《XX省高血压防治医防融合试点工作方案》
XX省高血压防治医防融合试点工作方案
根据国家卫生健康委、财政部和国家中医药管理局《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，经研究，确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作，制定本方案。
一、工作目标
按照高血压“三级预防”策略，以医联体、医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，在试点地区建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。
二、技术依据
《XX省国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》《国家基层高血压防治管理指南（2017）》《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》《高血压分级诊疗服务技术方案》《高血压分级诊疗服务中医技术方案》《中国高血压防治指南（2017年版）》《中国血压测量指南》。
三、试点范围
（一）试点地区。济南市槐荫区、章丘区、青岛市西海岸新区、胶州市、淄博市临淄区、枣庄市峄城区、东营市河口区、烟台市福山区、寿光市、昌乐县、
邹城市、东平县、宁阳县、荣成市、莒县、沂水县、郯城县、禹城市、东阿县、无棣县。
（二）机构范围。按照属地化管理原则，试点地区范围内全部基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院、疾病预防控制机构。
（三）人群范围。优先在基本公共卫生服务管理1年以上或与家庭医生服务团队签约的高血压患者中开展，逐步扩大覆盖人群数量。
四、任务措施
（一）建立高血压防治医防融合工作体系。试点地区卫生计生行政部门在区域医联体、医共体建设框架基础上，组织基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院和疾病预防控制机构建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确职责分工，确定全链条各个环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。
（二）推进基层高血压分级分层管理。试点地区在基本公共卫生服务高血压患者健康管理要求基础上，依托医联体、医共体资源下沉技术团队和家庭医生签约服务指导团队，按照国家有关技术规范要求，开展患者分级分层管理。根据《高血压分级诊疗服务技术方案》和《中国高血压防治指南（2017年版）》要求，认真做好高血压诊断、评估。按照《中国血压测量指南》，针对不同人群采用诊室血压为主、动态血压和家庭自测血压为辅的血压检测方式，强化继发性高血压筛查和排查，切实把好高血压诊断关。认真开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求，科学制定血压控制目标，规范进行随访。结合评估结果和需求，按照
“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情与并发症监测、风险评估相结合”的原则，指导高血压患者选择签约服务项目，按照“七个一标准”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，做实高血压患者签约履约服务。推广WHO和《国家基层高血压防治管理指南（2017）》推荐的规范化高血压药物治疗方案，针对患者血压变化特点明确个性化药物服用时间，加强用药不良反应和血压、并发症及合并疾病监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，提高患者服药依从性。
（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊制度。试点地区卫生计生行政部门要按照《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》和《高血压分级诊疗服务技术方案》要求，明确区域内高血压双向转诊流程和上转、下转标准，基层医疗卫生机构和二级及以上综合医院、中医医院要指定科室和责任人具体负责双向转诊工作，“1+1+1”组合式签约服务模式要建立团队内双向转诊机制。建立区域双向转诊信息平台，二级及以上综合医院、中医医院和基层医疗卫生机构可直接双向转诊到指定医院、科室或医生，并通过平台共享患者诊断、治疗和健康管理信息，保证患者在上下级医疗机构诊疗信息的连续性。农村地区，在落实县、乡两级高血压双向转诊制度的基础上，根据乡村医生的能力状况，探索进一步明确乡、村两级分工，逐步建立县、乡、村三级分级管理和转诊机制。
（四）优化基层服务环境和流程。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要根据《国家基层高血压防治管理指南（2017）》，制定高血压患者管理流程。充分发挥家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站作用，通过固定服务地点、建立定
向分诊、定时巡诊和随访预约制度等措施，以患者为中心提供综合、连续服务。完善高血压患者健康管理模式，与基本医疗服务紧密结合，利用就诊机会和诊间时间，为高血压患者提供其近期需接受的基本公共卫生和健康管理服务。结合家庭医生服务团队成员专业特长，细化职责分工，加强流程衔接，实现团队内分工协作、医防融合。居民基本信息问询、档案建立和维护、个体化健康教育、生活方式指导、目前用药情况及依从性和不良反应等问询，血压、心率和体重等辅助检查，转诊到位情况追踪、下一步随访预约等服务，可由团队中的护理或者公共卫生人员完成；症状问询、病情、危险评估，尤其是管理对象出现病情不稳定需进行的调整用药、制定治疗方案或转诊计划等，由团队中的家庭医生完成；体检结果评估、健康管理方案制定等综合性工作由团队成员共同完成；评定为三级管理的高血压患者的健康管理方案必须有二级及以上综合医院专科医生参与，必要时应转诊到上级医院治疗稳定后，再制定健康管理方案。
（五）保障基本用药和设备配备。试点地区要对照《国家基层高血压防治管理指南（2017）》要求，结合患者用药需求和习惯，保障基层高血压防治所需基本药品和基本设备配备。完善基本药物配备使用政策，部分用量较少的药品可由医联体、医共体上级医院进行带量采购。出台高血压长期处方、延伸处方政策，明确使用条件和药品目录，并结合实际适时进行调整完善。有条件的地区，可探索通过医保先报、财政兜底的方式，为在基层医疗卫生机构就诊的高血压患者免费提供基本用药，开展在线长处方续方和物流药品配送到家等。充分发挥中医内服方药及针灸、耳穴压豆等中医适宜技术在高血压预防保健、医疗和康复中的作用。
（六）加大高血压患者及高危人群检出力度。充分利用区域平台中的二级及以上综合医院诊疗数据和体检机构查体数据，自动将已确诊或新发现的高血压患者信息，根据常住地址推送到辖区基层医疗卫生机构，纳入基本公共卫生服务管理。对平台中已建立的居民健康档案，自动进行高血压高危人群筛查和分类，结合门诊诊疗每年为高危人群提供不少于2次的血压测量服务和行为干预。落实首诊测血压制度，发现血压偏高的人群，要医嘱其进行复测或复查，如诊断为高血压患者或高危人群，纳入相应的服务和健康管理。推进健康驿站和特定场所、公共场所健康加油站建设，推广和规范家庭自测血压。在建立居民健康档案数据库基础上，探索以身份证为索引，将家庭自测、健康驿站、健康加油站及其他机会性筛查采集的血压数据储存在平台，方便居民查询和开展自我管理，为签约医生或责任医生掌握患者病情变化提供参考。
（七）加强生活方式干预和自我管理。倡导“每个人是自己健康第一责任人”理念，开展高血压患者及高危人群生活方式干预指导。结合“一评二控三减四健”专项行动，指导高血压高危人群和患者实施《国家基层高血压防治管理指南（2017）》倡导的“健康生活六部曲----限盐减重多运动，戒烟限酒心态平”等生活方式干预。依托互联网、物联网开发生活方式干预的工具或程序，及时反馈干预效果、调整干预强度，增强干预的个体化、参与性和互动性，提升居民生活方式干预的主动性。发挥营养师、健康管理师、健康指导员、社会体育指导员等社会力量作用，增加生活方式干预覆盖的广度和深度。家庭医生服务团队要根据签约高血压患者的数量、居住地等情况，组建数个自我管理小组，对每个自我管理小组中健康意识较强、有积极性担任自我管理小组管理人员的患者，进行自我管理目标制定、自我管理技能、自我管理行为干预、自我监测、并发症的自我预
防等方面培训，引导其指导其他患者进行自我健康管理，协助其他患者制定和落实自我健康管理目标，以共情为基础构建互帮互助关系，提高高血压患者的依从性和健康管理效果。2019年每个家庭医生服务团队至少要打造1个可以规范自主开展活动的自我管理小组。
（八）统筹推进区域信息化建设。推动基层医疗卫生机构和上级医疗机构、医疗服务和公卫服务、专业服务和居民自测相关信息互联、互通和共享，完善数据的自动分析、分类、分层、推送、预警和辅助提醒等功能，支持便捷地开展双向转诊、家庭医生签约、健康管理、远程医疗等服务，满足医疗机构、家庭医生服务团队与高血压患者的实时互动的服务需求。以高血压药品、医嘱服药量和随访血压测量值等为基础数据，实现高血压患者服药率、服药依从率、血压控制率实时统计、分析，为开展高血压防治质量评价提供数据支持。有条件的地区可开发或利用智能辅助系统、在线患者社区或互动交流平台，开展高血压患者健康管理、质量控制和经验分享，提高基层服务能力和工作效率。
五、保障措施
（一）加强组织领导。试点地区要统筹规划，加强协调，整合辖区高血压防治工作资源，结合本地区高血压流行病学调查、基本公共卫生服务高血压患者健康管理和家庭医生签约情况，制定试点工作方案和年度工作计划，建立高血压防治医防融合工作组织领导和协调机制，明确责任和分工，探索创新实现高血压预防、治疗和评估有机结合的措施，并努力形成可复制、能推广的经验，为全省实施高血压精准综合防治提供借鉴。省级成立高血压防治医防融合试点工作办公室，设在省疾病预防控制中心，负责高血压防治医防融合试点具体工作。试点地区要参照省级成立试点工作办公室，负责试点具体工作。
（二）完善经费补偿机制。试点地区要强化国家基本公共卫生服务项目补助经费精细化管理，适当提高高血压患者健康管理经费补助标准。项目补助经费可纳入签约服务费，原则上应当将不低于70%的签约服务费用于家庭医生团队，调动家庭医生服务团队积极性。将签约患者行为改变率、服药率、服药依从率和血压控制率等指标纳入对家庭医生团队的考核，考核结果与提取激励资金的比例或质量系数挂钩。
（三）加强医务人员培训。各地要在开展《国家基层高血压防治管理指南（2017）》在线培训的基础上，将本文件所列技术依据纳入培训范围，并将培训人员扩大为县域内所有执业（助理）医师、注册护士和乡村医生。每年至少开展1次覆盖县域全部基层医疗卫生机构的线下培训，每个基层医疗卫生机构至少有一名达到标准的基层高血压首席医生，能够规范开展高血压分层分级管理，科学运用风险评估工具，及时识别风险行为，在知晓基层临床限制和辖区医疗资源基础上提供精准转诊，积极探索患者共同参与决策和生活方式干预的有效方法，主动开展效果评价和质量改进，指导和带动所在机构和地区高血压防治水平的提升。
（四）定期开展监测评估。结合基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理情况，开展高血压防治工作现状调查，摸清本地区高血压防治工作现状，并以此为基线，定期开展评估调查，了解高血压防治工作进展以及县域医务人员高血压防治能力变化情况，评估试点工作效果，及时调整工作策略。利用省高血压协管系统和心脑血管事件监测系统，对高血压患者管理情况和医防融合长期效果进行监测和评估。
（五）加强督导和总结推广。省试点工作办公室负责定期调度试点地区工作进展情况，每半年对试点地区督导一次。有关市、试点县（市、区）要逐级对试点工作进展、质量和成效进行督导，及时发现、总结好的经验做法，通过组织现场观摩、召开经验交流会等方式，及时宣传推广有效的经验做法，推动试点工作顺利实施。省卫生计生委将通过召开试点工作推进会和现场会等方式，交流试点地区工作进展情况。