焦疴，竹叶荆蒡豉薄荷。甘桔芦根凉解法，发热咽痛服之瘥。 3暑湿伤表 新加香薷饮：新加香薷朴银翘，扁豆鲜花一齐熬。 虚体感冒 1.气虚感冒 参苏饮：参苏饮内二陈汤，葛根前胡枳桔香。 2.阴虚感冒 加减葳蕤汤：加减葳蕤葱白薇，豉桔薄荷草枣随。 二.咳嗽 外感咳嗽 1.风寒袭肺 三拗汤：麻黄杏仁甘草 止嗽散：止嗽散内桔梗荆，紫菀百部白前蒸。陈皮甘草共为末，姜汤煎服有奇功。 2.风热犯肺 桑菊饮：桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶。 3.风燥伤肺 桑杏汤：桑杏栀豉梨，沙参象贝集。 内伤咳嗽 1.痰湿蕴肺 二陈平胃散合三子养亲汤 平胃散：平胃散用朴陈皮，苍术甘草四味齐。 2.痰热蕴肺 清金化痰汤：桑皮知贝蒌栀芩，陈夏茯苓桔梗寻。 3.肝火犯肺 黛蛤散合泻白散 泻白散：泻白桑皮地骨皮，甘草再加粳米宜。 4.肺阴亏耗 沙参麦冬汤：沙参麦冬扁豆桑，玉竹花粉甘草镶。 三.哮病 发作期 1.冷哮证 射干麻黄汤小青龙汤 射干麻黄汤：喉中咳逆水鸡声，三两干辛款菀行。夏味半升枣七粒，姜麻四两破坚城。 2.热哮证 定喘汤越婢加半夏汤 定喘汤：定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑。苏子黄芩甘草杏，宣肺定喘效力彰。 3.寒包热哮证 小青龙加石膏汤厚朴麻黄汤 厚朴麻黄汤：杏仁夏味半升量，升麦四麻五朴良。二两姜辛膏蛋大，脉浮咳喘此方当。 4.风痰哮证 三子养亲汤 白芥子苏子莱菔子 5.虚哮证 平喘固本汤 苏夏款橘虫草味，党芪胡桃沉坎坠。 缓解期 1.肺脾气虚证 六君子汤 2.肺肾两虚证 生脉地黄汤合金水六君煎 金水六君煎：二陈汤加当归熟地 四.喘证 实喘 1.风寒壅肺 麻黄汤合华盖散 华盖散：华盖麻杏紫苏子，茯苓陈皮桑白皮。 2.表寒肺热 麻杏石甘汤：四两麻黄八两膏，二甘五十杏同熬。 3.痰热郁肺 桑白皮汤：桑白皮汤芩连栀，贝母苏杏姜夏施。 4.痰浊阻肺 二陈汤合三子养亲汤 5.肺气郁痹 五磨饮子：五磨白酒沉木香，乌药枳实与槟榔。 虚喘 1.肺气虚耗 补肺五味与参芪，熟地紫菀配桑皮。 2.肾虚不纳 金匮肾气丸合参蛤散 3.正虚喘脱 参附汤黑锡丹 黑锡丹：黑锡丹中蔻硫磺，桂附楝木沉茴香。芦巴故纸阳起石，降逆平喘镇浮阳。 五.肺痈 1.初期 银翘散 2.成痈期 内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则 病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片 （2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查 一、中医内科学的定义、性质及范围 中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”， 外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。 内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。 二、中医内科学发展简史 （一）萌芽阶段（殷周时期） （二）奠基阶段（春秋战国至秦汉时期） （三）充实阶段（魏晋至金元时期） （四）成形阶段（明清时期） 明代，薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂著》中指出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。 明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛 生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。 三、中医内科疾病发病学要点 疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。 （一）体质因素（二）病邪因素（三）情志因素（四）行为因素 （五）时间因素：大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。 （六）地域因素：《诸病源候论·瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关 咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈 腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。 但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴， 头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。 怎样当好一名乡村医生 乡村医生工作在农村三级医疗卫生网的第一线，大多是农民出身，有一部分乡村医生既当乡村医生，还要下地种田，身处农村，面对农民，条件设备有限；当好不易。但随着社会的进步，特别是在目前提倡建设社会主义新农村运动形势下，要求我们乡村医生必须迎头赶上，必须成为新农村的新型乡村医生。 要想当好一名乡村医生，必须从以下几个方面人手： 一、狠抓“三基”，即基础知识、基本理论、基本技能这是每一个医生应具备的条件。医生是一门技术服务性行业，只有每一位乡村医生把基本理论知识弄懂，才能应付当前农村老百姓的基本保健需要，而这些知识的具备，只有一个办法。即：学习——实践——再学习——再提高。也可以说是学习学习再学习。 二、要有一心一意，全心全意服务的意识。医道即人道，你只有拥有了全心全意为当地老百姓服务的一片赤诚之心，只有你真心诚心为他们服好了务，你才会赢得回报，你才能在获得社会效益的同时，再获得你应该得到的经济效益。 三、要注意把医德和医技摆在同等重要的位置。只有你尊重病人．同情病人并治好了他们的病，把他们的健康当作自己的健康，甚至比自己的健康更重要的位置时，你一定会赢得病人的尊重及支持、配合，不要把钱看得太重；该赚5元的你只赚3元最好，路遥知马力，日久见人心，日子久了，会有人知道你好处的，老百姓最讲现实，讲实惠。 四、要注重继续教育，争取当一名全科医生。乡村医生工作在第一线，接触的病人病种最多，因此，你没有全科医生的理论作指导，你是不可能准确地诊断病情的，不但要有全科医生的理论，而且还要掌握全科的治疗方法，诊断正确，治疗也要相应的正确，不然还是解决不了病人的痛苦。比如参加了某项培训，虽然花了车旅费、学费，但学到了新知识，增长了见识，回家后也获得了经济效益，又多了一个新的经济增长点，也为某些病人解除了痛苦，何乐不为?再比如农村常见的腰腿痛，有些比较顽固，你如果仅用内科的办法，可能解决不了多少问题，但如果你学会了按摩、推拿、牵引、针灸、穴位注射、梅花针、火罐等办法，或许能起到花钱少，见效快的效果，还为病人节省了治疗费用。 五、建议乡村医生学点中草药基本知识。中医是国宝，流传了几千年，而且从理论、实践上确实认为他越来越神奇!大多乡村医生都不懂中医，但在农村，有些中草药老百姓可以信手拿来，垂手可得，又不花钱，你不妨在需要的时候用一用，一是少花钱，二是在不花钱又治好了病时，病人对你会心存感激。比如老百姓易发的疖肿，你给他用点消炎药的同时，介绍他用一些诸如蒲公英、芙蓉花叶捣烂外敷，效果还是很好的，你何乐而不为? 六、建议乡村医生还要多学点相关法律知识。特别是执业医师法和医疗事故处理办法，但据我个人了解，大多数的乡村医生平时没有认真去学习和领会，一旦事故发生在自己身上，便措手不及，急于用钱摆平，第一步就是打发钱，妥协了事，本来不属医疗事故的，但因为第一步错了，第二、三步就只好被别人牵鼻子走了，主动权不掌握在自己手中。 七、乡村医生要跟上形势的发展，脱掉草鞋，穿上皮鞋，甚至最好是穿上“名牌”皮鞋。要有现代意识，转变观念，注意服务质量，要以现代企业的管理模式和人文理念来搞好自己的卫生室，不要认为乡村医生是农民就低人一等了，没有县级医院医生光荣。虽然目前乡村医生的待遇和地位还没有真正提高上去，乡村医生不如上级医院医生那样动步生财，但却帮了老百姓很多忙，我们为老百姓做了很多好事，应以此为荣。 在以此为荣的基础上，注意自己的形象，注重微笑服务，店容店貌及周围环境要美化好，还要善于推销自己，并搞好人际关系，和当地老百姓交朋友，和 嗽七般三外感，寒止热菊燥杏桑，痰湿二陈热清金，肝火泻蛤阴麦汤。唯有哮证分五般，寒射热定肺玉屏，脾虚当用六君子，肾虚金匮肾气汤。喘证五种更好记，麻黄麻杏石甘汤，痰热郁肺用双皮，肺虚生麦肾桂黄。 气虚平喘真虚阳，痰浊壅肺苏养亲，痰热婢夏痰涤汤。肺痨阴亏用月华，火旺秦鳖固金汤，阴耗保真白术散，阴阳两虚大补天。胸痹此处分七种，寒凝心脉当四汤，气滞柴胡疏肝散，痰浊栝薤瘀逐汤，心气保元合甘麦，心阳参附阴天王。心悸此处俱七种，安神定志归脾汤。火旺连阿桂甘龙，水饮凌心苓桂术。心血瘀阻请桃红，痰火黄连温胆汤。胃痛七般不好记，寒邪客胃用姜糖，停食保和肝柴疏，郁热化肝此病除，瘀血失笑调营饮，阴亏一贯虚建黄。六种泄泻记分明，湿热芩连寒藿香，保和痛泻何时用，参苓白术四神丸。 毒用白头热芍汤，寒用胃苓阴驻车，休用连理虚桃汤，良附大承治腹痛，气滞柴胡小建中，饮食积滞用保和，重用枳实导滞汤。胁痛只可分四种，肝用柴疏瘀复元，肝胆湿热用龙胆，肝阴不足一贯煎。黄疸更须四般记，热重茵陈犀急黄，阴黄茵陈术附用，湿重于热茵五方。六种鼓胀有何难，气滞柴疏实脾寒，中满分消治湿热，调营六味责之肝，脾肾阳虚附理中，济生肾气合此方。积聚五种逍遥肝，食滞六磨气柴疏，瘀血六君加膈下，正虚八珍合化积。水肿六般越 水泛，水湿五苓毒麻连，脾虚实脾肾济生，浸渍五皮热疏凿。 石石热八劳无比，气用沉补血小知，膏淋程氏膏淋汤，三种消渴上消消，中消玉女下六金。瘿病四种更须治，痰结玉壶气海舒，心肝阴虚天补愈，肝旺栀子清肝汤。眩晕六般天亢阳，痰浊半白火龙汤，阻窍活血虚归脾，脾肾阴虚左归汤。八种头痛有何难，风热芎芷寒川芎，肝阳天麻湿羌胜，肾虚补气虚八珍，痰浊头痛半白天，瘀血通窍活血汤。唯有中风不需记，一曰虚中二曰肝，虚用秦 内科案例分析： 一、病人，男，22岁，淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音；X线示：右下肺大片状阴影，呈肺段分布；痰涂片可见肺炎球菌。结合上述病例请思考： 1、医学诊断是什么病？(1分) 2、举出2个常见的护理诊断？（2分） 3、简述高热病人的护理措施？（10分） 4、该病可能出现的最严重的并发症是什么？（2分）应采取哪些抢救措施？（10分） 答：1、肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。 2、①体温升高：与肺部感染有关；②气体交换受阻：与肺部感染引起呼吸面积减少有关。 3、①病情观察：监测并记录生命体征；②休息与环境：高热病人应卧床休息，病室应尽可能保持安静并维持使用的温、湿度；③饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食；④高热护理：采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，必要时遵医嘱使用退烧药；⑤口腔护理：口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染；⑥用药护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。 4、感染性休克。①体位：取仰卧中凹位，头胸部抬高约20°，下肢抬高约30°，以利于呼吸和静脉血回流； ②吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaO2>60mmHg；③补充血容量：建立两条静脉通道，遵医嘱补液；④用药护理：(a)遵医嘱输入血管活性药物，注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死；(b)有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴，因其配伍禁忌较多，宜单独输入；(c)联合使用广谱抗菌药控制感染时，应注意药物疗效和不良反应。 二、患者，男性，42岁，因腹痛加重，伴反酸、嗳气、呕吐2周就诊。患者4年前曾因进食后上腹不适，伴嗳气就诊，确诊为慢性非萎缩性胃炎。因症状较轻，工作繁忙，且自觉年轻体壮，未规律治疗。此后每年冬春之交发作。近2周来因工作量加大腹痛加重，为钝痛、灼痛，一般于餐后1h内发作，经1-2h缓解，至下次进餐时疼痛再次出现，伴反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐，夜间睡眠早醒。自行服药效果不明显，来院就诊。患者常年出差，饮食不规律，喜食辛辣食物，经常吸烟、饮酒。入院查体：T36.3℃，P72次/分。R18次/分。BP110/70mmHg，胃镜检查于胃小弯侧发现1.0×0.9cm溃疡，表现覆盖黄白色分泌物，幽门螺杆菌（＋）。粪便隐血试验（＋）。问题： 1.该患者发生了什么疾病？ 2.该病的并发症有哪些？ 3.怎样做好病人的饮食护理？ 4.请提出病人现存的和潜在的护理诊断 答：1、胃溃疡。 2、出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。 3、①饮食原则要掌握: 营养均衡,有规律进餐,少量多餐.4—6次/日.避免暴饮暴食； ②进餐方式要了解:定量,少量,细嚼,采取煮.蒸.炖.烩方法； ③食物选择要记牢:可进食物;不可进食物，忌食酸辣、生冷、过硬、过热﹑咖啡、浓茶﹑油炸﹑多纤维素食物、烟酒，还有产气食物：如葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果； ④进餐情绪要调好。 4、①疼痛：上腹部痛：与胃肠粘膜炎症，溃疡或溃疡穿孔引起有关； ②营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关； ③焦虑（恐惧）：与担心疾病及治疗效果有关； ④知识缺乏：与缺乏对疾病及治疗认识有关； ⑤潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。 乡医培训实施方案 靖宇县中医医院 乡村医生培训项目实施方案 一、培训目标 经过实施乡村医生培训项目，使我县乡村医生中医药专业理论水平和实际服务能力得到显著提高，医疗服务行为更加规范。 二、培训时间 1月1日——12月31日，计划培训12人，即每乡镇卫生院1人，每人培训时间为1年。 三、培训对象 各乡镇卫生院的执业（助理）医师 四、培训内容及形式 各乡镇卫生院分批次、逐步到靖宇县中医医院进行临床跟师学习，重点内容是中医药适宜技术、中医辨证治疗内、外、妇、儿科疾病。 五、组织实施 1、医务科负责统一组织安排，各临床科室按照规定完成培训课目。 2、各乡镇卫生院负责要将其作为加强内涵建设的重要措施，认真组织实施，加强督导检查，确保培训对象全勤参加培训。 靖宇县中医医院乡村医生培训大纲 一、中医药适宜技术（安排在针灸理疗康复科学习） 1、掌握针刺疗法的适应症、操作方法、禁忌症； 2、掌握推拿疗法的适应症、操作方法、禁忌症； 3、掌握小针刀疗法的适应症、操作方法、禁忌症； 4、掌握推拿（包括小儿推拿）疗法的适应症、操作方法、禁忌症； 5、掌握平衡针疗法的适应症、穴位定位、操作方法、禁忌症； 6、掌握灸法疗法的适应症、操作方法、禁忌症； 7、掌握中成药合理使用相关知识； 8、掌握临床常见穴位的定位、主治； 9、掌握诊脉的方法及注意事项； 10、掌握常见舌苔的鉴别。 二、妇产科 1、掌握孕产期保健及宣教知识、正常妊娠生理、分娩及助产技术； 2、掌握妇科普查的意义、普查的方法以及发现异常症状体征的进 一步转诊流程、随访管理，开展妇女保健知识的宣教内容； 3、掌握计划生育宣教内容及意义、计划生育常见避孕方法及选择原则、常见计划生育手术的适应症、禁忌症及常见副反应的处理； 4、掌握孕产期用药原则及药物对胎儿的不良影响； 5、掌握常见妇产科疾病的诊断、鉴别诊断及处理原则； 6、掌握常见妇产科急危重病（症）的早期识别、初步处理和转诊时机； 7、掌握常见妇产科疾病的防治原则。 8、掌握中医药技术在妇科临床实践中的应用。 9、掌握四步触诊法、妊娠图、胎动计数、胎心听诊及临产的识别。 三、外科 1、掌握外科学基本知识及常见疾病的概念、临床表现、诊断及治疗。 2、掌握常见体表肿瘤、颅内压增高症、颈部疾病、乳腺疾病、急性弥漫性腹膜炎、胆道疾病、胰腺疾病、泌尿系统结石等疾病的概念、临床表现、分型、诊断及治疗。 3、掌握骨折的定义、分类、临床表现、急救及治疗原则；掌握骨折的常见并发症、开放性骨折的处理原则。掌握上肢骨折、下肢骨折的临床表现及治疗原则2021年乡村医生培训计划
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