动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
2016-05-07
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。
由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、
3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。但是目前该病死亡
率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。
目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊
断和治疗撰写了本指导规范。
aSAH 的诊断
1. aSAH 临床表现与体征
突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心
呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避
免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在 1985 年以前，aSAH 的误诊率高达 64%，而最近的研究资料提示误诊率约为 12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使 1 年时的死亡或残疾风险增高近 4 倍，接诊医师应提高警惕。
考虑 aSAH 的患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平。研究提示，入院时的神经系统状态、年龄及头颅 CT 显示的出血量与 aSAH 预
后关系最为密切。神经系统状态，特别是意识水平是决定预后的最主要因素，有助于指导后续治疗方案。
目前对 SAH 患者的临床评估系统主要有 Hunt-Hess 分级、GCS（Glasgow Coma Scale）、WFNS（World Federation of Neurological Surgeons）和 PAASH （Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage）。Hunt-Hess 分级是判断病清轻重及预后的重要工具，简单有效，但对 aSAH 患者神
经功能的评估有其局限性。
GCS 评分在观察期内具有良好的重复一致性， WFNS 和 PAASH 都是基于 GCS 结果进行分级，对患者的预后也有重要的参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提示意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。
指导建议：
a）aSAH 是一种常常被误诊的临床急症。突发剧烈头痛的患者应高度怀疑 aSAH。b）对于怀疑 aSAH 的患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评估患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess 分级及 WFNS 分级系统是简单有效的评估患者严重程度及判
断临床预后的手段。
2. aSAH 的辅助检查
非增强型头颅 CT 对诊断早期 SAH 敏感度很高，对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。SAH 早期的 CT 表现（出血 3 天内）主要包括三种形式：第一种为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是 aSAH 的典型表现；第二种即典型的良
性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和
外侧裂扩散，此种类型中约 5% 为脑动脉夹层出血导致；第三种形式为出血仅局限于
大脑凸面的蛛网膜下腔。
SAH 3 天内头颅 CT 诊断的灵敏度可达 93% ～ 100%，随着时间的推移，阳性率急剧降低，2 周时敏感度降至 30% 以下。头颅 CT 不仅是早期 SAH 的重要诊断手段，还可对预后判断提供重要依据。 Fisher 分级是根据出血量及分布部位对 SAH 的CT 表现进行的分级，有助于预测脑血管痉挛的风险。另外，在关注出血的同时还应注意是否合并脑积水等清况。
由于磁共振成像（MRI）技术的改进，特别是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等的应用，使其在 aSAH 的诊断敏感性提高，但由于磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，目前主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。
腰椎穿刺检查仍然是排除 SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近 2 ～ 3 周的SAH。假阴性的原因主要为出血后 6 ～ 12 小时内脑脊液内的血液尚未充分在蛛网膜下腔流动。由于 CT 及 MRI 有漏诊的可能，对于怀疑 SAH 而 CT 和（或）MRI 结果为阴性时，仍需腰椎穿刺以排除 SAH。对于血性脑脊液，应排除穿刺损伤的因素，脑脊液黄变诊断 SAH 更加可靠。
CT 血管成像（CT Angiography，CTA）诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近100%，但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤 (< 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要进行 DSA 进一步明确。同时，容积效应现象会扩大动脉瘤颈，单纯依靠 CTA 可能做出不适宜单纯动脉瘤栓塞治疗的误判。这可能与扫描技
术、层厚以及不同血管重建技术有关。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）由于检查条件要求严格，对于 aSAH 的诊断尚无充分证据。全脑血管造影仍然是诊断颅内动脉瘤的金标准。脑血管造影也存在假阴性的可能，动脉痉挛、动脉瘤过小、周围血管遮挡、造影剂蜇或压力不合适、评判医师水平差异等都可能导致假阴性。全脑四血管多角度造影及三维重建检查有助于降低假阴性率，同时可准确显示动脉瘤形态及其与邻近血管的关系；如以上造影未发现出血相关病变时需要加做双侧颈外动脉，双侧锁骨下动脉造影，以排除硬脑膜动静脉疫、椎管内血管畸形等病变。
3D 旋转造影技术可全方位展示动脉瘤形态及与载瘤动脉、邻近穿支的关系，有利于后续治疗方式的选择，提高治疗的安全性。有研究报道，14% 首次造影阴性的 aSAH 患者可能会在 DSA 复查中发现小动脉瘤。
指导建议：
a）怀疑 aSAH 的患者应尽早进行头颅 CT 平扫检查。对于 aSAH 发现有颅内多发动脉瘤的患者，CT 有助于判断责任动脉瘤。
b）高度怀疑 aSAH 但头颅 CT 阴性，MR 的 FLAIR/DWI/ 梯度回波序列有助于发现 aSAH。
c）CT 或 MR 阴性但高度怀疑 aSAH 的患者建议行腰穿检查。
d）CTA 可被用于 aSAH 病因学诊断，但 CTA 诊断不明确时仍需进行全脑血管造影。
e）全脑血管造影是诊断颅内动脉瘤的金标准。首次造影阴性的明确 SAH 患者，建议复查脑血管造影。
aSAH 的治疗
颅内动脉瘤再出血与 SAH 引起的相关并发症是影响 aSAH 患者预后的最重要因素。因此，aSAH 的治疗重点是对颅内动脉瘤再出血的预防及对 SAH 引起的相关并发症的处理。在对 aSAH 进行明确诊断与充分评估的同时，治疗应尽早开始，以防止病情的进一步恶化，改善患者预后。
1. 一般治疗
颅内动脉瘤再破裂出血与高残死率直接相关。文献报道显示，再破裂出血的高发时段为首次出血后 2 ～ 12 小时，24 小时内再出血的发生率为 4% ～ %。实际上，超过
1/3 的再出血发生在首次出血 3 小时内，近半数发生在症状出现后的 6 小时以内，且再出血发生时间越早，其预后越差。
动脉瘤再出血的相关因素包括：病清重、未能得到早期治疗、入院时即出现神经功能缺
损、早期意识状态改变、先兆头痛（超过 1 小时的严重头痛，但未诊断出 aSAH），动脉瘤体积较大和收缩压 > 160 mmHg 等。
患者应在神经监护病房或卒中单元内进行严密的监测，其监测的内容包括：体温、瞳孔、心电图、意识水平（GCS）、肢体功能等，监测间隔不应超过 1 小时。密切监测生命体征和神经系统体征的变化，维持稳定的呼吸、循环系统功能，一方面为后续的手术治疗赢得时间，一方面有助于及时发现再出血。绝对卧床，镇静、镇痛、通便等对症处理，也有助于降低动脉瘤再出血风险。
目前普遍认为 aSAH 发生后，在未行动脉瘤闭塞前，高血压可能增加再出血的风险。有证据表明血管收缩压 > 160 mmHg 可能增加 aSAH 后早期再出血率。控制血压
可降低再出血率，但过度降压也可能增加脑梗死的风险。因此，血压的控制标准需要根据患者年龄、既往血压状态、心脏病史等综合考虑。
在手术夹闭或介入栓塞动脉瘤之前，可以使用镇痛药物和降压药物将收缩压控制在160 mmHg 以内，但控制不宜过低，平均动脉压应控制在 90 mmHg 以上并保持足够的脑灌注压，因此应选用静脉滴注便于调控血压的药物。临床上有多种降压药物可以选择，同拉贝洛尔、硝普钠相比，尼卡地平可使血压波动范围较小，但目前并没有明确数据显示临床预后差异。
对动脉瘤再出血时间分析结果显示，发病后 6h 内是再出血的高峰时间。而由于医疗体
系及转运延迟等因素的限制，在此时间内接受动脉瘤手术的概率很低。一项研究表明，aSAH 病人治疗前短期应用抗纤维蛋白溶解药物（氨基乙酸等）能够降低再出血的发生率。
但芸萃分析结果显示，应用抗纤溶药物治疗 aSAH，降低出血风险的同时，增加缺血发生率，总体预后无改善。此外，抗纤溶治疗可能会增加深静脉血栓的风险，但不增加肺
栓塞风险。虽然对此类药物临床应用还需要进一步评价，但可在短时间（ < 72 小时）
内应用抗纤溶药物并尽早行动脉瘤的手术治疗，以降低再出血的风险。
指导建议：
a）颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。
b）在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险（将收缩压降至 < 160 mmHg 是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。
c）目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（ < 72 小时），以
降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。
2. 颅内动脉瘤的手术治疗
aSAH 治疗的主要目标是闭塞颅内动脉瘤，以防止动脉瘤再出血，主要有血管内治疗和开颅夹闭两种方法。由于 aSAH 后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差，
因此不论选择开颅夹闭还是血管内治疗都应尽早进行，以降低再出血风险。随若显微手术和血管内治疗技术的进步，依据患者和动脉瘤特点决定到底应该采用何种治疗的评估方案在持续改进。
国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是最重要的比较开颅手术和血管内治疗的多中心随机对照研究。其结果显示血管内治疗组致死致残率（24%）显着低于开颅夹闭组（31%），造成以上差异的主要原因在于血管内治疗组操作相关并发症较低（开颅手术组 19%，血管内治疗组8%）。
此外，发生癫痛和严重认知功能下降的风险血管内治疗组也较开颅手术组低，然而晚期
再出血率和动脉瘤复发率血管内治疗组高于开颅手术组。Barrow 破裂动脉瘤研究（Barrow Ruptured Aneurysm Trial）也是一项两种方式治疗破裂动脉瘤的随机对
照研究，结果显示与血管内治疗组相比，开颅手术组具有较高的完全闭塞率，较低的复发率和再治疗率；血管内治疗组临床预后优于开颅手术夹闭组。
随着球囊、支架和血流导向装置等材料的出现和栓塞技术的改进，颅内动脉瘤的血管内治疗疗效将不断提高。
大脑中动脉动脉瘤的处理目前争议较多。虽然没有较强的证据支持，但多数专家认为大脑中动脉动脉瘤更适于开颅手术夹闭治疗。伴有脑内出血 > 50 mL 的病人不良预后发生率增高，但如能在 h 内清除血肿被证明可以改善预后，因此建议伴有巨大血肿的
病人行开颅手术治疗。尽管多数专家认为高龄患者更适合血管内治疗，但是此类研究证据较少。
临床 Hunt-Hess 分级较重的患者可能更适合做血管内治疗，特别是年龄较大患者，因
为此时血管内治疗的微创性显得更为重要。如果患者症状出现在血管痉挛期，特别是已被证实存在血管痉挛，则推荐行血管内治疗，可同时针对破裂动脉瘤和血管痉挛进行干预。
血管内治疗后循环动脉瘤已获得广泛认可。有 meta 分析指出：基底动脉分叉处动脉瘤血管内治疗的死亡率为 %，长期并发症的风险为 5 .4%。一项比较手术和血管内治疗基底动脉尖端动脉瘤的研究指出：血管内治疗组的不良预后为 11 %，而开颅手术组为 30%，主要的差异是治疗过程中脑缺血和出血的发生率，而治疗后再出血和迟发性缺血的比例基本相同。Barrow 研究也提示，术后 1 年、3 年随访后循环动脉瘤血管内治疗 mRS 优于开颅手术组。这些数据都倾向于血管内治疗后循环动脉瘤。
颅内动脉瘤治疗后的长期稳定性仍然是该领域的热点问题，尤其是血管内治疗颅内动脉
瘤的复发率可高达 20. 8% ～ 36%。虽然有证据表明应用水膨胀弹簧圈和支架可以改
善动脉瘤预后，但依然有一定的复发率。颅内动脉瘤患者由于存在遗传、血流动力
学、吸烟、酗酒以及高血压病等危险因素，新发及多发动脉瘤的可能性大。因此，对aSAH 患者治疗后应终身随访，以早期发现动脉瘤复发和新发动脉瘤。
颅内破裂动脉瘤的开颅夹闭手术选择全身麻醉没有争议，麻醉管理中最重要的是保持颅内血流动力学的稳定，以达到降低术中动脉瘤破裂的风险和防止缺血性脑损伤的目的。在临床上常用的措施为控制性降压，但有数据显示控制性降压可能有导致早期或者迟发性神经功能障碍的风险，尤其是平均动脉压下降超过 50% 后更与不良预后直接相关。既往有推荐使用术中全身低温保护脑组织，防止缺血性损伤，但一项多中心、随机对照研究认为，降低体温是相对安全的，但并不能使术前分级较高的病人死亡率和神经功能恢复得到改善。此外，术中高血糖同长期认知功能下降和神经功能不良相关。关于血管
内介入治疗的麻醉管理文献很少，最常见的是清醒镇静和全身麻醉。考虑到血管内介入治疗时对影像质量要求较高，同时为了方便处理术中并发症，多主张采用全身麻醉。
指导建议：
a）对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低 aSAH 后再出血风险。
b）建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗方案。
c）对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。
d）对于伴有脑内大量血肿（大于 50 mL）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于 70 岁）、aSAH 病清重（WFNS IV/V 级）、后循环动
脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。
3. aSAH 相关并发症的治疗
3 .1 脑血管痉挛和迟发性脑缺血
随着医疗条件的发展，aSAH 后脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）的预后已经明显改善，但其仍是 aSAH 致死、致残的重要原因。aSAH 后造影显示，30% ～70% 的患者会出现脑血管痉挛，而症状性 CVS 通常在出血后 3d 开始出现，2 周后逐渐消失。虽经全力救治，仍有 15% ～ 20% 的患者死于脑血管痉挛。
迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）的定义相对宽泛，是指由长时间脑缺血（超过 1h）导致的神经功能恶化，且不能由其它影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。aSAH 后的 CVS 和 DCI 早期监测及诊断对预后至关重要。CT 及 MRI 灌注成像的应用可以早期发现脑灌注受损，评价脑组织的缺血程度，有利于指导对症状性 CVS 患者的早期治疗。
经颅多普勒超声是一种无创检查，有相当高的特异性，但敏感性较低，可以用于连续监测。无论是应用哪种监测技术，临床医生反复的神经系统体检评估是最重要的、简便快捷的手段。
针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH 后早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防 SAH 后 CVS 的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法。多项循证医学研究均证实口服尼莫地平能够降低 aSAH 后 DCI 所致的神经功能障碍，显着降低 CVS 引起的致死和致残率。尼莫地平的应用应遵循早
期、全程、足量、安全的原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异。
针对他汀类药物应用于 SAH 的芸萃分析和大型多中心研究（STASH 研究）证实他汀不能改善 aSAH 患者的预后。硫酸镁因其价格低廉、安全性较高而在临床应用广泛，然而目前的临床试验显示静脉应用镁剂并不能使 aSAH 后 CVS 患者临床受益。
在病例报道中显示，3 H 疗法（hypertension、hypervolemia、hemodilution，即
升高血压、扩容、血液稀释）可使部分患者的病清改善，但有导致脑水肿、继发脑出血、脑臼质病和心力衰竭的风险，至今缺乏临床对照研究来证实此疗法的效果。因此，越来越多的文献已将重点转为维持血容量平衡，仅在怀疑 DCI 且破裂动脉瘤已处理的患者中采用诱导性高血压。
当通过药物治疗的患者症状仍进行性加重或突然出现局灶性神经功能缺损时，应尽快行DSA 检查和（或）血管内治疗，主要方法包括抗脑血管痉挛药物的动脉灌注和痉挛血
管的球囊扩张等。有多个临床研究表明，对于严重的节段性脑血管痉挛患者，60% ～80% 患者在球囊血管扩张术后数小时内临床症状有明显改善。而对于球囊不能达到的血管或者广泛的 CVS，也可通过动脉内灌注血管扩张药物。可使用的血管扩张药有很
多种，主要是钙离子拈抗剂和法舒地尔。
指导建议：
a）aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。
b）经颅多普勒、CT 或 MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。
c）所有 aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。
d）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。
e）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的。
aSAH 后脑积水的处理
脑积水是 aSAH 的常见并发症，15% ～ 87% 的 aSAH 患者可发生急性脑积水，分流依赖性慢性脑积水发生率达 % ～ 48%。aSAH 相关急性脑积水的处理包括脑室外引流（external ventricular drainage，EVD）和腰大池引流。文献报道，急性脑积水患者的神经功能在经过脑室外引流术治疗后，多数可以得到改善。对于 EVD 手术是
否增加动脉瘤再出血和颅内感染的风险，目前仍有争议。
腰大池引流治疗 aSAH 相关性脑积水的安全性在回顾性的研究中得到了证实。行腰大池引流术，必须警惕可能发生的脑组织移位甚至脑亦。明确梗阻性脑积水并导致意识水平改变时，则应首选 EVD。有研究报道腰大池引流同时可降低血管痉挛发生的可能。也有研究证实了反复腰穿对于 aSAH 相关性脑积水治疗的安全性。但约 50% 的急性
脑积水患者的神经功能症状可自行缓解，故急性脑积水患者手术指征还存在争议。aSAH 相关漫性脑积水通常采用脑室分流的方法进行治疗。仅部分急性脑积水患者会发
展为分流依赖性慢性脑积水。关于 EVD 拔管前耐受的夹闭时间与最终是否需要行脑脊液分流术的研究证实两者没有相关性。大量回顾性研究对 aSAH 相关分流依赖性慢性
脑积水的危险因素进行了分析。
1 项包括 5 个非随机对照的 Meta 分析发现，手术组分流依赖性慢性脑积水的发生率低于血管内治疗组；但这五项研究中，仅一项有统计学差异。未纳入该 Meta 分析的 3 个非随机对照研究提示两组发生率无统计学差异。有学者认为终板造瘘可以降低分流依赖性脑积水的发生率，但一项包括 11 个非随机对照研究的 Meta 分析发现，
两组差异并无统计学意义。
指导建议：
a）aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床清况选择脑室外引流。
b）aSAH 相关漫性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。
aSAH 相关癫痫预防与控制
aSAH 相关癫痫发生率为 6% ～ 18%，其中大多数的癫痫患者抽搐发生在接受医疗评估前，迟发性癫痫的发生率仅 3% ～ 7%。早期发生 aSAH 相关癫痫的危险因素，包
括动脉瘤位于大脑中动脉、较多的蛛网膜下腔出血、脑内血肿，再出血、脑梗死、神经功能分级较差高血压病史。
由于癫痫的发生同功能预后的相关性仍不明确，而常规应用抗癫痫药物副作用发生率为23%，1 项单中心、回顾性研究发现，预防性应用苯妥英类药物是 aSAH 后 3 个月
认知功能不良的独立危险因素。因此，aSAH 患者是否需要常规进行抗癫痫治疗还必须权衡抗癫痫药物导致的不良反应。此外，在没有癫痫病史的患者中，短程（72 h）预防性抗癫痛治疗似乎与长程治疗对预防癫痛性发作同样有效。
昏迷 aSAH 患者（分级较差）应用持续脑电图（cEEG）监测可发现 10% ～ 20% 的病例存在非惊厥性发作。但由于动态脑电图监测费时费力，患者耐受性差，而且没有充足的证据表明 aSAH 患者可以从中受益，故不需要常规对 aSAH 患者行动态脑电图监测。
指导建议：
a）不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因
素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。b）对于件有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物冶疗。
aSAH 的预防
1. 颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素
未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：
（1）年龄：各项大规模对于未破裂动脉瘤的随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。
（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高，其原因还有待于更深入的研究。
（3）吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是 aSAH 的独立危险因素，戒烟可以降低 aSAH 风险。
（4）酗酒：饮酒与 aSAH 危险关系不如吸烟明确，但许多研究表明酗酒可以增加
aSAH 的风险。
（5）高血压：高血压是否可以作为 aSAH 的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。
（6）家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是 aSAH 的独立危险
因素，但是也应当排除家族生活习惯（如吸烟、酗酒）和家族遗传高血压等因素的影响，与动脉瘤形成和破裂出血的相关基因还需要更多的研究，某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾马凡氏综合征、Ehlers-Danlos 综合征、 Sturge-W eber 综合征等。
2. 未破裂动脉瘤的筛查
随着神经血管影像学方法的不断改进，以无创的影像学方法对具有高危因素的人群进行颅内动脉瘤筛查已经成为防控 aSAH 的重要方法。研究表明，大约 10% 的 aSAH 患者有家族史；aSAH 患者 I、II 级亲属发生 aSAH 的风险为 5% ～ 8%，对无症状人群进行筛查发现，2 名或以上 I 级亲属患 aSAH 的家族人群患颅内动脉瘤比率高达10%（RR = 6. 6）。
多囊肾患者也是发生颅内动脉瘤的另一个重要危险因素（RR = ）。以上患者即使首次
筛查并未发现颅内动脉瘤，但五年内发生颅内动脉瘤的风险仍然很高，常规的影像学随访是必要的。此外，对于患有高血压病，且具备其他危险因素的患者，应推荐无创的血管影像学筛查，如 CTA、MRA。
3. 未破裂动脉瘤的危险因素防控及干预
颅内动脉瘤的真实发病率尚未明确。我国基于社区的流行病学调查研究提示，35 ～75 岁人群中通过 MRA 筛查发现颅内动脉瘤的发病率超过 7%。对于偶然发现的未
破裂颅内动脉瘤的患者，通过戒烟戒酒，常规的血压监测及控制、增加蔬菜摄入可降低动脉瘤破裂风险。
一项来自芬兰的流行病学研究显示，蔬菜摄入越多，罹患卒中包括 aSAH 的风险就越低。但是否需要对未破裂动脉瘤（Unrupture Intracranial Aneurysm，UIA）进行
手术或介入干预必须考虑其自然病史。由于动脉瘤具有高发病率、低破裂率和高残死率的特点，而外科干预存在一定的并发症率，因此筛选高破裂风险的动脉瘤进行外科干预是 UIA 的最佳治疗策略。
与动脉瘤破裂出血相关的危险因素包括患者年龄、性别、动脉瘤部位、形态学（包括大
小、形态等）以及血流动力学特征等。Greving 等提出了 PHASES 评分法来预测动
脉瘤破裂风险，该方法根据人种、高血压、年龄、动脉瘤位置、动脉瘤大小及既往SAH 病史来进行评分，其准确性仍需更大宗研究数据进一步评价。而分析干预措施的风险－获益时还需要考虑患者的预期寿命及干预措施可能引起的并发症。
指导建议：
a）1 名以上 I 级亲属患 aSAH 的家族成员以及多囊肾患者，建议常规行动脉瘤筛
查，对于首次筛查结果为阴性的患者，建议进行定期的影像学随访。
b）对于罹患高血压病且具备其它危险因素的颅内动脉瘤患者，建议进行无创的血管影
像学筛查。
c）戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。
d）在分析动脉瘤破裂风险时，除动脉瘤部位、大小以及患者年龄与健康状况外，还应
考虑动脉瘤的形态学和血流动力学特征，结合手术风险等情况，权衡利弊后决定是否进行手术干预或随访。
总结
aSAH 是一种复杂的临床综合征，在治疗过程中需要多学科的专业知识支持，涉及到神
经重症医学、神经外科学和神经病学等。动脉瘤治疗后迟发性脑缺血的监测和及时治疗是影响预后的重要因素，而且最好在大型医学中心完成。现有资料表明，收治医院的年救治病例数与 aSAH 的残死率相关。
aSAH 的治疗复杂，但向大型医学中心转诊率过低，故目前迫切需要建立机制以促进患者转诊到大型医学中心并提高公众意识。同时大型医学中心应该具备下列条件：NICU、神经重症医生、神经外科医生和神经介入医生。
aSAH 的诊治非常复杂，观念不断更新。但目前国内诊疗水平参差不齐，故撰写本规范以提高临床医生对 aSAH 的认识和诊疗水平。本次撰写的指导规范是对该领域的阶段性总结。临床医生在处理患者时应参考本指导规范，以使 aSAH 患者得到最合理的治
疗。
本指导规范仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力，解释权在本指导规范编写委员会。
文章作者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会
文章来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
中国脑出血诊疗指导规范2016.7.18
中国脑出血诊疗指导规范 组长：游 潮 成员: 刘 鸣 凌 锋 张建宁 王茂德 王运杰 孙晓川 武 剑 冯加纯 李 浩 冯 华 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会 主任委员：王陇德 委 员：按笔划顺序 于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇
一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家I C H占脑卒中患者的25％～55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。ICH1个月死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范I C H的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学者将I C H命名为非动脉瘤性、非A V M性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya 病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查
脑动脉瘤介入手术治疗指南(患者版).docx
脑动脉瘤介入手术治疗指南（患者版） 什么是颅内（脑）动脉瘤？ 颅内（脑）动脉瘤是动脉壁的异常膨胀，是一种将血液输送到大脑的血管。动脉瘤是像一个小囊及被局部化，这意味着它被限制在一个小的区域，在动脉内。在大脑中，与将血液运回心脏的静脉的低压相比，这些血管在高压下将血液运至大脑。由于动脉壁无力而产生类似气球的瘤体。 动脉瘤可以扩大和压缩头部内部的正常结构（向其施加压力）。它们还会破裂，使血液在高压下从血管逸出，进入大脑周围的含液空间，甚至直接进入大脑组织。这可能会导致突然的剧烈头痛- 通常但并非总是如此，人们称其为“我所经历的最严重的头痛” 。与这种头痛有关的可能是颈部僵硬和呕吐。对光的敏感度也很高（正常日光会伤害眼睛），因此脑动脉瘤漏出或破裂的人可能更喜欢在黑暗的房间里。较不常见的是，动脉瘤可能会压在头部内部的神经上，有时会引起双眼。 如果由于其他原因对头部进行磁共振成像（MRl ）或计算机断层扫描（CT）扫描，也可能会意外发现未泄漏，破裂或引起任何其他问题的动脉瘤。 脑动脉瘤的治疗分为两个部分：血管造影和血管内线圈置入。这些过程将在下面详细说明。 动脉瘤破裂或渗漏后，可将其视为紧急程序，或尚未破裂或渗漏时，可将其视为选择如何准备颅内动脉瘤的介入放射治疗？
性或非紧急程序。如果它们尚未泄漏或破裂，要对其进行处理是为了防止以后发生这种情况。破裂是一种严重的并发症，因为每4 个人中就有1 个人患有脑动脉瘤破裂而死亡。 可以通过血管内线圈治疗来治疗动脉瘤-通过动脉内的导管（一根细塑料管）将一个或多个小线圈放置在动脉瘤内，或在动脉瘤外部放置夹子。这是在外科手术中进行的，该外科手术需要去除颅骨的一部分，以使神经外科医生能够到达大脑深处的动脉瘤。 放置血管内线圈的准备工作首先涉及找到动脉瘤并确定其特征，例如位置，形状，大小以及通向动脉瘤的血管类型。当动脉瘤未破裂时，可能会进行的检查或扫描包括CT，MRI 和血管造影。 您通常会在治疗前3 至7 天被服用阿司匹林，有时还会使用其他药物以减少血栓形成和引起中风的可能性。氯吡格雷（通常以Plavix 出售）是与阿司匹林联合使用的另一种最常用的药物，尤其是在支架是更复杂的动脉瘤计划治疗的一部分时，尤其适用。支架是插入动脉的管，以使其保持打开状态并防止其被阻塞。 由于治疗是在全身麻醉下进行的，因此术前拜访麻醉师对于评估您的总体健康状况非常重要，尤其是在您遇到心脏，肺部或肾脏问题时。手术前至少8 小时内不得进食。 颅内动脉瘤介入放射治疗期间会发生什么？
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司 中华医学会神经病学分会 蛛网膜下腔出血治疗指南 原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 一、诊断 （一）临床特点 蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。 1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。 2、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。 3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。 4、临床分级 （1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。 （2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅CT 检查无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。 （二）辅助检查 1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。 2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬了红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。 3、脑血管影像学检查：有助于发现颅内的异常血管。 （1）脑血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影
颅内高压诊疗指南
颅内高压诊疗指南 【概述】 颅内高压(ICH)是儿科常见的危重症之一，并发于许多疾病，常比原发性疾病的危害更为严重可使患儿致残或发展成脑疝而危及生命. 【病因】 1. 脑组织体积增加液体在脑组织内积聚称为脑水肿。脑水肿是儿科引起颅内高压的最主要原因，明显而持续的脑水肿导致ICH。常见的病因：①颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。②全身性炎症：重症肺炎、中毒型痢疾、败血症、暴发型病毒性肝炎等。③脑缺氧：颅脑损伤、窒息、休克癫痫持续状态、一氧化碳中毒、严重心力衰竭、心跳骤停等。④中毒：如铅或其它重金属、食物、农药、酒精、药物等。⑤其它：高血压脑病、瑞氏综合征、输液输血反应、突然停止使用激素、脑型白血病、水电解质紊乱等。 2. 脑脊液过多：脑脊液的生成过多、吸收障碍或循环阻塞等都可引起颅内脑脊液量过多，如先天及各种后天性原因引起的脑积水等。 3. 脑血流量增加颅内动静脉畸形、血管瘤、各种原因引起的高碳酸血症所致的脑血管扩张等。 4. 颅内占位性病变：脑瘤：颅内血肿、脑寄生虫病、
颅内肉芽肿等。 【病史要点】 一、仔细询问病史和体检尤为重要。应注意病儿是否有呕吐、头痛、发热、惊厥、意识障碍、瘫痪等，发作前有无外伤、中毒、缺氧等，婴幼儿应注意询问有无前囟膨隆、呕吐及尖叫。 2.过去史：有无反复头痛、呕吐病史 3.生长发育史：有无运动及智力发育异常 【体检要点】 重点是神经系统的体格检查，注意有无意识障碍、脑膜刺激征、病理反射及肌力肌张力的改变。尤其要呼吸节律、心率、血压、瞳孔改变。婴幼儿应注意检查头围、前囟、颅缝及落日征 【辅助检查】 1.急需的检查项目：血常规、肝肾功、血电解质(钾、钠、钙、镁、氯、磷)、血糖、血气分析、头颅影像学。 2.依据病情需要进一步的检查项目：脑脊液、脑电图等检查。 【诊断要点或诊断标准】 1.诊断及临床诊断指标 (1)有导致ICH的原发病及相应临床表现。 (2)有颅内高压的症状与体征。具备1 项主要指标及2
2016中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范标准
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规 2016-05-07神经时间 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界围的总体年发病率约为 9.1/10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 22.5/10 万与 27.0/10 万；我国地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～ 44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑血肿。 值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在 1985 年以前，aSAH 的误诊率高达 64%，而最近的研究资料提示误诊率约为 12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使 1 年时的死亡或残疾风险增高近 4 倍，接诊医师应提高警惕。
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 2016-05-07 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、 3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。但是目前该病死亡 率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊 断和治疗撰写了本指导规范。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
颈内动脉动脉瘤临床路径2010年版
颈内动脉动脉瘤临床路径 （2010年版） 一、颈内动脉动脉瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颈内动脉动脉瘤（ICD-10:I72.0/Q28.1）病情处于非急性期 行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM-3: 39.51）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）破裂动脉瘤： ①动脉瘤破裂出血症状：颈内动脉动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等； ②动眼神经麻痹：表现为眼球外斜，瞳孔散大，对光反射缺失，多由颈内动脉－后交通动脉瘤引起；
③脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损； ④癫痫发作：可发生抽搐，多为大发作； ⑤脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍引起慢性脑积水。 （2）未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。 2.辅助检查： （1）头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下方面： ①脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水； ②血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿； ③梗塞； ④脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素； ⑤合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤； ⑥部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在鞍上池和侧裂，可考虑颈内动脉动脉瘤。 （2）CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤
颅内动脉瘤介入医疗质量控制指标(2018Rankin
颅内动脉瘤介入医疗质量控制指标（2018版） 一、术前患者改良Rankin量表评分率 定义：单位时间内符合颅内动脉瘤介入治疗患者入院接诊时完善改良Rankin量表(ModifiedRankinScale,mRS)评估例数占同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。 计算公式： 符合介入治疗指征完成mRS评分的例次数 ×100%同时期住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数 意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。 二、术前1周内接受血管评价率 定义：颅内动脉瘤患者术前1周内完善颈部和颅内血管评价（比如TCD、颈部或颅内血管超声、CT或MR血管成像、或DSA）的例数占住院治疗的颅内动脉瘤患者总例数的比例。 计算公式： 符合介入治疗指征的例次数 ×100% 同时期入院颅内动脉瘤总次数 意义：反映医院收住院颅内动脉瘤患者术前病情评估规范性。 三、术前双重抗血小板聚集药物达标率 定义：满足以下第1或第2项
1、颅内动脉瘤窄患者术前≥3天给予双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林100mgqd,硫酸氢氯吡格雷75mgqd)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的比例。 2、颅内动脉瘤患者术前24小时给予负荷剂量双重抗血小板聚集药物治疗（阿司匹林300mg顿服,硫酸氢氯吡格雷300mg顿服)的例次数占介入治疗的颅内动脉瘤患者总例次数的率。 注：常用的抗血小板聚集药物包括阿司匹林、氯吡格雷。 计算公式： 术前颅内动脉瘤患者双重抗血小板聚集药物治疗例次数 ×100%同期入院颅内动脉瘤总例次数 意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗前药物规范化治疗情况。 四、颅内动脉瘤患者介入手术操作成功率 定义：颅内动脉瘤患者进行介入治疗后后，动脉瘤达到成功栓塞的患者例数占住院患者颅内动脉瘤介入治疗总患者例次数的比例。 计算公式： 颅内动脉瘤患者介入完全栓塞例数 ×100% 颅内动脉瘤介入治疗的总例次数 意义：反映颅内动脉瘤患者介入治疗成功的关键指标之一。
常见神经内科疾病诊疗指南及技术操作规范
神经内科诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 第二章短暂脑缺血发作 第三章脑梗死 第四章脑出血 第五章蛛网膜下腔出血 第六章急性脊髓炎 第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 第八章帕金森病 第九章重症肌无力 第十章癫痫 第十一章面神经炎 第十二章单纯疱疹病毒脑炎 第二部分神经内科技术操作规范 腰椎穿刺术 神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 偏头痛(migrainｅ)就是一种反复发作得血管性头痛,呈一侧或双侧疼痛,常伴恶心或呕吐,对光或声音刺激敏感,少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见,常在青春期起病,少数在成人期或儿童期起病。根据不同得临床表现分为多种类型:普通型、典型、基底动脉型、眼肌
麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。 【诊断】偏头痛诊断标准(国际头痛学会) 一、无先兆得偏头痛 1、至少5次下述２～4得发作 2、头痛持续4~72小时(未经治疗或无效得治疗) 3、头痛至少具有下列2个特征 (１)一侧性 (2)搏动性 (3)中等强度或剧烈(影响日常生活) (4)上楼或其她类似得日常活动使之加重 4、头痛中至少有下列得1项 (１)恶心与或呕吐 (2)畏光及畏声 5、至少有下列之一 (1)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛 (２)病史,及-或体检,与－或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定 (３)有继发性头痛,但首次偏头痛发作与引起继发性头痛得疾病在时间上无关 二、有先兆得偏头痛 1、至少2次下述2得发作。 ２、下列4项中至少有3项 (1)有一次或多次完全可逆得先兆,先兆得症状表明局灶性大脑皮层与-或脑干功能障碍 (2)至少1种先兆逐渐出现超过４分钟或多种先兆依次出现 (3)先兆持续时间不超过6０分钟(１种以上先兆,时间可按比例延长) (4)先兆后头痛与先兆间隔不定,少于60分钟(也可在先兆前或与先兆同时) 3、至少有下列之一 (１)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
2 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。其中70%～90%属于外科范畴，自发性SAH常见的病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。 [诊断] 一、临床表现 （一）出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。 （二）神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。 （三）全身症状和并发症此外还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。 二、诊断及辅助检查 （1）CT检查 突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH 的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。 （2）脑脊液检查
用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。 （3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位： ①出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤或无前循环动脉瘤。 ②鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 ③外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。 ④额叶半球间裂基底部、前纵裂池出血提示前交通动脉的动脉瘤。 （4）脑血管造影明确病因 脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。 [治疗] 一、一般治疗 SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。 二、抗血管痉挛治疗 脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。 建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。 尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致
蛛网膜下腔出血急诊处理规范
蛛网膜下腔出血急诊处理规范 诊断蛛网膜下腔出血患者,在有条件的情况下尽早收入神经专科病房/重症监护病房,必要时快速转诊至有条件的上级医院进一步处理；转送前与家属充分沟通,告知转送途中风险。收住院前在急诊室进行以下处理： (一)一般处理 1.持续生命体征监测、监测神志、瞳孔变化、GCS 评分、Huｎt－Hesｓ分级。Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者宜收入NICＵ或其他具备条件的ＩCU 予以观察治疗。 2.心脏监测与病变处理（同缺血性卒中) 3．体温管理（同缺血性卒中) ４.血压管理 病因治疗前(动脉瘤处理前)注意监测血压，保持收缩压＜160mｍHg 和平均动脉压>9０ｍｍＨｇ。当血压偏高时,应予静脉持续给药，例如尼卡地平、拉贝洛尔及艾斯洛尔等。 5.血糖管理 空腹血糖需控制在 10mmｏl／L 以下 （二)避免再出血 1.安静卧床:减少对患者的刺激,尤其注意避免用力及情绪激动； 2.止痛、镇静:适当使用止痛、镇静药物。 3.抗纤溶药物：在病因治疗或动脉瘤处理前可以进行早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生。 (三）预防脑血管痉挛：（１)常规口服或静脉滴注尼莫地平,可有效防止动脉痉挛 (２)维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张。 (四)颅高压的处理 １、床头抬高2０°~30°,头颈部中立位；导尿，防止尿潴留；保持气道通畅;镇静，止痛；保持大便通畅。 2、药物降颅压:可以应用甘露醇（0.５～1．0ｇ/kｇ)、呋噻米、白蛋白。若以上药物无效，可使用高渗盐水。
（五)脑积水的防治：伴有三、四脑室积血的急性脑积水患者可请神经科会诊考虑行脑室引流。 （六）癫痫的防治：(１）有明确癫痫发作的患者必须用药治疗,但是不主张预防性应用(２)不推荐长期使用抗癫痫药物。但对既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群可考虑长期使用抗癫痫药物。 (七）病因治疗 外科手术夹闭和弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险。动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科医生与神经介入医生根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定。
颅内动脉瘤手术及介入比较2015年SAH治疗指南
一、动脉瘤介入治疗 Guglielmi等于1991年报道可通过血管介入技术放置铂制电离可脱弹簧圈栓塞动脉瘤，弹簧圈可导致血栓形成，将动脉瘤与循环阻隔开来。但是弹簧圈栓塞过程中存在动脉瘤穿孔、缺血等风险。动脉瘤SAH研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）报道介入治疗2个月内的病死率及致残率总和为25.4％。影响栓塞治疗效果的因素为再出血率及栓塞是否完全。 二、动脉瘤手术治疗 手术治疗能降低再出血风险。动脉瘤夹闭术的效果与夹闭是否完全有关。Brilstra 等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降19％。国际合作动脉瘤手术时机研究显示SAH的手术时间与术前再出血密切相关（0-3d，5.7％；4-6d，9.4％；7-10d，12.7％；11-14d，13.9％；15-32d，21.5％），延迟手术影响预后。 三、手术与栓塞治疗的比较 对一个具体的患者来说，选择合适的治疗方法对预后有重要的影响。 （一）如何选择动脉瘤治疗的方法 动脉瘤的部位与采取何种治疗方法有关。大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更
好。但大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。 并发症和患者病情将影响治疗方式的选择，例如，大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压，若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗。联合使用栓塞术和减压手术可以得到良好的效果。弹簧圈栓塞不能完全治愈的，需采用手术治疗。危重患者特别是老年危重患者更适合介入手术治疗。 医师及医院的医疗水平对于治疗方式的选择也有着深远的影响。栓塞技术依赖于操作者的经验，应该有一套专业的训练项目。条件允许时，年治疗SAH例数＜10例的医院最好把患者转给年治疗SAH例数＞35例的医疗机构。 （二）介入治疗与手术治疗比较 目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ISAT，从9559例SAH患者中入选2143例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，1年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。
【实用】蛛网膜下腔出血-诊疗规范
蛛网膜下腔出血 ―、诊断 诊断标准 绝大多数〔90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激呈阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。 辅助检查 CT检查，颅脑MRA，DSA寻找出血原因。腰穿。 鉴别诊断 高血压性脑出血，脑膜炎。 二、治疗 卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和有利排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。 镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可应用人工冬眠配合头部降温。 (三）脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨
基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。 脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。 伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。 外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。 三、工作规范 门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。 急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。 病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA 寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，
翼点入路脑动脉瘤夹闭术操作规范
翼点入路脑动脉瘤夹闭术操作规范 【适应证】 1．首选颈内动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤（M1段及分叉处动脉瘤）、前交通动脉瘤、大脑前动脉A1段动脉瘤、大脑后动脉P1段动脉瘤，基底动脉顶端动脉瘤。 2．可选部分基底动脉中上段动脉瘤 【禁忌症】 1．翼点入路不能显露的部位的动脉瘤。 2．病人身体状况不能承受手术的。 【术前准备】 1．全脑DSA 2．剃发、备皮 3．全麻、气管插管 4．留置导尿 【操作方法及程序】 1、全麻后侧卧位行腰椎穿刺，将硬脑膜外管置入脊髓蛛网膜下腔备用。（此步骤可酌情选。必要时可开放此管以使术中降低颅内压，减轻对脑组织的牵拉）。 2、体位 ⑴仰卧，手术侧肩部垫高。 ⑵头架固定头部，使头向对侧旋转10o～60o，颈部微后仰10o。保持手术侧颧弓位于最高点，保持颈静脉回流畅通。
3、头皮切口起自手术侧外耳道前1cm、颧弓上1cm，于发迹内向上延伸，止于中线上方发迹前缘，注意切开头皮时勿损伤颞浅动脉主干和后支。 4、沿颞浅筋膜平面钝性推离皮下组织，直至暴露帽状腱膜脂肪垫。 5、沿切口外缘切开颞浅筋膜，连同脂肪垫一起向前方翻起（使面神经额支上得到保护）。 6、于颞肌后部电凝切开，以骨膜剥离器从颞骨鳞部将颞肌推开，于颞肌附着点下0.5cm处切断（保留颞肌附着点），将颞肌向下方推离，暴露翼点正前方压迹（关键孔）及颧弓跟部。 7、颅骨关键钻孔位置：蝶骨嵴下方颞骨鳞处。 8、以硬脑膜剥离器分离骨孔周围硬脑膜同硬脑膜的粘连，以咬骨剪咬除骨孔缘内板。 9、用铣刀弧形铣开骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接铣开，可用高速磨钻沿两骨孔磨开，取下骨瓣时用硬脑膜剥离器分离开粘连的硬脑膜，同时电凝脑膜中动脉并剪断之。骨瓣中部钻两微孔（用于关颅时悬吊硬脑膜）。骨蜡封闭骨缘的板障渗血。 10、磨除蝶骨嵴。用小双关节咬骨钳咬除蝶骨嵴，用高速磨钻磨平蝶骨嵴。骨蜡封闭蝶骨嵴残面渗血。尽量避免眼眶开放。 11、悬吊硬脑膜。用小圆针悬吊硬脑膜或用小号微钻于骨缘钻孔3～4个，以1号线悬吊硬脑膜于此微骨孔。 12、跨过外侧裂弧形剪开硬脑膜，翻向蝶骨嵴。
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版
颈动脉狭窄诊治指南发布--2017版 本指南是由中华医学会外科学分会血管外科学组组织，在近年临床研究证据及2008年学组编写的颅外段颈动脉狭窄治疗指南基础上，参考2014年美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的相关指南，2016年CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）和ACT（Asymptomatic Carotid Trial）临床试验结果，结合中国颈动脉狭窄的临床诊治特点修改而制定，本指南中涉及的颈动脉狭窄除特殊说明外均指动脉粥样硬化导致的颅外段颈 动脉狭窄。提示本指南涵盖概述、诊断、治疗三大部分内容，本文仅就治疗部分的CEA和非手术治疗方式展开讨论，对全文感兴趣的读者可订阅中华血管外科杂志2017年第二期。治疗 颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架成形术（carotid artery stent，CAS），应根据患者的自身疾病情况结合循证医学证据选择合理的治疗方式，正确选择患者进行干预治疗与操作过程中良好的技巧是取得最好治疗效果的重 要因素，两种手术不推荐应用于因卒中导致严重后遗症的患者。01CEA 该术式已被视作预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的最经典术式。1手术指征：
绝对指征：有症状性颈动脉狭窄,且无创检查颈动脉狭窄度≥ 70%或血管造影发现狭窄超过50%。相对指征：（1）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；（2）无症状性颈动脉狭窄，且无创检查狭窄度5年；（4）对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，采用CEA可能有较好的预后，尤其当动脉解剖不利于开展血管腔内治疗时。对于较年轻患者，在围术期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的；（5）有手术指征的患者术前的相关检查综合评估为不稳定斑块的患者倾向于行CEA手术，稳定性斑块者则CAS 与CEA均可选择；（6）对于符合治疗指征的有症状颈动脉狭窄的患者，多数国际指南推荐首选CEA手术，因为有充足证据证明CEA手术可以更好的控制围术期乃至远期脑卒中及 死亡率。对于符合治疗指征无症状颈动脉狭窄的患者，多数也是建议CEA手术，将CAS作为备选治疗。2禁忌证：（1）12个月内颅内自发出血；（2）30天内曾发生大面积脑卒中或心肌梗死；（3）3个月内有进展性脑卒中；（4）伴有较大的颅内动脉瘤，不能提前处理或同时处理者；（5）慢性完全闭塞无明显脑缺血症状者；（6）凝血功能障碍，对肝素以及抗血小板类药物有禁忌证者；（7）无法耐受麻醉者；（8）重要脏器如心、肺、肝和肾等严重功能不全者；（9）严重痴呆。3麻醉方式选择：
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015
中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015 2016-09-07 来源：中华神经科杂志 蛛网膜下腔出血诊治指南 评论（0人参与）中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其他病 因包括中脑周围非动脉瘤性出血（perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage，PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘（dural arteriovenous fistula，DAVF）、凝血功能障碍、吸食可卡因和垂体卒中等。近年来，血管介入技术、诊断方法 与围手术期处理均有较大进展。但是，SAH患者的预后仍然较差，病死率高达45%，且存活者的残障率也较高。 中华医学会神经病学分会脑血管病学组2007年出版的《中国脑血管病防治指南》中包含 有SAH的章节。中华医学会神经外科学分会曾于2006年出版枟临床疾病诊疗指南——神 经外科》一书，其中也包含了SAH诊疗指南。近几年来不断有新的临床研究和相应的国际指南发表，几个多中心、前瞻性、随机对照试验和前瞻性队列研究对SAH的治疗提出了新的方法，因此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织了对2007年版指南的重 新修订，形成新版指南以指导临床医生的操作实践。由于其他原因的SAH的资料相对缺乏，故本指南主要是针对非外伤性、动脉瘤性SAH制定的。 危险因素及预防措施 危险因素 动脉瘤的危险因素分为3类：动脉瘤发生的危险因素，动脉瘤增大和形态改变的危险因素，动脉瘤破裂的危险因素。动脉瘤发生的危险因素包括不可调节和可调节两种。不可调节的 因素包括高龄、女性、动脉瘤或SAH家族史和合并有相关疾病的高危人群。高危人群包括常染色体显性多囊肾病、IV型Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、主动脉狭窄、遗传性 出血性毛细血管扩张症、肌纤维发育不良、动静脉畸形等。 多变量模型研究发现高血压、吸烟、酗酒均为SAH的独立危险因素。拟交感神经药包括可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关。而这些SAH的危险因素恰巧也是多发性动脉瘤的危 险因素（如吸烟、女性、高血压、脑血管病家族史及绝经期后）。
腹主动脉瘤诊疗规范
腹主动脉瘤诊疗规范 一、适用对象 动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血 管直径的50%。通常情况下，腹主动脉直径>3cm可以诊断 腹主动脉瘤。 二、诊断依据 1.有症状的腹主动脉瘤：疼痛、多位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日，一般不随体位改变而 改变，疼痛突然加剧常提示腹主动脉瘤即将破裂。腹主动 脉瘤破裂后血液常局限于后覆膜，血压下降不会太快，可 出现双侧腹壁瘀斑（Grey Turner 征），若瘤体破入腹腔，会伴有腹肌紧张，由于大量失血而发生低血压，瘤体破裂 入十二指肠会发生上消化道出血。 2.无症状的腹主动脉瘤：大多数腹主动脉瘤无症状，体 检发现或无意中发现腹部搏动性包块。 3.查体：一般直径>4cm的腹主动脉瘤可通过细致的查体 发现，肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。 4.影像学检查： 4.1 彩色多普勒超声：无创、费用低廉、无辐射，广泛用 于腹主动脉瘤的筛选、术前评估及术后随访，敏感性达90% 以上。但对操作者依赖性强，对于位置较深的腹主动脉瘤 和髂动脉瘤，因肠道气体干扰，其诊断准确率会有所下降。 4.2 腹部X线：表现为腹部巨大的软组织影。 4.3 CT血管造影（CTA）：创伤小、费用低，可准确测量腹 主动脉瘤各项数据，是术前检查和术后随访的金标准。 4.4 磁共振血管造影（MRA）：对肾脏和心脏功能影响小。 对肾功能不全的病人，MRA是首选的诊断手段，但成像与 CT相比尚有差距。
三、治疗方案的选择 1.保守治疗：严密监测，如果瘤体直径<4cm，建议2~3年复查多普勒超声检查，直径>4-5cm，建议每年至少一次多普勒超声或CTA检查，直径>5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术。 2.药物治疗：严格戒烟，注意控制血压及心率。口服倍他乐克等，急症高血压或口服药物难以控制的高血压可静脉予降压药。 3.开放手术：创伤大，目前应用较少，术前评估十分重要，尤其是术前心脏评估（心脏超声、心电图），必要时行冠脉造影检查，术前还应完善肺功能及肝肾功能检查。 4.腹主动脉瘤覆膜支架植入术：创伤小，目前首选手术方式 四、住院时间及费用 开放手术患者若无严重并发症，住院时间10-14天，费用3-4万，接受腹主动脉覆膜直径植入术患者住院时间术后7天左右，费用10-15万。 五、术前准备及检查 1、必须的检查：血常规、尿常规、大便常规、生化、凝血功能、传染病检查、胸片、心电图、心脏超声检查 2、术前腹主动脉CTA 六、选择用药 人工支架植入后术中及术后预防性使用抗生素，术后患者一般会有反应性低热，予对症处理 七、手术日及麻醉方式选择 1.入院后完善相关术前检查，尽早手术，
-蛛网膜下腔出血护理常规
蛛网膜下腔出血护理常规 蛛网膜下腔出血（SAH）是由于多种原因使血液进入颅内或椎管内血管的蛛网膜下腔所引起的综合征。 【护理评估】 1.健康史及相关因素:详细了解发病前有无情绪激动、脑外伤等诱因,了解病人既往健康状况。 2.身体状况:了解病人有无颅内压增高征象；生命体征是否平稳、意识、瞳孔及神经系统体征的变化。 3.心理和社会支持:了解病人及家属的心里反应，对出血后功能恢复的疑虑，家属对病人的支持能力及程度。 【护理问题】 1.头痛:与颅内压增高有关。 2.生活自理缺陷:与意识、肢体功能和长期卧床有关。 3.潜在并发症：脑疝。 【护理措施】 1.密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征的变化，听取不适主诉。 2.绝对卧床休息4—6周，头部抬高30°左右。 3.谢绝探视（2-3周内），保持环境安静，暗化病房，不可与病人过多的交谈，以保持情绪稳定、并向病人及家属解释此病的严重性，以取得配合。 4.对症处理：如病人出现剧烈头痛、呕吐、烦躁不安，给予镇静剂、脱水剂，止痛药物等。 5.为病人进行护理时，应动作轻柔，并尽量少搬动病人。
6.保持大便通畅，便秘时应遵医嘱定期给予缓泻药物，并嘱病人排便时勿用力过猛。 【健康指导】 1．合理安排休息与活动量，避免重体力劳动，坚持体育锻炼，但不要过度劳累。 2．保持大便通畅，避免用力大便。 3．保持积极愉快乐观的生活态度，不要过度激动，避免一切不良刺激。4．不要抽烟、饮酒和吃得过饱。对可引起出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗，养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食。 5．按时服药，定期门诊复诊。 【护理评价】 1.患者主诉头痛减轻，病人的舒适感增强。 2.患者未出现脑疝。
自发性蛛网膜下腔出血介入诊疗流程图-终稿
自发性蛛网膜下腔出血介入诊疗流程图
附： 1.. 格拉斯哥昏迷指数（GCS, Glasgow Coma Scale）。 睁眼反应（E, Eye opening） 4分：自然睁眼（spontaneous）：靠近患者时，患者能自主睁眼，术者不应说话、不应接触患者。 3分：呼唤会睁眼（to speech）：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接触患者。 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）：先轻拍或摇晃患者，无反应后予强刺激，如：以笔尖刺激患者第2或第3指外侧，并在10秒内增加刺激至最大，强刺激睁眼评2分，若仅皱眉、闭眼、痛苦表情，不能评2分。 1分：对于刺激无反应（none） C分：如因眼肿、骨折等不能睁眼，应以“C”（closed）表示。 语言反应（V, Verbal response） 5分：说话有条理（oriented）：定向能力正确，能清晰表达自己的名字、居住城市或当前所在地点、当年年份和月份。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）：定向能力障碍，有答错情况。 3分：可说出单字（inappropriate words）：完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）：对疼痛刺激仅能
发出无意义叫声。 1分：无任何反应（none）。 T分：因气管插管或切开而无法正常发声，以“T”（tube）表示。 D分：平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。 肢体运动（M, Motor response） 6分：可依指令动作（obey commands）：按指令完成2次不同的动作。 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）：予疼痛刺激时，患者能移动肢体尝试去除刺激。疼痛刺激以压眶上神经为金标准。 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）。 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）：呈“去皮质强直”姿势。 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）：呈“去脑强直”姿势。 1分：无任何反应（no response）。 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。 2.Hunt-Hess分级表（表1） 表1 Hunt-Hess分级表