重庆市职工生育保险生育并发症备案表
年月日
备注:1、此表由协议服务机构填报,用于参保职工申报生育并发症。
2、此表一式两份,一份由协议服务机构留存,一份由经办机构留存备案。
3、异地就医的参保职工如发生生育并发症,由就诊医院填报此表。