婚前医学检查表

女性婚前医学检查表

填写日期： 年 月 日 近期一寸

姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面 身份证号: 照片加盖

职 业： 文化程度： 民族 ： 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡）

现 住 址： 邮 编：

工作单位： 联系电话：

对方姓名：

-------------以--下--由--医-生--填--写--------------

编 号： 对方编号：

检查日期： 年 月 日

血缘关系： 无 表 堂 其他

既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病

性病 癫痫 甲亢 先天疾患

手术史：无 有 其他：

现 病 史：无 有

月 经 史：初潮年龄 岁 经期、 周期： / 量： 多 中 少

痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日

既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友

病 糖尿病 其他

患者与本人关系

家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名

体格检查

血压： / mmHg 特殊体态：无 有

精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常 肝： 未及 可及

四肢脊柱：正常 异常

其他：

检查医师签名：

近期一寸 免冠照片

第二性征：阴毛：正常稀少无

乳房：正常异常

生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物：

子宫：附件：

阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：

子宫：

附件：

其它

同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：

实验室及特殊检查

检查结果：未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育；

④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： / 婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自

己承担

受检双方签名： /

转诊医院：转诊日期：年月日

预约复诊日期：年月日

出具《婚前医学检查证明》日期：年月日

主检医师签名：

男性婚前医学检查表

填写日期： 年 月 日

姓名： 出生日期： 年 月 日

身份证号: 职业： 文化程度： 民族 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现住址： 邮编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： -------------以--下--由--医-生--填--写------------------- 编 号： 对方编号：

检查日期： 年 月 日

血缘关系：无 表 堂 其他

既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病

性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患

手术史：无 有 其他：

现 病 史：无 有

既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人

与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友

病 糖尿病 其他

患者与本人关系

家族近亲婚配： 无 有（父母 祖父母 外祖父母）

受检者签名 医师签名 体格检查

血压： / mmHg 特殊体 ： 无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容： 无 有

智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常

五 官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常

心：心率 次/分 心律 杂音：无 有

肺：正常 异常 肝： 未及 可及

四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查医师签名：

近期一寸 免冠照片

第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无

生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎

睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右

附睾：双侧正常结节：左右

精索静脉曲张：无有：部位程度

其它

检查医师签名：

实验室及特殊检查

检查结果：未见异常：

异常情况：

疾病诊断：

医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚③建议不宜生育

④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

受检双方签名： / 婚前卫生咨询：

咨询指导结果：①接受指导意见

②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担

受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日

预约复诊日期：年月日

出具《婚前医学检查证明》日期：年月日

主检医师签名：

男性婚前医学检查表

附件5 男性婚前医学检查表Array填写日期：年月日 姓名：出生日期：年月日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职业：文化程度：民族 户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编：□□□□□□ 工作单位：联系电话： 对方姓名： ------------------------- 以--下--由--医—生--填--写 ------------------------------- 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病 癫痫甲亢腮腺炎先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常

其他： 检查医师签名： 第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无 生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右 附睾：双侧正常结节：左右 精索静脉曲张：无有：部位程度 其它： 检查医师签名： 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚④建议采取医学措施，尊重受检者意愿 ⑤未发现医学上不宜结婚的情形 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日 预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

婚前医学检查表

女性婚前医学检查表 填写日期： 年 月 日 近期一寸 姓 名： 出生日期： 年 月 日 免冠正面 身份证号: 照片加盖 职 业： 文化程度： 民族 ： 户口所在地属 省 市 区（县） 街道（乡） 现 住 址： 邮 编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： -------------以--下--由--医-生--填--写-------------- 编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日 血缘关系： 无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 月 经 史：初潮年龄 岁 经期、 周期： / 量： 多 中 少 痛经：无 轻 中 重 末次月经： 年 月 日 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友 病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母 祖父母 外祖父母） 受检者签名 医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲 状 腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无 有 肺：正常 异常 肝： 未及 可及 四肢脊柱：正常 异常 其他： 检查医师签名： 近期一寸 免冠照片

第二性征：阴毛：正常稀少无 乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件： 阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字：检查医师签名： 实验室及特殊检查 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育； ④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见；②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自 己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日 预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

“婚前医学检查表”填写说明

“婚前医学检查表”填写说明 填写日期：受检者婚检日期。 身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。 职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。 文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。 民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。 户口所在地属：受检者户口所在地。 现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。 邮编：现居住地的邮政编码。 工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。 联系电话：单位或家庭电话均可。 对方姓名：对方的姓名。 编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。 对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。 检查日期：受检者实际检查的日期。 病史部分： 采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。 1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。 2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。 4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。 5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。 体格检查部分： 1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。 2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。 3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检查结果填写。 4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。 5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。 第二性征、生殖器检查： 应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填 写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。 检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表 填写日期：年月日近期一寸 姓名：出生日期：年月日免冠正面 身份证号: 照片加盖 职业：文化程度：民族婚检专用章 户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编： 工作单位：联系电话： 对方姓名： ----------------------------以--下--由--医—生--填--写------------------------------- 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日 既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名

体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常稀少无 乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：

实验室及特殊检查 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育④建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日 预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

四川省婚前医学检查表男性

四川省婚前医学检查表男 性 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

四川省婚前医学检查表 （男性） 婚检编号 姓名

四川省卫生厅印制 男性婚前医学检查表 姓名：出生日期：年月日 身份证号: 职业：文化程度：民族 户口所在地属：省市区（县） 街道（乡） 现住址：邮编： 工作单位：联系电话： 对方姓名： ---------------------------以--下--由--医—生--填--写--------------------------- 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病 性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他

患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右 附睾：双侧正常结节：左右 精索静脉曲张：无有：部位程度 其它 检查医师签名： 实验室及特殊检查

婚前检查表

婚前检查表 Prepared on 22 November 2020

痛经：无轻中重末次月经：年月日 既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子女人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常 肝：未及可及

四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常稀少无 乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件： 阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字：检查医师签名： 实验室及特殊检查 检验报告粘贴处 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形；②建议暂缓结婚；③建议不宜生育；④建议不宜结婚⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿

检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常

女性婚前体检有哪些项目

全国体检预约平台 全国体检预约平台 女性婚前体检有哪些项目 婚前体检是婚前医学检查，主要是对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行的医学检查。虽然现在国家取消了强制婚检，但是，为了婚后家庭的美满幸福，为了下一代的聪明健康，每一对新人还是应当进行婚前体检。 婚前体检的常规项目 1．询问病史：重点是影响婚育的精神病、传染病、遗传病、泌尿生殖系统疾病等各系统疾病、智力发育障碍等病史以及准备结婚男女双方是否近亲关系和月经生育史、遗传病家族史等。 2．体格检查：按婚前医学检查表逐项检查。生殖器及第二性征检查重点是影响婚育的生殖器发育异常、肿块及是否两性畸型。 3．检验室检查：常规检查项目包括胸透、血尿常规、ABO 血型、ALT 与乙肝表面抗原、地中海贫血筛查、G-6PD 缺乏症筛查、梅毒、淋病和HIV 筛查。女性增加阴液常规和阴道毛滴虫及念珠菌检查。必要时根据具体情况做相关病原体确证实验、精液检查、基因诊断、染色体核型分析、心电图、Ｂ超、内分泌检测、活体组织病理检查、智商测定等。 婚前体检的必查项目： 1、 尿常规 尿常规检查，有助于肾脏疾患早期的诊断。十个月的孕期对于母亲的肾脏系统是一个巨大的考验，身体的代谢增加，会使肾脏的负担加重。如果肾脏存在疾患，后果会非常严重。 2、血常规 做血常规检查能够及早发现贫血等血液体统疾病，因为如果母亲贫血，不仅会出现产后出血、产褥感染等并发症，还会殃及宝宝，给宝宝带来一系列影响，例如易感染、抵抗力下降、生长发育落后等。 3、大便常规 便常规检查可以进行消化系统疾病、寄生虫感染诊断，例如弓形虫感染，如果不及早发现，会造成流产、胎儿畸形等严重后果。 4、肝功能 各型肝炎、肝脏损伤诊断。如果母亲是病毒性肝炎患者，没有及时发现，怀孕后会造成非常严重的后果，早产，甚至新生儿死亡。肝炎病毒还可垂直传播给孩子。 5、胸部透视/摄片 结核病等肺部疾病诊断。患有结核的女性怀孕后，会使治疗用药受到限制，使治疗受到影响。而且，活动性的结核常会因为产后的劳累而加重病情，并有传染给孩子的危险。 6、白带常规 筛查滴虫、霉菌、细菌的感染，如果患有性传播疾病，最好是先彻底治疗，然后再怀孕。否则会引起流产、早产、胎膜早破等危险。 7、妇科内分泌全套 月经不调等卵巢疾病诊断，例如患卵巢肿瘤的女性，即使肿瘤为良性，怀孕后常常也会因为子宫的增大，影响了对肿瘤的观察，甚至导致流产、早产等危险。 8、染色体检测 通过染色体检测能够及早地发现克氏征、特纳氏综合症等遗传疾病、不育症。 本文来源：福州体检https://www.wendangku.net/doc/292316187.html,/0591

婚前检查表

婚前检查表 Prepared on 24 November 2020

痛经：无轻中重末次月经：年月日 既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子女 人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血 友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常 特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常 甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律 杂音：无有

肺：正常异常 肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常稀少无 乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件： 阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字：检查医师签名：实验室及特殊检查 检验报告粘贴处 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断：

-------------以--下--由--医-生--填--写------------------------------- 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢腮腺炎先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有

空白的男性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表 填写日期：年月日 姓名：出生日期：年月日 身份证号：邮编： 职业：文化程度：民族： 户口所在地属： 现住址： 工作单位：联系电话： ——————以——下——由——医——生——填——写—————— 编号：对方编号：对方姓名： 检查日期：年月日化验单号： 血缘关系：无表堂其他： 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢地中海贫血先天疾患五官疾病（眼，耳，鼻，喉，口腔）其他： 手术史：无神经系统呼吸系统消化系统心血管系统泌尿生殖系统运动系统 其他： 现病史：无有 月经史：初潮年龄：岁经期、周期：／量：多中少 痛经：无轻中重末次月经：年月日 既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月：次早产：次流产：次子、女：人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病地中海贫血糖尿病癫痫G6PD缺乏症原发性肉碱缺乏症希特林蛋白缺乏症遗尿症支气管哮喘过敏性鼻炎其他： 患者与本人关系： 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名：医师签名： 体格检查 血压：/ mmHg 特殊体态：无有 精神状态：良好一般欠佳未检特殊面容：无有 智力：正常异常（常识判断记忆计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率：次／分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他：

第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）外阴：分泌物： 子宫：附件： 其它： 不同意阴道检查同意阴道检查，本人签字：检查医师签名： 检查结果：①地中海贫血筛查：MCV fl MCH pg ②： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育④建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名：／ 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名：／ 转诊医院：转诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

婚前检查表

编号：姓名：年龄：职业： 住址：工作单位：联系电话： 配偶姓名：血缘关系：无、有 既往病史：心脏病、肺结核、肝脏病、泌尿生殖系疾病、糖尿病、高血压、精神病、过敏史、传染病史、先天性疾患。（无、有） 手术史：无有现病史：无有 月经史：初潮年龄岁月经周期：天经量：多中少 末次月经：年月日痛经：无有 既往婚育史：无有（丧偶离异）子女人 与遗传有关的家族史：无有家族亲近婚配：无有 陈述人签名： 体格检查 精神状态：正常、异常语言能力：正常、异常 营养发育：良、中、不良、差、极差。 特殊面容：无、有特殊体态：无、有 身高：公分体重公斤 血压：/ mmhg 脉搏次/分 第二性征：体态：正常异常乳腺发育：正常异常阴毛：正常无稀少 生殖器：肛查（常规）：外阴阴道宫颈 子宫附件 阴道检查（必要时）：外阴阴道宫颈 子宫附件

姓名：年龄：职业： 住址：工作单位：联系电话： 配偶姓名：血缘关系：无有 既往病史：心脏病、肺结核、肝脏病、泌尿生殖系疾病、糖尿病、高血压、精神病、过敏史、传染病史、先天性疾患。（无、有）手术史：无有其它 现病史：无有 既往婚育史：无有（丧偶离异）子女人 与遗传有关的家族史：无有家族亲近婚配：无有 陈述人签名： 体格检查 精神状态：正常、异常语言能力：正常、异常 营养发育：良、中、不良、差、极差。 特殊面容：无、有特殊体态：无、有 身高：公分体重公斤 血压：/ mmhg 脉搏次/分 第二性征：体态：正常异常喉结：有无 男性乳腺女性化：无有 阴毛：正常无稀少 生殖器：阴茎：正常异常 包皮：正常过长包茎 睾丸：双侧扪、未扪及左右 附睾：双侧正常结节左右 精索静脉曲张：无、有左右

女性婚前医学检查表

附件3 女性婚前医学检查表 填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号:??????????? 照片加盖 职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编： 工作单位：联系电话： 对方姓名： -------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病 癫痫甲亢先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少痛经：无轻中重末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名：

第二性征：阴毛：正常稀少无 乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件： 阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查，本人签字：检查医师签名： 实验室及特殊检查 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育④建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日 预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

【法律常识】婚前医学检查表包括的内容有哪些

填写日期：受检者婚检日期。 身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。 婚前体检(婚检)的主要内容 职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。 文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。 民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。 户口所在地属：受检者户口所在地。 现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。 邮编：现居住地的邮政编码。 工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无”。 联系电话：单位或家庭电话均可。 对方姓名：对方的姓名。 编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。 对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。 检查日期：受检者实际检查的日期。 病史部分： 采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。 1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。

2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。 3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。 4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。 5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。 体格检查部分： 1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈;数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。 2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。 3、如有异常应在空格内详细描述;但不能将疾病名称作为检查结果填写。 4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。 5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。 第二性征、生殖器检查： 应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。 检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。 实验室检查： 1、将婚前医学检查综合检验报告单粘贴在“检验报告粘贴处”，其他特殊检查报告同综合检验报告单一起贴附在“婚前医学检查表上”。 2、检验报告上的检验结果应使用数据及文字按正规要求填写，不得使用“-”“+”或其他符号，可手写“阴性”、“阳性”等字样或盖章。检验者签全名，填写报告日期。

女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表填写日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职业：文化程度：民族 户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编：□□□□□□ 工作单位：联系电话： 对方姓名： 以—下—由—医—生—填—写 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性 病 癫痫甲亢先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 月经史：初潮年龄岁经期、周期：/ 量：多中少 痛经：无轻中重末次月经：年月日 既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压：/ mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：阴毛：正常稀少无 近期一 寸 免冠正面

乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件： 阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查：本人签字：检查医师签名： 实验室及特殊检查 检验报告粘贴处 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育④建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

婚前医学检查表填写说明

婚前医学检查表”填写说明 填写日期：受检者婚检日期。 身份证号：受检者身份证号码，如为现役军人请填写士兵证或军官证号，并在号码前注明证件名称。身份证遗失的，应由当地公安部门出具证明。 职业：受检者现从事的职业，如工人、农民、教师、会计、学生、个体等。如系无业或待业填“无”。 文化程度：受检者受教育程度，如小学、大学、研究生等。 民族：受检者所属民族，如汉族、回族等。户口所在地属：受检者户口所在地。 现住址：现住址与身份证地址不一致时，填写现在居住地址。 邮编：现居住地的邮政编码。工作单位：受检者工作的单位，如系待业或无业人员填“无” 。联系电话：单位或家庭电话均可。 对方姓名：对方的姓名。 编号：与受检者本人《婚前医学检查证明》编号一致。对方编号：与对方的《婚前医学检查证明》编号一致。检查日期：受检者实际检查的日期。 病史部分：采用选项划圈和填写具体情况的方法。既往病史指以往曾经患过，但现在已治愈的疾病。现在病史指目前患的疾病，包括病程很长，仍在治疗中的疾病。 1、血缘关系、既往病史和现病史：如乙肝,在肝脏病周围划圈后在其他栏划线上填写“乙肝”。如选择先天性疾患应在划线上填写具体疾病名称。表中未注明的疾病亦填写在其他栏内。 2、月经史：如为原发性闭经在初潮年龄划线上填写原发闭经，如为绝经或已手术切除子宫的对象，在末次月经栏填写绝经或手术日期并在后面注明绝经或子宫切除。

3、既往婚育史：流产次数包括自然流产、人工流产、药物流产及引产次数。 4、与遗传有关的家族史：有家族史的应注明患者与婚检对象的关系。 5、病史询问完成后，由受检人知情签名，若受检人无书写能力，由监护人签名。 体格检查部分： 1、体格检查中未发现异常，应在“无”、“正常”或相应的情况周围划圈；数字部分应根据检查结果如实填写，如血压、心率等。 2、有身高和体重异常的请在特殊体态“有”栏内注明。 3、如有异常应在空格内详细描述；但不能将疾病名称作为检 查结果填写。 4、有听力、视力、语言障碍的在五官异常栏内注明。 5、在检查中发现的特殊情况，若体检表中无相应栏目，请在其他栏内描述。 第二性征、生殖器检查： 应根据检查结果在相应的情况周围划圈或在相应的划线上填写检查结果，不能将疾病名称作为检查结果填写。 检查医师签名：综合体检医师及男女婚检医师检查后在各自检 查项目后的签名栏内签全名，不能用盖章代替。

女性婚前医学检查表

女性婚前医学检查表Array填写日期：年月日 姓名：出生日期：年月日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职业：文化程度：民族 户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编：□□□□□□ 工作单位：联系电话： 对方姓名： 以—下—由—医—生—填—写 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病 癫痫甲亢先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 月经史：初潮年龄岁经期、周期： / 量：多中少 痛经：无轻中重末次月经：年月日 既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次流产次子、女人与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母）

受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无

乳房：正常异常 生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物： 子宫：附件： 阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈： 子宫： 附件： 其它 同意阴道检查：本人签字：检查医师签名： 实验室及特殊检查 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育④建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日 预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

婚前医学检查工作制度

妇幼保健院婚前医学检查工作制度 一、婚前医学检查转、会诊制度 1、婚检医师必须坚持质量第一，遵循“严肃、亲切、认真、守密”的工作守则，严格执行岗位责任制。 2、经婚前医学检查出现不能确诊的疑难病症，首先应由主检医师和相关科室人员在一起会诊。还可请卫生行政部门指定的医疗保健机构的专科医师进行会诊。 3、对于会诊意见进行详细记录，认真执行。 4、经婚前医学检查不宜生育的严重遗传性疾病及不能确诊的疑难病症，转诊到市级以上卫生行政部门指定的医疗保健机构进行确诊。 5、对下级婚检机构婚检转诊来的疑难病症，认真检查、咨询，并将确诊结果书面反馈到转诊单位。 二、疑难病例讨论制度 1、对《母婴保健法》规定的暂缓结婚和不宜生育的疾病以及不能确诊的疾病，作为特殊病例进行登记。 2、每半年组织一次疑难病例讨论，同时作好讨论前的各项准备工作。 3、讨论的疑难病例由婚检医师提供，主检医师组织实施。

4、参加讨论的医师要熟悉疑难病例的病史及阳性体征，辅助检查等，讨论时有理论、有分析、有婚育指导意见。 5、做好每次讨论的详细记录，并从中获取收益。 三、主检医师质量检查制度 1、实行主检医师负责制，主检医师应对婚前医学检查体检表进行复查，复核诊断依据和医学指导意见后签名。 2、主检医师每月负责对婚前医学检查、婚前卫生指导和婚前卫生咨询登记，进行一次质量检查和技术指导。 3、主检医师每月对男、女婚前医学检查表进行审阅，包括填写是否规范，疾病诊断名称和医学指导意见是否正确、恰当，对错、漏项及漏诊情况进行纠正、记录并反馈给婚检医生。 4、每半年组织一次本单位的婚检质量分析会，针对存在问题采取改进措施。 5、每月审核检查各种登记资料和统计报表，负责资料汇总，并进行分析总结。 四、婚检质量分析制度 1?、质量分析是对婚检技术人员执行婚前保健规范的情况及反映其技术水平的资料记录、特殊病例的处理、辅助检查的准确程度（包括人员技术和设备的完好状态）等，进行的分析总结。

男性婚前医学检查表

附件4 男性婚前医学检查表 填写日期：年月日近期一寸姓名：出生日期：年月日免冠正面身份证号:??????????? 照片加盖 职业：文化程度：民族婚检专用章户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编： 工作单位：联系电话： 对方姓名： -------------------------以--下--由--医—生--填--写---------------------------- 编号：对方编号： 检查日期：年月日 血缘关系：无表堂其他 既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病 癫痫甲亢腮腺炎先天疾患 手术史：无有其他： 现病史：无有 既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人 与遗传有关的家族史：无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名：

第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无 生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右 附睾：双侧正常结节：左右 精索静脉曲张：无有：部位程度 其它 检查医师签名： 检查结果：未见异常： 异常情况： 疾病诊断： 医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形②建议暂缓结婚 ③建议不宜生育④建议不宜结婚 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿 受检双方签名： / 婚前卫生咨询： 咨询指导结果：①接受指导意见 ②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担 受检双方签名： / 转诊医院：转诊日期：年月日 预约复诊日期：年月日 出具《婚前医学检查证明》日期：年月日 主检医师签名：

女性婚前医学检查表

百度文库-让每个人平等地提升自我 女性婚前医学检查表 / \ 近期一寸 免冠正面 填写日期： 年 /月 日\ 姓 名: 出生日期： 年 月 日 身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ \ 职 业: 文化程度： 民族 \ 户口所在地属 / 省 市 区（县） 街道（乡） 现住址: / 邮编：□□口□□口 工作单位： 联系电话： 对方姓名： \ 以一下一由一医 —生一填一写 编 号: 对方编号. \ 检查日期： 年 月 日 \ \ 血缘关系： 无 表堂 其他 \ 既往病史： 无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病\性 病 \ 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现病史: 无有 月经史: 初潮年龄 岁 经期、周期： / 量：多 中 少 痛经：无 轻 中 重 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 足月—次 与遗传有关的家族史：无 盲聋哑精神病 糖尿病其他一 患者与本人关系_ 有（父母祖父母 家族近亲婚配：无 末次月经： 年 月 早产_次 流产 次 先天性智力低下 先天性心脏病 _____ 日 子、女一 血友病 外祖父母） 受检者签名 \ \ 体格检杳 血压： / mmHg 特殊体态 :无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容: :无 有 智力：正常 异常（常识、 判断、记忆、计算） 皮肤毛发： 正常 异常 医师签名 五官：正常 心：心率 肺：正常 异常 ___________ 四肢脊柱：正常 异常 其他： __________________ 异常 _____________ ____ 次/分 心律 腺：正常 杂音：无 肝：未及 异常 有 可及— 检查医师签名:

四川省婚前医学检查表男性.doc

四川省婚前医学检查表 （男性） 婚检编号 姓名

四川省卫生厅印制 男性婚前医学检查表 填写日期： 年 月 日 姓 名： 出生日期： 年 月 日 身份证号: 职业： 文化程度： 民族 户口所在地属： 省 市 区（县） 街道（乡） 现住址： 邮编： 工作单位： 联系电话： 对方姓名： ---------------------------以--下--由--医—生--填--写--------------------------- 编 号： 对方编号： 检查日期： 年 月 日 血缘关系：无 表 堂 其他 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史：无 有 其他： 现 病 史：无 有 既往婚育史：无 有（丧偶，离异） 子、女 人 与遗传有关的家族史：无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 近期一寸免冠正面照片加盖婚检专 用章

家族近亲婚配：无有（父母祖父母外祖父母） 受检者签名医师签名 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无有 精神状态：正常异常特殊面容：无有 智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）皮肤毛发：正常异常 五官：正常异常甲状腺：正常异常 心：心率次/分心律杂音：无有 肺：正常异常肝：未及可及 四肢脊柱：正常异常 其他： 检查医师签名： 第二性征：喉结：有无阴毛：正常稀少无生殖器：阴茎：正常异常包皮：正常过长包茎睾丸：双侧扪及体积（ml）左右未扪及：左右 附睾：双侧正常结节：左右 精索静脉曲张：无有：部位程度 其它 检查医师签名： 实验室及特殊检查

女性婚前医学检查表

填写日期： _____________ 年 ________________ 月 ______________ 日 姓 名： ______________________ 出生日期： _____________ 年 ___________ 月___________ 日 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职 业： ________________________ 文化程度： __________________ 民族 __________________ 户口所在地属 ____________ 省 ____________ 市 ______________ 区（县） ___________ 街道（乡 现 住址： ____________________________________________________________ 邮编：□□口□□口 工作单位： ___________________________________ 联系电话： ___________________________ 对方姓名： __________________________________ 以一下一由一医一生一填一写 编 号: 对方编号： 检查日期： _____________ 年 ______ 月 _________ 日 血缘关系：无 表 堂 其他 __________________________ 既往病史：无 心脏病 肺结核 肝脏病 : 先天疾患 有 泌尿生殖系疾病 糖尿病 其他: 高血压 精神病 性 病 癫痫 甲亢 手术史：无 现病史: 无有 月经史: 初潮年龄 岁 经期、周期： / 量： 多中 少 痛经：无 轻中 重 末次月经： 年 月 一 日 既往婚育史 :无 有（丧偶，离异） 足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人 与遗传有关的豕族史：无 盲聋哑精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病其他 患者与本人关系 家族近亲婚配：无 有（父母祖父母 外祖父母） 受检者签名 _____________医师签名 ___________ 体格检查 血压： / mmHg 特殊体态：无 有 精神状态：正常 异常 特殊面容：无 有 智力：正常 异常（常识、 判断、记忆、计算） 皮肤毛发：正常 异常 五官：正常 异常 甲状腺：正常 异常 心：心率 次/分 心律 杂音：无有 肺：正常 异常 ____________________________________ 肝：未及 可及 ________________________________________ 四肢脊柱：正常 异常 ______________________________________ 其他： 检查医师签名: 第二性征：阴毛：正常 稀少 无 生殖器：肛查（常规）：外阴： ________________________________ 分泌物： __________________________________ 女性婚前医学检查表 近期一寸 免冠正面

婚前医学检查工作制度

婚前医学检查工作制度 一、婚前医学检查是婚前保健的核心，必须坚持质量第一，严格执行岗位责任制，主检医师负责制，实行全程质量控制。 二、卫生部《婚前保健工作规范（修定）》和《湖南省婚前保健工作规范（修定）》的补充意见及有关规章制度是质量标准的依据。 三、检查内容与标准： 1、婚前医学检查实行免费、自愿的原则。 2、疾病诊断准确有据，病名规范有序，与异常正确区分。 3、检查表书写符合要求，无缺项、涂改，辅助检查项目符合要求。 4、婚检证明书写正确，项目齐全，医学指导意见科学正确。 5、婚前医学检查体检表及婚前医学检查证明有主检医师审核、签名。 6、各种登记本填写及时，正确、内容完善。 7、宣教室按时宣教，形式多样化，效果好。定期进行宣教效果评估，有记录。 8、做好婚前卫生指导和婚前卫生咨询工作。 9、坚持无菌观念，用具消毒、污物处理合格。

10、婚检人员须持证上岗，保证婚检质量。 四、检查方法和时间： 1、定期检查各种表格、登记本。 2、婚检医生每天对当日工作情况进行自查，及时纠正错误。当日工

婚检质量检查制度 一、婚前医学检查的质量是婚前保健的核心，必须坚持质量第一，严格执行岗位责任制，主检医师负责制，实行全程质量控制。 二、卫生部《婚前保健工作规范（修定）》及有关规章制度是质量标准的依据。 三、检查内容与标准： 1、登记室按照相关身份证明登记，无差错发生。 2、疾病诊断准确有据，病名规范有序，与异常正确区分。 3、检查表书写符合要求，无缺项、涂改，辅助检查项目符合要求。 4、婚检证明书写正确，项目齐全，医学指导意见科学正确。 5、体检表及证明有主检医师审核、签名。 6、各种登记本填写及时，正确、内容完善。 7、宣记时可同时进行宣教，形式多样化，效果好。定期进行宣教效果评估，有记录。 8、咨询有记录，解释准确。