《X省新农合重大疾病救治审批转诊表》

县级民政部门

审批意见（仅限小儿先心病、白血病）（公章）年月日

定点救治医院治疗及费用情况

患者因患疾病，于年月日入住我院，采用治疗方法，于年月日治愈（缓解）出院。住院费用元，该病种医疗费用定额标准为元，新农合应补偿元，个人自付元，其他元。

（公章）

年月日

（公章）

年月日

（可

附页）

（可附页）

注：1、此表一式4份，分别由新农合经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。

2、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）及合作医疗证复印件。