个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表

欢迎您加入天年健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。

天年健康管理服务站个人编码□□□□□□

A 一般信息

姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：

工作单位：通讯地址：

固定电话：服务单位名称：

移动电话：服务医生姓名：民族：

目前的职业是：婚姻状况：文化程度：

B目前健康状况及家庭史

一、目前健康状况

1、您目前患有以下何种疾病？

⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□

⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□

⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□

⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________

如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称：

2、心电图诊断

①房颤是□否□

②左心室肥大是□否□

医生签字：______________ 日期：_______________

3、如果您是女性，请回答以下问题

初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)：

生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________-

乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个

2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？

是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□

您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?

少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年

4、如果您是男性，请回答以下问题

距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？

少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□

前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□

2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□

3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□

二、家庭史

请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？

糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□

2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□

3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

4、表兄妹是□否□不知道□

冠心病1、父母是□否□不知道□

2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□

中风1、父母是□否□不知道□

2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□

高血压1、父母是□否□不知道□

2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□

肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□

2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

C、膳食

食物名称

平均食用次数每次

食用量每天每周每月

谷类大米类：米饭，米粥，其它□□□两面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它□□□两其它粮谷：小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它□□□两

肉类猪肉及制品□□□两牛羊肉及制品□□□两禽肉及制品□□□两

鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□个奶及奶制品□□□杯

干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等□□□两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品□□□两

新鲜蔬菜□□□两新鲜水果及果汁□□□两咸菜□□□两糖□□□两

酒类白酒□□□两啤酒□□□杯果洒□□□两

您自己认为您的口味是：轻□适中□重□油炸及多脂类食品食用习惯是：多(≥5次/周)□中(2-4次/周)□少(0-1次/周)□注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。

D、生活方式

一、吸烟情况

1您现在吸烟吗？

是□

请回答第2至5题

否□

请回答9和10题

戒烟□

请回答第4至10题2您平均每天抽多少支香烟？_______支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月) _______两4您是多大年龄开始吸烟的？_______岁5您已经吸烟多少年了？_______年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？_______岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？_______支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？_______两9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？是□否□10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1-2天□3-6天□7天□

二、体力活动及锻炼

1、工作时间您平均每周工作多少天？________天您平均每天工作多少小时？______小时

2、出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行□自行车□公共汽车□摩托车□

其它车□基本呆在家中□

一般情况下，您外出所用时间大概是多长？_______分钟

3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？是□否□如果是，您平均每周锻炼几次？________次您最常用锻炼方式是什么？

走路□跑步□游泳□球类运动□气功□其他

您平均每次的锻炼时间是多少分钟？________分钟

三、精神及社会因素

1、在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？

(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等) 是□否□2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？

比一年前好多了□比一年前有所好转□和一年前一样□不如一年前□比一年前差多了□

3、在过去一年里，由于您的情绪问题(如紧张、急躁、焦虑)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？

减少了您的工作或其他活动时间□

没有完成您预期要完成的工作或活动□

没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动□

没有影响□

E 体格检查

身高：cm 体重：kg 腰围：cm 臀围：cm 血压：/ mmHg

F 实验室检查

实验室检测指标检测结果

(单位)

实验室检测指标

检测结果

(单位)

空腹血糖(Blood glucose,Glu) 甘油三脂(Triglycerides,TG)

糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin,GHb) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)

胰岛素Insulin 低密度脂蛋白胆固醇(LDL cholesterol)

总蛋白(Total protein,TP) 极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol) 白蛋白(Albumin,A) 纤维蛋白原Fibrinogen

球蛋白(Globulin,G) 脂蛋白ａ(Lipoprotein ａ)

血红蛋白(Hemoglobin) 前列腺特异性抗原(Prostate specific antigen) 总胆固醇(Total cholesterol)

G分子生物学特定蛋白实验室检查

实验室检测指标检测结果

(单位)

实验室检测指标

检测结果

(单位)

AFP NSE

TG Fer

CEA PRL

CA125 Β--HCG

CA199 CA50

CA153 CD3

CA724 CD4

CYFRA21-1 CD8

H基因检测项目

基因检测项目：

序

号

基因名称检测项目

1 APOE 预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势

2 ACE 预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向

3 ATG 预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向

4 CFV 易形成静脉血栓的致病基因

5 HERG 预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等

6 SCN5A 预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等

7 TA 广谱性早期肿瘤、癌症预测指标

8 K-RAS 预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉

9 RET 多发性内分泌腺瘤

10 TCR-γ T细胞肿瘤、白血病、淋巴病

11 EBV 咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等

12 P53 预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后

13 HLA-DR3 预测/诊断糖尿病及肾脏功能

14 HLA-DR4 预测/诊断糖尿病及肾脏功能

15 HLA-B27 各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因

16 HLA-DW3 肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振

17 AFPmRNA 预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向

18 HLA-B8 小肠吸收不良、疱疹样皮炎

19 MPK 性腺机能、肌强直性营养不良等

20 Leptin 预测人体肥胖或消瘦的趋势

说明：高血压预测：ACE/ATG 高血脂预测：APOE 肿瘤预测：TA/K-RAS DR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须

同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。

■基因检测特点：

A技术领先、分析精度高、特异性强

B测试基因多，可全方位预测疾病

C针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生

D无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。

全民健康生活方式调查问卷解读

四川省 全民健康生活方式行动 评 估 调 查 表 调查日期：□□□□年□□月□□日调查员签名：审核日期：□□□□年□□月□□日审核员签名：

请将正确答案填写在□中编码：□□□□□□□□□□□□ （编码前六位为调查地点行政编码，如：成都市武侯区的行政编码为510107；第七位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第八位为城乡编码，即居委会为1，村为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999） 一、基本情况 1.性别：①男②女□ 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 3.您的民族? □ ①汉族②壮族③满族④回族⑤苗族⑥维吾尔族⑦其他 4.您的婚姻状况? □ ②未婚②已婚③丧偶④离异⑨不详 5.您的文化程度? □ ①小学及以下②初中③高中/技校/中专④大专及大专以上⑨不详 6.您的职业?（如果已经退休，请选择退休前的职业）□ ①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员 ③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧在校学生 ⑨不便分类的其他从业人员，请注明_______________ 7.您家每年收入(包括所有来源)是多少? □ ①＜2000 元②2000 元～③5000 元～④10000 元～⑤50000 元～ ⑥100000 元～⑨拒绝回答 8.总体来讲，您认为您的健康状况怎么样？□ ①非常好②好③一般④差⑤非常差 二、全民健康生活方式行动 9.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/“健康一二一行动”？□ ①是②否 10.您是否听说过“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”？□

个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入天年健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 天年健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一般信息 姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐： 工作单位：通讯地址： 固定电话：服务单位名称： 移动电话：服务医生姓名：民族： 目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□ ⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□ ⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤是□否□ ②左心室肥大是□否□ 医生签字：______________ 日期：_______________

3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个 2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□ 您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年 4、如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□ 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 二、家庭史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 4、表兄妹是□否□不知道□ 冠心病1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□ 中风1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□ 高血压1、父母是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□ 肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

健康知识、健康生活方式与行为调查问卷及参考答案(小学生)

小学生健康知识、健康生活方式与行为调查问卷 学校班级姓名性别 一、健康知识部分（请将您认为正确的选项，填写在下面答题卡中相应题号下的空格内。） 1、看书写字时要注意： A、看书时间越长越好 B、姿势正确，光线适宜 C、眼睛与书本距离越远越好 D、可以在阳光下看书 2、如何预防沙眼？ A、每人一条毛巾 B、毛巾、手帕、盆经常清洗消毒 C、不用脏手揉眼睛 D、以上都是 3、甲型肝炎的传播途径是？ A、空气传播 B、食物传播 C、虫媒传播 D、以上都是 4、为什么不能咬笔头和手指？ A、姿势难看 B、笔头、手指不干净 C、会咬坏手指和笔头 D、老师和家长会批评 5、怎样预防肠道寄生虫病？ A、饭前便后洗手 B、不喝生水 C、生吃的水果要洗净或削皮 D、以上都是 6、脊柱弯曲主要是由于： A、感冒的后遗症状 B、外伤所致 C、不良的读写、行走和睡眠姿势造成 D、营养不良 7、人体缺碘会引起： A、骨质疏松 B、甲状腺肿 C、贫血 D、感冒 8、预防甲型流感H1N1个人要注意什么： A、避免接触呼吸道病人 B、室内保持通风，避免去人群拥挤场所 C、讲卫生、勤洗手 D、充足睡眠、均衡饮食、锻炼身体 E、以上都是

二、健康生活方式与行为部分（请将符合你平时情况的选项，填到答题卡相应题号下的空格内。） 1、看电视时你习惯于： A、坐在离电视机1—2米的位置 B、坐在离电视机3—4米的位置 C、躺着或斜靠着看 D、无固定，以上都可能 2、你每天刷牙的时间和次数： A、早上刷牙 B、晚上刷牙 C、早、晚都刷 D、有时早上刷，有时晚上刷 3、买了水果后，你会： A、洗水果后再吃 B、马上用手或纸擦擦后吃 C、回家洗手后吃 D、回家洗水果或削皮后吃 4、吃饭时你是： A、喜欢吃的菜多吃 B、不喜欢的菜不吃 C、菜好时多吃饭 D、不挑食，吃饱饭 5、当你走在大街上，口里有痰时，你是： A、吐在地上立即用脚擦去 B、吐在路边花草中 C、马上吐在地上 D、吐在纸上包好然后丢到垃圾桶 6、你每天睡眠时间是： A、8小时 B、9小时 C、10小时 7、喝开水时，你是： A、随手拿杯子喝 B、用自己的杯子喝 C、自己有杯子用自己的，自己没有杯子用别人的 D、直接对着壶嘴喝 8、学校多长时间组织一次身体检查： A、每学期 B、每学年 C、一年以上检查一次 D、没有检查

生活方式的社会实践调查报告

生活方式的改变与生活满意度的调查分析 您好！我们是中国地质大学长城学院大二的学生，我们现在正在进行一个暑期社会实践活动，需要您的帮助，您只需要在您选择的答案前面画上对勾就可以了，并且欢迎您提供宝贵的意见，非常感谢您的合作，祝您暑期快乐！ 你的年龄? A、未满18 B、18 - 22 C、23 - 29 D、30 - 39 E、40 - 49 F、50或以上 你的性别? A、男 B、女 1、您对现在的生活方式满意吗？ A、满意 B、不满意 C、一般般 D、非常不满意 E、非常满意 2、您觉得什么样的生活方式才是健康，科学的呢？（多选） A、多幽默用乐观的态度面对 B、用特殊的方法淘醉 C、吸烟、酗酒、暴饮暴食 D、晚上不睡、早晨不起、长期上网 E、合理膳食、适量运动 F、劳逸结合 G、高脂、高糖食品 3、9月1日是中国全民健康生活方式日，您知道这个节日吗？ A、知道 B、不知道 4、您的生活是否幸福、满足或愉快？ A、有时候 B、不是 C、是 5、您的支出主要用于（多选）： A、必要的衣食住行 B、医疗 C、教育 D、衣着首饰 E、信息（上网、手机话费） F、娱乐休闲 G、其它 6、您空余时间主要用来做什么（多选）：

A、看书学习 B、逛街购物 C、上网 D、看电视 E、休闲娱乐 F、参加文体活动（篮球、足球、游泳等） G、走亲访友 H、看电视 I、其它 7、近年来生活方式比以前是否发生了较大变化？ A、是 B、否 8、如果是，主要体现在（多选）： A、住房条件 B、经济收入 C、通讯方式和获得信息方式 D、交通便利程度 E、法律的修改，政府的政策 F、娱乐休闲的方式 G、其它 9、对目前生活不满意的方面是： A、高涨的物价 B、过快的生活节奏或过重的工作学习压力 C、受污染的生存环境 D、仍需完善的社会保障制度 E、其它 10、对目前生活的感受是： A、很满意 B、正在朝着理想的目标奋进 C、说的过去，但不是自己喜欢的 D、过一天算一天 11、您晚上一般会几点就寝？ A、10点以后 B、10点到12点之间 C、12点以后 D、说不好 12、您每天的平均睡眠时间？ A、4-6小时 B、6-8小时 C、8-10小时 D、10小时以上 13、您认为大学生进行娱乐活动的目的是为了：（可多选） A.舒缓学习压力 B.联络感情，促进人际交往 C.放松身心，调节情绪 D.消磨时间 E.以上均不是 F.以上都有 14、您对生活方式的改变和生活满意度的意见和建议？

广东省全民健康生活方式知晓率调查问卷

广东省全民健康生活方式调查问卷所在辖区:县(区)街道(乡镇)编号:□□□□□ 一、知识题: 1、全民健康生活方式行动第一阶段“健康一二一”是指 ⑴日行一万步⑵吃动二平衡⑶健康一辈子⑷以上全是⑸不知道 2、我国将每年的定为“全民健康生活方式日”? ⑴3月1日⑵4月1日⑶9月1日⑷11月1日⑸不知道 3、您认为下列哪项都是健康的生活方式 ①适量运动②合理膳食③戒烟限酒④心理平衡 ⑴①②⑵①②③④⑶①③④ ⑷①②③⑸②③④⑹都不是 4、你认为下列哪些疾病和不健康的生活方式有关? ①心脏病②高血压③脑卒中④糖尿病⑤肿瘤 ⑴①②⑵①②③④⑶①②③④⑤⑷①②③⑸②③④⑹都不是 5、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量是多少克? ⑴3克⑵6克⑶9克⑷12克⑸不知道 6、您知道我国成年人一天摄入食用油摄入量是多少克?

⑴15~29克⑵20~24克⑶25~30克⑷31~35克⑸不知道 7、您认为全民健康生活方式行动的“身体活动”是指 ①家务(做饭、洗衣、清扫房间、带孩子等)②锻炼(打球、跳舞、上下楼梯等) ③出行(走路、骑车) ⑴①②⑵①②③(3)②③⑷①③⑸不知道 8、您知道“日行一万步”的含义是什么? ⑴累计每日各种身体活动总量相当于一万步⑵每天走一万步 ⑶每天跑一万步⑷不知道 9、您知道健康成年人体重的评判指标是什么? ⑴体质指数(BMI)⑵体重(kg)⑶体质指数和体重都行⑷不知道 10、您知道我国健康成年人的体质指数(BMI)范围是多少(BMI=体重(kg)/身高 2(m2)) ⑴16.5~21.9 ⑵18.5~23.9 ⑶20.5~25.9 ⑷22.5~27.9 ⑸不知道 11、您知道高血压诊断标准吗? ①90/60mmHg以下②140/90mmHg以上③160/95mmHg以上⑨不知道 12、您知道自己的血压吗?①知道⑨不知道 13、您知道自己的血糖吗?①知道⑨不知道

个人健康及生活方式信息 记录表

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 天年健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一般信息 姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐： 工作单位：通讯地址： 固定电话：服务单位名称： 移动电话：服务医生姓名：民族： 目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□ ⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□ ⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤是□否□ ②左心室肥大是□否□ 医生签字：______________ 日期：_______________

3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________- 乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个 2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□ 您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年 4、如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□ 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 二、家庭史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 4、表兄妹是□否□不知道□ 冠心病1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□ 中风1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□ 高血压1、父母是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□ 骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□ 肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女) 是□否□不知道□

全民健康生活方式调查问卷

四川省 全民健康生活方式行動 評 估 調 查 表 調查日期：□□□□年□□月□□日調查員簽名：審核日期：□□□□年□□月□□日審核員簽名：

請將正確答案填寫在□中編碼：□□□□□□□□□□□□ （編碼前六位為調查地點行政編碼，如：成都市武侯區の行政編碼為510107；第七位為行動開展編碼，即開展行動の地區為1，未開展行動の地區為2；第八位為城鄉編碼，即居委會為1，村為2；後四位為調查份數編碼，編碼順序為0001-9999） 一、基本情況 1.性別：①男②女□ 2.出生日期：□□□□年□□月□□日 3.您の民族? □ ①漢族②壯族③滿族④回族⑤苗族⑥維吾爾族⑦其他 4.您の婚姻狀況? □ ②未婚②已婚③喪偶④離異⑨不詳 5.您の文化程度? □ ①小學及以下②初中③高中/技校/中專④大專及大專以上⑨不詳 6.您の職業?（如果已經退休，請選擇退休前の職業）□ ①國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人②專業技術人員 ③辦事人員和有關人員④商業、服務業人員⑤農、林、牧、漁、水利業生產人員⑥生產、運輸設備操作人員及有關人員⑦軍人⑧在校學生 ⑨不便分類の其他從業人員，請注明_______________ 7.您家每年收入(包括所有來源)是多少? □ ①＜2000 元②2000 元～③5000 元～④10000 元～⑤50000 元～ ⑥100000 元～⑨拒絕回答 8.總體來講，您認為您の健康狀況怎麼樣？□ ①非常好②好③一般④差⑤非常差 二、全民健康生活方式行動 9.您是否聽說過“全民健康生活方式行動”/“健康一二一行動”？□ ①是②否 10.您是否聽說過“日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”？□

个人健康信息调查表模版

个人健康信息调查表 知己个人健康信息调查表 一、基本情况 1.姓 名 身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口 壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离 异口丧偶口其他 6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大 专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人 员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退 休口家务口其他 8.通讯地 址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下 降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是

9.慢性生活方式疾病史 口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠心病 口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭 塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父 亲口口口口口口口口 母 亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常 吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7 两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4 两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2 个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5 两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四 餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事

生活方式问卷简介

生活方式问卷-AIO 消费者活动、兴趣、意见结构法是通过问卷调查的方式了解消费者的活动、兴趣和意见以区分不同的生活方式类型。研究人员从消费者中抽取大量样本，以问卷的方式向被调查者提出一系列问题和答案，请消费者一文字表述或选择答案的方式回答。提出的关于活动方面的问题是消费做什么、买什么、怎么样打发时间等；兴趣方面的问题是消费者的偏好和优先考虑的事物；意见方面的问题是消费者的世界观、道德观、人生观、对经济和社会事物的看法等。下表列出了测量消费者态度、兴趣和意见因素的主要指标以及回答者的人口统计项目。 消费者态度、兴趣、意见和人口统计测试项目标 态度兴趣意见人口统计项目 工作家庭自我表现年龄 爱好性别社会舆论性别 社会活动工作政治收入 度假交际业务职业 文娱活动娱乐经济家庭规模 俱乐部会员时髦教育寓所地理区域社交食品产品教育 采购媒介未来城市规模 运动成就文化生命周期阶段 研究人员运用计算机分析消费者的回答，把回答相似的消费者归为一类，以此识别不同的生活方式。 AIO问卷表中具体设计什么项目并没有一个一成不变的标准，应视研究目的和研究所涉及的领域及其性质来决定。一般来说，AIO问卷中的问题可以分为具体问题和一般性问题两种类型。前者与特定产品相结合，测试消费者在某一产品领域的购买、消费情况；后者与具体产品或产品领域无关，意在探测人群中各种流行的生活方式。两种类型的问题均有各自的价值。具体性问题提供关于消费者如何看待某种产品的信息，使营销者了解消费者喜欢产品的哪些方面、不喜欢哪些方面和希望从中获得哪些利益u，从而有助于企业改进产品和提高服务水平。一般性问题提供的信息为营销者勾勒出目标市场上消费者的一般生活特征，从而有助于企业从中发现市场机会和据此拟定有关营销策略。下表列举了AIO问卷中的一些典型问题。 AIO问卷表中的一些典型问题 1.活动方面问题 1）何种户外活动你每月至少参加两次？ 2）你一年通常读几本书？ 3）你一个月去几次购物中心？ 4）你是否曾经到国外旅行？ 5）你参加了多少个俱乐部？ 2.兴趣方面问题 1）你对什么更感兴趣？运动、电影还是工作？ 2）你是否喜欢尝试新的事物？

全民健康生活方式评估表-卫生部2011

全民健康生活方式评估表 编码：□□□□□□□□□□□□ （编码前六位为调查地点行政编码，如：北京市东城区的行政编码为110101；第五位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第六位为城乡编码，即城市地区为1，农村地区为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999） 调查日期：□□□□年□□月□□ 调查员：______ 请在正确的答案后面，打√。 1.性别：①男②女 2.出生日期：□□□□年□□月 3.职业： ⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有 关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员 ⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业 ⑾家务⑿离退休人员 4.文化程度 ⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上 5.婚姻状况 ⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他

6.身高：厘米 7.体重：公斤 8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动： ①是②否 9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11. 10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日 11.您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食①是②否 B.适量运动①是②否 C.不吸烟①是②否 D.不酗酒①是②否 E. 保持心理平衡①是②否 F. 保持充足的睡眠①是②否 G. 讲究个人卫生①是②否 12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病①是②否 B.中风①是②否 C.糖尿病①是②否 D.肿瘤①是②否 E.高血压①是②否 F.高血脂①是②否 G.超重、肥胖①是②否 13.您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单一①是②否 B.口味比较咸①是②否 C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否 D.蔬菜、水果摄入不够①是②否

健康生活方式问卷调查

城区健康生活方式调查问卷 姓名：____________ 单位：______________ 调查时间：____________ 知识分：_________技能掌握分：__________ 行为分：__________ 一、基础知识（每题10分） 1、健康生活方式包括些内容？（） A 合理膳食 B 适量运动 C 戒烟限酒 D 心理平衡 2、世界卫生组织定义，多少岁到多少算中年人？ A 30-50岁 B 45-65岁 C 40-60岁 D 不知道 3、我国平衡膳食宝塔建议每日摄入的盐量、油量各是多少？（） A盐≦9克，油≦30-50克B盐≦6克，油≦25-30克C不知道 4、成年人每日最少要喝多少毫升水？（） A 1000毫升 B 1200毫升 C 1500毫升 D 不知道 5、豆类及豆制品包括许多品种，宝塔建议每天摄入的值是多少？（） A 20-30克 B 30--50克 C 不知道 6、烟草烟雾含有（）有害化学物质，所以不要在公共场所吸烟，尊重不吸 烟者免于被动吸烟的权利。 A 2000余种 B 4000余种 C 5000余种 D 不知道 7、健步行走不仅仅是简单的下肢运动，有效的健身行走要做到（）。 A 迈大步 B 速度较快 C 抬头挺胸 D 不知道 8、你是否知道每日6000步的换算标准： 6000步=每天基本活动量(约2000步)+自行车7分钟(相当于1000步)+拖地8分钟(相当于1000步)+中速步行10分钟(相当于1000步)+太极拳8分钟(相当于1000步)。？（） A 知道B不知道 9、过量饮酒，会增加患某些疾病的风险，甚至引发交通事故。建议成年男性

2-3-个人健康及生活方式信息

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您关注健康生活。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 登记日期：年月日营养师： A一般信息 姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐： 工作单位：通讯地址： 固定电话：服务单位名称： 移动电话：服务医生姓名：民族： 目前的职业是：婚姻状况：文化程度： B目前健康状况及家庭病史 一、目前健康状况 1、您目前患有以下何种疾病？ ⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□ ⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□ ⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□ ⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________ 如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称： 2、心电图诊断 ①房颤是□否□ ②左心室肥大是□否□ 3、如果您是女性，请回答以下问题 初潮年龄(岁)：绝经年龄(岁)：结婚年龄(岁)： 生每个孩子时您的年龄： 1.________2._________3.__________-4.__________5.________-

乳腺癌家族史：(没有请填“0”)1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌__________个 2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？ 是□否□不知道□3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□ 您做过子宫切除术吗？是□否□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了? 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？是□否□如是服用多长时间了(年)？________年 4、如果您是男性，请回答以下问题 距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？ 少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□ 前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□ 二、家庭病史 请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？ 糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□ 3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□ 4、表兄妹是□否□不知道□ 冠心病1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□ 中风1、父母是□否□不知道□ 2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□ 高血压1、父母是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□ 骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□ 肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□ 2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□ C、膳食

全民健康生活方式调查问卷1

全民健康生活方式调查问卷 编号：□□□□□□ 性别：男□女□年龄：岁民族： 文化程度：⑴小学及以下⑵初中⑶高中/中专⑷大专及以上职业：①农林牧渔水利业生产人员②生产、运输设备操作人员及有关人员③商业、服务业人员④机关、党群、企业、事业单位负责人⑤办事人员和有关人员⑥专业技术人员⑦学生⑧离退休⑨未就业及下岗人员⑩其他 一、知识题： 1、全民健康生活方式行动第一阶段“健康一二一”是指 ⑴日行一万步⑵吃动二平衡⑶健康一辈子⑷以上全是⑸不知道； 2、我国将每年的定为“全民健康生活方式日”？ ⑴3月1日⑵4月1日⑶9月1日⑷11月1日⑸不知道 3、您认为下列哪项都是健康的生活方式 ①适量运动②合理膳食③戒烟限酒④心理平衡 ⑴①②⑵①②③④⑶①③④ ⑷①②③⑸②③④⑹都不是 4、你认为下列哪些疾病和不健康的生活方式有关？ ①心脏病②高血压③脑卒中④糖尿病⑤肿瘤 ⑴①②⑵①②③④⑶①②③④⑤ ⑷①②③⑸②③④⑹都不是 5、您知道我国成年人一天食盐推荐摄入量是多少克？ ⑴3克⑵6克⑶9克⑷12克⑸不知道

6、您知道我国成年人一天摄入食用油摄入量是多少克？ ⑴15-29克⑵20-24克⑶25-30克⑷31-35克⑸不知道 7、您认为全民健康生活方式行动的“身体活动”是指 ①家务（做饭、洗衣、清扫房间、带孩子等）②锻炼（打球、跳舞、上下楼梯等）③出行（走路、骑车） ⑴①②⑵①②③（3）②③⑷①③⑸不知道 8、您知道“日行一万步”的含义是什么？ ⑴累计每日各种身体活动总量相当于一万步⑵每天走一万步 ⑶每天跑一万步⑷不知道 9、您知道健康成年人体重的评判指标是什么？ ⑴体质指数（BMI）⑵体重（kg）⑶体质指数和体重都行⑷不知道 10、您知道我国健康成年人的体质指数（BMI）范围是多少（BMI＝体重（kg）/身高2（m2）） ⑴16.5—21.9⑵18.5—23.9 ⑶20.5—25.9 ⑷22.5—27.9 ⑸不知道 二、行为、态度题： 11、您平时对健康生活方式相关的知识 ⑴十分关注⑵较为关注⑶有时关注⑷很少关注⑸从不关注 12、您家里是否使用控盐勺？ ⑴从未使用⑵以前用过，现在不用了⑶一直使用⑷2008年以后开始使用⑸不知道 13、您家里是否使用控油壶？ ⑴从未使用⑵以前用过，现在不用了；⑶一直使用；⑷2008年以

会议记录模板表格

会议记录模板表格 如何填写会议记录表格下面请参考公文站小编给大家整理收集的会议记录模板表格，希望对大家有帮助。 会议记录模板表格1 时间：xxxx年9月1日 地点：公司会议室 出席人：公司各部门主任 主持人：马燕(公司副总经理) 记录：祁迎峰(办公室主任) 一、主持人讲话：今天主要讨论一下《中国办公室》软件是否投入开发以及如何开展前期工作的问题。 二、发言： 技术部朱总：类似的办公软件已经有不少，如微软公司的WORD、金山公司的WPS系列，以及众多的财务、税务、管理方面的软件。我认为首要的问题是确定选题方向，如果没有特点，千万不能动手。资料部祁主任：应该看到的是，办公软件虽然很多，但从专业角度而言，大都不很规范。我指的是编辑方面的问题。如WORD中对于行政公文这一块就干脆忽略掉，而书信这一部份也大多是英文习惯，中国人使用起来很不方便。WPS是中国人开发的软件，在技术上很有特点，但中国运用文方面的编辑十分简陋，离专业水准很远。我认为我们定位在这一方面是很有市场的。

市场部唐主任：这是在众多航空母舰中间寻求突破，我认为有成功的希望，关键的问题就是必须小巧，并且速度极快。因为我们建造的不是航空母舰，这就必须考虑到兼容问题。 三、各部门都同意立项，初步的技术方案将在十天内完成，资料部预计需要三个月完成资料编辑工作，系统集成约需要二十天，该软件预定于元旦投放市场。 散会。 主持人：(签名) 记录人：(签名) 会议记录模板表格2 XXXX年XX月XX日，在XX镇政府会议室召开了由党委书记XXX主持的会议。专题研究了有效对接上级下放行政审批和服务事项及将此纳入镇便民服务中心工作的会议。 会议认为，在便民服务过程中，镇政府始终处在改革发展、服务建设的第一线，直接担负着重要责任和使命，要有效对接上级下放行政审批和服务事项及将此纳入镇便民服务中心工作。 会议指出，有效对接上级下放行政审批和服务事项及将此纳入镇便民服务中心工作是加强和改进政府职能，服务群众，落实以人为本的科学发展观，服务工作大局，着眼于推动创新浓溪建设发展，从工作职责、工作方式、改善工作条件等方面的一大进步。 会议决定，将上级下放行政审批和服务事项及将此纳入镇便民服务中心工作。

大学生健康生活方式调查报告

大学生健康生活方式调查报告 生活方式是否直接影响到了大学生们的健康情况。有哪些相关的调查报告呢？下面是为你精心整理的大学生健康生活方式调查报告，希望对你有帮助! 一、调查内容 大学生是当今社会的重要组成部分，大学生是未来社会中坚力量，大学生是祖国经济建设的栋梁之才。大学生的发展更与社会的和谐稳定，以及未来国家的发展有着莫大的联系。作为一名当代大学生，我认为我们在学习丰富自己文化知识的同时，还应该更多的关注自身和心理健康问题。生活习惯代表着的我们的生活方式。生活习惯是否合理健康直接影响到了我们的身心健康状况。现在我们在校大学生精力充沛，课余时间较多，且又处于青春期、更是长身体的的重要阶段，因此良好的生活习惯是确保顺利、成功度过大学阶段的一个重要基础。那么我们现当代大学生在生活饮食，日常消费、娱乐方式和人际交往等方面是怎样的一个状况?大学生对自身的身体和心理健康状况又有多少了解?怎样的生活方式又才算健康合理呢?基于以上问题我借此五一假期，特意以问卷调查的方式，对不同年级，不同专业，不同性别的在校大学生和一部分网友进行询问调查。旨在了解更多大学生的生活方式，并作进一步思考研究。以便给大家提供一些有关健康合理生活方式方面的指导性意见。

二、调查对象 本次调查主要针对齐齐哈尔大学化工学院学生为主，兼顾网上的随机调查的部分大学生。 三、调查资料收集 本次调查以问卷方式为总体，采用随机抽样方法选取调查对象。本次的问卷由15个问题构成，采用随机调查的方式。主要询问一些大学生对于自身生活方式的情况。 四、调查结果 调查结果显示近65%的学生认为自己的生活方式不健康，这不难看出现在很多大学生的日常生活都是很不规律，经常熬夜或是睡懒觉。而且还有31%的同学认为自己的生活方式是健康的。当然值得庆幸的是80.3%的同学还是很关注自身的饮食健康。我对大学生饮食的调查、大学生饮食我访问了好多大学同学了解到：不吃早餐、吃饭速度太快、零食代替正餐是大学生的饮食习惯。根据上面调查显示在平时喜欢喝的饮料中，纯净水选择的人数是最多的。这说明同学们还是很注重饮水健康的。不过在喜欢吃的零食方面，被选率最高的还是方便面。在我看来这应该不是一个好现象。方便面里面含很多的防腐剂，对身体无益处，同学们应该少吃，或者最好是不吃。我搜索了中国调查网上关于大学生的饮食，结果显示： 1.仅两成学生坚持一日三餐从饮食规律来看，能够保证三餐规律的仅有55%。其中男生的规律性比女生更差。男生比较喜欢运动和玩电脑游戏，一旦沉溺很容易耽误吃饭时间。

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明：为了更好的了解我院在职员工身体状况，此次通过问卷调查方式，我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议，以此进一步提高您的健康水平和生活质量，愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1．性别：⑴男□⑵女□ 2．属别：⑴教科研一线□⑵行政岗人员（含后勤管理）□3．年龄：（1）21-30岁□（2）31-40岁□（3）41-50岁□（4）51-60岁□ （二）职工既往慢性病 患病情况调查 4．您是否患有下列“三高”病症？【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？⑴冠心病□⑵脑卒中（中风）□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它（请写出）________⒅无□ 7．您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病？请注明：________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗？⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗？⑴没有□⑵有（请详述）________□C您有对什么药物过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗？ ⑴有□⑵有（请详述）___________ □ E您一年中什么时间过敏？⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗？⑴没有□⑵有□ 9．妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病？【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它（请详述）_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查？⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病？【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它（请详述）_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查？⑴从不做□⑵不定期

KYN健康管理项目个人健康跟生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息记录表 欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□ A 一般信息 医生签字：______________ 日期：_______________

C、膳食 注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。 D、生活方式

E 体格检查 F 实验室检查

H基因检测项目 基因检测项目： 序 基因名称检测项目号 1 APOE 预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势 2 ACE 预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向 3 ATG 预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向 4 CFV 易形成静脉血栓的致病基因 5 HERG 预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等 6 SCN5A 预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等 7 TA 广谱性早期肿瘤、癌症预测指标 8 K-RAS 预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉 9 RET 多发性内分泌腺瘤 10 TCR-γ T细胞肿瘤、白血病、淋巴病 11 EBV 咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等 12 P53 预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后 13 HLA-DR3 预测/诊断糖尿病及肾脏功能 14 HLA-DR4 预测/诊断糖尿病及肾脏功能 15 HLA-B27 各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因 16 HLA-DW3 肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振 17 AFPmRNA 预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向 18 HLA-B8 小肠吸收不良、疱疹样皮炎 19 MPK 性腺机能、肌强直性营养不良等 20 Leptin 预测人体肥胖或消瘦的趋势

健康管理健康信息调查表

健康管理健康信息调查表填表说明 1、建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分，《健康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成部分，为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息调查表》中各项内容，在相应选项处将口填充为?。表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-xxx（您的姓名）。 2、请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于2012年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医务室，或将表格以部门为单位发送到电子邮箱donghong_2000@sina .com。 服务中心医务室 2012.7.13

健康管理健康信息调查表 1.姓名部门 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口文盲口小学口初中口高中与中专口大专口本科及以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址 9.联系电话 口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口高血压口冠心病口糖尿病口血脂异常口脑卒中 口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 1.膳食结构 1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个

健康管理健康信息调查表

健康管理健康信息调查表 一、基本情况 1.姓名身份证号 2.性别口男口女 3.出生日期 4.民族口汉口回口壮口满口其他 5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 6.文化程度口文盲口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上 7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员 口工人口农民口待业口离退休口家务口其他 8.通讯地址9.联系电话 二、目前健康状况 1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差 2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳 3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚 4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是 5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过 6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过 7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是 9.慢性生活方式疾病史 口高血压口冠心病口糖尿病口血脂异常口脑卒中 口脂肪肝口肥胖口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征 10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征 父亲口口口口口口口口 母亲口口口口口口口口 三、膳食与运动 1.膳食结构

1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主 1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两 1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃 1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个 1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两 1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤 1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两 1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上 2.体力活动及锻炼 2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间： 口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有 2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是: 口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事 2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口≤10 口11-30 口31-60 口＞60 2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗? □否□是 2.6如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)： 口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳 口上下楼梯口球类口游泳口其他 2.7您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次 2.8平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60 四、行为习惯 1.吸烟情况 1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无 1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒