操作类不良事件案例分1
操作类不良事件案例分析
由操作引起的不良事件在临床比较常见，很多是由于疏忽大意、违反操作规程造成的，往往我们自己都会说，我怎么会犯这么低级的错误。但是就是这种低级错误在临床屡屡发生。
一、概述
二、护理不良事件分级
三、案例分析
四、护理操作中的自我防护
五、小结
操作类不良事件1：
3月14日，某护士同时为两名患者128号、129号输液，由于只核对了输液巡视单，没有核对输液瓶，错将两人的药液对调，把128号的0.9%NS250ml+阿奇霉素0.5g输给了129号，把129号的0.9%NS250ml+头孢呋辛钠1.5g输给了128号，另一护士拔针时发现，同时患者也于此时发现错误，立即报告当班医生，给患者查体，测量生命体征，安慰患者，同时上报科主任、护长，与患者及家属沟通，诚心致歉，患者无不良反应，最终取得患者谅解，事件平息。
操作类不良事件2：
7月7日，患儿徐某因感冒由母亲抱来输液，因年龄小，血管不是很清晰，母亲述在额头及脚上穿刺了4、5次，才穿刺成功，其中有一次在额头还穿到了动脉。输液完，发现患儿额头右侧肿起，护士立即给予硫酸镁湿敷，并告知回家后湿敷的方法。20几天后，家属抱患儿找来，述肿胀没有完全消退，形成直径约0.8cm突起，家长担心永久留下。请医生会诊，在理疗科免费理疗，2个月后肿块消退，患儿痊愈，科室赔偿其家属误工费、交通费等2000元。
操作类不良事件3：
9月17日，患者袁某因腹痛来医院就诊，医嘱予抽血化验肝肾功，5%葡萄糖250ml+头孢硫咪0.5g、甲硝唑200ml静滴。护士用8号采血针在肘正中静脉采血后直接连接输液器输液。在输液过程中，患者多次述穿刺部位疼痛，护士只观察了输液速度正常，以为输液没问题，没有仔细查看局部穿刺部位，未做处置，导致患者输液结束后，肘关节上下10cm范围肿胀，立即给予硫酸镁湿敷。患者投诉，经护士及当班医生道歉、劝解，患者回家，第二天，肿胀消退，科室领导电话致歉，事件平息。
（以上3个案例都是由于操作不当引起的不良事件。那么什么是护理操作，是如何引起风险的呢？）
护理工作贯穿医疗活动的全过程，是医疗工作的重要组成部分。而护理技术操作又是临床护理工作的重要组成部分，也是护理专业服务的关键环节，是必不可少的检查、治疗、用药的手段，一部分护理技术本身还具有直接的疗效，或者为患者接受治疗提供良好的身心环境。
随着医学科学技术的发展，新技术、新方法大量应用于临床，护理技术操作中侵入性操作也越来越多。（何为侵入性护理操作呢），
侵入性操作是指由护士操作医疗器材进入病人身体组织或器官 ,从而达到治疗疾病的方法。如导尿、鼻饲、灌肠、吸痰、各种注射等 ,此类操作均可引起病人的不适，常损伤皮肤或黏膜的防御屏障，是医院感染的常见危险因素之一，同时，进行任何一项操作，由于病人自身、操作材料和操作者技术水平等原因，均有可能产生各种操作并发症。并发症是可预知并可以尽量避免的。但还有一些不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，我们称之为护理不良事件。是由于操作者在操作过程中责任心不强、不遵守规章制度、违反操作规程等，对病人直接或间接产生影响。
（本组案例分析采用的不良事件分级标准是根据患者损失结局分级，采用香港医管局《不良事件管理》进行分级）
护理不良事件分级
护理不良事件患者损伤结局分级标准：采用香港医管局关于《不良事件管理办法》：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。
案例分析
1、案例
案例1：某患者，女，36岁，因车祸造成右小腿擦伤于2月20日晚22:10来急诊就诊，医生医嘱清创换药，当班护士看了伤口以后，觉得伤口不深，不严重，此时刚好又来了一位病情稍重的患者，就指导了一下助理护士为该患者清洗伤口，换药。次日，患者过来投诉，说回家以后伤口疼痛，打开敷料，发现伤口上还有玻璃碎屑没有清洗干净，同时也指出，给她换药的工作人员不是护士，没有行医资格，因为所带护士帽与护士不一样。经另一名高年资护士与患者解释沟通，为其免费重新清洗伤口包扎，患者无异议。你认为此案例原则性的错误在哪里？
案例2：某患者，女，23岁，因急性胃肠炎于8月5日9:20来急诊科留观输液，医嘱为（1）0.9%Na250ml+头孢呋辛1.5g，静滴；（2）5%GS250ml+维生素B650mg，静滴。第一瓶抗生素输完后，甲护士为其接瓶输第二瓶，5分钟后，乙护士巡视，发现该患者所输药水错误，是另一患者的维生素C0.5g，患者本身无发觉，乙护士马上回治疗室正确拿得该患者的药水，来到患者床前，与患者说，医生临时医嘱先用止吐药，并为其更换，将错误药水迅速拿回。患者无异议。你认可乙护士的做法吗？为什么？此案例最大的法律风险是什么？
案例3 某患者，男，83岁，因腹胀、腹痛、几天未排大便来医院就诊，神志清，一般状况较差，既往冠心病、慢阻肺、肺心病、高心病、多发性腔隙性脑梗塞等病史。就诊后未做其他检查，医嘱予清洁灌肠，护士执行医嘱0.2%肥皂液500ml灌肠，当灌肠液进入少量时患者即出现剧烈腹痛，并有灌肠液自肛门溢出。患者拒绝继续灌肠，转往上级医院治疗。上级医院诊断为直肠穿孔、急性腹膜炎，予“乙状结肠造瘘术+腹腔冲洗术”。后予抗感染、解痉、平喘、改善心功能、呼吸机辅助通气治疗后好转。家属怀疑是灌肠导致直肠穿孔，经多方沟通，医方赔偿精神损失费20000元。平息。你认为该起事件的原因是什么？给我们的借鉴？
案例4：患者，男，新生儿，于2009年1月23日出生，出生后以“新生儿缺血缺氧性脑病，胎粪吸入性肺炎”收ICU病房住院治疗。治疗第2天，当班护士发现该患儿前额正中留置针拔出部位可见大小0.5cm×0.5cm红肿，质较硬，中间有针尖样大小黑点，当时考虑为钙剂渗出给予10%硫酸镁处置。第四天红肿部为大小0.6cm×0.6cm，质较硬，针尖黑点变浅，直到出院时红肿部大小没有太大变化。质较硬，原红肿变成黄白色，建议前额继续给予10%硫酸镁处置，定期复查。1个月后患者家属发现前额正中红肿部虽然颜色变浅变淡，质地仍较硬，在当地上级医院治疗仍不见好转，到医疗事故技术部门鉴定为四级医疗事故，医方负主要责任，最终医方为此承担患者今后要做美容等其他各项费用共计人民币3万余元。
2、分析（本组案例的分析采用鱼骨图分析法，定性是采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中按
患者损伤结局分级标准进行护理不良事件分级。）
案例1：
（在分析这个案例之前我们先看一下）助理护士职责范围：
根据广东省《护理管理工作规范》第4版助理护士岗位职责中规定如下：
?1）助理护士在责任护士指导下，根据病情和患者自理能力，协助完成生活照顾性基础护理及非
技术性护理工作。
?5）助理护士不得从事创伤性或侵入性及无菌性护理技术操作，不得独立承担危重患者的生活护
理工作。
定性：根据《不良事件管理办法》，此事件为护理不良事件Ⅱ级
?原因分析：1、环境因素：1）工作量过大，此时刚好来了一个重患，需要护士紧急处理。2、个
人因素：1）护士专业素质欠佳，责任心不强，擅自把工作交给不具备操作资质的助理护士去做。
2）违反工作规范，此案例原则性的错误是助理护士超职责行医，独自进行侵入性操作。
?整改措施：1、调研科室不同岗位、不同时间段人力分配的合理情况，注意在护理操作高峰时段
科学配置人力资源。2、学习相关规章制度，认真履行工作职责，杜绝超范围行医 3、加强护士素质教育，强化护士工作责任心，加强业务培训，合理统筹安排工作顺序，虽都是急诊，但急诊也有相应的处理原则：
?急诊分诊原则：Ⅰ类（危急）生命体征不稳定，必须立刻进行抢救治疗心跳呼吸骤停有或紧
急需要气管插管休克昏迷（GCS<9）惊厥复合伤急救车转来明确心梗立即安排患者进入抢救室
Ⅱ类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态内脏性气胸，气促，含服NTG不缓解呼吸窘迫，非COPD患者PaO2<90%活动性出血立即监护重要生命体征，安排患者优先诊治（＜10分钟）
Ⅲ类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险如：急性哮喘，但血压、脉搏稳定剧烈腹痛安排急诊流水优先诊治（＜30分钟）
Ⅳ类（不紧急）有急诊情况但病情稳定；生命体征稳定安排急诊流水顺序就诊护士每30分钟评估候诊患者病情；
除非病情变化，否则候诊时间较长
案例2：定性：根据《不良事件管理办法》，此事件为护理不良事件Ⅰ级
?乙护士的做法针对本案例变通的比较巧妙，在对患者没有任何伤害的情况下，化解了危机。（我
们在这里对此种做法不做评价）我们只简单介绍一下危机）
?此事件已发生，我们最主要的是查找原因，杜绝此类事件发生。
美国著名危机专家劳伦斯.巴顿博士说，危机：是“一个会引起潜在负面影响的具有不确定性的大事件，这种事件及其后果可能对组织及其员工、产品、服务、资产和声誉造成巨大的损害”
据资料报道，用药错误法律风险最大。因其用药错误后果复杂，风险程度难以预料，有的后果用药当时没发现，只要患者发现或知道了后果，均可以追诉，根据现行法律规定，其追诉权利最长可保持至用药之日起二十年。该期限最大的法律风险是举证风险，目前医疗侵权实行举证责任倒置，年代久远的证据如果未归档作为病历资料，到患者追诉时收集到有利于医方证据的可能性极小。（如用错青霉素，扩血管与缩血管药等，后果严重，一定杜绝用错药）
?原因分析：
1、环境因素：工作量过大，经调查患者量较上一个月增加了20%，但人员没增加。
2、系统因素：系统流程错误，经调查，该患者前一天的输液有VC组，第二天输液没有，但电脑系统打印巡视单还有该组药，需护士核对手工划掉，给下一步操作留下隐患。
3、个人因素：疏忽大意，查对不仔细，“三查七对”没有落到实处。
?整改措施：1、合理调配工作岗位，工作高峰时段增加人力
2、与信息科沟通，改进系统流程，尽量杜绝不安全隐患
3、加强素质教育，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者识别方法。
案例3：定性：根据《不良事件管理办法》，此事件为护理不良事件Ⅴ级：永久性功能丧失
原因分析：（医嘱予清洁灌肠是否妥当不在此讨论）
1、个人因素：评估不足：1）患者为83岁，体质虚弱，高龄体弱者慎用灌肠
2）患者未做其他相关检查，不能排除急腹症等疾病，急腹症禁忌灌肠
3）患者既往冠心病、肺心病、高心病等病史，严重心血管疾病患者禁忌灌肠
2、环境因素：病人因素：1）患者体质虚弱，几天未排大便，粪便干结，质硬，可能导致肠穿孔。
2）患者高龄肺心心衰，各脏器瘀血，功能减退，肠壁脆弱，灌肠时较低的压力就容易发生并发症穿孔。
3、器械因素：一次性灌肠器肛管是硅胶质地，头部比较硬，可能是导致穿孔的一个因素。
整改措施：1、加强基本知识学习：牢固掌握各项基本知识、基本理论、基础操作，并熟练应用于临床。
3、在为患者进行治疗处置前，要学会全面评估，包括病人、环境、器械等，在确保符合安全规范的情
况下方能进行操作。
4、肛管的选择：选择质地稍软的肛管，如橡胶质地的。
案例4分析
?原因分析：
1、培训不足，业务不熟练。调查发现，操作者选位不当，操作不熟练（高渗溶液静点时尽量选择大、直、弹性好的静脉，不可以反复穿刺）。
2、工作经验不足。材料选择不当，不应用纱布覆盖针头（应使用透明敷料），妨碍观察。
3、交接班制度不严格。护士发现前额正中红肿时，已经是静脉滴注10%葡萄糖酸钙的第2天，当时因使用留置针其上面用无菌纱布覆盖，而未能及时发现。
?整改措施：
1、加强业务培训，组织学习留置针的使用及其注意事项，分期派人到专科医院培训。
2、以老带新，对于一些特殊操作，高年资护士指导低年资护士执行，以提高护理队伍整体素质。
3、严格交接班制度，真正做到班班床头交接，全面交接。严密观察患者病情。
护理操作中的自我保护
我国是肝炎的高发流行区，近几年来艾滋病在我国的发病率也呈倍增趋势，再加上SARS、甲型H1、N1等的相继出现，医院又是这些疾病的聚集点；护理操作中污染的针刺伤及锐器伤。这些都是使护士获得职业感染的危险因素。所以护士在操作过程中一定要提高自我保护意识，以减少或避免传染病的发生。
现介绍几种防护措施：
1、加药：在加药掰安瓶时（照片），为了防止手不被安瓶扎破，可在橡胶手套的手指上，剪下约3cm
的两段的橡胶管套在右手食指前节与中节之间及拇指的前节（左撇子在左手）。也可用胶布取代之。
这样在操作中虽有些不灵活，但可避免扎伤手。另一种方法是，左手拿安瓶，用砂轮在安瓶颈部划痕后消毒，右手拿一去盖消毒的头孢噻肟钠瓶，把安瓶颈部插入瓶内，右手一掰，安瓶就可掰分，即省力，又不伤手。
2、拔针方法（照片），拔针前将调节器移至输液器终端滤器上缘处夹紧，以不回血为准，拔针后不会
滴血，可有效防止回血滴出针头，污染护理人员的手及病人床单、地面等。另一种方法是，将调节器移至滴管与滤器之间夹紧，以不回血为准，揭开胶布后，左手按压针眼，右手折叠头皮针，迅速拔针，然后右手稍松折叠的头皮针，针头的血液或药液则回吸到针头内，而不滴出。
3、抽血（照片）
4、吸痰（照片）：戴好帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣，戴防护眼镜。由于为病人吸痰、滴药时，
刺激气管，引起病人咳嗽反射，常有大量痰液、血渍咳出，护理人员不要直接面对病人的气管切口或插管口，可上身稍后倾，倾面相对，右手拿一无菌纱布包住吸痰管，既无菌又起遮挡作用，以免痰液血渍溅到自己脸上或隔离衣上，
5、操作后彻底洗手：七步洗手法（流程图）
小结：
早预防,早报告,早处理,低损失的不良事件处理原则
切记“六不可”：
1、不可随意简化操作流程
5、不可存在丝毫的侥幸心理
6、不可忽视每一查每一对，三查七对要字字查清。
7、不可凭主观经验和估计行事。
8、不可忽视操作中的病情观察。
9、不可放手让实习生无监督地独立操作。
?生命所系，性命相托。
?成功在于细节！
?一个看似微小的疏忽就可能铸成大错，‘谨小慎微’应成为每位医务工作者的座右铭。
?随着护理体系的逐渐完善，操作流程的规范化，临床路径等新理念的应用，操作类不良事件的
发生会越来越少。
?随着0处罚护理不良事件报告制度的实施，随着护理工作与国际的逐渐接轨，我相信做一名护
士会越来越开心！
谢谢聆听
祝执业平安！
这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。
但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”
最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。
那几天玛丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。
这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。
典型校园欺凌和暴力案例及处理结果
典型校园欺凌和暴力案例 及处理结果 Revised final draft November 26, 2020
典型校园欺凌和暴力案例及处置结果 校园欺凌是指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的行为。此类案件不仅给被害者造成长期的心理阴影，甚至影响人格发展，施暴者也很可能滑入违法犯罪的歧途，严重影响未成年人的身心健康。 近年来,校园欺凌和暴力事件频发,且暴力行为逐渐呈现出低龄化、女性化趋势,应引起全社会广泛关注。下面，列举了几起校园欺凌和暴力事件典型案例，请各班认真宣讲，让大家引以为戒。 1.被告人李某、王某某均系某高二学生，二人因琐事产生矛盾，双方约场在学校门口打架。王某某、李某各纠集多人持鱼叉、镐把等物品参与斗殴，双方均有人员受伤。 裁判结果：法院认为，李某、王某某等六名被告人组织或积极参与持械聚众斗殴，均构成聚众斗殴罪。被告人王某某、李某在聚众斗殴犯罪中已满十六周岁不满十八周岁，案发后投案自首，自愿认罪悔罪，法院对其减轻处罚。依照各被告人的犯罪情节、所起作用、犯罪后果及犯罪后的表现，法院依法认定６名被告人犯聚众斗殴罪，对李某、王某某各判处有期徒刑二年，缓刑二年；对其他４名被告人分别判处三年至八个月不等的有期徒刑。 典型意义：两名高中生之间的小矛盾，最终演变成一起聚众斗殴刑事案件，严重影响了社会秩序，特别是他们在学校门口，又是下晚自习期间斗殴，众多学生围观，鱼叉、木棍打斗的场面引起学生恐慌，影响恶劣。 2.被告人张某某，与被害人葛某某系同班同学。葛某某到张某某的宿舍时，碰撞张某某一下，二人因此发生争执并厮打。厮打中，张某某持刀将葛某某捅伤。经鉴定，葛某某的损伤构成重伤。 裁判结果：法院认为，被告人张某某故意伤害他人身体致人重伤，其行为构成故意伤害罪。鉴于被告人犯罪时未满十六周岁，系未成年人，投案自首，且已与被害人和解，对其减轻处罚，并适用缓刑。据此，认定张某某犯故意伤害罪，判处有期徒刑一年，缓刑二年。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析报告 病区：xx病区 讨论时间：xxxxxxx 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：xxxxx 参加人员：xxxxx，xxxx 1、病人基本情况介绍： xxx床，xxx，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011xxxx 入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过： 产妇xxx，于xxxx年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过： 当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时
家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 讨论： 一、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长，产时消耗过大2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够，未及时搀扶。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 二、整改措施： 1.在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪； 2加强护理人员健康宣教能力的培训； 3.改造卫生设施； 4.强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 5.科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、
作文时事论据素材：校园暴力事件典型案例分析-作文
作文时事论据素材：校园暴力事件典型案例分析近些年来，随着社会的不断发展，原本安静宁和的校园这块净土上，现在也接二连三地发生校园暴力事件，因此校园安全已成为人们非常关注的焦点问题。 导致校园暴力事件时有发生的很大一部分原因是由于一些青少年学生的法制观念淡薄，自控能力差，是非不分，从而引发学生伤害事故频繁发生。 青少年在生理上和心理上都正处于发育阶段，他们的世界观、人生观尚未完全形成，很容易受社会不良风气和因素的影响。 因此，校园安全并不是哪一个学校领导或少数教师的管理能够简单的完成的，必须要依靠学校、家庭和社会等多方面的力量，大家共同努力，为我们的学生创造良好的学习生活环境，给他们一个和谐、舒适、快乐的校园。 下面用具体案例来分析学校、家庭和社会教育在制止校园暴力事件，防止学生伤害事故所起到的重要作用和影响。 一、具体案例：年月某日，在某校的大门口外米拐角处，高二某班詹某同学伙同本班名同学对高一某班李某进行群殴，致使李某门牙脱落颗，身体多处受伤住院。 后经学校政教处调查，两位同学的矛盾源于当天中午在学校食堂打饭时其中李某同学插队，詹某同学上前制止，李某同学不听劝告，两人在食堂内发生了口角。
詹某回到班上以后，[复习必备|海量免费学习视频资源尽在学而思轻课>>>点击了解]将事情告诉班上的其他几位男生，大家商议之后，决定在下午放学的时候在校门口堵住李某同学，好好教训他一顿。 因此导致詹某等五位学生群殴李某学生暴力事件的发生。 事后学校邀请詹某、李某及另外五位参与打架的学生家长到校，经过协商最后达成一致意见：詹某应负主要责任，承担%的医药费，其他五位学生负次要责任，共同承担%的医药费。 参与打架的学生经过学校和家长的教育，都表示承认错误，学校根据当事学生的责任大小和认错态度，给予相应的纪律处分。 二、案例分析：、从学生自身角度来看校园暴力事件发生的原因。 詹某李某等学生在校属于经常违纪违规的学生，他们缺乏自我安全防范意识，法制观念淡薄，是导致校园暴力事件的主要原因。 我们都知道，青少年正处于心理上、生理上的发育阶段，对挫折的承受能力低，情绪情感不稳定，很容易采取一些非常过激的行为。 他们又常常以自我为中心，从不能考虑他人的需要。 同时，每个成员个体的身份意识被团体成员的身份意识弱化，心理健康教育缺位，同伴或团体的压力往往也就成为了青少年陷入暴力等不良行为的重要因素。 、从家庭的角度来看校园暴力事件发生的原因。 詹某父母离异，跟着父亲生活，父亲忙于生计对孩子疏于管教。 且在其家中长期存在家庭暴力，幼小的心灵很早就蒙上阴影。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析 病区：呼吸内科不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：杨淑华记录日期：2014.8.27 参加人员：科室全体医护人员 一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：307床，束玉民，男，77岁，发热48小时于2014-8-27入院。入院诊断：发热待查。 2、事情经过：患者于2014年8月27日上午10时30分起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在患者入住病房时曾经详细宣教，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。患者及家属示理解，但未引起足够重视，导致患者从厕所跌倒。事情发生时护士正在巡视其他病房。 4、讨论：（1）发生跌倒的危险因素：
（2）针对该病人跌倒分析原因如下： 1）患者体虚，长时间高热消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 （3）整改措施：1）在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到因为高热，普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。 护理部 2014年8月 28日
护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 科室外 一 科 手 术 室 外 二 科 妇 产 科 内 一 科 内 二 科 内 三 科 中 医 科 儿 科 眼 耳 鼻 喉 新 生 儿 合 计 数 量 5 5 4 2 1 1 1 1 1 1 1 23 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少 三、2017年护理不良事件按事件类型统计 类型给 药 事 件 导 管 滑 脱 皮 肤 烫 伤 压 疮 事 件 跌 倒 事 件 其它事件 手 术 延 迟 检 查 延 迟 做 遗 漏 治 疗 器 械 准 备 不 足 留 置 针 封 管 缝 合 针 迸 离 手 指 擦 伤 物 品 清 点 意 外 皮 肤 划 伤 数 4 3 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 四、按当事人层级统计： 层 级 N1级护士 N2级护士 N3级护士 总 计 发生频数 15人次 10人次 1人次 26人次 五、按事件发生班次统计： 以上 各类分析综合汇总如下： 靓点方 面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低 最为明显。 存在问题： 1、隐 患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 班次 发生频数 白班 2次 早班 2次 主班 6次 夜班 13次 总计 23次
【9A文】校园暴力事件典型案例分析
校园暴力事件典型案例 近些年来，随着社会的不断发展，原本安静宁和的校园这块净土上，现在也接二连三地发生校园暴力事件，因此校园安全已成为人们非常关注的焦点问题。导致校园暴力事件时有发生的很大一部分原因是由于一些青少年学生的法制观念淡薄，自控能力差，是非不分，从而引发学生伤害事故频繁发生。 青少年在生理上和心理上都正处于发育阶段，他们的世界观、人生观尚未完全形成，很容易受社会不良风气和因素的影响。因此，校园安全并不是哪一个学校领导或少数教师的管理能够简单的完成的，必须要依靠学校、家庭和社会等多方面的力量，大家共同努力，为我们的学生创造良好的学习生活环境，给他们一个和谐、舒适、快乐的校园。下面用具体案例来分析学校、家庭和社会教育在制止校园暴力事件，防止学生伤害事故所起到的重要作用和影响。 一、具体案例： 20RR年9月某日，在某校的大门口外50米拐角处，高二某班詹某同学伙同本班5名同学对高一某班李某进行群殴，致使李某门牙脱落2颗，身体多处受伤住院。后经学校政教处调查，两位同学的矛盾源于当天中午在学校食堂打饭时其中李某同学插队，詹某同学上前制止，李某同学不听劝告，两人在食堂内发生了口角。詹某回到班上以后，将事情告诉班上的其他几位男生，大家商议之后，决定在下午放学的时候在校门口堵住李某同学，好好教训他一顿。因此导致詹某等五位学生群殴李某学生暴力事件的发生。事后学校邀请詹某、李某及另外五位参与打架的学生家长到校，经过协商最后达成一致意见：詹某应负主要责任，承担50%的医药费，其他五位学生负次要责任，共同承担50%的医药费。参与打架的学生经过学校和家长的教育，都表示承认错误，学校根据当事学生的责任大小和认错态度，给予相应的纪律处分。 二、案例分析： 1、从学生自身角度来看校园暴力事件发生的原因。
小学校园暴力事件案例汇总
小学校园暴力事件案例汇总 事件一：江苏泰兴市泰兴镇中心幼儿园 新华网南京2010年4月29日电 29日上午9时40分,江苏泰兴市泰兴镇中心幼儿园发生一起伤人事件,一名男子持刀冲入校园,砍伤31人,包括28名幼儿、2名教师、1名保安,其中5人伤势较重,有生命危险。目前受伤者已被送往医院抢救。持刀男子被当场制服。据江苏省*****厅提供的消息,29日上午9时40分在江苏省泰兴市泰兴镇中心幼儿园持刀砍伤31人的行凶者身份已经确认。他叫徐玉元,1963年生,今年47岁,为泰兴本地一名无业人员。他原在当地一家保险公司工作,于2001年被单位辞退。此前曾从事过违法传销活动。 事件二：广东省湛江雷州市雷城第一小学 新华网广州2010年4月28日电 28日发生在广东省湛江雷州市雷城第一小学的持刀伤人案，犯罪嫌疑人被该校老师奋勇制止后被*****人员制服。据雷州市*****机关初步调查，33岁的犯罪嫌疑人陈康炳系雷州市白沙镇洪富小学公办教师，2006年2月办理病休至今。目前警方正在对他的作案动机进行调查。雷州市政府发布消息称，经初步调查，陈康炳随外校前来参加公开课的教师混入雷城一小教学楼，15时左右在四年级、五年级4个教室，持刀砍伤15名学生及1名为保护学生而与其搏斗的教师，一名学生逃避时摔伤。现场目击者告诉记者，案发后，凶手被该校老师围堵在楼上。下午4时5分，*****民警将凶手抓获。受伤的师生已被送到雷州市人民医院医治，他们多数被砍中头部、后背或者手臂。湛江市的医疗专家已赶到雷州进行抢救。湛江市、雷州市两级党委政府领导分别赶到学校和医院，指导救治伤员和善后工作。市财政局已拨出专款，负责伤者医疗费用。目前，受伤的学生和老师伤势稳定，暂无生命危险，该市正在加紧对此案的侦查，并做好有关善后工作。事发的雷州市位于广东西南部，据广州约600公里。 事件三：四方小学校园暴力事件 最近知道一个亲戚家发生了一件相当离谱得暴力事件！之所以说离奇，
校园暴力案例
案例一、重庆女生太邋遢被5同学围殴打成十级伤残 近日，重庆市荣昌区法院审理了一起健康权纠纷案件，多名初中女学生共同殴打另一名女生兰兰，导致其伤残。 而这一事件的起因，竟是兰兰在住校期间因不注重个人卫生，而引起同寝室其他女同学“公愤”。5名女学生随即一起打耳光“教育”兰兰，导致其十级伤残。 案例二、安徽怀远火星小学副班长逼同学喝尿事 据华西都市报报道，安徽怀远县火星小学13岁的副班长小赐因为拥有检查作业、监督背书的权力，向另外6个孩子要钱。钱没给够，就逼迫他们喝尿吃粪。 据报道,经过走访,“副班长的王国”更多细节被披露,在事情败露后“副班长“还威胁要“弄死”其他学生。 记者：喝尿，真有这样的事发生学生：有，真有。记者：你们看到了，还是你们自己也喝过学生：自己也喝过。记者：什么时候学生：反正就是在那个地方。副班长母亲则说，副班长是被冤枉的，她认为其他孩子嫉妒副班长学习好。 案例三、福建永泰初三男生遭围殴脾被切除此前被同学欺凌4年 16岁的永泰县东洋中学初三学生小黄，在结束中考语文科目考试后，难以忍着剧烈腹痛继续参加中考，这才向父母道出了一个藏掖4年多的秘密：自小学五年级起，他就经常被其他同学无故殴打。中考前两日晚，小黄再次遭同班同学夏某、林某和张某围殴，忍痛2天后被送医，却被发现脾脏出血严重，经手术切除了脾脏。 案例四、值日未扫致人死亡 郑某、李某、郑某某与被害人王某系同班同学，2012年7月，因王某值日但未打扫，郑某便以此为由与王某发生口角，后郑某、李某、
郑某某某使用了木棒、木质扫帚把、钢板等作案工具，造成了王某头部重伤，后经求治无效死亡。一审法院以故意伤害罪分别判处三名被告人，有期徒刑2年至7年不等的刑罚。一审宣判后，郑某、郑某某提起上诉，二审法院维持原判。 案例五、为女友争风吃醋中学生持刀防卫过当酿命案 王某某因民勤县某中学学生罗某与自己的女朋友关系密切而 对罗某心生不满。2014年4月的一天，王某某见罗某又与自己的女朋友在一起，遂与罗某发生争吵并打了罗某一记耳光，罗某怀恨在心。2014年5月30日11时许，罗某与白某某纠集其他三位同学，在民勤县城拦住王某某打了一记耳光，其他同学也上前打斗。王某某遂掏出随身携带的水果刀乱刺，将罗某左腋部、右背部刺伤，白某某右胸部刺伤，白某某经抢救无效死亡。当日11时47分，王某某到民勤县公安局城关派出所投案自首。 案例六、食堂口角大打出手 2011年9月某日，在某校的大门口外50米拐角处，高二某班詹某同学伙同本班5名同学对高一某班李某进行群殴，致使李某门牙脱落2颗，身体多处受伤住院。后经学校政教处调查，两位同学的矛盾源于当天中午在学校食堂打饭时其中李某同 学插队，詹某同学上前制止，李某同学不听劝告，两人在食堂内发生了口角。詹某回到班上以后，将事情告诉班上的其他几位男生，大家商议之后，决定在下午放学的时候在校门口堵住李某同学，好好教训他一顿。因此导致詹某等五位学生群殴李某学生暴力事件的发生。事后学校邀请詹某、李某及另外五位参与打架的学生家长到校，经过协商最后达成一致意见：詹某应负主要责任，承担50%的医药费，其他五位学生负次要责任，共同承担50%的医药费。参与打架的学生经过学校和家长的教育，都表示承认错误，学校根据当事学生的责任大小和认错态度，给予相应的纪律处分。
校园暴力事件典型案例
校园暴力十大典型案 例 这十大典型案例是从全国各法院征集筛选出的一批具有典型意义的案件。其中包括故意
伤害、寻衅滋事、抢劫案、绑架案、强制猥亵、强奸。希望用以案说法的形式，给广大中学生上一堂法制教育课，也希望广大师生在搞好教学、学习的同时，能够自觉加强法律知识学习，不断提高法律意识，防范校园暴力事件发生，努力营造良好的校园环境。 案例一：值日未扫致人死亡 郑某、李某、郑某某与被害人王某系同班同学，2012年7月，因王某值日但未打扫，郑某便以此为由与王某发生口角，后郑某、李某、郑某某某使用了木棒、木质扫帚把、钢板等作
案工具，造成了王某头部重伤，后经求治无效死亡。一审法院以故意伤害罪分别判处三名被告人，有期徒刑2年至7年不等的刑罚。一审宣判后，郑某、郑某某提起上诉，二审法院维持原判。 案例二：操场踢球生口角致伤 2014年2月10日，丁某在兰州市某中学操场踢球时，与被害人张某发生口角争执后继而
相互殴打，丁某用脚踢打张某腹部。后经司法鉴定，张某所受损失属重伤二级。法院以被告人丁某犯故意伤害罪，判处有期徒刑1年6个月，缓刑2年。 案例三：无事生非随意打伤人 2014年12月20日，被告人朱某与刘某、
王某等9人在某招待所喝酒。当晚，王某等人来到网吧因看不顺眼正在上网的梁某等三人，便纠结朱某、刘某等人对其实施暴力殴打，造成梁某等三人均为轻微伤。法院一审以寻衅滋事罪判处众被告人应有的刑罚。 案例四：结伙抢劫连续作案 2013年11月16日晚，被告人马某等三人
在清水县西关与清水县某中学学生刘某等三人相遇，并将三人拉到一巷道内强行搜身，搜出现金12元及两张银行卡，并从银行卡中取出1300元现金后逃离现场。随后，被告人马某某也被拉来“入伙”，作案数起。因二被告犯罪时系未成年人，且具有自首情节，一审法院以抢劫罪分别判处了两名被告人缓刑，并处罚金。 案例五：辍学少年绑架勒索 2011年10月25日晚，被告人王某与李某
跌倒不良事件分析报告2
跌倒不良事件分析报告2
跌倒护理不良事件分析 事件经过： 年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 科室对事件分析： 、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同患者散步时跌倒。 、跌倒主要原因: 管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防 倒。 环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 ）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
典型校园欺凌和暴力案例及处理结果
典型校园欺凌和暴力案例及处置结果 校园欺凌是指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段，实施欺负、侮辱造成伤害的行为。此类案件不仅给被害者造成长期的心理阴影，甚至影响人格发展，施暴者也很可能滑入违法犯罪的歧途，严重影响未成年人的身心健康。 近年来,校园欺凌和暴力事件频发,且暴力行为逐渐呈现出低龄化、女性化趋势,应引起全社会广泛关注。下面，列举了几起校园欺凌和暴力事件典型案例，请各班认真宣讲，让大家引以为戒。 1.被告人李某、王某某均系某高二学生，二人因琐事产生矛盾，双方约场在学校门口打架。王某某、李某各纠集多人持鱼叉、镐把等物品参与斗殴，双方均有人员受伤。 裁判结果：法院认为，李某、王某某等六名被告人组织或积极参与持械聚众斗殴，均构成聚众斗殴罪。被告人王某某、李某在聚众斗殴犯罪中已满十六周岁不满十八周岁，案发后投案自首，自愿认罪悔罪，法院对其减轻处罚。依照各被告人的犯罪情节、所起作用、犯罪后果及犯罪后的表现，法院依法认定６名被告人犯聚众斗殴罪，对李某、王某某各判处有期徒刑二年，缓刑二年；对其他４名被告人分别判处三年至八个月不等的有期徒刑。 典型意义：两名高中生之间的小矛盾，最终演变成一起聚众斗殴刑事案件，严重影响了社会秩序，特别是他们在学校门口，又是下晚自习期间斗殴，众多学生围观，鱼叉、木棍打斗的场面引起学生恐慌，影响恶劣。 2.被告人张某某，与被害人葛某某系同班同学。葛某某到张某某的宿舍时，碰撞张某某一下，二人因此发生争执并厮打。厮打中，张某某持刀将葛某某捅伤。经鉴定，葛某某的损伤构成重伤。 裁判结果：法院认为，被告人张某某故意伤害他人身体致人重伤，其行为构成故意伤害罪。鉴于被告人犯罪时未满十六周岁，系未成年人，投案自首，且已与被害人和解，对其减轻处罚，并适用缓刑。据此，认定张
不良事件案例分析
1 上报系统复杂 对医患关系认 识误区 未常态化检查 科室无专人负责 奖罚力度不够 工作忙， 操作繁琐 安全意识薄 弱，对医疗质量重视不够 监管不力 责任心缺乏，工作态度不端正，慎独意识人力资源不足 医疗体制不足 医疗纠纷经济大环境的改变 培训少 物 人 方法 科室管理 对自己缺乏保护意识 对患者缺乏 保护意识 医疗安全（不良）事件上报质量提高 1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析： 质管部抽取职能科室处理的2014年第三季度及第四季度的医疗安全（不良）事件对比进行调查分析。图1、医疗安全（不良）事件上报质量较低原因分析鱼骨图： 医 疗 安 全 不 良 事 件 上 报 质 量 较低 科室层面培训不足
②2014年三、四季度医疗安全（不良）事件上报例数对比 395854229 1824 664618670 50 100 150 200 250 医疗护理药品不良反 应院感 输 液输血第三季度第四季度 分析：第四季度全院共上报329例不良事件，相对第三季度上报398例呈下降趋势，特别是医疗不良事件减少比较明显，首要原因是医务人员安全意识提高，严格按照操作流程，减少了不良事件的发生；其次是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期；10、11、12三月天气比较凉爽病源相对较少；再次是医疗不良事件比较复杂，上报后会在全院进行讨论，医务人员怕引起不必要的纠纷，最后是因为第三季度讨论不良事件的方式欠妥，个别科室个别人只把问题指向别人，没认识到自己的问题，针对性比较强，导致矛盾激化，打消了医务人员上报的积极性；护理不良事件第四季度相对第三季度呈上升的趋势，主要原因是护理人员上报积极性较高；其次是相关职能部门监管较好，药品不良反应、院内感染、输液输血反应第四季度相对第三季度呈下降趋势其主要原因是7、8、9三月天气比较炎热是病源的高峰期，10、
校园暴力事件典型案例
校园暴力十大典型案例 这十大典型案例是从全国各法院征集筛选出的一批具有典型意义的案件。其中包括故意伤害、寻衅滋事、抢劫案、绑架案、强制猥亵、强奸。希望用以案说法的形式，给广大中学生上一堂法制教育课，也希望广大师生在搞好教学、学习的同时，能够自觉加强法律知识学习，不断提高法律意识，防范校园暴力事件发生，努力营造良好的校园环境。
案例一：值日未扫致人死亡 郑某、李某、郑某某与被害人王某系同班同学，2012年7月，因王某值日但未打扫，郑某便以此为由与王某发生口角，后郑某、李某、郑某某某使用了木棒、木质扫帚把、钢板等作案工具，造成了王某头部重伤，后经求治无效死亡。一审法院以故意伤害罪分别判处三名被告人，有期徒刑2年至7年不等的刑罚。一审宣判后，郑某、郑某某提起上诉，二审法院维持原判。
案例二：操场踢球生口角致伤 2014年2月10日，丁某在兰州市某中学操场踢球时，与被害人张某发生口角争执后继而相互殴打，丁某用脚踢打张某腹部。后经司法鉴定，张某所受损失属重伤二级。法院以被告人丁某犯故意伤害罪，判处有期徒刑1年6个月，缓刑2年。
案例三：无事生非随意打伤人 2014年12月20日，被告人朱某与刘某、王某等9人在某招待所喝酒。当晚，王某等人来到网吧因看不顺眼正在上网的梁某等三人，便纠结朱某、刘某等人对其实施暴力殴打，造成梁某等三人均为轻微伤。法院一审以寻衅滋事罪判处众被告人应有的刑罚。
案例四：结伙抢劫连续作案 2013年11月16日晚，被告人马某等三人在清水县西关与清水县某中学学生刘某等三人相遇，并将三人拉到一巷道内强行搜身，搜出现金12元及两张银行卡，并从银行卡中取出1300元现金后逃离现场。随后，被告人马某某也被拉来“入伙”，作案数起。因二被告犯罪时系未成年人，且具有自首情节，一审法院以抢劫罪分别判处了两名被告人缓刑，并处罚金。
护理不良事件案例分析
护理不良事件案例分析 病区：三病区不良事件名称：住院病人跌倒 主持人：记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 1、病人基本情况介绍：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹 阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临 产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 2、事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩， 20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫 生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧 骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵 敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘 伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用 便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕 吐、头痛症状及时通知医护人员。 3、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教： 产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕， 等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导 致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他
病房。 一、讨论：1、发生跌倒的危险因素： 2、针对该病人跌倒分析原因如下：1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。3）病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深入。5）护理风险管理中未及时评估。 3、整改措施：1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；2）加强护理人员健康宣教能力的培训；3）改造卫生设施；4）强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重
跌倒不良事件分析报告
跌倒护理不良事件分析 一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。 二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。
（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。 （2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。 （3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。 （4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。 （5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从 宣教，依从性差。 （2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。 （3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。 （2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。 （2）未按规定巡视病房。 （3）交接班不认真，接班后宣教不落实。 （三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：
跌倒不良事件分析
内一科护理不良事件报告单（已发生） 填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU转 出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶 手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 ` 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。 通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法： （1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页） ~
普外1科医疗安全不良事件案例分析解读
**医学院第一附属医院普外一科 1例医疗安全（不良）事件案例分析 一、事件描述（若同类事件较多，请描述多长时间周期内发生同类事件的例数、造成的不良影响及后果，不必一一描述事件经过，只需举一个典型事例按一下要求进行描述） 事件1： 患者李某某，男，71岁，住院号：4171026当事医生** ，事件地点：普外一科病区 事件经过：患者以“呕血半年”为主诉于2014-07-28入院，入院后完善检查于2014-07-30在全麻下行“胃癌根治术”，2014-07-31日患者换药时发现右下腹部腹腔引流管固定线松动，立即应用丝线加强固定后，病人无任何不适。 二、事件分析 （一）事件类型、分级及后果（若属于多个同类事件，不需填写以下表格，只需用文字总结性描述以下内容） 事件类型分级后果 事件1 导管操作事件IV 及时发现，未造 成后果（二）原因分析 请根据事件情况详细分析原因，并注明主要原因。（可用文字描述，也可以用鱼骨图表示）
原因分析 1、 人员因素：经治医师对引流管固定情况重视不够。 2、 制度因素：术后患者陪护较多，存在对患者及家属术后沟通不 到位，对引流管固定的重要性宣教力度不够。 3、 环境因素：病区条件有限，额定床位不足，病室内有加床患者； 患者术后家属陪护较多，对医疗秩序有影响，对医疗安全构成隐患；医务人员工作强度大，人员严重不足，工作时间过长，与患者沟通时间有限。 4、 其他因素：管床医师年资有限，对引流管固定的风险意识不足。 其他因素 引流管固定线松动，有滑脱风险。 病房患者较多，工作时间安排不合理 对患者术后宣教不够 医师对引流管固定情况重视不够 风险意识不高 环境 制度 人员
血透室静脉输液护理不良事件个案鱼骨图分析
血透室护理不良事件（静脉输液）个案鱼骨图分析 业务素质能力较工作粗心大意不够细生产或运违反技术操作规程过程可能未落实“三查七对在 问缺乏责任警觉性不够，乏安全意制度不够完管理监督不得 安全管理系统够完对人力资源的教育培不重视不到位效果工作环境混护士人力资源不够，超职业 道德教育薄荷工作，存在安全隐管理者对潜在的安全隐患缺乏预见制度、环 防范措施： 1.建立和完善统一的护理安全质量管理体系 针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节。建立以护理部-护士长-科室质控员为主体，全体护理人人参加的护理安全管理组织体系，形成护理监控、科室互控、科内自控的监控网络，层层把关，环环相扣，各司其职，确保护理安全。。 2.运用科学管理系统，建立护理安全管理路径 护士在工作中一旦发现危险因素或不良事件，立即通过上报系统报告，护士长从管理者、教育者的角度出发分析本病房存在的隐患，利用晨交班或会议的机会组织护士进行全面讨论、分析，使护士对存在的隐患有共同认识。并采取相应措施改善不良环节。管理委员会通过这些分析、评价，来掌握护理事故发生的状况，进行集中分析，找出防止事故的对策。护理安全管理路径一方面可以激发护士的自主参与性，加强护士和管理者的沟通，营造积极、公正的安全上报氛围。另一方面可以促进规范化、系统化护理安全管理，有助于管理者根据流程，
准确的解读上报内容，从整体的角度出发，兼顾个人因素和环境因素，及时反馈，合理处理，从本质上减少和杜绝安全事故，使护理安全问题真正受到大家的重视。 3．健全护理安全制度及处理应急预案 完善和制订各项管理制度要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能产生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲实际上因为偶然因素或因即时干预未产生后果。一个险些酿成差错的不良事件，评分析。．管理学的实践证实，对这个方面的研究和控制与对实际产生不良后果的差错研究具有同样重要的预防和治理意义。对各项护理安全工作应有检查、监督、反馈、讲评、整改的机制。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，医院管理部门应及时知晓，协同处理，尽可能减轻不安全事件造成的危害，做好各项善后工作，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。 4.重视风险意识、法律意识教育 长期以来，护士习惯于处于医疗服务的主导地位。因此在实践中，护士更多考虑的是如何尽快地去解决影响病人健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题。护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、 遵守护理规范是对自己的保护。护理工作中无处不潜藏着法律问题，
护理不良事件案例分析
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。 案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等 到发现时床单被褥已全部潮湿。 案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医 嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝 素4ml肌注。 案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。 护理差错的发生。 原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识 淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自 己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要 有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨 的学习精神。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿 科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子
胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学 第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民 医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上 扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上 找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上 的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属 一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩 子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出 来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找 到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重， 立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血 处理。 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个 月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑 着孩子的胳膊。 转院郑州病情已有好转 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相 关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希 望她能引以为戒。
坠床、跌倒不良事件分析
坠床、跌倒不良事件分析 原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病 房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对 患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评 估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深 计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方 面知识培训学习 ④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估 及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。 （5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日 实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原 因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次 不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
5、加强对患者及家属进行告知及宣教。 护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。 处理（Action）： 1、标准化：制定ICU安全管理质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改. 检查（Check）： 1、有形成果：1年内跌到发生率为0% 2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量 管理能力提高。