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防疫各种表格

表1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表

(各级通用)

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数,根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数;③“规格”单位:疫苗为剂/支或粒,注射器为ml/支;④“上年底库存数”、“计划数”单位:疫苗为剂次,注射器为支;⑤预计库存数:包括本级和下级报告的预计库存数。

表1-2

第二类疫苗采购计划表

采购单位:大唤起乡卫生院填表时间:2016 年1 月 1 日

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表1-3

疫苗出入库登记表

疫苗名称:生产企业:批号:

疫苗属性:1第一类2第二类剂型:1液体2冻干3丸剂 4 其他

规格:剂/支或粒有效日期:年月日批准文号:

批签发合格证明编号:进口通关单编号:

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填写说明:①疫苗按品种、生产企业和批号管理;②“出入库类型”:领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;③“来源/去向单位”:入库为来源单位,出库为去向单位;④批号按疫苗标明的实际批号填写;⑤表格的具体形式可根据需要调整,但应包括以上内容。

表1-4

注射器出入库登记表

注射器类型:1自毁型2一次性生产企业:规格:ml/支

批号:有效日期:年月日

注射器属性:1第一类2第二类批准文号:

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填写说明:①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理;②“出入库类型”:领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级;③“来源/去向单位”:入库为来源单位,出库为去向单位;

④表格的具体形式可根据需要调整,但应包括以上内容。

表1-5

疫苗盘点统计表

报表单位(盖章)2015年12月31日

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报表人:

表2-1

冷链设备档案表

设备名称:⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱

⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机

设备编码:003

设备来源:⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购

⑺其他来源

生产企业:中科美菱低温科技有限责任公司设备型号:YCD-EL200型

出厂编号:111011136 总容积:200 升

到货日期:2012年4 月20 日启用日期:年月日

收货人签名:保管人签名:

当前状态:⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用当前使用单位:大唤起乡卫生院

维修记录:

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报废记录:

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填写说明:①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表,设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改;②容积单位全部换算为升;③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。

表2-2

2016年冷链设备运转状况报表(各级通用)

河北省承德市围场县大唤起乡(镇、街道)

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填写说明:各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。

填报日期:2016 年1 月 1 日填报单位(盖章):填报人:刘子中

表2-3

______年____月冷链设备温度记录表

冷链设备名称: 设备编码:使用单位:

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填写说明:每台冷链设备一张表,每天记录2次温度,间隔不少于6小时。

表2-4

疫苗运输记录表(各级通用)

日期:单号:

出入库类型:

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收货单位:收货人签名:

填写说明:本表供各级发放/购进疫苗运输时填写;运输超过6小时需纪录途中温度,每天纪录2次,间隔不少于6小时;使用无自动温度显示的冰排保冷设备时,只在启动和达到时填写冰排状态(冻结、冰水混合物、完全融化)。

表2-5

医疗废物回收/处理登记表接种单位:

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注:处理方式可打钩。

疫苗报废销毁审批记录表

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儿童基本资料

儿童编码:

身份证号:

出生证号:

儿童姓名:性别:

出生日期:年月日

出生医院:出生体重: 千克

监护人姓名:与儿童关系:

家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)

户籍地址:省市县乡(镇、街道)过敏史:接种禁忌:

接种单位联系电话:

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发证日期年月日

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预防接种记录(一)

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预防接种记录(二)

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预防接种记录(三)

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预防接种记录(四)

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表3-2预防接种卡(参考格式)

儿童编码:

身份证号:

出生证号:

儿童姓名:性别:出生日期:年月日时出生医院:出生体重: 千克

监护人姓名:与儿童关系:联系电话:

家庭住址:省市县乡(镇、街道)村(居委会)

户籍地址:省市县乡(镇、街道)

预防接种异常反应史:

接种禁忌:

传染病史:

迁入时间:年月日迁出时间:年月日迁出原因:

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表3-3

医院新生儿首针乙肝疫苗接种情况报告表

报告日期:2016 年1 月31 日报告人:刘子中

上月本院新出生婴儿数:0 活产儿数:0

接种乙肝疫苗新生儿数:0 其中居住外县区的新生儿接种乙肝疫苗数:0

未接种乙肝疫苗新生儿数:0 新生儿出生24小时内接种乙肝疫苗数:0

上月未接种乙肝疫苗新生儿情况统计

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说明:一式两份,一份产科接种单位留底,一份报县级疾病预防控制中

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