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神经内科病历模板

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神经内科病历

1.现病史

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。

(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史:要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。5.体格检查

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

6.神经系统专科检查

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

(2)颅神经检查。

(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。

(6)括约肌功能。

(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。

神经系统检查

1.精神状态意识清晰,情感淡漠,定向力、记忆力。计算力好,理解判断好,自知力存在。

2.颅神经

(1)嗅神经嗅觉正觉。

(2)视神经神力近视力左0.7 右0.8

远视力(因卧床未查)

视野指测无缺损。

眼底视盘边缘清,生理凹陷存在,动脉变细,铜丝状,动脉:静脉=1:3,反光增强,有静脉交叉压迹。

瞬目反射存在

(3)动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称,无上睑下垂,眼球各方向运动正常,无复视及眼球震颤,瞳孔等大,直径2.5mm,等圆,直接、间接光反应均存在,调节反射好。(4)三叉神经右面部痛觉消失,触觉减退;左面部痛、触觉存在,颞颊部无肌萎缩,颞肌、咬肌肌力好,张口下颌无

偏斜,角膜反射存在,下颌反射正常。

(5)面神经两侧面部对称,无面肌痉挛,露齿时右侧鼻唇沟变浅,鼓颊右侧漏气,额纹两侧对称,双眼闭合好,舌前2/3味觉正常。

(6)听神经双侧Rinne试验均气导>骨导,Weber试验居中,Schwabach试验正常。

(7)舌咽神经、迷走神经声音无嘶哑,饮水无呛咳,发“阿”音时右侧软愕上提稍弱,悬雍垂略左偏,咽反射迟钝,舌后1/3味觉存在。

(8)副神经转头及耸肩运动力均弱,胸锁乳突肌上部无萎缩。

(9)舌下神经张口时舌在口腔正中,伸舌偏右,舌肌无萎缩及纤颤。

3.运动系统

肌体积:躯干及四肢肌肉特别发达,犹如运动员。

不自主运动:无。

肌张力:右上肢低,右下肢增高,左侧肢体正常。

肌力:右上肢0级,右下肢II—III级,左侧肢体V级。

共济运动:左上肢指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验不稳,右侧肢体因活动受限而无法完成,臀部躯干联合屈曲征等无法完成。

联带运动:无法完成。

步态:无法进行。

其他:睁闭眼、张闭口及转颈动作,自如。左手握拳5s后松开,拇指呈对掌状持续8s;反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌,均可见强直性肌球,持续10s。

4.感觉系统

浅感觉:右半身痛觉消失,触觉减退,左半身痛觉、触觉正常,温觉、冷觉未查,详见感觉查图。

深感觉:右侧肢体关节位置觉、震动觉消失,深部压痛感减弱,左侧肢体正常,见感觉检查图。

复合感觉:右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失,左半身正常。

5.反射

深反射:左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、烧骨膜反射、膝腱、踝腱反射升++,右侧+++。无髌、踝阵挛。

浅反射:右侧腹壁反射消失,提睾反射消失,历反射消失;左侧均存在。肛门反射存在。

病理反射:双侧巴彬斯基征( Babinski)恰多克征(Chaddock ),奥本汉姆征(Oppenheim),戈登征(Gordon),罗索里摩征(Rossolimo),右侧霍夫曼征(Hoffmann)。6.脑膜刺激征颈软,克尼格征(Kernig),布鲁辛斯征(Brudzinski)。

7.植物神经系统皮肤色泽好,无汗难分泌障碍,右下肢皮

温低于左下肢,无膀跳括约肌功能障碍;皮肤划纹征+。

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