垂体腺瘤科普知识系列五：2020-04-05(1)
垂体腺瘤科普知识系列五
特殊类型垂体腺瘤如何处理？
——偶发、儿童、妊娠期妇女、老年人、合并其他部位肿瘤患者
大家好，我是Dr Zheng，上一期我讲了普通人群发现垂体腺瘤后如何处理，受到广大网友的欢迎。本期，我针对一些特殊人群的垂体腺瘤，讲一下如何处理。特殊人群，因其生理、心理、身体素质等多方面与普通人群的差异，在发现垂体腺瘤后，医生给的建议往往比较个体化，请听我娓娓道来。
偶发的垂体腺瘤（2020-04-05）
通常偶发性垂体腺瘤被认为是因无关的检查目的对大脑进行成像所发现的起源于垂体的异常。简单地说，某单位安排员工例行查体，进行头部计算机断层扫描（CT）检查，如检查后某位员工颅内发现鞍区软组织肿块，后经垂体核磁共振（MRI）检查，确诊为垂体腺瘤，我们则可以将其称之为偶发的垂体腺瘤。当然需要说明白的是，因某些临床表现不特异，无法在检查前就与垂体腺瘤联系起来，故只有进行相关影像学检查时才得以明确。
当头颅影像学检查（CT或MRI）偶然检查出鞍区病变时，还需要和鞍区常见的肿瘤性病变及非肿瘤性病变进行鉴别，以进一步明确诊断。当然了，鞍区病变中最常见的当属垂体腺瘤了，占到70-80%的比例，紧跟其后的，当属Rathke 囊肿（拉克氏囊肿）和颅咽管瘤了，后两者不是我们今天的重点，就不赘述了。蝶鞍CT可以明确鞍底骨质的变化，及是否存在钙化，为诊断提供依据。垂体核
磁共振（MRI）平扫及增强扫描是诊断垂体腺瘤极其重要的影像学检查手段。因通过垂体MRI检查，可以明确区分垂体增生，避免了重复的内分泌激素检查及MRI动态复查，甚至可以避免不必要甚至是潜在的手术操作。当然，任何一种影像学检查，都不能独立于临床表现而得出诊断，临床医生需要结合患者的实际情况做出判断。
通过影像学的检查（CT 或MRI），基本可以确定鞍区病变是否为垂体腺瘤，以及明确是微腺瘤或大腺瘤。明确诊断后，还要对患者视力、视野情况进行评估，如果有海绵窦侵袭的病变，还应检查动眼神经、滑车神经和外展神经的功能，明确有无眼球活动障碍。
内分泌权威机构建议针对所有的垂体偶发肿瘤，不论病灶体积的大小，均应接受垂体功能减退及垂体激素高分泌的评估。一般情况下，采血化验包括测定男性和绝经后女性的甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）、皮质醇(CORT)、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、黄体生成素/卵泡雌激素(LH/FSH)，以及男性的总睾酮()。当影像学检查考虑Rathke囊肿、颅咽管瘤或任何可见与垂体腺瘤无关的病变时，可暂不需要化验垂体激素的高水平分泌。
偶发性垂体腺瘤确诊后，根据内分泌激素的化验，可以将其分为不同的垂体腺瘤亚型，大体可以分为无功能型垂体腺瘤和功能型垂体腺瘤。无功能型垂体腺瘤应根据年龄、是否存在视神经受压等因素，综合确定个体化的治疗方案。功能型垂体腺瘤主要包括泌乳素型垂体腺瘤、生长激素细胞瘤腺瘤、促肾上腺皮质激素细胞腺瘤等。其中，泌乳素细胞大腺瘤和有症状的泌乳素微腺瘤首选使用多巴胺激动剂进行药物治疗，当然需要明确的是，在血清泌乳素水平低于正常上限10倍时，要排除垂体柄效应引起的血清泌乳素水平升高。目前泌乳素腺瘤的口服药物主要由溴隐亭和卡麦角林（cabergoline）两种，卡麦角林相对于溴隐亭，疗效更好，耐受性也更好，可作为首选，但国内不易购买，但如果是有怀孕需求的女性，鉴于药物安全性，则首选溴隐亭。
经鼻蝶垂体腺瘤切除术是偶发垂体腺瘤的首选手术方式。对于存在手术禁忌症的功能型垂体腺瘤，可考虑采取药物治疗。其中，生长激素细胞腺瘤可使用奥曲肽或兰瑞肽治疗，促肾上腺激素细胞腺瘤可采用帕瑞肽或卡麦角林、酮康唑或美替沙酮治疗。
大多数偶发性垂体腺瘤属于无功能性垂体腺瘤，需要通过定期复查及随访来进行临床管理，根据病灶的大小及对临近结构的侵袭情况，在半年或1年后再次进行垂体核磁共振检查。如再次复查垂体核磁共振未见肿瘤体积增大，后续可每年定期复查即可。
绝对的手术适应症是视神经受压出现的视力损受损，典型表现为双颞侧偏盲。对于瘤体毗邻视交叉但无视力视野受损的病例，也有手术指征，尤其是年轻患者，因其生存时间长，伴有瘤体增大及随之而来的视力视野受损可能性较大。对于有怀孕需求的女性患者，在病灶靠近视交叉是，应权衡手术风险和手术带来收益。
在无功能腺瘤中，观察往往是最初的建议，对于在观察过程中，出现瘤体逐渐增大，出现视交叉受压症状时，则属于明确的手术指征。也有学术团体建议，对于存在较高失访风险的不依从患者，以及疑似恶性肿瘤的患者，进行手术干预。
当然，还有一个概念需要说明，那就是垂体卒中，它可以是在偶发性垂体腺瘤随访过程中出现，也可以是以首发症状前往医院就诊时发现，大宗病例研究发现其发生率仅为0.2%患者/年。在使用抗凝剂时，偶发性大腺瘤发生卒中的风险较高，也应考虑手术治疗，尤其是病灶毗邻视交叉时。垂体卒中是以腺瘤出血或梗死为特征，因瘤体体积迅速膨胀导致压迫症状，最常见的症状表现为头痛、眼肌麻痹及视力丧失。垂体卒中是有手术指征的。
最后，Dr Zheng对本节的科普知识进行简要总结：1、诊断明确的偶发性垂体腺瘤常无临床表现，不应与任何症状和体征相联系；2、绝大多数偶发性微腺瘤表现为良性发展，生长缓慢，不必过于担心；3、对于无肿瘤压迫症状的偶发性无功能大腺瘤，常建议定期观察；4、针对存在视力视野受损，或者在随访期间有较高可能出现视力视野受损或卒中的病例，建议手术干预。
儿童和青少年垂体腺瘤（2020-04-11）
大家好，Dr Zheng又和大家见面了。上期我们介绍了偶发性垂体腺瘤的处理原则，本期，给大家带来一起关于儿童垂体腺瘤的科普知识。
首先带了一个真实的病例，患者，男，16岁，高一学生，主诉“视物不清半月、突发头痛3天”入院。查体：神清。双眼视力粗测0.3，双颞侧视野缺损，双
侧瞳孔大小、反应均正常，眼球活动正常。查头颅MRI示：鞍区占位，考虑垂体大腺瘤。血清内分泌检查：生长激素（GH）50ng/ml（正常0-5ng/ml）,胰岛素样生长因子-1（IGF-1）538.247ng/ml(正常60-350ng/ml),余内分泌激素未见异常。诊断为：垂体大腺瘤（生长激素型）。在全麻下行神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术。术后复查生长激素（GH）2.711ng/ml（正常0-5ng/ml）,胰岛素样生长因子-1（IGF-1）327.498ng/ml(正常60-350ng/ml),甲功、皮质醇轻度降低，给予激素替代治疗。复查垂体核磁示肿瘤全切。术后定期门诊复查。
上述病例就是一个儿童垂体腺瘤的病例，通过积极的手术治疗，预后良好。那么儿童垂体腺瘤和成人垂体腺瘤有何区别？且听小郑给大家科普。
儿童和青少年垂体腺瘤较为罕见，约占儿童颅内肿瘤的3%，占所有垂体腺瘤的5%。与成人的垂体腺瘤相比较而言，具有内分泌功能的腺瘤占大多数，女性居多。疾病表型与潜在遗传因素之间的相关性尚不明确。
儿童及青少年的表现因腺瘤分泌激素的不同而异。分泌生长激素的腺瘤不常见，男性居多，伴有急剧生长、肢端肥大或头痛等表现。分泌促肾上腺皮质激素腺瘤发病时间于儿童期稍后阶段，患病高峰在青春期起病，女性居多，典型表现为库欣综合征。分泌泌乳素腺瘤是儿童最常见的垂体腺瘤，绝大多数在青春期，表现为原发性和继发性闭经约占四分之三，男孩表现为生长停滞，青春期延迟，或者溢乳。儿童和青少年病例很少出现局限性神经体征，视力障碍最常见。
儿童和青少年垂体腺瘤术前评估与成人无异，均包括内分泌检查，以及鞍区CT和MRI检查，视力、视野检查。需要注意的是，儿童及青少年血清生长激素单日波动范围在0.5-30ng/ml，对于考虑生长激素腺瘤的病例，要进行口服葡萄糖耐试验（OGTT）。
泌乳素瘤可以考虑在手术前使用多巴胺能激动剂进行药物试验性治疗，且大多数泌乳素腺瘤患者，可能从初步药物治疗中获益。生长抑素类似物（奥曲肽）能使55%的成人高分泌的生长激素正常化，但没有显示出能提供持久的疾病治愈能力，在儿童终身治疗上存潜在风险。
儿科和青少年以鞍区小的垂体腺瘤为主，大部分首选经鼻蝶手术切除，但是，蝶窦气化情况可能限制手术入路，带蒂鼻中隔粘膜瓣不易成活，脑脊液漏风险上升。因此，鉴于需要经鼻蝶手术切除儿童垂体腺瘤病例较少，推荐儿童及青少年垂体腺瘤的治疗，应集中到垂体卓越中心开展。对于病灶向鞍上明显扩展的，经颅手术或联合手术是不错的选择。据最近大宗文献回顾报道，回顾性研究1978年-2015年所有发表的儿童垂体腺瘤1284例，98%的患者选择经蝶切除术（TSR）治疗，全切率78%。
儿童和青少年垂体腺瘤经鼻蝶术后最常见的并发症包括垂体功能减退、尿崩症、脑脊液漏。垂体前叶功能减退是手术和放疗两者最常见的并发症，高达三分之二的患者需要长期激素替代治疗。
总结，儿童和青少年垂体腺瘤是一种具备多重调整的神经内分泌肿瘤，在治疗过程中常掺杂着多重因素，故治疗方案务必高度个体化。
妊娠期女性的垂体腺瘤
老年人的垂体腺瘤
合并其他部位肿瘤患者的垂体腺瘤