放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表

申请项目X射线影像诊断

申请单位(盖章)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

填写说明

一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非

法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打

√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电

压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，

工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有

关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年

最大使用量。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表

申请编号 ( )( 2006 )第号放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制

填写说明 1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号，英文使用12号），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致致。 2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的的关规定。 3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。 4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 5、表中的“负责人”，法人单位是法人代表姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（KV）、加速器线束能量等主要性能参数。 8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申报资料目录 申报单位： 序号申报资料名称 1 放射诊疗许可申请表 2 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件） 3 放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修） 证明（复印件） 4 卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 5 放射防护与质控设备清单 6 建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 7 放射防护规章制度和放射事件应急预案 8 卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料

放射诊疗许可申请表 医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数 申请许可项目放射治疗□（请在所提供资料后的□内打√）立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR、DR影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单□放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件□

放射诊疗许可证(校验)一次性告知书(改)

重庆市巴南区卫生和计划生育委员会一次性告知书 （《放射诊疗许可证》校验） ： 你（单位）申请《放射诊疗许可证》校验需提交的材料，现一次性告知你（在□内打“√”的为需要的材料）： □放射诊疗许可申请表（一式三份并电子版）； □《医疗机构执业许可证》正副本复印件； □放射诊疗许可证的正、副本原件； □放射诊疗专业技术人员的任职资格证书复印件和放射诊疗工作专业技术人员一览表（一式二份并电子版）； □按规定的检测周期对有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告（一式两份，原件一份）； □本周期放射卫生管理工作情况报告（含电子版）；报告的内容包括： 1、放射诊疗设备增减情况及运行情况； 2、放射诊疗专业技术人员增减情况； 3、安全防护与质量保证方案实施情况； 4、放射工作人员职业健康监护情况（包括职业健康检查、剂量监 测和放射工作人员证）。 □安全防护领导小组和管理制度； □放射事故应急预案和领导小组； □放射诊疗工作人员进行法律、法规、规章和防护知识培训的证明材料。 □法定代表身份证复印件。 申报材料要求： 1．申请表必须打印或用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字体应工整，字迹清楚，不得涂改，保持清洁； 2．申报材料必须使用使用A4纸打印或复印，每份材料均需逐页加盖单位公章，公章应与填报的单位名称一致，申报材料按告知顺序整理成册（建议不装订，用反尾夹夹好，便于在审查过程中材料的修改或增减），首页列出申报材料目录； 3．提交的证件复印件均应清晰，并经卫生监督员与原件核实； 4．所有检测及评价报告应由经省级以上卫生行政部门资质认证

的技术服务机构出具。 以上内容已告知。 联系电话：66227693。 告知人：签收人： 年月日年月日本告知表一式两份，一份存档，一份交申报单位。

放射诊疗许可校验示范文本

放射诊疗许可校验申请 示范文本 放射诊疗许可校验申报须知 一、申报资料： 1、放射诊疗许可申报资料目录； 2、放射诊疗许可校验申请表； 3、《放射诊疗许可证》正、副本；《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； 4、校验期内卫生行政部门认定机构出具的放射防护、设备防护性能检测报告(复印件)； 5、放射诊疗设备、防护用品清单、人员一览表及变动情况； 6、放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料； 7、本校验周期本单位放射工作开展情况报告； 8、卫生行政部门依法要求提供的其它有关资料。 申报资料请按以上顺序排列，装订成册送审，资料一式二份。 二、收费标准：不收费。 三、法律依据：《放射诊疗管理规定》于2005年6月2日经卫生部部务会议讨论通过发布，自2006年3月1日起施行。《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》自2006年7月1日起施行。 （一）《放射诊疗管理规定》第十七条：《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，申请校验时应当提交本周期有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告、放射诊疗工作人员健康监护资料和工作开展情况报告。 医疗机构变更放射诊疗项目的，应当向放射诊疗许可批准机关提出许可变更申请，并提交变更许可项目名称、放射防护评价报告等资料；同时向卫生行政执业登记部门提出诊疗科目变更申请，提交变更登记项目及变更理由等资料。 卫生行政部门应当自收到变更申请之日起二十日内做出审查决定。未经批准不得变更。（二）《江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行）》第十六条：许可证与《医疗机构执业许可证》同时校验。 医疗卫生机构应当在规定校验期限前30日，向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列相关资料： （一）许可证的正、副本； （二）本校验周期内，卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告； （三）放射诊疗工作人员专业及防护知识培训、健康体检和个人剂量检测的证明材料；（四）本校验周期本单位放射工作开展情况报告； （五）卫生行政部门依法要求提供的其他资料。

卫生部关于印发放射诊疗许可证发放的管理程序通知(卫监督发〔2006〕479号)

卫生部关于印发放射诊疗许可证发放管理程序的通知 卫监督发〔2006〕479号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部卫生监督中心、中国疾病预防控制中心： 为实施《放射诊疗管理规定》，指导和规范各地的放射诊疗许可工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，我部制定了《放射诊疗许可证发放管理程序》，现印发给你们，并提出以下要求： 一、请省级卫生行政部门结合本地区实际情况，参照本程序制定本地区的许可证发放的具体程序并提出要求，认真组织实施。要广泛开展宣传贯彻活动和技术培训，确保放射诊疗许可证发放工作顺利开展。 二、放射诊疗许可证发放工作要严格依据相应法律、法规、标准、规范和程序进行，对于在发放许可证工作中发现的违法、违纪行为，要依法纠正和查处。 三、要充分发挥社会监督作用，按照规范程序及时向社会通报本辖区的放射诊疗许可情况。 四、我部将适时组织对部分省市的放射诊疗许可证发放工作进行抽查，抽查结果将通过卫生部通报形式向社会公布。 本通知附件可在卫生部网站（https://www.wendangku.net/doc/219359859.html,）下载。执行中的具体问题，请与我部卫生监督局联系。 附件：放射诊疗许可证发放管理程序.doc

附件： 放射诊疗许可证发放管理程序 第一章总则 第一条为实施《放射诊疗管理规定》，规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序。 第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序，负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜，依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责。 第三条省级卫生行政部门可以根据本程序的规定，结合本地区实际情况，制定本行政区域内放射诊疗许可工作的具体实施程序。 第四条卫生行政部门发放《放射诊疗许可证》，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，公布受理机构名称、地点、受理和批准条件、受理时间和审批期限等事项。 第五条医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向地方卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。 第二章申请与受理 第六条医疗机构申请放射诊疗许可，应当向地方卫生行政部门提交申请材料。 申请材料主要包括： （一）放射诊疗许可申请表（附1）； （二）《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）； （三）放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书（复印件）； （四）放射诊疗设备清单。

放射诊疗许可、校验材料

放射诊疗许可申请提交材料目录及申请表下载 放射诊疗许可 (首次许可、放射诊疗项目\放射诊疗设备\放射诊疗场所的许可变更) 需递交以下资料： （1）放射诊疗许可申请表； （2）已列入医学影像科及其诊疗科目的《设置医疗机构批准书》或《医疗机构执业许可证》副本（复印件）； （3）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（进修）证明(复印件)； （4）放射诊疗设备清单 （5）放射卫生技术服务机构1年内出具的放射诊疗设备性能检测报告和1年内放射诊疗工作场所放射防护检测报告（复印件）； （6）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测结果和省级卫生计生行政部门认可的培训机构出具的放射工作人员放射防护及有关法律法规知识培训合格证明（复印件）； （7）新、改、扩建放射诊疗建设项目的，需要提交具有放射诊疗建设项目建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收合格证明文件（复印件）； （8）放射防护管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防护规章制度与放射事件应急预案； 说明：申请资料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小四号字，英文使用12号字）。申报的各项内容应完整、清楚，不得涂改。申请资料一式二份，申请资料的复印件应当清楚且与原件一致，并加盖申请单位公章。

《放射诊疗许可证》变更 （医疗机构变更单位名称、变更法定代表人或负责人、变更地址名称） 需递交以下资料： 1、放射诊疗变更申请表（附表）； 2、《放射诊疗许可证》正、副本（原件及复印件）； 3、医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址名称的，应提供与变更事项相关的证明材料； 4、组织机构代码证书、法定代表人身份证（复印件）。 申请材料的内容应当真实、完整，复印件应和原件一致，并加盖申请单位公章。申请材料应一式二份并使用A4规格纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）。

放射诊疗许可证

《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更为加强医疗辐射机构放射诊疗工作的管理，保证放射诊疗质量和医疗安全，保障放射工作人员、患者和公众的健康权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、卫生部《放射诊疗管理规定》和《陕西省放射诊疗许可证发放管理办法》的有关要求，以下对《放射诊疗许可证》的办理、校验及变更程序分别做一说明。 一、执业条件 （一）医疗机构开展放射诊疗工作，应当具备以下基本条件： 1.具有经核准登记的医学影像科诊疗科目； 2.具有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所和配套设施； 3.具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度，并配备必要的防护用品和监测仪器； 4.产生放射性废气、废液、固体废物的，具有确保放射性废气、废物、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案； 5.具有放射事件应急处理预案。 （二）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列人员： 1.开展放射治疗工作的，应当具有： ⑴中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师； ⑵病理学、医学影像学专业技术人员； ⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员；

⑷放射治疗技师和维修人员。 2.开展核医学工作的，应当具有： ⑴中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师； ⑵病理学、医学影像学专业技术人员； ⑶大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师。 3.开展介入放射学工作的，应当具有： ⑴大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的放射影像医师； ⑵放射影像技师； ⑶相关内、外科的专业技术人员。 4.开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。 （三）医疗机构开展不同类别放射诊疗工作，应当分别具有下列设备： 1.开展放射治疗工作的，至少有1台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备； 2.开展核医学工作的，具有核医学设备及其他相关设备；

办理项目(放射诊疗许可证校验)申请须知

办理项目(放射诊疗许可证校验)申请须知 《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》 《医疗机构管理条例》 《放射诊疗管理办法》 《卫生行政许可管理办法》 《上海市放射诊疗许可证发放管理暂行办法》 受理范围 市卫生行政部门负责其发放的《放射诊疗许可证》的校验管理 各区县卫生行政部门负责其发放的《放射诊疗许可证》的校验管理 提供资料（用A4纸打印并按下列顺序排列，所附材料必须加盖公章） （一）《放射诊疗许可证》正、副本（原件）； （二）《上海市放射诊疗许可校验申请表》（一式三份）； （三）放射诊疗人员清单及变动情况（一式三份）； （四）放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）； （五）验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告（复印件）； （六）放射诊疗人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况； （七）放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告； （八）放射事件发生与处理情况； （九）卫生行政部门要求提供的其他材料。 提交资料说明 放射诊疗专业技术人员相关资质证书（复印件）包括以下内容： （一）开展放射治疗工作（单独开展核素敷贴治疗除外）的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射肿瘤医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；医学物理人员大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；医学物理人员、放射治疗技师和维修人员的《大型医用设备上岗人员技术合格证》。 单独开展核素敷贴治疗的，应当提供执业范围为“医学影像和放射治疗专业”人员的《医师执业证书》。 （二）开展核医学（单独开展放射免疫除外）工作的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：核医学医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；核医学技师或技术人员的大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书。 单独开展放射免疫工作的，应当提供医学检验人员相关证书。 （三）开展介入放射学工作的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射影像医师大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射影像技师相关证书；相关科室的专业技术人员证书。 （四）开展X射线影像诊断工作的，应当至少提供1名放射影像医师的《医师执

放射诊疗许可证申请书

放射诊疗许可证申请书申请单位（盖章） 长沙市卫生和计生生育委员会制

填写须知 1.本申请书由申请者如实填写后交市政务中心卫生和计划生育委员会窗口。 2.申请书封面需加盖单位公章。 3.本表应用钢笔填写，做到字迹清晰，不得涂改，空格处划“/”。 4.地址：城区填写市名、路名、门牌号；农村填写县名、乡镇名、路名（或行政村名）、门牌号（或自然村名）。 5.法定代表人是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 6.经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。 7.许可项目：在相应项目前的方框内打“√”。 8.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

需提交材料目录： 1.申请书； 2.《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》； 3.法定代表人或负责人身份证明； 4.委托办理的应提供法定代表人或负责人委托书及委托代理人身份证明； 5.放射诊疗设备、放射防护用品与质量控制设备清单； 6.属配置许可管理的设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件； 7.放射诊断设备影像质量控制检测报告材料； 8.放射诊断防护检测报告材料； 9.新、改、扩建项目，应提交该项目竣工验收合格证明文件（职业病危害放射防护预评价报告和控制效果评价报告）； 10.放射工作人员一览表及其任职资格证书、执业证书和放射工作人员证； 11.放射工作人员健康体检、个人剂量检测、防护知识培训证明材料； 12.放射诊疗工作场所布局示意图及说明； 13.放射防护组织机构及放射防护管理人员名单； 14.放射防护规章制度、放射事故报告制度及放射事件应急处理预案； 15.属校验、换证、变更的，需提交《放射诊疗许可证》副本原件及复印件； 16.产生放射性废气、废液、固体废物的，需提交放射性废气、废液、固体废物处理制度及措施。 备注：1.所提供资料一律采用A4纸（图纸除外），不得涂改，不得使用传真件，外文资料应有中文译文，空格处划“/”。 2.所提供资料中的文件、证书等，均提供原件和复印件，且复印件的每一页都应注明“此件与原件一致”，并加盖单位公章。 3.要求保密的材料应提出保密意见。

新建2020年度放射诊疗许可证校验总结

****医院 放射诊疗技术和医用辐射机构许可证 年度校验工作总结 **市卫生监督局： 根据**市卫健委《放射源技术和医用辐射机构许可一次性告知清单》文件要求，我院《放射诊疗许可证》于2020年9月30日到期前需依法将X射线影像诊断项目进行年度校验，按照《放射诊疗管理规定》和《**省放射诊疗许可证发放管理暂行办法》有关规定，特将我院2020年度放射诊疗校验期内工作情况总结如下： 一、基本情况 我院全称为“********医院”，法定代表人为***，统一社会信用代码：*******************，《放射诊疗许可证》证号：*卫放证字（****）第***号；批准的许可项目为普通X射线机影像诊断。 现有职工**人，其中放射技术工作人员*人，全部持有《放射工作人员证》。 放射科现有设备为****500KV普通X射线装置一台，BG2010C型辐射监测仪一台，个人计量检测仪4台，铅防护衣（包含铅围脖、铅帽）三套。

二、业务情况 2019年至2020年完成X射线影像诊断人次267人。三、管理情况 我院成立放射诊疗管理领导小组负责放射诊疗工作，按照要求建立健全各项放射管理、防护制度和有关预案，定期对放射诊疗工作质量和安全防护进行检查并记录，定期组织培训学习和放射事件应急演练，保证各项规章制度落实到位。 按照《放射污染防治法》等有关法律法规，我院于2019年6月依法向环保局申请办理了《辐射安全许可证》。 四、安全防护情况 我院放射科放射诊疗工作场所均设置醒目规范的电离辐射安全警示标志和工作指示灯，并委托**市疾控中心每季度对射线装置、安全防护门和通风设备进行状态和防护检测，确保在设备性能和放射防护合格的情况下开展放射诊疗工作，以保障放射工作人员、病患及家属的辐射健康和安全。 放射科所有工作人员严格按要求佩戴个人剂量监测计，每年委托**市疾控中心对我院放射工作人员个人剂量监测，进行健康体检，定期参加放射防护和法律法规知识培训，严格遵循医疗放射适当化和放射防护化的原则，并及时告知病患或病患家属辐射对健康的影响。每年委托**市疾控中心进行职业病危害放射防护控制效果评价和质量评价。

放射诊疗许可校验申请表

申请编号：鲁卫放申字( ) 第号 申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 山东省卫生厅制

填写说明 一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初 审；初审合格后报省级卫生监督机构。 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名。 四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。 五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。 七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等主要性能参数。 八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所 级别后括号内填写该级别工作场所个数。 九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计 算得出。 十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法人代表邮编 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 有效期年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本；□ 2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□ 3、校验周期内放射诊疗工作总结；□ 4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□ 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□ 6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□ 7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□ 8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□ 9、放射事件发生与处理情况。□

放射诊疗的设置与批准

放射诊疗的设置与批准 第1条医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请： （一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理； （二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理； （三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。 同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。 第2条新建、扩建、改建放射诊疗建设项目，医疗机构应当在建设项目施工前向相应的卫生行政部门提交职业病危害放射防护预评价报告，申请进行建设项目卫生审查。立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，还应当提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的预评价报告技术审查意见。 卫生行政部门应当自收到预评价报告之日起三十日内，作出审核决定。经审核符合国家相关卫生标准和要求的，方可施工。 第3条医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收: （一）建设项目竣工卫生验收申请； （二）建设项目卫生审查资料； （三）职业病危害控制效果放射防护评价报告； （四）放射诊疗建设项目验收报告。 立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见和设备性能检测报告。 第4条医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当提交下列资料，向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请： （一）放射诊疗许可申请表； （二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；

安徽省放射诊疗许可校验申请表

安徽省放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期：年月日 安徽省卫生厅制

填写说明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、表中“法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定 代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √。 五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电 压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工 作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照 有关标准计算得出。 八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最 大使用量。

放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称地址 法定代表人（负责 人） 邮编 法定代表人（负责人）身份证号码组织机构代码 联系人电话传真 许可证编号放射工作人员数 医疗机构执业许可 证有效期 年月日至年月日 许可项目放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（γ刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 敷贴治疗□ 核医学□ PET-CT影像诊断□ SPECT影像诊断□ 其他核医学诊疗项目□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断□ CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断□ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断□ 提交资料1、《放射诊疗许可证》正、副本原件；□ 2、《安徽省放射诊疗许可校验申请表》；□ 3、放射诊疗设备、人员清单及变动情况；□ 4、验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告；□ 5、放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况；□ 6、放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；□ 7、放射事件发生与处理情况；□

浙江省放射诊疗许可证发放管理程序

浙江省放射诊疗许可证发放管理程序 第一章总则 第一条为规范放射诊疗许可证发放工作，根据有关法律、法规和卫生部《放射诊疗管理规定》、《卫生行政许可管理办法》、《放射诊疗许可证发放管理程序》的规定，制定本实施程序。 第二条本程序适用于本省使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查活动的医疗机构。 第三条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序，负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜，依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责。 第四条医疗机构开展放射诊疗工作，应当按照本程序向当地卫生行政部门提出申请，取得《放射诊疗许可证》并办理相应诊疗科目登记后，方可从事许可范围内的放射诊疗工作。 第五条职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案，按照《建设项目职业病分类管理办法》（卫生部49号令）有关规定执行。 第二章申请与受理 第六条医疗机构申请放射诊疗许可，应当向相应的卫生行政部门提交申请材料。 申请材料主要包括：

（一）放射诊疗许可申请表； （二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； （三）《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》（复印件）； （四）放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件（复印件）； （五）放射诊疗设备清单，放射防护用品和监测仪器清单； （六）本年度放射诊疗设备防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告（复印件）； （七）放射防护管理机构或组织、安全防护专（兼）责管理人员名单和管理制度、放射事件应急处理预案； （八）放射诊疗许可现场审核表。 《放射诊疗管理规定》实施后的新建、改建、扩建项目，需要提交放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（复印件）。 其中（一）、（五）规定的资料需同时提交电子版。 第七条医疗机构开展放射诊疗工作应向主管卫生行政部门提出许可申请。超出主管卫生行政部门审核范围的，应逐级向上级卫生行政部门提出申请： （一）使用X射线CT机、CR、DR、普通X射线机或牙科、乳腺X射线机等开展X射线影像诊断工作的医疗机构，向县级卫生行政部门申请办理。 （二）开展（一）所列放射诊疗工作，同时开展介入放射诊

卫生部关于印发放射诊疗许可证发放管理程序的通知

卫生部关于印发放射诊疗许可证发放管理程序的通 知 状态:有效发布日期:2006-12-18 生效日期: 2006-12-18 发布部门: 卫生部 发布文号: 卫监督发〔2006〕479号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部卫生监督中心、中国疾病预防控制中心： 为实施《放射诊疗管理规定》，指导和规范各地的放射诊疗许可工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，我部制定了《放射诊疗许可证发放管理程序》，现印发给你们，并提出以下要求： 一、请省级卫生行政部门结合本地区实际情况，参照本程序制定本地区的许可证发放的具体程序并提出要求，认真组织实施。要广泛开展宣传贯彻活动和技术培训，确保放射诊疗许可证发放工作顺利开展。 二、放射诊疗许可证发放工作要严格依据相应法律、法规、标准、规范和程序进行，对于在发放许可证工作中发现的违法、违纪行为，要依法纠正和查处。 三、要充分发挥社会监督作用，按照规范程序及时向社会通报本辖区的放射诊疗许可情况。 四、我部将适时组织对部分省市的放射诊疗许可证发放工作进行抽查，抽查结果将通过卫生部通报形式向社会公布。 本通知附件可在卫生部网站(https://www.wendangku.net/doc/219359859.html,)下载。执行中的具体问题，请与我部卫生监督局联系。 附件：放射诊疗许可证发放管理程序 第一章总则 第一条为实施《放射诊疗管理规定》，规范放射诊疗许可证发放工作，根据《卫生行政许可管理办法》和有关法律、法规、规章的规定，制定本程序。 关联法规： 第二条县级以上地方人民政府卫生行政部门遵照本程序，负责办理《放射诊疗许可证》的相关事宜，依法履行对放射诊疗工作的监督管理职责。

医院放射诊疗许可证管理制度

XXX医院放射诊疗许可证管理制度 为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保障放射工作人员、患者、公众的健康，做到依法规范执业，制定本制度。 1、本院开展、变更、注销使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查等放射诊疗工作，必须依照有关规定和本制度进行。具体工作由院 xx科负责。 2、开展放射诊疗的项目，必须符合法规规定的条件，向相应的卫生行政部门申请放射诊疗许可，取得许可证后必须到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门进行诊疗科目登记手续，两证项目齐全后方可以开展。 3、《放射诊疗许可证》应当悬挂在门诊大厅（或其他明显位置），接受社会监督。 4、《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》一并定期校验，并由核发《放射诊疗许可证》的卫生行政部门负责具体校验事宜，校验时需提交正、副本，放射诊疗设备、人员清单，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查报告和教育培训合格证明，放射防护与质量控制检测报告的资料。对不符合要求的，按照审管部门的要求及时进行整改。 5、本院开展放射诊疗管理的情况，必须每年向许可的卫生行政部门报告年度工作情况报告，报告内容包括：放射诊疗设备、人员的变动情况，本周期放射工作人员个人剂量检测、健康检查和教育培训情况，放射防护与质量控制管理与检测情况，放射事件或投诉发生与处理情况，分析存在的问题和下一步的整改方向等内容。 6、放射诊疗场所、诊疗设备以及诊疗项目发生变更时，必须按照要求向有变更项目审批权的卫生行政部门申请办理变更手续。 7、如果不慎遗失《放射诊疗许可证》的，应及时向唐山劳动日报刊登遗失公告，并在公告30日后的一个月内向原发证机关申请补办。 8、许可证不得出借。 XXX医院 年月日

江苏省放射诊疗许可证发放的管理办法(试行)

附件 江苏省放射诊疗许可证发放管理办法（试行） 第一章总则 第一条为加强和规范放射诊疗许可证的发放管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》和《放射诊疗管理规定》的规定，结合我省实际，特制定本办法。 第二条本办法适用于本省境内开展放射诊疗工作的医疗卫生机构。 第三条从事放射诊疗工作的医疗卫生机构，必须取得卫生行政部门颁发的放射诊疗许可证（以下简称许可证），方可从事许可范围内的放射诊疗工作。 第四条放射诊疗工作是指使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查的活动。分为放射治疗、核医学、介入放射学和X 射线影像诊断四类。 第二章放射诊疗许可 第五条医疗卫生机构应当具有与所开展的放射诊疗活动相适应的执业条件。 第六条医疗卫生机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的诊疗活动的类别，按本办法的规定分别向相应的卫生行政部门提出申请。 第七条省级卫生行政部门负责开展放射治疗、核医学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。 省级卫生行政部门委托设区的市级卫生行政部门（以下简称市级卫生行政部门）承担开展核医学活动的医疗卫生机构放射诊疗许可的受理、资料审查和现场审核工作。 第八条市级卫生行政部门负责辖区内开展介入放射学活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批和许可证发放工作。 第九条县级卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断活动的医疗卫生机构申请的受理、审查、审批、许可证发放工作。 第十条同时开展不同类别放射诊疗活动的医疗卫生机构，应当向由具有最高类别审批权的卫生行政部门申请办理放射诊疗许可。 第十一条开展放射诊疗活动的医疗卫生机构应当向相应的卫生行政部门提出设置放射诊疗项目申请，并提交下列资料： （一）放射诊疗许可申请表 (附件1)； （二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；