三甲医院评审应知应会

三级甲等妇幼保健院评审应知应会

1、什么是PDCA？

答：PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。

p—PLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。

D—DO实施：确实执行计划。

C—CHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标，若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

2、医院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？

答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。

3、首诊负责制的核心含义是什么？

答：首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗。

4、医院坚持哪三级医师查房制度?

答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。

5、三级医师查房次数如何规定?

答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。

6、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？

答：主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明，治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，向患者及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。

7、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？

答：住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。

8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。

9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。

答：在术前30分钟至1小时。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

10、抗菌药物进行哪三级管理？

答：根据《指导原则》和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临

床应用管理的通知（卫办医发38号)的要求，抗菌药物按“非限制

床应用管理的通知（卫办医发38号)的要求，抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。

11、各级医师使用抗菌药物的处方权限是什么？

答：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。

12、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应应如何应对？

答：应及时上报药剂科。

13、什么是围手术期？

答：是指从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。（划分为三个阶段）手术前期：是指作出手术决定到患者离开所在病房进入手术室；

手术期：是指患者进入手术室到离开手术室进入麻醉复苏室；

手术后期：是指患者进入麻醉复苏室直至出院。

14、医院医疗质量关键环节是指哪些环节？

答：危重患者管理、围手术期管理、医院感染的监控、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等。

15、医院的重点部门是指哪些部门？

答：急诊科、手术室、重症病房、产房、新生儿病房、介入室等。

16、科室的质量与安全指标主要包括哪些？

答：科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病

报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等；

科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等。

17、对三级医院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度的平均值要求是控制在多少以下？

答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

18、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？

答：（1）法律：《中华人民共取国执业医师法》（1998年6月26日发布1999年5月l日起施行）：《中华人民共和国献血法》（1997年12月29日发布，1998年10月1日施行）：《中华人民共和国药品管理法》（1984年9月20日通过，2001年2月28日修订，2001年12月1日施行）《中华人民共和国传染病防治法》（2004年12月l日施行。

法规：《医疗机构管理条例》（1994年2月26日发布，1994年9月l日起施行）；《医疗事故处理条例》( 2002年2月20日发布，2002 年9月1日起施行）；《医疗废物管理条例》（2003年6月4日发布，发布之日起施行）。

规章：《中华人民共和国护士条例》（2008年l月23日通过，2008年5月12日施行）；《医师外出会诊管理暂行规定》（2005年4月30日发布，2005年7月1日起施行）；《处方管理办法》（2006年11月27日通过，2007年5月l日起施行）。

19、医院感染管理委员会的职责是什么？

答：（1）在医院感染管理委员会的领导下，对预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；根据卫生行政部门出

台的新规定及时调整相关制度，报院感委员会批准执行。

（2）监测、分析、反馈医院感染及相关危险因素，每季度制作一期医院感染通讯向全院通报，提出控制措施并指导实施。（3）调查统计分析医院感染现状，向医院感染委员会及分管院长汇报。（4）指导全院各科室开展清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、职业卫生安全防护、医疗废物处置等工作。（5）参加省级及以上医院感染管理知识培训，对医院工作人员进行预防控制医院感染的培训和考核。（6）发生医院感染流行、暴发时，开展流行病学调查，采取有效防控措施,做好相关记录。（7）组织检验科做好细菌耐药性监测、分析，配合药事委员会做好抗菌药物临床应用管理工作。（8）对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。（9）开展医院感染的专题研究，完成医院感染委员会及院领导交付的其他工作任务。

20、医院感染管理监控小组及各成员职责。

答：（一）临床科室医院感染管理小组职责

（1）根据医院制定的医院感染管理规章制度，结合本科室实际情况，制定相应的制度、规范、流程。（2）监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）督促经管医师及时登记报告医院感染病例。（4）发现科室有医院感染流行、暴发趋势时立即向医院感染管理科报告。（5）监督检查本科室医生合理使用抗菌药物。（6）组织和参加医院感染知识培训。（7）严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好保洁员、陪护、探视人员的卫生学管理。（8）完成医院感染管理委员会及医院感染管理科交付的其他任务。

（二）临床科室医院感染管理监控员职责

（1）在医院感染管理科的指导下，协助医院感染管理小组抓好本科室医院感染管理制度的落实。（2）负责医院感染的日常监测，结合本科实际采用有效的消毒灭菌方法，并对医务人员、保洁人员进行控制医院感染的教育工作，督促本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术。（3）及时发现医院感染病例，协助并督促主管医师留取标本做病原学检查和填写医院感染报告卡。

（三）职能科室医院感染管理职责

1、医务科

（1）组织医师和医技部门工作人员参加预防、控制医院感染工作，督促相关人员参加医院感染防控知识培训。（2）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌操作规程、合理使用抗感染药物和一次性医疗用品。（3）发生医院感染流行、暴发或有发生趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、人员开展感染调查和控制工作。根据需要进行医师人力调配，负责治疗和善后工作。

2、护理部

（1）组织全院护理人员参加医院感染防控知识培训,积极参与日常医院感染控制工作。（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌与隔离制度，加强对一次性医疗物品管理。（3）发生医院感染流行、暴发时，积极配合医院感染管理科进行调查。

3、预防保健科

（1）监测、报告全院各类传染病，及时发布各类传染病暴发、流行预警。（2）组织职工进行健康体检，建立职工健康档案。

（3）登记、随访职业暴露医护人员，负责其检查、治疗相关工作。

4、检验科

（1）负责全院环境卫生监测工作；（2）统计分析医院病原微生物培养结果、耐药情况，定期总结反馈；（3）发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现3株以上同种同源细菌时应立即电话通知医院感染管理科；发生医院感染暴发时，积极承担相应检测工作。

5、药剂科

（1）负责抗菌药物应用管理工作，定期分析、反馈全院抗菌药物使用情况。（2）及时为临床提供抗感染药物信息；（3）监督临床医师严格执行医院有关合理使用抗菌药物的各项管理制度。

6、科教科

积极配合医院感染管理科开展医院感染知识培训、医院感染管理研究等工作。

7、总务科

（1）负责组织收集、运送、处置医疗废物工作；（2）建设污水处置中心，负责污水消毒、排放工作；（3）监督食堂卫生，为医院开展医院感染防控工作提供充足的后勤物资保障。

（四）临床医师医院感染管理职责

（1）在科主任和医院感染管理专职人员指导下，开展医院感染监控工作，执行各项医院感染管理制度。（2）严格遵守无菌操作规程、消毒技术规范；合理使用抗生素，加强职业安全防护。（3）了解本科室医院感染发生情况，发现医院感染病例或疑似病例后，及时送检标本、合理使用抗生素，采取有效消毒隔离措施，24小时内向医院感染管理科报告。（4）发现有医院感染流行、暴发时，应立即向科主任和医院感染管理科报告，并协助调查，防止医院感染蔓延。（5）积极参加医院感染知识培训、学习讨论等活动。（6）及时完成科主任、医院感染管理科交付的各项工作。

（五）护理人员医院感染管理职责

（1）认真执行各项医院感染管理制度。（2）发现医院感染及可疑感染者后，及时通知经管医生，做好消毒隔离工作。（3）督促本科室进修、实习人员严格执行医院制定的各项管理制度。（4）发现医院感染流行、暴发时立即向医院感染管理科报告。（5）规范使用消毒药械、灭菌产品、一次性医疗用品等物品，发现有不合格、过期产品后要及时更换；规范处置医疗废物。（6）加强保洁工人、病人、陪护、探视人员的卫生宣教和管理工作；规范管理治疗室、配药室。参与医院感染知识培训、讨论等活动。（7）协助医院感染管理科进行各项检查工作，完成医院感染管理科交付的其他工作。

（六）医院感染病例监测、报告制度

（1）医院感染管理科负责全院医院感染病例监测，各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例监测，检验科负责全院微生物监测报告。（2）发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于24小时内填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告，同时采取有效防控措施。（3）检验科发现MRSA、VRE等特殊多重耐药菌或在同一科室短期内发现3株或3株以上同种同源细菌时，应立即电话通知经管医生及医院感染管理科。经管医生接到通知后应按照《医院隔离技术规范》要求进行有效防控。（4）医护人员发现陪同、探视人员有感染或可疑感染时要劝其离开病房，必要时进行消毒隔离，并及时报告科主任、护士长。（5）医院感染管理科每日收集汇总、分析全院感染病例，发现疑似暴发后应立即开展相应调查，确认是否发生暴发。

（6）确认有5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发后，医院应启动《医院感染暴发应急预案》，并在12小时内向卫生厅报告。

（7）发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体、新发病原体、其他严重影响公共卫生的医院感染事件，医院应在2小时内卫生厅报告。同时按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》进行报告、处置。

21、什么是医院感染？

答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

22、哪些情况属于医院感染？

答：（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。

23、哪些情况不属于医院感染？

答：（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

24、什么是医院感染暴发?

答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

25、院感染爆发流行报告流程？

答：发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于24小时内填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告医院感染管理科，同时采取有效防控措施。

26、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定?

答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救患者等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。

27、普通会诊时限如何要求?

答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医务科组织的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。

28、急诊会诊时限如何要求？

答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在15分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，15分钟内到达会诊科室。

29、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？

答：(1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。(2)讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。

30、我院“手术分级管理制度”中手术如何分级？

答：手术根据复杂程度分为:

(1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。

31、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？

答：凡三级以上手术和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。

32、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病例讨论时限有何规定？

答：患者死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内进行讨论。

33、死亡病例讨论程序?

答：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：①诊断；②治疗；③死亡原因；④应吸取的经验教训。

34、患者知情同意制度包括哪些内容？如何记录？

答：（1）包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗知情同意、输血知情同意、放化疗知情同意、急、危患者处置知情同意。（2）病情知情谈话由患者本人或者授权委托的代理人签字。

35、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？

答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

36、实施手术安全核查的内容及流程？

答：（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

37、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？

答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

38、手术安全核对如何进行？目的是什么？

答：（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免手术后的并发症及死亡，最终实现患者健康和医疗安全。

39、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？

答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。

40、《病历书写基本规范》规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？

答：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

41、《病历书写基本规范》对日常病程记录有何规定？

答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

42、《病历书写基本规范》对抢救记录有何规定？

答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

43、《病历书写基本规范》对手术记录有何规定？

答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

44、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

45、“手术分级管理制度”中对手术批准权限有何规定？

答：（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。

（2）急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。

（3）特殊、重大、疑难手术及新技术手术由医务科及分管院长批准。

46、《医院抗菌药物临床应用监督管理制度》中医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？

答：门诊患者抗菌药物使用率不超过20%

住院患者抗菌药物使用率不超过60%

住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以内

抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≧30%

抗菌药物分级管理无越级使用符合率≧90%

47、危急值”的含义?

答：是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验或检查的结果值。

48、危重患者交接班内容？

答：危重患者的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。

49、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施?

答：6小时。

50、关于临床路径和单病种管理质量的问题。（根据本科室情况进行回答）

答：（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？

51、患者享有哪些权利？

答：（1）享有知情权，患者有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;患者有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险;患者有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（2）享有选择权，患者有获得必要的诊疗信息的权利，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（3）享有隐私权，未经患者同意，医务人员不得无故泄露患者的病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（4）患者享有身体健康权，身体健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。（5）患者享有申诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以拨打投诉电话，或到医院投诉管理中心进行投诉。（6）患者享有授权委托权，在医疗服务中，患者可以通过口头或书面委托形式，委托他人帮助代理行使知情同意权，如律师了解病情等。

52、医务人员在诊疗活动中应当向患者家属说明的情况有哪些？

答：（1）病情和医疗措施（2）需要实施手术（3）特殊检查（4）特殊治疗（5）医疗风险（6）替代医疗方案。上述诊疗活动中应当（1）取得其书面同意（2）说明内容应有记录

53、医务人员尊重不同民族、种族、国籍的患者的权益有哪些？

答：医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。54、我院目前识别患者方法有哪些？

答：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、床号、院号等）；（2）腕带识别；（3）患者家属及陪护亲友识别；（4）身份证识别。

55、我院开具医嘱的医师资质是什么？

答：只有经医务科核准，有处方权资格的医师才可以下达电子医嘱。没有处方权的医师只能在上级医师指导下开医嘱，医嘱保存后，必须上级医生（或具处方权医生）审核，方可发送至护士站，医嘱所产生的法律责任由上级医师承担。

56、医嘱分为哪些种类：

答：长期医嘱指医生开具医嘱时起，有效时间24h以上，可连续遵循，当医生注明停止时间后即失效。如护理级别、饮食、药物等。

长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。在这个时间都是具体到分钟的时间。

57、何为口头医嘱？

答：只有在抢救、手术等紧急情况下医师可以下达口头医嘱，其中在特殊情况下，当医师不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电

话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医师确认及双人核查无误后方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医师补开医嘱内容。

58、何为模糊不清医嘱？

答：模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容

违反治疗常规、药物使用原则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、

医嘱有其他错误或者疑问的医嘱。

59、模糊不清医嘱处理流程。

答：⑴护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向开立医嘱医师提出，必须查清明确后方可执行，医师未予理睬或找不到开具医嘱的医师时请示报告上级医师、科主任，不得盲目执行。⑵医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，护士执行医嘱应当在医嘱单上写明执行时间并由执行护士亲自签名。

60、临床路径的定义：

答：临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

61、临床路径实施过程中，各部门的职责是什么？

答：见我院下发的赣妇幼院字[2010]7号文件。

62、临床路径实施流程是什么？

答：患者—-临床路径进入标准—-进入路径的患者—-按照临床路径标准制定医疗计划—-护理人员执行医疗计划并做好病情监测—-变异分析与记录—-出现变异的患者退出路径—-依据路径标准安排患者出院—-分析变异原因、提出改进建议。（要求各科室个案管理员熟练掌握本科室各个病种入径标准、变异标准、退出路径标准等相关管理指标）

63、患者病情评估的重点有哪几项？

答：包括门诊评估、住院时再评估、入院时评估、手术前后评估、麻醉前后评估、疑难危重患者评估、患者病情变化时评估、转科转诊前患者病情评估、护理对患者安全风险评估、出院前评估等。

64、影响我院患者平均住院日的因素有哪些？

答：住院患者入院前门急诊的检查情况、门急诊入院诊断及准确情况、是否收到专业科室做到专科专治、科室间会诊时限、辅助科室等候检查时间及报告出具时间、单病种管理水平、院内感染发生率、麻醉手术室管理、术前平均住院日、新技术新业务开展情况、医保关于门诊住院报销比例政策的不同等。

65、医技科室检查结果回报时间。

答：医技科室合理排班，在患者高峰期实行弹性工作制，周六、日加班等措施缩短X线、CT、超声等预约时间。开具检查申请单到出具检查结果时间符合相关要求：急诊影像检查结果报告时间≤30分钟，急诊CT检查结果≤60分钟；常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间≤2小时；大型影像设备（CT）、各种造影检查结果报告时间≤48小时；急诊检验结果≤30分钟；常规检验结果≤24小时；术中冰冻病理自送检到出具结果时间在30分钟。

66、缩短平均住院日的措施包括哪些方面？

答：对各科室平均住院日进行院科两级监控，将平均住院日纳入院、科室质量监控指标体系。各科加强计划收治。及时周转病床，对全科患者的检查、手术计划安排；规范入院前检查，确保门诊入院诊断正确率的提高。严格执行医疗规范及操作规程，合理检查，避免重复检查及过度检查。尽量做到专科专治。做好择期手

术前安排，及早完善术前检查，请麻醉师会诊，有效安排手术。加强医疗护理工作，减少和避免院内感染。会诊医师在规定时限内尽快会诊。加强临床路径管理，完善服务流程。及时与患方进行沟通，对于住院超过30天的患者，科内要及时查找原因。不断提升医院信息化建设发展程度，合理配置现有医疗资源。

67、何为患者知情同意权？

答：患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

68、疑难危重患者全院多学科会诊程序是什么？

答：全院会诊由经治科室科主任提出，医务科负责安排组织，由医务科及科主任主持，会诊前应做好充分的资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，会诊前会诊医师要熟悉病情。会诊中经治医师做好详细记录，并按照会诊意见及要求实施诊疗。

69、疑难危重患者全院多学科会诊前需要做什么准备？

答：（1）经治医师向患者及家属告知，并签署知情同意书，取得理解与配合。（2）会诊前经治医师完成各种病历记录，各项检查结果完善并附于病历中，影像资料收集齐全。（3）医务科收到全院多学科会诊申请后，应立即组织通知被邀请的各位专家，及拟请会诊的专科科主任参加会诊。被邀请专家无特殊情况不得拒绝及推诿，确有特殊情况不能参加者，必须自行联系落实本科其他副主任及以上医师代为会诊，并向医务科报告确认。（4）为保证会诊质量，被邀请专家在接到会诊通知后，应尽早通过电子病历系统了解病情，必要时会诊前查看患者。

70、什么是疑难危重病历讨论制度？

答：凡遇住院时间长、确诊困难或治疗效果不确切的疑难病例，由科主任或由副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召开会议，相关医护人员参加，必要时医务科人员参加，以尽早明确诊断，完善治疗方案。

71、医患沟通的基本原则？

答：（1）树立真心为患者服务的理念。（2）主动、热情、诚恳、耐心。（3）理解对方、站在对方角度思考问题。（4）注意多渠道和沟通技巧的使用。（5）把握说话内容，多言和慎言相结合。（6）针对不同对象采用不同的沟通方式。（7）选择合适的沟通场所。（8）把握好医患沟通的内容，用通俗易懂的语言向患者或其亲属交代病情。（9）注意仪表和体态语言。

72、我院健康教育包括哪些方面？

答：入院健康教育：医院的相关规章制度、病区环境。如：病区管理制度、生活制度、探视制度、卫生制度等。通常由护士承担，在给患者做入院护理的同时，采用口头教育、健康教育讲座和发健康教育手册、卫生报刊、住院须知等形式。

住院健康教育：患者住院期间进行的健康教育。

出院健康教育：针对患者的恢复情况重点介绍医治效果、病情现状，如何巩固疗效、防止复发的注意事项。帮助患者规划饮食、起居、活动方式、功能锻炼、用药方法，增强患者或家属的自我保健、自我照顾的能力，养成良好的健康行为。

73、医院健康教育内容及形式是什么？

答：（一）医护人员健康教育：对专、兼职健康教育人员业务培训；对全体医护人员的继续教育；开展医护人员健康促进活动.

（二）患者健康教育：

（1）门诊健康教育：候诊健康教育、随诊健康教育、健康咨询。

（2）住院健康教育：入院健康教育、病房健康教育、出院健康教育、出院后（随访）健康教育。

74、医疗纠纷处理流程图。

患方不接受

解决医疗纠纷途径

一、医患双方自愿协

商解决

二、南昌地区医调中

心调解

三、向卫生主管部门申

请行政处理

四、向人民法院提起

诉讼

五、法律、法规、规章

规定的其他途径患方

南昌地区

医调中心

同意

调解

不同意

调解协商不成功

两万元以上

十万元以下

的启动专家

咨询

十万元以

上的先进

行医疗事

故技术鉴

定或医疗

损害鉴定患方投诉

医方接待、登记

医方调查核实

医方反馈

并将案件上报保险

公司

医纠办电话号码

0791********

投诉时间：每周一至周五8:00~12:00，

14:30~18:00

医方认为无过错不予赔偿或补偿的

患方要求金额在

两万元以内的

患方要求金额在

两万元以上的

协商成功

签订协议

履行协议

结案归档

向人民

法院提起

诉讼

向人民

法院提起

诉讼

成功不成功

75、何谓医疗事故？

答：《医疗事故处理条例》所定义的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

76、根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为哪四级？

答：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

77、《医疗事故处理条例》规定患者有权复印或者复制的病历资料有哪些？

答：门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

78、发生医疗事故争议时，哪些病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封？

答：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

79、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应如何处理？

答：首先应该立即停止输血，然后根据《医疗事故处理条例》第十七条规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

80、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后几小时内进行尸检？答：应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

81、《临床输血技术规范》中规定的输血适应症是什么？

答：（1）手术及创伤疾病：血红蛋白<70g/L ，应给予输血；血红蛋白在70-100 g/L之间，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否需要输血，血红蛋白>100g/L，一般不输血。（2）非手术及创伤疾病：血红蛋白<60g/L，或血细胞比容<0.2，伴缺氧症状患者应输血。对于遗传性血液系统疾病患儿，宜将血红蛋白提高到不影响其正常生长发育为准。

82、临床输血一次用血、备血量超过多少毫升时要履行报批手续？

答：同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行报批手续，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准（急诊用血除外），方可备血。（《医疗机构临床用血管理办法》卫生部第85号令）

83、《突发公共卫生事件应急条例》所称突发公共卫生事件定义是什么？

答：本条例所称突发公共卫生事件(以下简称突发事件)，是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

84、危急值检查科室处理流程。

答：（1）重复检测标本，有必要时需重新采样；（2）对于首次出现危急值的患者，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床科室联系。住院患者联系病区护士，门诊患者联系患者或申请医师。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；（3）检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；（4）必要时检查科室应保留样本备

查。

85、临床科室对于危急值处理流程。

答：（1）住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将患者的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；（2）接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；（3）医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及时准确记录；（4）如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告、安排好处理流程。

86、不良事件报告制度。

详见医院医疗安全（不良）事件报告制度（试行）

87、重点病种抢救流程。

详见医院重点病种抢救流程。

88、医院质量管理第一责任人为何人及具体职责有哪些？科室质量管理第一责任人为何人及具体职责有哪些？

答：院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作；科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。

89、医院的院、科两级质量管理组织。

答：（1）院级：思想政治工作委员会、学术委员会、医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、围产专业管理委员会、设备管理委员会、计划生育委员会、爱国卫生委员会、采购委员会。

（2）科级：科室质量管理小组。

每一位职工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。

90、医院出入院、转院、转科、急诊留观管理制度。

答：（1）入院管理制度

①患者住院持门诊、急诊医师签署的“入院证”、持有效证件、住院押金等到入院窗口办理住院手续。急、重、危患者优先收治，不得拒收或推诿。②病区护士对入院患者应热情接待，详细介绍住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等），做好入院登记，并及时通告医师进行检诊处理。③重危患者入院时，应及时通知病区值班医师及护士。④值班护士及时对入院患者进行测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、并向患者交代床单被褥、物品放置要求，嘱其妥善保管，出院时如数交回，同时完成护理评估。

（2）出院管理制度

①患者常规出院时由经治医师于上午10：00前下达临时医嘱，主班护士接到患者出院医嘱后，核对各种收费治疗项目是否正确。并注销一切治疗、护理、饮食等医嘱。②若病情不宜出院，患者及家属要求出院者，医务人员应进行沟通；沟通无效者，报科主任同意，由患者或家属在“出院医患沟通记录”上签署“自动出院”并签名后，按“自动出院”处理。③应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员患者按时离院。④对出院患者，护士要准确告知患者及家属办理出院手续的方法，做好出院指导，征求意见，

患者用过的物品按规定更换、清洁、消毒，必要时做终末处理。⑤患者出院前应做好出院健康指导，征询患者需求，定期随访。

（3）转科管理制度

①患者需转科治疗时，由经治医师申请会诊，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续。②转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，责任护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床头牌，携带病历、X线片等病案至患者转入科室，值班护士向患者详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。及时通知有关医师接诊。转入科医师书写转入记录。

（4）转院管理制度

①需转他院者，由病区经治医师提出，科主任同意，上报医务科或总值班批准，方可转院；医保、新农合患者必须执行医保、新农合转院相关规定，并按规定办理出院手续。②由经治医师将患者必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料的连续性。③因各种原因主动要求转院的患者，由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。④患者转院前，由责任护士及经治医师向患者及家属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到的情况等。⑤重症患者转院时，需经管医师护送。凡估计途中有生命危险者，应待病情稳定后再行转院。⑥对转入本院的患者，按入院规定办理住院手续。

（5）急诊留观管理制度

①由值班医生酌情决定留观患者，其对象应为：

a诊断一时难以明确，离院后病情可能突然变化趋于严重者。

b病情需要住院，但无床位者。

c其他特殊情况需要留观者。

②凡留观病人均需书写留观病历。③急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。④急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。⑤病人留观不得超过48h。⑥观察室只限收住留观病人，每名患者限留陪护1名。病人不得擅自离开观察室。⑦留观病人应由急诊室医生下达出室医嘱，由护士通知患者及家属，办理好离室手续方可离开。⑧留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，并报告卫生防疫部门。

91、什么是“三基三严”？

答：(一) “三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。

(二) “三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。

92、医院的便民措施。

答：便民窗口：退费咨询服务、开具简易化验单、便民轮椅、担架的租借等；

院办：负责大屏幕、多媒体健康信息制做、发布与维护管理；

保卫科：负责大楼内防火、防盗及安全隐患信息的收集通报，就诊秩序维持、昼夜巡查、禁烟、医托、小报、捡破等情况的调度指挥等；

病案室：负责病案资料的复印与打印、审核、登记与盖章。

预约服务台：负责预约挂号、自助挂号、预约检查等服务工作。

收费处：负责就诊卡挂号、交费、票据打印、退卡退费等有关问题的解释与处理；

大厅内有：分诊台、触摸式自助挂号缴费系统、化验单自助打机、便民窗口、ATM取款机、自动售货机等。

预约诊疗服务形式多样化，包括电话预约、网络预约、现场自助机预约、微信预约和诊间预约。门诊

设有化验单自助打印机，患者可在最短时间内打印出化验报告单，方便患者就医。

93.消毒灭菌的原则是什么？

答：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触完整皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

94、消毒工作规范

答：（1）医护人员应保持衣帽整洁，严格执行无菌操作和手卫生规范。

（2）消毒供应中心对全院复用诊疗器械、物品实行集中回收、清洗、消毒、灭菌、配送。（3）医护人员应严格按照使用说明书使用消毒药械。（4）使用合格的医疗器械、器具和一次性使用医疗用品。（5）进入无菌组织、器官、脉管或者接触破损皮肤、粘膜的高度危险物品必须采用灭菌方法处理，首选压力蒸汽灭菌，尽可能避免使用化学消毒剂灭菌。（6）与完整粘膜接触，不进入无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、粘膜的中度危险物品应采用达到中水平以上效果的消毒方法。（7）与完整皮肤接触的低度危险物品宜采用低水平消毒或清洁处理。（8）普通科室地面和物表无明显污染时应每日湿式清洁；被患者血液、体液污染后应先去除污物，后清洁消毒；感染高风险部门地面、物表应每日用400-700mg/L含氯消毒液消毒；地巾、布巾分区使用，布巾用后应清洁、用250mg/L含氯消毒液消毒30分钟后，干燥备用，地巾用后应清洁、用500mg/L含氯消毒液消毒30分钟后，干燥备用。（9）床单元表面应每天清洁，患者出院后应进行终末消毒，必要时随时清洁、消毒；床上用品一人一用，连续使用不得超过一周，必要时随时更换。（10）遇有特殊病原微生物污染时，应根据有关部门要求采用有效的消毒方法。（11）朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境消毒参见《医疗机构消毒技术规范》（2012年版）。

95、无菌物品打开后使用时间规定

答：无菌纱布、棉球开启后应注明开启时间，使用时间不得超过24小时。干保存物品标明开始使用时间，每4小时更换一次；碘酒、酒精、碘伏等开启后应注明开启时间，使用时间不得超过7天。2%戊二醛开启后不得超过14天。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。含氯消毒剂要求现配现用，使用中要加盖保存；高压灭菌后的物品存放有效期为7天，如为一次性纸塑包装袋有效期为3个月，硬质容器包装的无菌物品，有效期为3个月。

96、隔离标志有哪些？

答：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。

97、常见多重耐药菌感染患者的隔离措施有哪些？

措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄

色葡萄球菌

耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

耐碳青霉烯类的耐药菌及产

ESBLs肠杆菌科细菌

患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离

人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，

专人诊疗护理

限制，减少人员出入

手部卫生遵循《手卫生规范》严格遵循《手卫生规范》遵循《手卫生规范》

眼、口、鼻防

护近距离操作如吸痰、插管等戴

防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴

防护镜

近距离操作如吸痰、插管等戴

防护镜

隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣

仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌

物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹

布用后消毒

每天定期擦拭消毒，抹布专用，

擦拭用抹布用后消毒

每天定期擦拭消毒，擦拭用抹

布用后消毒

终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理

医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放

入利器盒

双层医疗废物袋，防渗漏密闭

容器运送，利器放入利器盒

防渗漏密闭容器运送，利器放

入利器盒

解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两

次培养阴性

临床症状好转或治愈

98、什么叫手卫生？

答：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

99、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则

答：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂。

100、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？

答：（1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。（2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后。（4）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。（5）接触患者周围环境及物品后。（6）处理药物或配餐前。

101、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？

答：(1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。(2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

102、血源性病原体职业危害预防的最有效措施是什么？

答：尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，消除毛巾挂钩等不必要的锐器，以及采用无针系统进行静脉注射。

103、什么是标准预防？

答：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。

标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

104、卫生部要求医疗机构对哪些耐药菌加强目标性监测？

答：加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测。

105、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？

答：（1）加强医务人员手卫生。（2）严格实施隔离措施,必须进行接触隔离，医生要下床边隔离医嘱，护士

在床牌上挂接触隔离标识。首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。（3）切实遵守无菌技术操作规程。（4）加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。（5）加强抗菌药物的合理应用。（6）加强对医务人员的教育和培训。

106、什么是艾滋病病毒职业暴露？

答：指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。

107、滋病病毒职业暴露分几级？

答：分为三级，分别为：一级暴露、二级暴露、三级暴露。

108、血源性病原体职业暴露处理流程

答：（1）血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗。（2）溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗。（3）皮肤针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤部位的血液，禁止进行伤口的局部挤压，然后用清水、自来水或生理盐水彻底冲洗，再用0.5%碘伏或75%酒精消毒创面。（4）发生HIV暴露后应先评估伤口暴露级别，决定是否用药。若需用药，4小时内服用。（5）发生HBV暴露后，清洗消毒后，无乙肝抗体者应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血清学检查，皮下注射乙肝疫苗（按0、1、6月间隔）。（6）被梅毒患者血液污染，建议立即进行梅毒抗体检查，预防性使用长效青霉素。

（7）丙肝目前尚无预防措施，建议随访。

109、《医疗废物管理条例》何时发布并实施。

答：国务院第380号国务院令，2003.6.26发布并实施。

110、什么是医疗废物？

答:指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括使用后医疗用品(如注射器、输液管、棉签、敷料、棉球、纱布、手套等)、使用后一次性医疗器械、各种传染病人用品等。医疗废物暂时贮存的时间不得超过２天。111、医疗垃圾分为哪几类？

答：感染性垃圾、病理性垃圾、化学性垃圾、损伤性垃圾、药物性垃圾。

112、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？

答：包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。113、使用后的一次性医疗器械是否属于医疗废物？

答：根据卫生部和国家环境保护总局联合下发的《医疗废物分类目录》(卫医发[2003]287号)规定，使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。

114、使用后的输液瓶是否属于医疗废物？

答：使用后的各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。

115、产妇分娩后胎盘如何处理？

答：产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处置。

116、全院及本科室医院感染常见细菌前三位有哪些？

答：全院医院感染常见细菌有大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。详细见医院感染通讯，可在医院OA系统下载。

117、全院及本科室以哪种多重耐药菌为主？

答：NICU以产ESBLs的肺炎克雷伯菌菌为主，其它临床科室以产ESBLs的大肠杆菌为主以及MRSA（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌）

118、全院及本科室感染率是多少，以哪个部位感染为主？

2013和2014年各科医院感染监控指标比较

感染发生率（%）

科室

2013年2014年

中医科0.15 0

乳腺科0.00 0.21

生殖科0.20 0.16

肿瘤科 2.87 2.26

妇科0.36 0.40

产科0.54 0.34

新生儿 3.70 3.59

合计 1.11 0.97

详细见每季度医院感染通讯，可在医院OA系统下载。

119、优质护理服务定义？

答：“优质护理服务”是指以病人为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。“以病人为中心”是指在思想观念和医疗行为上,处处为病人着想,一切活动都要把病人放在首位；紧紧围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施，简化工作流程，为病人提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务。

120、优质护理服务目标和内涵是什么？

答：优质护理服务目标：进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务，达到患者满意、社会满意、政府满意。

优质护理服务的内涵：改模式，重临床，抓基础，建机制，促专业，规范临床护理工作。

121、医院住院医师培训管理

（1）培训对象：

1、拟从事妇产科学、麻醉学及临床病理学专业的本科及以上学历毕业生;

2、已从事妇产科学、麻醉学及临床病理学专业工作并获得执业医师资格，需要接受培训的学员；

3、其他需要接受培训的学员（如专业学位研究生）。

（2）培训内容及时间：

1、公共理论培训：统一在南昌大学继续教育学院进行培训及考核。

2、临床实践和理论培训：参照国家卫生计生委《住院医师规培化培训内容与标准（试行）》细则执行。

3、本科学历培训时间为36个月，硕士研究生学历培训时间为24个月，专业学位研究生规培时间为33个月。

（3）培训考核：日常考核和出科考核主要由培训轮转科室负责，年度考核由培训基地组织实施，应当在培训对象完成每一年度培训后进行。结业考核，由省级卫生计生行政部门组织实施，分为临床实践能力考核和专业理论考核两部分。在南昌大学继续教育学院进行。

（4）培训经费：包括政府下拨的专项经费和医院自筹经费，实行独立核算，专款专用，不能截留、挤占和挪用。

122、医院住院医师规范化培训何时启动及发展概况

答：第一阶段自2008年至2014年，第一阶段住院医师规范化培训尚处于初级阶段，依据《江西省专科医师培训管理暂行办法》执行。

第二阶段自2014年至今，在第一阶段的基础之上积累了一定经验，同时严格按照《国家卫生计生委办公厅关于印发住院医师规范化培训招收实施办法（试行）和住院医师规范化培训考核实施办法（试行）的通知》执行。

三甲医院评审应知应会

三级甲等妇幼保健院评审应知应会 1、什么就是PDＣA？ 答:ＰDCA就是质量管理得基本程序,也就是持续改进得重要方法。 p—ＰＬAＮ计划:界定问题,确定改进目标,规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。 D—DO实施:确实执行计划、 C-CＨECK检查:将执行成果与计划中得评估基准进行比较。 Ａ—ACT处理:对未达到目标得项目,采取对策进一步PDCＡ循环,以达成目标,若以达成或超越目标,则将此新对策标准化、 2、医院制定得医疗质量管理核心制度有哪十四项？ 答:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。 3、首诊负责制得核心含义就是什么? 答:首诊医师对所接诊患者全面负责,不仅指患者病情得检查、诊断与治疗,还包括处理会诊、转诊、转科与住院等一系列相关事。对未明确诊断得,要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)得,要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗、 4、医院坚持哪三级医师查房制度? 答:我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。 5、三级医师查房次数如何规定? 答:科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次,主治医师查房每日至少一次,查房一般在上午进行,住院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。 答:主治医师查房,要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明,治疗效果不好得患者进行重点检查与讨论,听取医师与护士得反映,倾听患者得陈述,向患者及家属交待病情及对病情做科学合理得解释工作;检查病历并纠正其中错误得记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活得意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题,有疑难问题应及时向科主任汇报。 7、三级医师查房中住院医师查房内容就是什么? 答:住院医师查房要求重点巡视,重视疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者,检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查、当天医嘱执行情况,给予必要得临时医嘱并开写次晨特殊检查得医嘱,检查患者饮食情况,主动征求患者对医疗、护理、生活等方面得意见。 8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容就是什么?答:科主任、主任医师、副主任医师查房,要解决疑难病历;审查对新入院、危重患者得诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗,抽查医嘱、病历、护理质量,听取医师护士对诊疗护理得意见,进行必要得教学工作。 9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。 答:在术前30分钟至1小时、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 １０、抗菌药物进行哪三级管理？ 答:根据《指导原则》与卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临

等级医院评审护理人员应知应会

护理应知应会 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓） 2. 今年医院护理工作计划的主要内容？（护士长知晓） 3. “优质护理服务”的概念是什么？ 4. “优质护理服务”的主题是什么？ 5. “优质护理服务”的目标是什么？ 6. “优质护理服务”的内涵是什么？ 7. 你院创建“优质护理服务”开展概况？有医院优质护理服务规划吗？ 8. 医院有关推进优质护理服务的措施有哪些？ 9. “整体护理”的概念是什么？ 10. 责任制整体护理工作的具体要求有哪些？ 11. 如何实行责任制整体护理？ 12. 临床护理服务全过程 14 条主要内容是什么？ 13. 患者“十知道”包括哪些内容？ 14. 分级护理制度的内容是什么？ 15. 护理质量管理的目标是什么？ 16. 护理质量管理的主要方法有哪些？ 17. 我院护理部质量管理组织主要是指哪三级？ 18. 护理制度、职责、常规如何制定/修订？ 19. 护士的岗位职责？ 20. 护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出？ 21. 护士执业注册有效期为几年？ 22. 医院患者跌倒评估的内容有哪些？ 23. 如何进行跌倒、坠床等风险的评估？ 24. 哪些病人是容易发生压疮的高危人群？ 25. 如何预防压疮的发生？ 26. 您是如何执行患者身份识别制度和核对程序的？

27. 给药时要查对哪些内容？ 28. 当有手术患者回病房时，您是如何接待的？ 29. 当您的病房有病人需要转科时，您是如何处理的？ 30. 当有危重患者转到您的科室，您是如何接待处理的？ 31. 当您的科室有危重患者需要外出检查时，您是如何处理的？ 32. 在哪些科室转运患者时，护士需要重点交接的？ 33. 做好输液安全的措施有哪些？ 34. 您认为夜间最需要关注病人的安全问题是什么？ 35. 科室开展的优势病种是什么，开展什么病种中医护理方案、开展的中医护理操作技术，中医护理常规，中医健康宣教处方？ 36. 护理工作必须开展的中医护理操作？ 37. 护理人员中医知识培训要求？ 38. 中医药特色康复及健康指导包括哪些方面的内容？ 1. 护理“十三五”规划主要护理管理目标（护理中长期规划）是什么？（护士长知晓）

医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审? 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。 8、现场评价的主要内容和项目包括：

（1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满 意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、 对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6 月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。 13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的； （2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;

三甲评审护理应知应会

护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。

医院三甲应知应会考试试卷

应知应会考试试题（第一套） 科室：姓名：职称：分数 一、填空题 1.医院核心价值观：以人为本，关爱生命。(全院)（2分） 2.严禁索取或收受患者及其亲友的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。(全院) （2分） 3.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 4.消防宣传教育能力；即：有消防宣传人员，有消防宣传标识，有全员培训机制，掌握消防安全常识(全院) （3分） 5.当大楼发生火灾后，严格控制电梯使用，不得用电梯做疏散工具。(全院) （2分） 6.科级随访由各临床科室负责完成，由经治医师、责任护士根据患者病情对出院患者提供就医服务指导、营养指导、康复训练指导。(全院) （3分） 7.医院服务宗旨（使命）提供病人个性化，专业化，省钱且高质量的医疗服务(全院) （3分） 8.医院愿景成为京南保北地区一流现代化医院让涿州人民延年益寿，生活健康(全院) （3分） 9.我院定点对口支援县医院是：定兴县医院(全院) （1分） 10.灭火器使用方法：拿起灭火器上下颠覆后拆掉铅封拔去保险环→手握住软管头部距离火点4-5米处→对准火焰根部→按下手柄进行喷射。注意点：室外要在上风口处使用；室内不能多个灭火器同时使用，以免发生窒息。(全院)（6分） 17.我院对口支援十家乡镇卫生院是：涿州市林家屯乡卫生院、涿州市清凉寺社区卫生服务中心、涿州开发区社区卫生服务中心、涿州市桃园社区卫生服务中心、涿州市东城坊镇卫生院、涿州市东仙坡镇卫生院、涿州市码头医院、涿州市码头中心卫生院、涿州市豆庄乡卫生院、涿州市义和庄镇卫生院 （全院）（10分） 18.医院开展消防建设标准的四个能力查改火灾隐患的能力、扑救初期火灾的能力、组织疏散逃生的能力、消防宣传教育能力。（全院）（4分） 19. QC七种质控工具分别是：直方图、散布图、柏拉图、分层法、鱼骨图、检查表、控制图。（医、护、技）（5分） 医、护、技）（2分） 22.头孢菌素过敏者，在围手术期预防用抗菌药物品种选择时，根据针对G+菌可选用万古霉素、克林霉素，针对G-菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（医）（6分） 23.储存药品的冰箱中应放置温度计，需每日 2 次固定时间段记录冰箱温度。（护）（2分） 24.已经开封使用的药品应注明启用日期与失效日期，尽快使用完毕。（护）（2分） 25.多重耐药菌隔离类型是（接触）隔离，标识是（蓝）色隔离标识。（医、护、技）（2分） 26.手术安全核查参加核查人员包括：具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方。（2分）（医） 27.我院医疗废物交与有资质的医疗废物处理单位焚烧处理，交接记录齐全。资料存档。（护、技）（1分） 28.危重患者风险评估包括管道风险、跌倒坠床风险、压疮风险、药物外渗风险等。（护）（3分） 二、不定项选择题 1.三级医院门诊患者抗菌药物使用率（ A ），急诊患者抗菌药物使用率（ B ），住院患者抗菌药物使用率（ C ）。（医）（3分）

等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审？ 医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？ 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。 3、医院评审的原则是什么？ 坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的方式有哪些？ 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的 检查和抽查。 5、医院评审的周期是多久？ 4年一次。 6、申请复核的医院何时提出评审申请？ 申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。 7、等级医院评审复审内容有哪些？ 以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括： （1）医院基本标准符合情况； （2）医院评审标准符合情况； （3）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （4）与医药卫生体制改革相关工作开展情况； （5）其他相关内容。 9、社会评价的主要内容和项目包括： （1）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （2）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果； （3）在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况； （4）其他相关内容和项目。 10、医院不定期重点检查的内容和项目包括： （1）卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况； （2）卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果； （3）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。 11、对评审不合格医院会如何处理？ 卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格； 再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。 12、医院可以不参与评审吗？ 等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？ 答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

三甲评审应知应会-院感部分.doc

三甲评审应知应会-院感部分 1、我院住院患者院感率是多少？ 全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度） 2、医院感染概念及上报要求？ 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。 3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？ 医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。 疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279）、医务科（2275），休息时间报告医院总值班（613320）。 4、医院感染管理三级组织架构及相关职责？ 医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。 科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率≤10% ,Ⅰ类切口手术感染率≤1.5% ,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。 5、医院感染监测有哪些方面？

三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备答案修订稿

三甲医院感染应知应会知识考试复习题带准备 答案 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]

医院感染应知应会知识复习题(带准备答案) 一、填空题： 1、医院感染是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在发生的感染。同时也包括在医院内感染而在出院后才发生的医院感染称为。 2、对于无明确潜伏期的感染，病人入院后小时后发生的感染为医院感染，报告时间不超过 _____ 小时。 3、医院感染流行病学的三个基本环节是：传染源，传播，易感人群。 4、消毒隔离是消灭传染源，切断传播途径和保护的重要手段。 5、医源性感染：指在手术、治疗、护理等操作过程中消毒不严格或操作不当引起的感染。 6、医院感染监测评价指标：卫生手是≤ cfu/cm2，外科手是≤ cfu/cm2 。 .7、用后的针头、刀片、缝合针、安瓿为性废物，应放入盒内。 8、使用中的紫外线灯管应______监测一次，强度不得低于 uw/cm2，我院检测方法为____________,一般开灯_____分钟，垂直距灯管____米，照射_____分钟；一般治疗室、换药室空气紫外线消毒_______一次，时间不少于分钟。 9、为保证消毒效果，紫外线灯管表面要保持清洁，一般用酒精周擦拭一次；使用循环风空气消毒机的科室有记录，________月清洗一次滤网，并记录。 10、紫外线消毒空气时，室内温度应保持在，相对湿度。 11、临床用于内镜消毒灭菌的万福金安，消毒的浓度是，需消毒浸泡分钟，用于灭菌的浓度是，需浸泡分钟。 12、用含氯消毒液浸泡或擦拭消毒一般物品时，其浓度为消毒时间为。被感染性血液污染的物体表面或物品，消毒液浓度为___________，消毒时间 为，检测频次为______一次。 13、2012版的《医疗机构消毒技术规范》规定，医院感染高风险科室：非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、重症监护病房等环境细菌监测，空气≤ cfu/ (15min·直径9cm平皿)，物体表面≤ cfu/cm2。普通

医院等级评审应知应会内容(.11.19)

医院等级评审应知应会内容（2012.11.19） 1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要 (1) 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者 (1) 3、医院评审的目的 (1) 4、《医院评审暂行办法》的制定依据 (1) 5、医院评审的概念 (2) 6、《医院评审暂行办法》中规定的评审组织 (2) 7、医院评审的原则、方针、主题、核心、评审重点、重要指标 (2) 8、医院等级评审的内容 (2) 9、评审相关知识 (3) 10、本次医院评审工作的两个转变 (3) 11、《二级综合医院评审标准》主要内容 (3) 12、二级医院、县医院的功能定位 (4) 13、《二级综合医院等级评审标准（2012年版）》的条款分类说明 (5) 14、评审采用的5档表达方式 (5) 15、标准条款的性质结果 (5) 16、通过本次二级医院评审，各标准必须达到以下结果 (6) 17、患者安全十大目标 (6) 18、什么是“PDCA循环” (6)

1、《医院评审暂行办法》的出台是我国医院评审工作发展的必然需要。 1989年11月卫生部印发《有关实施医院分级管理的通知》和《综合医院分级管理标准(试行草案)》，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，1995年发布《医疗机构评审办法》，初步规范了我国医院评审工作实施行为。 1998年8月，卫生部印发《卫生部关于医院评审工作的通知》，要求暂停医院评审工作，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。 2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。 新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，各省市医疗服务监管工作缺乏统一的管理和指导，亟须规范完善，因此《办法》的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。 2、《医院评审暂行办法》规定的医院质量监管与评价制度的参与者。 卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与。 3、医院评审的目的。 促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能。 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 4、《医院评审暂行办法》的制定依据。 卫生部根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法（1995版）》等有关

三甲评审护理应知应会内容定文稿.docx

护理应知应会内容1.患者安全十大目标有哪些？ （1）严格执行查对制度，准确识别患者身份 （2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 （5）做好特殊药物的管理，提高用药安全 （6）建立临床“危急值”报告制度 （7）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 （8）防范与减少患者压疮发生 （9）主动报告、妥善处理医疗安全（不良）事件 （10）鼓励患者参与医疗安全 2.哪些患者要做跌倒或坠床风险评估 答：对于 65 岁以上、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等有跌倒或坠床 高危因素的患者，启用《住院患者跌倒危险评估及护理单》。 3.跌倒或坠床的高危因素有哪些？ 答：（ 1） 65 岁以上 （ 2）步态不稳、平衡功能受 损（ 3）认知障碍 （ 4）排尿异常

（5）视听触觉障碍 （6）药物影响 （7）心理问题（焦虑、抑郁、情绪不佳等） 4.跌倒评估的多长时间复评一次？在什么情况下要重新评估？ 答：《住院患者跌倒危险评估及护理单》首次评估后高危患者每7 天复评一次，无高危因素者可不复评；患者发生病情变化、用药变化或发生跌倒事件时，应立即重新评估并记录。 5.预防跌倒、坠床的措施有哪些？ 答： （1）指导患者熟悉病房环境 （ 2）移开潜在危险的障碍物 （3）呼叫器易于患者使用并做好指导 （4）指导患者将常用物品放于易取处 （ 5）指导患者选择合适的鞋及衣裤 （ 6）指导病人避免突然改变姿势，动作宜慢，无眩晕或不适时才起步 （ 7）建议家属或护工陪护，指导患者离床活动时应有人陪伴或不要离床活动 （8）指导患者使用合适的助行器具 （9）协助做好个人卫生，指导患者在床上大小便 （10）上床栏 （11）必要时对患者使用合适的身体约束（上肢．下肢．躯干） （12）维持病房环境安全：避免地面过湿、保持行人道通畅、厕所布置合理等 （13）危患者的床头挂“防跌倒”或“防坠床”标识 6.发生患者跌倒、坠床时如何处理？

三甲评审应知应会(输血部分)

三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？ 中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施 《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施 《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？ 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？ 有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反 应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。 主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。 主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院） 培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？ 输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？ 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 急救用血，事后按规定补办。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？ 临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？ 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施

等级医院评审应知应会手册

等级医院评审应知应会手册 目录 第一章等级医院评审相关政策 (1) 第二章等级医院评审方式 (2) 第三章如何快速的准备等级医院评审 (3) 第四章员工如何应对检查........................................................... . (5) 第五章全院员工要重点记忆的内容 (9) 一、医院文化与医院管理 (9) 二、患者安全目标 (14) 三、重要应急处理 (23) （一）消防安全与火灾应急处理 (23) （二）停电应急处理 (24) （三）氧气故障应急处理 (25) （四）停水应急处理 (25) （五）信息系统故障应急处理 (26) （六）大规模伤员应急处理流程图 (27) 四、各部门重点内容 (28)

（一）质量管理办公室重要事项 (28) （二）医务科重要事项 (29) （三）医院感染管理科重要事项 (39) （四）护理部重要事项 (47) （五）医保办重要事项 (52) （六）门诊办公室重要事项 (53) （七）科教科重要事项 (57) （八）设备科重要事项 (65) 五、模拟检查重要事项 (67) 第六章医院公开项目 (71) 附件一：重要电话号码 (73) 附件二：节选常见危急值 (75) 第一章等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念 医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员 医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。 三、等级医院评审的目的和意义 （一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 第二章等级医院评审方式 一、三乙医院评审时间：2011年2月至4月期间，由18位专家组成的评审工作小组对每家医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：领队1名，组长1名，行政组3名，医疗组10名，综合组3名。 二、检查方法： 1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。 2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。 （1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。 （2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。每个医院随机抽取一个包检查。 （3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。

胜利油田中心医院应知应会52问必背课件

胜利油田中心医院应知应会52问必背 1、胜利油田中心医院何时成立？其级别及体制是什么？ 答：胜利油田中心医院（英文名称Shengli Oilfield Central Hospital）成立于1964年，1995年被省卫生厅评为“三级甲等医院”，2001年被评为“滨州医学院（非直属）附属医院”，2005年根据中国石化集团公司和胜利油田改制分流的总体部署实行了产权制度改革，改为非营利性医疗机构，2012年由民办非企业单位改为事业单位。 2、我院的院训、办院宗旨、方针、精神、核心价值观、经营宗旨、服务理念、 发展目标分别是什么？ 答：我院的院训是“精医厚德，博极笃行”；我院的办院宗旨是社会公益性和全心全意为人民健康服务；我院的办院方针是人才立院，质量建院，科教兴院；我院的医院精神是优质、高效、奉献、创新；我院的核心价值观是追求群众满意，构建和谐医院；我院的经营宗旨是为患者提供优质服务，为职工提供发展机会，为社会提供健康保障；我院的服务理念是真情为健康，服务无止境；我院的发展目标是创建省内一流现代化三级甲等医院。 3、我院院徽的含义是什么？ 答：此标志是以医院和油田的缩写字母H、SL为设计元素的配合整体的圆形来做设计。字母根据字形以及前后关系的相互结合，张弛有度既严谨又不呆板。圆形给人以亲近易于接受的心理感受，配合圆形外环字体的围绕，更给人以精密仪器的一丝不苟、有条不紊的状态也正由此体现出医院不缺乏严谨的技术力量和庞大的技术设备，以及博大的包容力。 4、我院的中长期规划是什么？其主要内容有哪些？ 答：本着“量力而行，适度超前”的原则，我院2010年-2019年规划期内核定床位增加500张，经营收入达到10亿元，医疗设备装备水平居于区域前列，完成“一个品牌、三支队伍、三个基础”（即“塑造技术与服务一流的名牌医院，打造专家技术、医院核心经营管理和后勤保障三支队伍，夯实我院管理模式、医院文化和医院优势项目三个基础”）建设，优化医院整体布局，实现医疗资源的合理配置与利用，努力把我院建设成为省内一流现代化三级甲等医院。 5、我院共有多少员工？全院卫生技术人员、护理人员分别是多少？ 答：截止到2012年3月底我院共有职工1869人，卫生技术人员1505人，护理人员734人。 6、我院编制床位、开放床位、重症医学科开放床位分别是多少？ 答：编制床位1200开放床位1075重症医学科开放床位13 7、我院有哪些职能科室？我院有哪些临床、医技科室？ 答：1、我院职能科室一共21个，分别是：医院办公室、党群工作部、人力资源部、监察审计部、财务资产部、经营管理部、医务部、护理部、质量管理部、医院感染管理部、法规部、科教科、医保市场部、采购部、保卫科、后勤管理服务中心、综合病房楼基建项目部、信息中心、器械材料中心、住院部、门诊部。 2、临床科室：35个，分别是：关节外科、脊柱外科、手足外科、肝胆外科、乳腺甲状腺外科、胃肠外科、肛肠外科、胸心外科、泌尿外科、男性科、烧伤整形科、麻醉手术科、疼痛科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、神经外科、妇产科、心血管内科、血液内科、消化内科、风湿免疫科、呼吸内科、

医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会 目录 第一章如何迎接“三甲复审” (1) 一、三级综合医院评审的基本概念 二、员工如何应对检查 第二章“三甲复审”应知应会题集 (8) 第一部分：基础知识 第二部分：重要制度与规范 第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求 (63) 一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 二、部分医护人员应掌握的内容: 三、医技科室人员应掌握内容： 四、职能部门人员应掌握内容： 五、药事部门人员应掌握内容： 六、营养科人员应掌握内容： 第一章如何迎接“三甲复审” 一、三级综合医院评审的基本概念 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。 Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，实现医疗质通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，，actionＡ即． 量和安全的持续改进。 标准条款的性质结果 不合良合优达标率达标率达标率80%60%达标率60%90% 一般水平以一般水完全达一般水平以仅有制度或规有持续改进有机制且能有效有监管有结或流程，未执成效良 仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＡＰＤＣ （三）标准条款的通过要求． 第一章至第六章标准条其中核心条 项类 1170%60%20%90%20%1O0%甲 乙10% 80% 60%

1O0% l0% 50% 二、员工如何应对检查 （一）、如何应对检查者的提问： 保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。1. 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回6. 答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 （二）、如何应对评审专家的文件审查： 1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件3. 资料的解释人到场。 4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。 （三）、评审工作中对全院职工的十点要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。 3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 4.了解突发事件处置和应急预案的内容。 5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。 全部医护人员熟悉三基知识。6. 7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。 8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。 9.全部医护人员应掌握相关核心制度。 10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容 第二章“三甲复审”应知应会题集 第一部分：基础知识 问答部分： 一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。 答：干粉灭火器：1、把灭火器罐上下晃动三次以上；2、将安全梢拉开；米处用力压下把6—4

三甲医院地药剂科应知应会

标准文档 人民医院 药 剂 科 应 知 应 会 手 册

1、《三级综合医院评审标准实施细则》对三甲综合医院《基本用药供应目录》品规数的要什么？ 500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种（医院自制制剂除外）。 2、《处方管理办法中》规定的处方书写规则是什么？ 医师开具处方的依据就是卫生部《处方管理办法》，《处方管理办法》中规定的处方书写规则： （1）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（4）药品名称应当使用规的中文名称书写， （5）患者年龄应填实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一处方，中药饮片应当单独开具处方。 （7）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每处方不得超过5种药品。 （8）药品用法、用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。此外，医师、药师不得自行编制药品缩写名称或是使用药品代号。书写药品名称、剂型、剂量、用法、用量等信息时要准确规，药品的用法也必须使用规的中文、英文等字体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （9）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （10）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （11）处方医师的签名式样和专用签章应当与院医务科、药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 3、处方的有效期是多少？ 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 4、处方用量为多少？ 每处方最多开具5种药品；门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般

1三甲医院评审应知应会知识考试复习材料

三甲医院评审应知应会知识考试材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；