蛛网膜下腔麻醉穿刺方法的改进
蛛网膜下腔麻醉穿刺方法的改进
【摘要】目的：探讨蛛网膜下腔穿刺方法的改进，比较不同穿刺方法下术后并发症的发生率
方法：选择127例ASAI~II级肛肠科病人，随机分为两组，普通穿刺法组（C组）和微创穿刺法组（W组）。观察术后头痛、术后腰背痛的发生率及严重程度。
结果：W组脊麻后头痛发生率(4.55%)较C组(14.75%)低，P<0.05，重度头痛未见；术后腰背痛发生率W组18.18%小于C组的发生率25.40%，P<0.01。
结论：微创穿刺法麻醉效果确切，可显著降低术后头痛及腰痛发生率，减少术后并发症的发生，是对传统蛛网膜下腔穿刺方法的改进。
【关键词】蛛网膜下腔麻醉，腰麻后头痛，肛门部手术，微创
低位蛛网膜下腔麻醉（腰麻）是肛肠科手术常用的麻醉方式，它具有镇痛完全、起效迅速、肌松充分、作用短暂等独特优点，在基层或专科医院应用比较普遍。腰麻后头痛（postdural puncture headache,PDPH）及腰麻后腰背痛是常见的并发症，给病人带来极大的痛苦。在长期的临床实践中，我们采用微创腰麻穿刺法，最大限度地减少穿刺对机体的损伤及和术后并发症。现就微创腰麻穿刺法和传统穿刺法术后并发症的发生情况对比报告如下。
1资料与方法
1．1一般资料
选择2009年6月至2010年6月期间实施的腰麻肛肠科病人126例，ASA I~II 级，年龄20～40岁，随机分为两组：普通组60例，男31例，女29例，微创组（66人），男34例，女32例。患者无重要器官功能障碍，脊柱活动正常，并除外既往有头痛、腰背疼痛病史者，脊柱严重畸形者，反复及多次穿刺者（>3次者）。两组病人均由同一个麻醉师穿刺。麻药配制相同:0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，根据体重和基础情况给0.15mg/Kg不等。所有病人均随访至术后7天，记录PDPH、术后腰痛的发生率及严重程度。
1．2材料器械
微创穿刺包：浙江海圣医疗器械有限公司，一次性使用麻醉穿刺包：联合麻醉（引导针：一次性使用无菌注射针头，规格：9#即0.9×38TWLB；腰椎穿刺针II型：25GWhitacre腰穿针）；
普通穿刺包：新乡市驼人医疗器械有限公司，一次性使用麻醉穿刺包：腰椎麻醉（腰椎穿刺针Ⅰ型）
1．3麻醉方法
术前肌肉注射苯巴比妥钠0．1g，入室后常规监测血压、心率、血氧饱和度，开放静脉。所有的病例均采用直入法穿刺，取侧卧位，双手抱膝，取L3~4间隙。穿刺点用2%利多卡因浸润，穿刺针的斜面与脊膜纤维走向平行。
微创组（W）取9#穿刺针，缓慢刺入并固定于脊间韧带，通过9#针头的针孔置入25G Whitacare长腰麻针，向前缓慢进针，到达黄韧带时阻力明显，进针有落空感即硬膜外腔，继续进针至再次出现突破感时即蛛网膜下腔，拔出腰麻针的针芯，见有脑脊液顺畅流出，根据手术需要调整腰麻针缺口的方向，注入腰麻药。
普通组（C）取I型腰椎穿刺针，缓慢进针至第二个落空感出现（此组落空感较微创组明显），退出针芯，注入腰麻药。
1．4观察指标
PDPH判定标准术后发生与体位变化有关的，双侧额部或眶后部、枕部，并可放射至颈部的头痛，表现为阵发性或持续性，可伴有畏光恶心呕吐，分三级[2]：
轻度：活动不受限，坐位或直立位时头痛，平卧时减轻；
没有伴随症状（恶心、呕吐、眩晕、视觉障碍、颈项僵直、耳鸣等）
中度：需要较长时间卧床，轻度活动受限，有伴随症状但不持续
重度：持续卧床，轻微抬头即有头痛，伴随剧烈的恶心呕吐等
腰痛判定标准术后发生腰背部酸胀疼痛，可于坐起或直立时加重，伴或不伴腰部活动受限；
1．5统计分析
计数资料用行×列表资料X2检验，计量资料用两独立样本t检验。检验结果以
P<0.05为差异有统计意义，P<0.01差异有高度统计学意义。数据采用SPSS11.5
统计分析软件进行数据处理。
2 结果
2﹒1 两组麻醉均起效迅速，肌松充分，镇痛完善。
2﹒2 两组患者年龄、性别、手术时间等情况无统计学差异（p>0.05）。（表1）2﹒3 W组PDPH发生率4.55%，重度头痛未见，与C组比较，X2=3.87，P<0.05，（X20.05，1=3.84）两者差异有统计学意义。C组PDPH发生率14.75%，中、重度PDPH发生率分别是8.20%和3.27%（详见表2-4），W组术后头痛的发生率及程度均比C组低，（P<0.05）。W组术后腰背痛发生率21.21%低于C组术后腰背痛的发生率39.34%，X2=6.75，P<0.01，两者差异有显著统计学意义。
表1
组别例数（人）年龄（岁）男:女手术时间
(Min)
W组66 32.65±3.24 33:33 36.30±13.45 C组61 33.45±4.56 31:30 37.28±12.67
表2PDPH发生率
组别无头痛轻度中度重度总计头痛发生
率
W组63 1 2 0 66 4.55%
C组52 3 5 2 61 14.75%
总计115 4 7 2 127 9.45%
表3 PDPH发生率
组别PDPH人数未发生人数总计PDPH发生率W组 3 63 66 4.55%
C组9 52 61 14.75%
总计12 115 127 9.45%
表4 术后腰痛发生率
组别无腰痛(人) 腰痛总计腰痛发生率
W组52 14 66 21.21%
C组37 24 61 39.34%
总计89 38 127 29.92%
3 讨论
PDPH是腰麻后常见的并发症，其确切机制尚未阐明，Ahmed Ghaleb[4]等人研究表明，PDPH原因最可能是低颅压性头痛。他们认为有两种引起PDPH基本的理论机制：反射性脑膜血管舒张和直立位牵拉疼痛敏感性颅内结构：上颈神经
（C1、C2、C3）的牵拉导致头颈部疼痛；第五对颅神经（三叉神经）受牵拉会引起额部头痛，而枕部的疼痛是第九、十对颅神经受牵拉所致[4]。
PDPH的发生，与穿刺针的类型和型号有关[3][4]。斜面式穿刺针较同型号的笔尖式穿刺针发生PDPH几率高；穿刺针型号越大，头痛的发生率越高。传统腰麻穿刺中使用的I型腰椎穿刺针是斜面式穿刺针，其型号为22G；25G II型腰椎穿刺针是笔尖式穿刺针，且型号较I型腰穿针小，CSF从硬脊膜破口处外漏的机率低，故微创组PDPH发生率较低。
腰麻后腰痛及腰部不适其主要原因是穿刺造成棘上韧带、棘间韧带、黄韧带等组织损伤。而棘上韧带、棘间韧带和黄韧带等结合部位富含神经纤维，组织细胞的伤害性刺激激活了神经纤维末梢致痛物质的释放，导致疼痛和不适的发生。当采用微创腰麻穿刺时，穿透脊上脊间韧带的针是局麻的九号针头，较I型腰椎穿刺针细，可减少纤维断裂、韧带损伤，利于针孔闭合。
张兴等[5]直接使用25-gauge Whitacre穿刺针进行穿刺，亦可降低PDPH的发生率，但其忽略了穿刺针本身的刚度，可能会增加穿刺难度，引起穿刺失败甚至是穿刺针断裂。我们借用腰-硬联合穿刺的原理并加以改进，用一定的硬度9#针头代替硬膜外穿刺针（Tuohy穿刺针），不但减少了穿刺对肌肉韧带的损伤，更克服了II型腰椎穿刺针质软的缺点，使定位准确，固定方便。在增加穿刺成功率的同时，避免了导管折断等意外事件的发生，降低不良事件的发生率。李真等研究表明[6]采用侧入法穿刺9#引导针，会更有效的降低术后腰痛的发生，因为它避开了棘上韧带、棘间韧带，但笔者在临床操作中，发现旁正中入路穿刺时，患者下肢“触电”异感发生率较高，其具体原因尚需进一步研究。且旁正中穿刺遇到骨质几率增多，容易引起穿刺针针尖的变形，增加PDPH的发生率[3]，也增加穿刺失败几率。
综上所述，在本研究中，微创腰麻可以减少PDPH和术后腰痛的发生，是一种很好的临床创新。
【参考文献】
1庄心良，曾因明，陈伯銮，主编。现代麻醉学，第三版，北京，人民卫生出
版社，2003.1077-1094.
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(PDPH): Onset, duration, severity, and associated symptoms: An analysis of 75 consecutive patients with PDPH，Acta Anaesthesia Scandinavica Volume 39,Issue 5,pages 605---612 July 1995
3 D. K. Turnbull，D. B. Shepherd，Post-dural puncture headache:
pathogenesis, prevention and treatment，British Journal of Anaesthesia 2003 ；91 (5): 718—29
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and Practice. 2010; 2010: 102967.
5 张兴，微创腰麻在肛门手术中的应用，医学创新研究，2008，23：97-98
6 李真，季文进，花柱明，等.细针引导腰麻针径路的解剖特点. 中国临床解剖
学杂志，2007，25：476-479
0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床观察
0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床观察 发表时间：2018-07-27T17:12:45.530Z 来源：《医药前沿》2018年7月第20期作者：裴政国马锐[导读] 探讨0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床效果 裴政国马锐 （新疆乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）第一人民医院麻醉科新疆乌鲁木齐 830023）【摘要】目的：探讨0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床效果。方法：选择在我院择期行前列腺电切术的50例前列腺增生症患者，根据随机数字表法分为实验组与对照组，各25例，均给予经尿道前列腺电切术与蛛网膜下腔麻醉，实验组麻醉药物为0.375%低浓度布比卡因，对照组麻醉药物为0.5%布比卡因。结果：所有患者完成治疗，治疗期间血压、心率无显著波动，两组感觉阻滞起效时间与恢复时间对比无显著差异(P>0.05)。实验组与对照组的心动过缓、恶心呕吐、血压下降等不良反应发生率分别为4.0%和20.0%，实验组低于对照组(P<0.05)。结论：0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的应用不会影响麻醉效果，可减少不良反应的发生，有很好的应用价值。 【关键词】0.375%低浓度；布比卡因；蛛网膜下腔麻醉；经尿道前列腺电切术；前列腺增生症【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0150-02 前列腺增生症是老年男性的常见疾病，在病理上主要表现为前列腺间质、腺体成分的增生、前列腺增大等[1]。经尿道前列腺电切术是治疗前列腺增生症的“金标准”，但也属于有创性操作，需要麻醉干预[2-3]。本文具体探讨了0.375%低浓度布比卡因蛛网膜下腔麻醉在经尿道前列腺电切术中的临床效果，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 资料 2017年1月到2017年12月，选择美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，在我院择期行前列腺电切术的50例前列腺增生症患者，纳入标准：年龄60～80岁；符合诊断标准。排除标准：有蛛网膜下腔麻醉禁忌证者；对布比卡因过敏者；有严重的肾、肝、呼吸系统、心脏者；吸毒者及严重烟酒嗜好者。平均年龄70±2.49岁；平均身高169.22±6.39cm；平均体重68.20±7.29kg；平均手术时间1.34±0.22h；ASA分级：Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。根据随机数字表法分为实验组与对照组，各25例，两组平均手术时间、ASA分级等对比无差异（P＞0.05）。 1.2 治疗与麻醉方法 所有患者都给予经尿道前列腺电切术，入室后常规连续无创监测血压、心率，开放上肢静脉。取右侧卧位，于第3、4腰椎间隙用16 G硬膜外穿刺针进行硬膜外穿刺，成功后刺入配置的25 G腰麻针，将麻醉药物在内注入蛛网膜下腔。实验组麻醉药物为0.375%低浓度布比卡因（上海禾丰制药有限公司）（0.375%布比卡因由0.75%布比卡因1ml+患者脑脊液1ml配置而成），对照组麻醉药物为0.5%布比卡因（0.5%布比卡因由0.75%布比卡因1ml+患者脑脊液0.5ml配置而成），注射1.3～1.5ml，麻醉平面小于T10。所有手术均采用硬腰联合阻滞麻醉（均使用驼人有限公司腰硬联合套件），手术体位取用截石位。 1.3 观察指标 （1）记录两组的感觉阻滞起效时间与恢复时间。（2）记录术中两组出现的心动过缓、恶心呕吐、血压下降等不良反应情况。 1.4 统计方法 应用SPSS19.00分析，以均数±标准差来表示计量数据，以构成比表示计数数据，对比为采用t检验与卡方χ2检验，检验水准为α=0.05。 2.结果 2.1 麻醉效果对比 患者完成治疗，治疗期间血压、心率无显著波动，两组感觉阻滞起效时间与恢复时间对比无显著差异（P＞0.05），见表1。 3.讨论 前列腺增生症是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的疾病之一，经尿道前列腺电切术具有出血少、创伤小、恢复快等优点，但是由于前列腺增生症患者多为老年，脏器功能衰退，手术耐受力较差，为此也需要更加高效与安全的麻醉方式。蛛网膜下腔麻醉可降低老年手术患者的术后深静脉血栓、肺栓塞、肺不张、肺部感染等发生率，当前应用比较多。布比卡因应用的安全性比较好，但是应用浓度对比的相关报道较少。本研究显示所有患者完成治疗，治疗期间血压、心率无显著波动，两组感觉阻滞起效时间与恢复时间对比无显著差异（P＞0.05）。有研究表明布比卡因具有相对较低的毒性，特别是低浓度应用局麻药的应用可在很大程度上减少了局麻药毒性反应的发生率[4]。
蛛网膜下腔阻滞麻醉常规
蛛网膜下腔阻滞麻醉常规 一、适应证 一、适应证 下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。 二、禁忌证 1、败血症或穿刺部位局部有感染； 2、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤； 3、严重出血或休克； 4、严重的呼吸功能不全； 5、严重高血压合并冠心病； 6、重度贫血； 7、病人不能配合或拒绝者； 8、出血倾向或抗凝治疗中； 9、有中枢神经系统疾病患者； 10、腹内巨大肿瘤及腹水者。 三、麻醉准备：
（1）麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g肌肉注射（或口服安定10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。 （2）麻醉用品：准备腰椎穿刺针，5ml注射器及针头，2 ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。 （3）麻醉用药：（重比重溶液）
四、蛛网膜下腔穿刺术： （1）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。 （2）穿刺部位与消毒范围：选择L2～3或L3～4间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。
（3）穿刺技术： ① 直入法：在欲穿刺的两棘突之间以0.5%～1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉，腰椎穿刺针刺入方向应保持水平，针尖稍向头侧，缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。 ② 侧入法：.在棘突间隙中点外1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。 见脑脊液流出将腰麻药在10～30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。 （4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位
蛛网膜下腔出血病例汇报教学提纲
蛛网膜下腔出血病例 汇报
蛛网膜下腔出血病例汇报 一、概述： 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性脑血管病的一个类型，蛛网膜下腔出血是神经科最常见的急症之一，发病率占急性脑血管病的6%～10%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。各年龄均可发病，以青壮年多见。 1、含义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 2、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH 二、临床表现 1、先兆症状： 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。 脑膜刺激症（征）和畏光症少见。老年患者意识障碍发生率高。 2、典型临床表现： （1）诱因
各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等，少数可在安静状态下发病（12%-34%）。 （2）典型症状、体征： 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征，Brudzinski征）明显；25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。 三、并发症 1、再出血： 发病率为11%～15.3%，再出血的发生时间，国内报道50%发生在2周内，81%发生在1个月内。是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，脑CT扫描在蛛网膜下腔或脑室内可见新鲜高密度影，腰穿脑脊液为新鲜血红细胞增多或大量的红细胞。常见诱因有：头痛剧烈，影响休息以及焦虑不安、血压波动明显,或经治疗后头痛缓解，过早下床活动、咳嗽、打喷嚏等，使尚未修复好的血管破裂再出血；卧床休息，肠蠕动减少或不习惯床上排便而导致便秘，用力排便而致再出血；亲友探视过多或有使情绪激动的因素、血压骤增亦可致再出血。 2、脑血管痉挛： 是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。 3、脑积水：
临床剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉分析
临床剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉分析 【摘要】当前医学技术条件下，剖宫产是临床上针对不能进行阴道自然分娩的孕妇所采取的一种助产手术。随着现代医学麻醉技术应用的不断推广，针对剖宫产孕妇实施局部麻醉能够有效减轻孕妇腹部开切所造成的手术痛苦，本文结合椎管内麻醉的技术特征，阐述了蛛网膜下腔阻滞在剖宫产中的临床应用。 【关键词】剖宫产；蛛网膜下腔阻滞；临床应用 现代医学领域中，麻醉是临床医疗手术中为减缓和消除患者手术疼痛所采取的必要措施。随着围产医学技术理论的不断提高，关爱人类生殖健康，倡导优生优育，成为当前社会维护妇幼身心保健的重要人文理念。妇产科临床实践中，针对很多不能自然分娩或者高危妊娠孕妇临产时，通常需要实施剖宫产手术方式进行助产，特别是对于分娩过程中出现胎儿窘迫现象的危急型临产孕妇，必须尽量提高剖宫产术前的麻醉效能，缩短孕妇分娩产程时间以保障母婴安全。分析蛛网膜下腔阻滞麻醉术在剖宫产临床中的应用，对于提高妇产科医护水平意义深远。 1 蛛网膜下腔阻滞麻醉的技术特点 当前医学技术条件下，椎管内麻醉是将相关麻醉药剂注入椎管内某一腔隙来阻断脊神经应激传导功能的一种麻醉方法。蛛网膜下腔阻滞，是椎管内麻醉的重要组成部分，是通过置于蛛网膜下腔的导管将适宜浓度和剂量的局部麻醉药剂注入人体椎管内蛛网膜下腔，暂时阻断或减弱人体脊神经的应激传导功能，麻痹肌体相关部位的痛觉神经和运动神经，达到消除或减弱肌体疼痛效果的麻醉方式。 相对来说，蛛网膜下腔阻滞操作简单，通过脑脊液回流现象便能有效确定导管深入腔隙位置，便于调节肌体麻醉平面和维持麻醉时效；麻药在注入蛛网膜下腔后，借助脑脊液的进一步扩散直接作用于脊神经根及部分脊髓，阻滞人体部分交感神经纤维、感觉神经和运动神经，致使人体相应区域痛觉降低甚至消失，麻醉后血流动力学稳定，能够有效降低人体心血管疾病风险，减少了脑脊液外漏现象，对患者呼吸循环系统的影响和干扰较小；蛛网膜下腔麻醉能够促使局部肌肉保持良好的松弛效果，能够有效避免麻药过量吸收而造成毒性反应，具有麻醉用药剂量小、麻醉作用起效快速，麻醉效果确切等技术特点。随着近年来导管针具的应用，术后实施连续蛛网膜下腔镇痛效果完善，并发症少、有效性长、可控性好、副作用小，可广泛适宜于患者术后长期镇痛及慢性疼痛治疗。 2 蛛网膜下腔阻滞麻醉在剖腹产中的应用 医学临床实践中，剖宫产是针对无法正常进行阴道自然分娩的临床产妇实施腹壁开切手术取出胎儿及相关附属物的过程。由于手术伤口创面较大，产妇在接受腹壁切口手术之前必须进行相关部位的局部麻醉处理。因蛛网膜下腔阻滞麻
蛛网膜下腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。 一、解剖学基础 1、脊柱： （1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。 （2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。 2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。 3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。 4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。 5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。 二、对生理的影响 （一）神经阻滞 1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。 2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。 3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。 4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。
蛛网膜下腔出血(讲义)
脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊治 北京大学人民医院神经内科（100044）高旭光 1．概述脑蛛网膜下腔出血（SAH）占整个卒中的5％～10％。颅内囊性动脉瘤破裂是SAH最常见的原因（约占80％）。1/10的病人因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10％～20％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。 囊状动脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占85％；后循环占15％。 脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛和脑梗塞。SAH的严重程度、再出血和脑血管痉挛对预后影响最大。 2．临床表现头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血引起的脑损害；大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；玻璃体膜下片状出血。 Hunt-Hess分级、世界神经外科学会联合会分级和CT脑扫描分级可用于判断病情的轻重。 3．SAH预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）；SAH的间隔时间（<3天）；年龄（> 65岁）；有过出血或没有认识到警觉性渗漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血压）。 4．诊断CT，CTA，MRA，MRI，DSA。DSA仍是诊断脑动脉瘤的“金标准”，但有时因脑动脉瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，需要复查。 5．SAH的治疗策略治疗出血本身所致的脑部原发性损伤；采取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，脑积水）；治疗导致出血的动脉瘤。 尽管介入栓塞或神经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗方法，但这些绝不是仅有的治疗内容。许多预后不良的病人是因其合并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性疾病和治疗动脉瘤本身的合并症。SAH 病人的治疗需要多学科的相互配合，包括神经内科、神经外科、介入科、NICU、康复科、神经心理科、护理小组、理疗科、语言和职业治疗科的医护人员共同参
蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后护理 一、观察与监测： 1.监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次）。 2.观察麻醉平面消失及下肢活动时间，避免体位突然改变而引起血压下降。 3.观察麻醉后是否有头痛、恶心、呕吐症状，如果出现上述症状应继续安置平卧位休息，并汇报医生，遵医嘱用药。 二、护理措施： 1.卧位：去枕平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛。6小时后按医嘱安置合理卧位。 2.饮食：术后禁食6小时根据医嘱给予饮食。胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。 附：镇痛泵的护理 术后镇痛一般分为静脉镇痛和硬膜外镇痛，两者护理要求如下： 一、静脉镇痛泵的护理： 1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。 2.注意液路的通畅，三通是否连接正确。 3.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。 4.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。 5.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。 二、硬膜外镇痛泵的护理： 1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。
2.镇痛泵与硬膜外导管是否相连，注意连接口是否牢固，有无松开；硬膜外导管有无从穿刺点拔出。 3.患者行硬膜外镇痛时可能有轻度下肢麻木感，为正常现象。但如有下肢麻木感加重，下肢疼痛等现象时及时向主管医师及麻醉科汇报。 4.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。 5.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。 6.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。
蛛网膜下腔出血试题及答案
蛛网膜下腔出血培训试题 姓名________ 成绩__________ 一、选择题（共10题，每题8分） 1、脑出血最主要的病因是：（） A、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 2、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（） A、卧床休息4-6周 B、保持血压 C、防止便秘 D、止血治疗 E、对先天性动脉瘤和脑血管瘤畸形行手术治疗 4、脑部基底节出血的典型表现是（ ) A、交叉性偏瘫 B、眼球震颤 C、中枢性高热 D、失语 E、“三偏综合症” 5、蛛网膜下腔出血特征性的表现是（ ) A、脑膜刺激征 B、动眼神经麻 C、呕吐 D、偏瘫 E、剧烈头痛 6、侧位腰穿正常压力是：（） A、60-120mmH2O B、60-180mmH2O C、80-120mmH2O D、80-180mmH2O E、80-200mmH2O 7、患者男性，56岁，有高血压病史。早晨因用力排便突然出血头痛、呕吐、右侧肢体偏瘫，CT示高密度影。该患者最有可能的诊断是（） A、脑出血 B、脑血栓形成 C、癫痫 D、脑栓塞 E、帕金森病 （8-10题共用题干）
患者女性，42岁。6小时前无明显诱因出现剧烈头痛、枕部疼痛，伴呕吐，无高血压病史，体检：意识清楚。血压轻度升高，颈项强直，Kerning征（+）。脑CT示脑正中裂、大脑外侧和基地池呈高密度影。 8、首先考虑诊断是（ ) A、脑膜炎 B、脑出血 C、短暂性脑出血发作 D、脑血栓形成 E、蛛网膜下腔出血 9、该患者目前首要的护理问题是（ ) A、疼痛 B、潜在并发症 C、生活自理缺陷 D、恐惧 E、知识缺乏 10、对患者的护理措施正确的是（ ) A、避免各种诱发因素 B、患者绝对卧床休息1-2周 C、禁用止痛剂，以免掩盖病情 D、血压变化不可以作为观察重点 E、可多次大量放脑脊液，减轻脑膜刺激征 二、问答题（共1题，20分） 请简答蛛网膜下腔出血的常见并发症及处理方法。 三、选择题（共10题，每题10分） 3、脑出血最主要的病因是：（ C ） B、先天性脑血管畸形 B、颅内动脉瘤 C、高血压并细小动脉硬化 D、脑动脉炎 E、血液病 4、对蛛网膜下腔出血病因诊断最具有意义的检查是（ C ） A、CT B、MRI C、DSA D、脑脊液检查 E、TCD 3、对多数蛛网膜下腔出血，防止再出血的根本方法是（ E ） A、卧床休息4-6周 B、保持血压稳定 C、防止便秘 D、止血治疗
椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞
椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞 硬膜外隙阻滞 将局麻药注入蛛网膜下隙，暂时使脊神经前根和后根的神经传导阻滞的麻醉方法称之为蛛网膜下隙阻滞。 将局麻药注入硬脊膜外隙，暂时阻断脊神经根的神经传导的方法，称之为硬脊膜外隙 脊椎的结构：脊椎有7节颈椎，12节胸椎，5节腰椎，融合而成的一块的5节骶椎及3-4节尾椎组成。 成人的4个生理弯曲，颈曲和腰曲凸向前，胸曲和骶曲凸向后。 仰卧位时，脊椎的最高点位于第3腰椎和第4颈椎，最低点位于第5胸椎和骶部。 韧带：有内向外的顺序为：黄韧带，棘间韧带和棘上韧带三条。 黄韧带参与构成椎管的后壁和后外侧壁。腰部最为坚韧厚实，穿刺时可借助穿刺针触及韧带时的坚韧感和阻力感来判断进针的位置，阻力消失时便进入了硬膜外隙。 棘间韧带位于棘突之间，较薄弱，而棘上韧带连接各棘突尖的纵行韧带，老年人棘上韧带可钙化。 临床比较常见的是硬膜外麻醉。 硬膜外麻醉的适应症：腹部手术，颈部，上肢及胸部手术，凡适用腰麻的下腹部和下肢等部位的手术均可采用硬膜外阻滞。现还可以与腰麻联合应用于分娩镇痛。 硬膜外阻滞的阻滞顺序：血管舒缩冷感温感对不同温度的辨别慢痛快痛触觉运动压力感本体感 临床上医生或是麻醉医生都会通过用针尖按压的方式来让病人自我叙述是否疼痛，不同部位的疼痛差异。 麻醉前①首先要熟悉和复习病例的概要，了解手术的目的，部位，切口，切除脏器的范围估算出血量②查看各项的相关检查结果，（两对半和感染三项，血常规，尿常规，肝功能，肾功能，凝血机制）③，进行各个系统的回顾，④进行体格的检查和对重要的系统进行功能测试，⑤最后对患者做麻醉和手术的风险评估⑥以及必要的术前准备如术前病人应该是8h禁水12h禁食，⑦并签署麻醉同意书⑧病人应在手术的前一周做好各项实验室检查。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
2 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。其中70%～90%属于外科范畴，自发性SAH常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。 [诊断] 一、临床表现 （一）出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。 （二）神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。 （三）全身症状和并发症此外还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。 二、诊断及辅助检查 （1）CT检查 突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH 的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。 （2）脑脊液检查
用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。 （3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤或无前循环动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部、前纵裂池出血提示前交通动脉的动脉瘤。 （4）脑血管造影明确病因 脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 [治疗] 一、一般治疗 SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。 二、抗血管痉挛治疗 脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。 建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。 尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致
蛛网膜下麻醉的操作常规与意外并发症的处理
蛛网膜下腔阻滞 局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应脊神经根阻滞，其支配区域感觉运动功能暂时消失，又称脊椎麻醉，简称腰麻。 [1]、适应证与禁忌证①适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。②禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。 [2]、麻醉前准备 1、术前禁食、禁水6小时。 2、准备好急救器具及药品。 [3]、操作方法 ①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。肛门会阴部手术亦可取坐位，如“鞍麻”。 ②穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。 ③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。 ④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。 [4]、意外与并发症的预防及处理 ①低血压：主要由于相应区域交感神经阻滞、麻醉平面过高和病人心血管代偿功能较差所致。
蛛网膜下腔出血的病因、临床表现及健康教育
蛛网膜下腔出血的病因、临床表现及健康教育 一、发病原因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有： 1、颅内动脉瘤：占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见； 2、脑血管畸形;主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区； 3、脑底异常血管网病（moyamoya病）；约占1%； 4、其他;夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 二、临床表现 1、SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光等。绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski
征可阳性。眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。 2、性别、年龄：任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者好发于30~60岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。 3、起病情况：突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。 三、健康教育 1.保持情绪稳定，避免剧烈活动和重体力劳动，养成良好的排便习惯。 2.给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。如有吞咽困难、呛咳者给予糊状流汁或半流汁小口慢食，防止误吸，必要时鼻饲流质。 3.告知本病治疗与预防的有关知识，指导病人配合检查，明确病因，尽早消除顾虑。女性病人1～2年内避免妊娠和分娩。 4.了解病人的心理，及时发现病人的心理问题，进行针对性心理治疗，
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。 （一)穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。 常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。③０．75%布比卡因（含糖)。 (二)生理变化 脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神
经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后,其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后,其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1~２脊神经支配,隔肌和肋间肌完全麻痹,则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。 (三）平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面,表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平而又低于感觉神经的阻滞平面,各段脊神经在人体体表的分布标志如。 麻醉药注入蛛网膜下腔后,一般只需十数分钟即已固定于神经组织中，产生的麻醉范围即不再变化,故要求在药物起效时间内尽快将平面控制在手术需要的范围，平面调节是否恰当将影响麻醉的成败和病人的安全。影响麻醉平面的因素很多，如穿刺部位、局麻药的比
蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范
蛛网膜下腔阻滞麻醉技术操作规范 【适应证】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部手术。 【禁忌证】 1、中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等； 2、感染、如脓毒血症、穿刺部位感染等； 3、脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强制性脊柱炎等； 4、各种原因引起的休克； 5、不能合作的小儿、精神病病人； 6、合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌症。 【操作方法】 1、体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻。 2、穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3、穿刺方法 （1）皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并与皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （2）正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带和硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。 （3）旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1-1.5cm近尾侧刺入，然后穿刺针对准中线与皮肤夹角≧75°，穿刺针只穿过棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。 （4）穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 4、常用药物 0.75%布比卡因7.5mg-15mg 【并发症】 1、低血压 （1）原因：麻醉平面过高，超过胸4，交感神经广泛阻滞，
血管扩张，回心血量减少。 （2）处理：术前快速补液胶体500ml，必要时应用血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺。 2、恶心、呕吐 （1）原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。 （2）处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。 3、头痛 （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内压低，化学刺激等。（2）处理：采用细针或笔尖穿刺针穿刺，硬膜外注入5%-10%葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。 4、尿潴留 （1）原因：膀胱麻痹导致过度膨胀，手术刺激，不习惯卧位排尿。
蛛网膜下腔滞麻醉知识分享
蛛网膜下腔滞麻醉
蛛网膜下腔滞麻醉 将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。 （一）穿刺步骤 常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙。两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－ 26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。 常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。③0．75％布比卡因（含糖）。 （二）生理变化
脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。 交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。除骶段外的大部分副交感神经纤维未被阻滞，故有脉缓、肠管收缩和蠕动亢进、牵拉内脏而出现恶心呕吐等反应。感觉神经纤维被阻滞后，其相同区域痛觉消失。运动神经纤维被阻滞后，其所支配的骨骼肌松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。 （三）平面调节 麻醉平面是指痛觉消失的阻滞平面，表示脊神经阻滞范围。感觉神经的阻滞平面要低于交感神经的阻滞平面，运动神经的阻滞平
自发性蛛网膜下腔出血并发症的观察与护理对策
自发性蛛网膜下腔出血并发症的观察与护理对策 摘要目的：探讨自发性蛛网膜下腔出血（SAH）并发症的观察要点和护理对策。方法：对我院2004年至2007年10月收治的资料完整的64例SAH病人进行回顾性分析。结果：在64例SAH病人中，颅内并发症的发生率依次为急性脑水肿34例，脑血管痉挛25例，脑积水11例，再出血6例；颅外并发症的发生率依次为:高血糖症36例，肺部感染23例，压疮7例，上消化道出血4例，尿路感染3例。再出血是风险最大的并发症，病死率高。脑血管痉挛的发生提示致残率高。颅外并发症高血糖状态持续时间越长，预后越差。结论：护士密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，有利于病情的转归。 自发性蛛网膜下腔出血（SAH）起病急、进展快，变化多样，致残率和病死率高。护士在巡视病房时密切观察病情变化，对并发症早识别、早干预，可降低致残率和病死率高。我院自2004年1月至2007年10月收治自发性SAH64例，现将对SAH的常见并发症的护理体会报告如下。 1临床资料 1. 1 一般资料 本组男38例，24 例,年龄22～68 岁。平均年龄45.5±16.3岁。所有病例经头颅CT扫描或腰穿检查确诊。 1. 2治疗方式 内科保守治疗34例，外科手术治疗16例，血管内治疗（介入）12例。 1.3临床分级（Hunt-Hess分级）及转归 Ⅰ级6例，全部好转出院，未出现神经症状后遗症；Ⅱ级11 例，8例好转出院，3例出现轻度的神经症状后遗症；Ⅲ级19例，13例好转出院，6例出现神经症状后遗症；Ⅳ级16例，5例好转出院，9例留有偏瘫等神经症状后遗症，死亡2例；Ⅴ级10例，1例好转出院，4例伴有重度的神经症状后遗症，1例植物状态，4例死亡。 1.4 并发症发生率
2020年临床麻醉学专业知识资料：蛛网膜下腔阻滞的并发症及处理
2020年临床麻醉学专业知识资料：蛛网膜下腔阻滞的并发症及处理 在临床麻醉中有关蛛网膜下腔阻滞的并发症及处理知识比较驳杂，考试中实涉及的知识点比较多，接下来让老师为大家介绍2020年临床麻醉学专业知识资料库：蛛网膜下腔阻滞的并发症及处理。 蛛网膜下腔阻滞是临床麻醉工作中非常常用的麻醉方法，那随之而来就避免不了并发症的发生，其并发症在临床麻醉学中是非常重要的考点。中公教育的医考专家就常考的一些并发症及处理进行讲解，希望可以帮助各位考生进行复习和记忆。 首先我们来看一道考题： 1.【单选题】关于蛛网膜下腔阻滞并发症，说法错误的是： A.头痛是最常见并发症 B.男性尿储留发生几率较高 C.第Ⅱ脑神经受累常见 D.马尾神经受累可出现大小便失禁 E部分患者可出现非感染性脑膜炎 1.【答案】C。 可以看出这到题的考点就是蛛网膜下腔阻滞的并发症，关于其适应症我们重点来学一下： 1.腰麻后头痛：头痛是腰麻后最常见的并发症，腰麻后头痛的平均发生率外科手术为3%，妇产科为18%。典型头痛可在穿刺后的6-12小时内发生，多数发病于腰麻后1-3天，75%病例持续4天，10%持续1周，个别可迁延1~5
个月或更长时间。腰麻后头痛的原因主要系脑脊液经穿刺孔漏出引起颅内压降低和颅内血管扩张所致。故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关。麻醉后嘱患者仰卧位以减少脑脊液外流，并保证足够睡眠。一旦发生腰麻后头痛，可依头痛程度分别进行治疗：①轻微头痛：经卧床2~3天即自行消失;②中度头痛：患者平卧或采用头低位，每日输液2000~3000m，并应用小剂量镇静药、镇痛药;③严重头痛：除上述措施外，可行硬膜外间隙充填疗法，即先抽取自体血10ml，或右旋糖酐15~30m，在10秒内经硬膜外穿刺针注入硬膜外间隙，注后患者平卧1小时，疗效较好。 2.尿潴留由于S2的阻滞，可使膀胱张力丧失，此时，膀胱可发生过度充盈，特别是男性患者。如果术后需大量输液者应在手术前留置导尿管。 3.神经并发症腰麻致神经损害原因包括：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤。
蛛网膜下腔出血完整版
蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的 病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。 病因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有： 1、占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见； 2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于分布区； 3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%； 4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。 5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。 蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。 发病机制 是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。 无论是破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平