等级评审整改报告

×××医院等级评审整改报告

×卫计委：

×卫计委领导于×年×月×日率专家组一行七人来到

我院，通过听取汇报、查阅资料、现场检查与考评等方式对我院申报的二级妇产专科医院进行了现场评审。评审结束后，针对专家组评审反馈的问题，我院领导及各科室负责人以研讨会的形式，对评审存在的问题逐一梳理，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室，现将整改情况汇报如下：

一、组织结构管理

1、建立了院科两级管理制度，医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事。做到层级管理清晰，责、权、利明确，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道。

2、明确了医院组织架构图。(见附件一）

二、关于剖宫产率过高，我院加强领导，落实责任。加强培训，提高质量。

1、广泛开展阴道分娩宣教，采取多种渠道，多种形式对孕妇及家属进行产前宣教，让他们正确认识阴道分娩是一个正常、自然的生理过程，指导孕妇合理饮食、适量运动，降低巨大儿的发生率，产时鼓励产妇消除顾虑、恐惧、焦虑

的心情，树立自然分娩的信心。

2、同时加强妇产科医务人员整体产科技能水平的提高，不断提高责任感，结合多方面的因素准确评估孕妇阴道分娩的可能性，提高阴道助产技术，防止产科并发症和合并症，积极正确处理产程，减少社会因素。

3、严格掌握剖宫产指征，制定并掌握剖宫产相对适应症及绝对适应症，医患要共同认识剖宫产的利弊关系，降低知情剖宫产率。

4、加强组织领导，将降低剖宫产率纳入产科重点目标，加大力度，采取有力措施进一步降低剖宫产率。突出奖惩措施，在保障安全的前提下，努力提高医生和助产士开展阴道助产的积极性。

5、不断加强对产科人员的规范培训,努力提高产科助产术水平，严格掌握剖宫产指征。积极开展无痛分娩、家属陪护分娩等助产服务，最大限度减轻产妇分娩中的痛苦，加强产时监护，提升产科服务质量。

三、院感职责不明确

院感明确职责，成立了以业务院长为组长的医院感染管理领导小组并拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。

四、手术室格局整改

针对手术室布局不合理，我们通过外出参观、请教专家结合实际情况已完成整改。（见附件二）

五、设立高危重症监护室

根据要求已设立高危重症监护室并配备了抢救车、氧气瓶、心电监护仪、呼吸机、吸痰器、负压吸引瓶、静脉切开包等仪器。

六、医疗废物处置流程不规范。

我院成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本院院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理,完善了医疗废物处置的标志和标识。（见附件三）

七、医疗质量及医护人员知识培训的改进

（一）、医疗质量的改进

1、成立了医疗质量及病案管理小组。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作常规。

2、建立了医疗安全管理小组、药事管理小组、护理管理小组、医院感染管理小组、输血管理小组分别负责相关事

务和管理工作。

3、执行以岗位责任制，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规。

4、医疗质量管理小组定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

5、医疗及病案质量管理小组应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

6、医院或科室组织相关人员学习卫生法律和规章制度、操作规程及医院有关规定，医疗及病案质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”强化培训。临床医师体格检查技能、医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术、新生儿复苏技术操作及常用急诊急救设施、设备的使用方法。

（二）、医护人员培训

1、制定学习计划，医护人员加强专业技术能力培训，加强培训的组织领导，加大临床、医技“三基三严”理论知识的学习和操作技术的培训，狠练基本功。以医学临床“三基三严”培训为中心内容，落实十八项医疗核心制度，认真抓好医务人员全员培训工作，尤其是加强住院医师的急危重症的处理能力，不断提升全院医务人员的整体素质，以提高我院的整体医疗水平。

2、护理部加强理论知识培训，落实十四项护理核心制度。科室结合本科专业制订本科年度培训计划，并认真落实实施，开展各种形式的理论学习活动。（见附件四）以上是我院整改情况，感谢×卫计委领导和各位评审专家的意见，通过此次二级妇产专科医院评审，使我院在管理方面有了更进一步的完善。

×××医院

×年×月×日

等级医院评审心得体会

医院感染管理科王亚莉 三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多…… 本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。 追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。 为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》

中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。 三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。 三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过三甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。 医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事

某厂特种设备鉴定评审工作整改报告

某厂特种设备鉴定评审工作整改报告 【内容摘要】 河北省特种设备学会，xx年8月18日贵处给我厂特种设备鉴定评审工作提出了整改意见，我厂将针对贵处提出的问题积极配合做如下整改，（1）无气瓶充装后检查记录，（a）整改方案，（b）整改措施，（2）站内道路标识不明显，安全警示标识少，（a）整改方案，（b）整改措施，（3）回收罐未全面检验，未办理使用登记证，（a）整改方案，（b）整改措施，（4）ic卡监控待改，正在改造，未完成，（5）未提供气质控制的制度和分析报告， 2、补充照片，（1）进站须知牌（已重新制作）（附照片），（2）进站检查点照片（标识牌已重新制作）（附照片），（3）天然气测漏仪（便携式）（已购置附照片），（4）2台加气机远景照片（能反映2台加气机）（附照片）， 3、问题，（1）充装压力≥20mpa，需分析原因并尽快修复，整改措施。 河北省特种设备学会：xx年8月18日贵处给我厂特种设备鉴定评审工作提出了整改意见，我厂将针对贵处提出的问题积极配合做如下整改：建议：（1）无气瓶充装后检查记录；（a）整改方案：加强气瓶充装后检查记录；（b）整改措施：已填写气瓶充装后检查记录（附检查记录）；（2）站内道路标识不明显，安全

警示标识少；（a）整改方案：重新画制站内道路标识，；（b）整改措施：已重新画制站内道路标识及增加安全警示标识（附照片）（3）回收罐未全面检验，未办理使用登记证；（a）整改方案：检验回收罐，办理使用登记证；（b）整改措施：已检验回收罐，已办理使用登记证；（附证书）（4）IC卡监控待改，正在改造，未完成。（附市局证明）（5）未提供气质控制的制度和分析报告。（附检验报告） 2、补充照片：（1）进站须知牌（已重新制作）（附照片）。（2）进站检查点照片（标识牌已重新制作）（附照片）。（3）天然气测漏仪（便携式）（已购置附照片）。（4）2台加气机远景照片（能反映2台加气机）（附照片）。 3、问题：（1）充装压力≥20MPa，需分析原因并尽快修复；整改措施：压缩机压力高已修复。（2）用内部卡加气车辆需记录充装记录；整改措施：加强填写内部卡加气车辆充装记录（附记录）。（3）应急救援用工具及防护用品不全无演练记录；整改措施：已配齐应急救援用工具及防护用品（附照片）（附演练记录）。（4）无人员劳动合同（附劳动合同）。（5）无安全阀检验报告（附检验报告）。（6）重新编制《质量管理手册》【附《质量管理手册》】 （7）2台加气机防撞柱不符合设计要求，撬车卸气区、加气区域无隔离措施整改措施：撬车卸气区、加气区域已加隔离栏（附照片）。

检验检测机构资质认定评审整改报告

检验检测机构资质认定评审整改报告 于××，根据××××号通知，评审组依据×××《检验检测机构资质认定评审准则》，对××××进行了监督检查。通过现场参观、现场试验考核、现场提问与座谈、记录报告及设备档案资料查阅等方式的调查，对××管理体系建立运行情况进行了检查，认为本站管理体系运行中部分条款仍然存在着不足，共列出具不符合项×项、基本符合项×项，本站对此进行了整改。 1 基本符合和不符合项问题表述 1.1 问题一4.1.2 质量手册中未明确部门职责及相互间关系. 1.2 问题二4.3.2 ××××××灯设置过高. 2 整改措施及整改完成情况 2.1 问题一的整改 2.1.1 问题与评审准则对照 评审组提出的意见：4.1.2 质量手册中未明确部门职责及相互间关系。《评审准则》对应的条款：4.1.2检验检测机构应明确其组织结构及质量管理、技术管理和行政管理之间的关系。 2.1.2 原因分析

因对评审准则理解不到位不深入，《质量手册》第四章组织中未就部门职责进行描述。 2.1.3 整改措施 讨论学习评审准则4.1.2条款规定，组织×管理人员梳理工作流程，补充编写检测室、质量管理室、站办公室部门职责。以框图的方式明确组织结构及质量管理、技术管理和行政管理之间的关系。 2.1.4整改完成情况 于×年×月×日，补充完善了《质量手册》第四章组织4.3条款，修改了组织机构框图，明确规定了检测室、质量管理室、站办公室部门职责。 2.1.5 附件 改进、纠正和预防措施计划表 改进、纠正和预防措施实施情况表 文件更改申请表 修改前《质量手册》第四章组织4.3条款 修改后《质量手册》第四章组织4.3条款 修改前组织机构框图 修改前组织机构框图

三级甲等医院等级评审问题汇总

**医院三级甲等医院等级评审问题汇总及整改措施一．问题汇总 （一）手术室： 1.提问回答不全：进一手术间，手术中，问护士对手术病人应知道什么？回答：姓名、床号……说的不全。 2.手术刚开始术后核对已完成：正在手术中，护士在手术清点记录单、手术安全核查记录单及术前、术中、术后访视单上术后核对栏上均打∨，提前完成术后核对工作，没有按规范要求做到术前、术中、术后核对签字。 3.物品清理不及时：走廊有一车床，上有病号服，未及时收拾。 4.病理室门锁着：到病理室，门锁着，无护士，说护士送标本去了，标本随时送，但当时9例手术均在术中，无结束的，没有标本，检查者说门上锁，下来标本怎么办？不方便护士工作。 5.材料准备工作不好：培训、质控材料半天拿不出来，耽误检查者时间，有的材料到其它地方去拿，使检查时间延长。 6.科室制度、职责修改无修定时间：护理部有修订时间。 7.操作考核均为口述：无原始材料，技术操作类培训，均为口述，不是操作考核，扣分点也是“口述不全”，不知是哪方面口述不全，无操作过程扣分，这个问题是通病。 8.考试卷为转抄卷：均为相互转抄卷，包括试题、内容，无判分。 9.考试后无总结、分析、整改。 10.没有护理不良事件登记本、讨论分析本。 11.质控组织记录找不到。 12.应急预案（停水）演练：是病房的不是手术室的，不切实际。 13.8月份护理质控持续改进记录，无问题，有分析原因，有措施，有评价。 14.提问护士：接病人时拿什么核对？护士只是说查对内容（姓名、年龄、术前诊断、备皮、术前医嘱等）没有说拿什么核对，追问后，护士只是回答拿手术通知单及手术病人运转护理记录单核对，仍没回答应与腕带核对相关信息。手术病人转运护理记录单无病房护士交接签字。 15.新护士岗前培训材料没有：如第一周培训什么，第二周干什么，先明确规定，另外全科其他人员要全员培训，然后分专业组培训。 （二）供应室： 1..操作考核以提问口述，不是操作，而且只有成绩，无扣分点，无考核原始材料。 2.制度修改无日期。 3.当时排班表打印的，无日期，不是排班表，是总分工表。 4.卷纸有分层次，新护士岗前培训计划及卷纸均有。 5.操作：科室无计划及考核。 6.满意度：100%，征求意见是否认真？不可能一点意见都没有，汇总未做，无总结分析、整改。 7.制度：重新整理一本，有修改，但无日期（整本也要有）。 8.应急预案演练：2012年没有，有2011年的。 （三）循环一： 1.看一览卡，到床头对一心梗病人提问护士：护士介绍患者情况后，老师问：翻身谁翻，下床否，饮食，吃药时间，是否护士发放？护士回答：由家属翻身，已下床活动，饮食粥和淡咸菜，药由护士发放，告诉病人到点吃，（不是送药到口）。 2.看病志：病志里有跌倒告知书，提问是否所有人病人都用跌倒告知书？都用。但病人床尾

供应商现场评审整改报告

篇一：供应商现场评审报告 供应现场评审报告（第1页共2页）（第2页共2页） 1、供应商评审标准： 10 分：完全满足要求，建立质量体系并能够有效执行； 7.5分：在次要的环节方面及其执行方面有不足； 5 分：在质量体系及其执行方面有不足或形式化: 需要纠正。 2.5 分：有严重不符合/不足 0 分：没有制度方法/没有运用/无法保证 2、评级标准： ⅰ =纳入/批准: 75% 以上 ⅱ =有条件接收/发展需要 :60 ~ 74% ⅲ =不予批准 : 60%以下 平均得分=(平估分数/满分) × 100% 备注： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 签名/日期：篇二：关于现场审查不完善项的整改报告 关于现场审查基本符合项的整改报告 本年11月7日，佛山市技术监督局审查组根据《酱油、食醋生产许可证实施细则》中《酱油、食醋企业生产必备条件审查内容及要求》对我公司进行认真细致的审查，给我们提出了很多宝贵意见，使我们对完善各方面的管理体系得到很大的帮助，同时，指出了应改进完善的问题，为此，公司领导层即时组织相关职能部门共同分析问题的所在和应立即整改的措施，整改的方案和实施办法如下： 1：对于“没有明确主要设备滞留物的清理及清理记录”的改进要求项，我们根据iso 9001质量管理体系的相关控制过程作了更改，以“设备、设施、工具、生产用品及环境卫生作业指导书”为保养、清理的准则，分九大类分别控制，分类及内容包括： 分类： 1)发酵池类2)发酵设备及设施类 3)输送带及运输设备类 4)物料输送管道类5)容器类 6)工具、生产用品类 7)包装物类8)车间环境类 9)工作台、椅和个人用品及个人卫生编写内容： 1)类型范围 2)清洁标准要求 3)清洁方法 4)检查和记录 2：对于“没有收集包装物的标准”的改进要求项，这是我们工作的疏忽，有部份包装物的相关标准收集不完整，以后应引以为戒加强各方面的管理。现已收集完备，其中： 塑料容器类： 卫生检验标准按照gb13113-91《食品容器及包装材料用聚对二苯二甲酸乙二醇酯成型品卫生标准》由供应商委托佛山市卫生检验中心等法定机构进行检验并提供检验报告。 外观特性和规格要求的质量标准，由供应商提供经我公司认可的“产品质量标准”的相关指标，由我公司品管部进行进料评审。 玻璃瓶类： 卫生指标控制是根据我公司定立的《进料检验程序》、《过程与最终检验程序》及相关的作业指导书等实施作业，以来料外观检验、洗瓶机喷淋并毛刷清洗、用消毒水或蒸汽杀菌，按gb4789.2-84gb4789.3-84标准每班抽检跟踪控制。 外观特性和规格要求的质量标准，由供应商提供经我公司认可的“产品质量标准”的相关指标，由我公司品管部进行进料评审。

实验室资质认定评审整改报告(5-20)

醴陵市土壤肥料工作站 醴土肥﹝2015﹞01号 醴陵市土壤肥料工作站关于 报送实验室资质认定评审现场审查整改材料的报告 湖南省计量认证株洲评审组： 根据评审组的统一安排和部署，于2015年5月12-13日对我站进行了实验室资质认定评审的现场审查。现我站已按照有关规定要求完成相关整改工作，现将整改报告上报，请予审查。 附件：实验室资质认定评审现场审查整改报告 二○一五年五月二十三日 主题词：评审整改报告 醴陵市土壤肥料工作站 2015年5月23日印发 （共印6份）

实验室资质认证评审现场审查 整改报告 编制人： 审核人： 签发人： 醴陵市土壤肥料工作站 2015年05月23日

按照湖南省计量认证株洲评审组的安排部署，由刘运年、刘意、刘飞波等3人组成的评审组，依据《实验室资质认定评审准则》，于2015年5月12-13日对我站进行了实验室资质认证评审的现场审查。通过核查档案资料，考核相关责任人和盲样检测等评审环节，评审组一致认为：我站法律地位明确，建立了质量管理体系并有效运行，现有管理人员3名，检验人员3名，内审员3名（兼），计量员2名，具有固定工作场所，配备了25台套主要仪器设备，基本符合实验室资质认定评审准则各项要求，已具备申请承检的土壤、肥料60个项目（其中土壤14项，肥料46项）参数范围内的检测能力，评审结论为基本符合。评审过程中，评审组对我站几年来开展的检测工作和内部质量体系管理活动等方面的做法和成效给予充分肯定，对我站质量体系建设、实验室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了一些宝贵的意见和建议。 经过努力，我站对质量体系运行、实验室建设等方面的不足和缺陷进行修改、补充和完善，现已整改完成，特报告如下。 一、强化责任，任务到人 现场评审一结束，我站即于2015年5月14日召开全体人员会议，将评审组在评审中提出的缺陷项目和整改意见，逐条深入分析原因，有针对性地制订出整改计划和整改要求，并分解落实到各科室和具体责任人，同时明确整改完成期限。5月16日我站又召开会议对整改情况进一步进行研究部署和落实。 二、集中精力，认真梳理，确保每一项整改都按时保质完成 我站根据整改计划和要求，组织技术力量制定具体整改措施，

幼儿园等级评审整改报告

幼儿园等级评审整改报告 篇一：幼儿园整改情况报告 老庄小学幼儿园整改情况报告 今年，我园接受了省专家组对我园创建工作的评估验收，领导专家对我园创建工作提出了保贵的整改意见。根据专家组提出的意见，我园立即组织全园教职工学习讨论，对存在问题逐条梳理,认真领会整改意见, 制定切实可行的整改措施, 落实责任，明确到人，以改促进，力争幼儿园各项工作达到省优质园的标准。现将整改结果汇报如下： 一、建立完善的科学决策制度 1、深入到教职工中进行调查，从以人为本出发，通过自查，进一步建立健全幼儿园日常工作中的监督管理制度、教育质量评价体系、考勤制度等，使教职工各得其所，各尽其职，让每一个教职工的工作和行为有章可循，从而最大限度地避免因职责不明、分配不均、赏罚不公所引起的猜疑误会等一些消极影响，不断提高保教质量和服务水平，营造良好的制度环境。 2、我园根据各岗位工作情况，对主班教师、配班教师、保育员、后勤工作人员作息时间将进行调整，使其更能体现以人为本。目前，我园园长也在积极想办法解决未实施教师绩效工资职工福利待遇的问题。

二、以人为本，求真务实，推进科学管理 1、为了促进幼儿的健康发展，我园依托教育管理，进一步加强师德建设，尊重幼儿发展的特点，重视幼儿心理健康，关注个体差异，用发展的眼光和态度看待幼儿的各种能力，为幼儿创设健康安全的学习和生活环境。 2、幼儿园将围绕“凝心聚力促和谐，千方百计谋发展”开展学习。在加强学习的同时，坚持求真务实，围绕创“创名园、树名牌、展特色”的目标，制定幼儿园发展规划和工作计划，选择工作思路、制定工作策略等都必须 坚持从实际出发；工作检查要平实高效，目的明确，指导性强；工作总结要实事求是，既看待成绩又指出不足，客观公正，符合实际。 三、创新思路、和谐发展是方向 我们认识到发展是硬道理，更是幼儿教育的主题。因此，幼儿园要全面客观分析本园现状，以体制创新、机制创优、特色创建为主翼，为孩子积极创设平等、和谐、宽松的育人环境，弘扬团结合作、务实开拓的良好园风，促进幼儿园更好更快地和谐发展。 四、幼儿园管理方面 1. 能按照党和国家的教育方针办园，办园理念符合《幼儿园工作规程》、《甘肃省幼儿园教育指导纲要(试行)》等规定，依法办园，认真执行上级有关部门的规定和要求，办园

三级综合医院等级评审汇报汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是： 一、提高认识，加强领导 去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。 试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对复审进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度，夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

实验室资质认定整改报告

实验室资质认定 整 改 报 告 江苏常州地质工程勘察院检测中心 地址：常州市新北区巫山路1-1号电话：0519******** 二〇一四年十月二十五日

目录 1、整改报告 2、2014年实验室资质认定评审总结会议纪要 3、2014年实验室资质认定评审不符合项整改措施表 4、不符合项、纠正措施表及见证材料 附1： （1）实验室不符合项/观察记录表 （2）不符合项及纠正措施表 （3）仪器使用登记表（721可见分光光度计） （4）试剂使用登记表（蒸馏水） 附2： （1）实验室不符合项/观察记录表 （2）不符合项及纠正措施表 （3）水质分析试验室整改见证材料（图片） 附3： （1）实验室不符合项/观察记录表 （2）不符合项及纠正措施表 （3）测力环B3000检定证书、检定结果确认表 （4）测力环B3040检定证书、检定结果确认表 （5）测力环B3041检定证书、检定结果确认表 （6）测力环B3046检定证书、检定结果确认表 （7）渗透试验整改见证材料（图片） 附4： （1）实验室不符合项/观察记录表 （2）不符合项及纠正措施表 （3）测力环A2175校准证书、校准结果确认表（4）测力环A2180校准证书、校准结果确认表（5）测力环A2297校准证书、校准结果确认表（6）测力环A2309校准证书、校准结果确认表

整改报告 江苏省质量技术监督局认证处： 经我单位申请，根据江苏省质量技术监督局苏质技监认便字[2014]301号文《关于实验室资质认定现场评审的通知》，受江苏省质量技术监督局委派，由三位专家组成的评审组于2014年9月22日至2014年9月23日对我检测中心进行了实验室资质认定现场评审。在这两天时间里，评审组专家认真负责，依据《实验室资质认定评审准则》等文件要求，对我实验室环境进行现场查看，对检测人员进行提问、现场试验和召开座谈会等形式进行了考核，并对技术文件、原始记录和质量管理体系的运行情况进行了全面检查。按照《实验室资质认定评审准则》的要求，评审组认为我检测中心建立并实施了质量管理体系，编制了相应的程序文件、作业指导书、各种记录表格等，质量管理体系覆盖了《实验室资质认定评审准则》所规定的全部要素。专家组认为我单位在组织管理、实验室环境、仪器设备、量值溯源、人员素质、质量管理体系的运行上基本符合评审准则的规定，能够承担第三方公正性检验工作。评审组在肯定成绩的同时，给我们指出了存在的问题，并开具了四个不符合项，针对评审组专家出具的不符合项，我单位认真查找原因，积极实施整改措施，并制定措施防止此类问题的再次发生。评审组专家对我单位管理体系建设、实验室管理等方面存在的一些不足和缺陷提出了宝贵的意见和建议，这些建议对我检测中心今后的规范发展起到了极大的促进作用，在此我们表示衷心的感谢。

医院评审整改报告

篇一：医院等级评审整改计划 平邑县中医医院等级评审整改计划 各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。 一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科） 专家组反馈意见： 住院医师规范化培训工作需要进一步加强。 整改计划： 进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定年度住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。 二、重点专科（责任科室：人事科、医务科） 专家组反馈意见： 高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划： 以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。 三、病例辨证处方（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。 整改计划： 《山东省中医病历书写规范》严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、 书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。 四、疑难病例讨论（责任科室：医务科） 专家组反馈意见： 部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。 整改计划： 切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。 五、中医治疗难点、

整改报告模板(实验室资质认定)

实验室资质认定复评审现场审查 整改报告 编制人： 审核人： 签发人： 单位名称： 年月日

xx省质量技术监督局认证评审处下发《xxxxxx通知》，由×××等人组成认证评审组，于××××年×月×至×日依据《实验室资质认定评审准则》的要求对我单位进行现场考核评审。经过三天的评审，评审组认为我公司基本符合实验室资质认定评审准则各项要求，已具备开展检测工作的基本承检能力。评审结论为基本符合。 评审过程中，评审组对公司的检测工作和内部管理体系管理活动等方面的做法和成效给予充分肯定，对公司管理体系建设、实验室管理等方面存在的一些不符合准则要求的方面给予了明示。我单位全体员工充分认识到我们的所为，有一些方面不符合实验室资质认定评审准则的要求，这次评审组给我们明示后，我们全员努力，对于评审组提出的不符合项/基本符合项进行了认真纠正，同时提出了纠正措施，并认真落实，使之行之有效。现整改工作已基本完成，特报告如下。 一、强化责任，任务到人。 现场复评审一结束，我公司即于×月×日召开公司全体人员会议，将评审组在评审中提出的缺陷项目和整改意见，逐条深入分析原因，有针对性地制订出整改计划和整改要求，并分解落实到具体责任人，同时明确整改完成期限。×月×日公司又召开会议对整改情况进一步进行研究部署和落实。 二、集中精力，认真梳理，确保每一项整改都按时保质完成。 根据整改计划和要求，组织技术力量制定具体整改措施，抓紧时间查漏补缺。质量负责人及时组织质量监督员对整改措施的实施过程和时效性进行跟踪，对责任人提交的整改结果进行验证和有效性评价。

根据评审组的要求，对评审中发现的×个基本符合项，已在规定时间内完成了整改，整改结果满足《实验室资质认定评审准则》的有关规定，并报评审组长确认。具体内容和整改结果如下： 基本符合项整改: 1、需整改章条号：4.3 问题表述：质量手册与程序文件的发放编号均为“×××-×××- ”,两者相互混淆。 原因分析：对评审准则学习不到位，未能理解条款的规定，编号为××××××的《文件编号管理程序》编写不合理。 整改措施：由办公室在×月×日前完善编号为××××××的《文件编号管理程序》相关内容，并按新的发放编号进行发放。 整改结果：×××月×××日经检查，已对编号为×××××的《文件编号管理程序》相关内容进行了修改。质量手册和程序文件的发放编号进行了修改，并进行了发放。整改证据见附件1（修改前后《文件编号管理程序》及培训记录、修改前后《程序文件》和《质量手册》发放记录）。 2、需整改章条号：4.6 问题表述：在×××××号检测委托书中,缺少检验依据标准。 原因分析：对评审准则学习不到位，未能理解条款的规定。 整改措施：由办公室在2月20日前对委托书进行修改，增加检验依据栏，并在今后进行合同评审时填写检验依据。 整改结果：×××月×××日经检查，己对委托书进行了修改，增加了对检验依据栏。整改证据见附件2（修改前后的《检测委托书》）。 3、需整改章条号：4.9第2款 问题表述：工程编号为××××××的第××××检测点的静载原始记录中有涂改现象。 原因分析：对评审准则学习不到位，对记录的修改方式理解不清。

医院等级评审工作的总结报告范文

医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，

无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。

评审整改报告

中国合格评定国家认可委员会对我实验室 现场评审不符合项的整改报告 东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日 中国合格评定国家认可委员会秘书处: 根据我实验室向贵委员会提出申请认可的申请要求，认可委实验室处派出的评审组于 2012年12月29～30日对我实验室进行了申请认可的初次现场评审。评审组在评审过程中依 据cnas-cl01:2006《检测和校准实验室能力认可准则》和相关认可规则文件对我实验室进行 了认可准则的全部要素和申请认可的全部技术能力的评审，通过二天的评审，评审组专家共 发现了7个不符合项，评审组要求我实验室在规定的时间内提交书面的整改资料。评审结束 后，我实验室领导立即组织有关部门和负责人召开了针对不符合项情况的整改工作会议，在 会议中有关人员对评审组开具的不符合项产生的原因进行分析，并提出了具体的纠正措施， 制定了整改计划，落实了相关整改计划的执行人员和责任，通过实验室全体人员的努力，所 有不符合情况已得到有效整改，现将不符合项的整改情况进行汇报。 如有不当，请批评指正。此致！ 东莞市智乐堡儿童玩具有限公司实验室 2013年01月20日 现场评审不符合工作整改计划表 编制人：审核人：批准人：日期： 日期：日期： 纠正措施处理单clb-f0-10-01-1 篇二：资质认定评审整改报告 关于2010年度质检站复查情况的通报整改报告 ： 青海正通土木试验检测有限公司 2011年05月16日 关于2010年度质检站复查情况的通报整改报告 根据青交质监字[2010]281号文（关于进行2010年度试验检测单位工作复查通知）和交 质检发[2009]318号文（印发公路水运公路水运工程试验检测信用评价办法（试行）的通知）， 质检站秦工和王工于2011年1月20日对我试验检测中心进行了年终工作复查和信用评价的 相关项目检查工作，详细检查了各项试验检测工作，并对我试验室的工作提出了宝贵的建议 和指导。针对不符合项提出了整改，使我公司的检测工作的管理进一步完善和规范，加强了 质量意识，完善了各项制度。现我试验室通过五个月的整改工作，将整改工作汇报如下，请 有关领导进行审查和进一步指导，以便我试验检测中心的各项工作更完善，提高我检测中心 的管理水平和人员检测水平。 不合格项及整改措施： 1. 针对试验室工作环境与评定等级不符合的不合格项，我公司对试验室工作环境进行了 整改，将水泥室、水泥砼室、沥青室、沥青混合料室环境进行了改进，从彩钢房搬出，搬进 条件好的办公楼，并对以上各室设置了空调，使试验室温度得到了保证，对水泥、水泥砼室 设置了加湿器，使水泥、水泥砼室的湿度要求得到了保证，试验室工作环境均满足了试验资 质等级要求。试验工作环境符合规范要求是确保检测数据 的重要要素，今后我公司更要加强这方面的学习和管理。 2. 针对试验检测原始记录信息不全、签字不规范，我公司对试验检测原始记录进行了整 改，并记录全各原始信息。由于质检站于2001年27日、28日组织了青海省公路工程试验检

实验室资质认定首次评审整改报告

实验室资质认定首次评审整改报告 编写人： 审核人： 签发人： 北京铁建工程监理有限公司 2011年 2月日 根据我公司的申请，按照北京市质量技术监督局行政许可评审通知书的安排，以岳爱敏为评审组长的评审组共五位专家及北京市**区质量技术监督局计量科特邀观察员，于2011年01月22日至2011年01月23日对我公司进行了实验室资质认定首次评审的现场审查。评审组依据《实验室资质认定评审准则》对我公司试验室设施环境进行了现场查看；对检测人员进行提问、理论考试和召开座谈会等形式进行了考核，并对技术文件、原始记录和质量管理体系的运行情况进行了全面检查。经过2天的评审，对照《实验室资质认定评审准则》的要求，评审组认为我单位建立了质量管理体系文件，包括质量手册、程序文件30个、作业指导书（检测方法、仪器设备操作规程、仪器确认规程、管理制度等）73个，技术和管理记录表格133项。覆盖了实验室资质认定所规定的条款。基本符合《实验室资质认定评审准则》的要求。对照评审准则评审组认为我公司还存在不足的有9项（基本符合项）。 现场评审结束后，公司于1月24日召开了检测试验室全体人员会议，对评审组在评审中提出的整改问题和整改意见，逐条分析原因，有针对性的制定整改计划和整改要求，落实整改责任人，明确整改完成期限。1月27日再次召开会议对整改完成情况进一步进行研究部署和落实。各检测组根据整改计划和要求，按照质量体系文件《纠正措施和预防措施控制程序》的规定实施整改并做好相关纠正记录。质量负责人组织监督员对整改措施的实施过程和有效性进行跟踪，对责任部门提交的整改结果进行验证和有效性评价。 目前，我公司已对评审中发现的质量体系运行、检测过程中的问题完成了整改，现将整改结果报告如下。 1、整改条款： 4.3 整改项描述：质量体系中未对委托编号的编制方法作出规定；试验室使用的标准规范未进行受控发放。 原因分析：程序制定不完善；未严格按照《文件控制程序》执行。 纠正措施：由综合组补充编写委托编号的编制方法；资料员负责对使用的标准规范进行受控和发放。

等级医院创建整改报告

等级医院创建整改报告 篇一：广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： XX年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24

小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。 （3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究； （3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

特种设备许可许可鉴定评审整改报告格式

特种设备许可 鉴定评审整改报告 申请单位： 申请项目： 申请级别： 申请类别：换证评审/增项评审/升级评审/首次评审评审机构：济南市锅炉压力容器检验研究所

目录

****************公司/厂文件 字[**]第**号 关于申请颁发压力管道安装（压力管道元件制造） 许可证的申请报告 山东省质量技术监督局： 贵局于*****年**月**日受理了我单位的【GB类GB1级、GB2级、GC类GC2级】压力管道安装（压力管道元件制造）取证（换证）申请（受理申请书编号为：TS*****）。我单位于*****年**月**日约请了济南市锅炉压力容器检验研究所对我公司压力管道安装取证进行了评审。济南市锅炉压力容器检验研究所于*****年**月**日至**日对我公司压力管道安装取证进行了现场鉴定评审，评审中所提有关问题已进行了认真整改，整改报告已报送济南市锅炉压力容器检验研究所并给予确认。 特申请贵局对我单位的压力管道安装（压力管道元件制造）许可证予以审批。 *****年**月**日

发[**]第**号 ________________________________________ ★_____________________________________ 关于**************** 压力管道安装（元件制造）取证（换证） 评审所提问题的整改报告 济南市锅炉压力容器检验研究所： 由贵单位派出的评审组于＊＊年＊＊月＊＊日至＊＊月＊＊日对我厂/公司进行了现场鉴定评审。 现场鉴定评审结束后，我厂/公司于＊＊年＊＊月＊＊日接到贵单位的《特种设备鉴定评审备忘录》(以下简称“备忘录”)，就备忘录中所提出的＊＊个方面的＊＊个问题于＊＊年＊＊月＊＊日完成了全部整改工作。现将整改情况报告如下： 一、存在问题与整改情况

14.检验检测机构资质认定评审报告

附件14： 检验检测机构资质认定 评审报告 检验检测机构名称： 评审机构名称： 评审日期： 国家认证认可监督管理委员会编制

填表须知 1、本《评审报告》有印章和签字页的须为原件。 2、本《评审报告》可用墨笔或计算机填写，字迹应清楚。 3、本《评审报告》的表格填报页数不够时，可用A4纸附页，但须连同正页编为第页，共页。 4、本《评审报告》所选“□”内划“√”。本《评审报告》的每一项须由评审组如实填写，若出具虚假或者不实的评审结论，将追究评审组人员责任。 5、本《评审报告》须经评审组签字有效。 6、本《评审报告》适用检验检测机构申请资质认定的首次、变更、复查和其他评审。

1、概况 1.1 检验检测机构名称： 地址： 邮编：传真：E-mail： 负责人：职务：固定电话：手机： 联络人：职务：固定电话：手机： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的此项不填）： 地址： 邮编：传真：E-mail 负责人：职务：固定电话： 1.3 检验检测机构设施特点： 固定□临时□可移动□多场所□1.4 法人类别： 1.4.1独立法人检验检测机构 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.4.2检验检测所属法人单位（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□事业法人□企业法人□其他□1.5 评审类型 首次□变更□复查□其他□ 1.6 已获资质情况 资质认定证书编号：证书有效期至： 2、评审地点（多场所的另附页）：

3、评审组意见： 评审结论 符合□基本符合□基本符合(需现场复核)□不符合□ 评审组长签名：日期： 注：评审组意见包括：①开展现场评审文件依据（如资质认定部门的评审通知书）；②评审组人数；③现场评审时间； ④对检验检测机构是否符合资质认定基本条件的评价以及概况描述；⑤重要变化情况（如新增实验地点、新增能 力、新增授权签字人、其他重要变更等）；⑥建议批准的授权签字人数量；○7建议批准的资质认定项目及数量； ⑧不符合项及整改建议；⑨需要说明的其他事项。

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告 广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下： 一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下： 1、急诊科存在人员配备不足 整改： （1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识； （2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班； （3）建立了完整规范急诊患者留观病历。 2、出院患者健康教育制度存在问题 整改： （1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分； （2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。 3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改： （1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识； （2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训； （3）已按制度要求进行审批； （4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。 4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改： （1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则； （2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。 （3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。 5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改： （1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性； （2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；