办理市外转诊、异地就医、门诊特定病种、三类大病认定等各 …

办理市外转诊、异地就医、门诊特定病种、三类大病认定等各

类业务办理须知

门诊大病学习资料

门诊大病学习资料 一、可以定点在社区的门诊大病病种及限额 二、同时患有两种或两种以上病种患者的限额核定 1、定点在同一家定点医药机构 多病种限额=基础限额+增加限额 基础限额：按照就高的原则,以病种限额最高的作为基础限额。 增加限额：将其余病种限额相加后测算增加额：2000元以下(含2000元)增加1000元；2000元至3000元（含3000元）增加1500元；3000元以上，增加限额2000元。 例一：某患者核准病种为高血压合并心、脑、肾等并发症,支气管哮喘。 基础限额：取高血压合并心、脑、肾等并发症限额3500元； 增加限额：支气管哮喘限额2200元,增加限额标准在2000元至3000元(含3000元)之间，故增加限额1500元。 该参保患者的最终限额为3500+1500=5000元。 例二：某患者核准病种为慢性肾功能不全；类风湿性关节炎;帕金森氏病。 基础限额：取慢性肾功能不全限额6000元； 增加限额：类风湿性关节炎限额2000元,帕金森氏病限额2500元，合计4500元,增加

限额标准在3000元以上，故增加限额2000元。 该参保患者的累加限额为6000+2000=8000元。 2、定点在两家或两家以上定点医药机构 同时患有按规定必须定点在两家或两家以上定点医药机构的门诊大病患者，病种限额分别核定。 三、办理门诊大病证的注意事项 （一）申办材料 1、参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料： 有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。 没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。 2、申请办理其他慢性门诊大病病种需提供： （1）相关病种出院记录； （2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单； （3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据； （4）一张一寸照片； （5）青岛市社会保障卡。 3、恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供： （1）相关病种出院记录； （2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告； （3）一张一寸照片； （4）青岛市社会保障卡。 4、须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。 （二）办理期限 1、大病办理时间为10个工作日。 2、新增病种需7个工作日。 四、支付比例 1、职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90%、88%、86%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。 2、居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80%、70%、65%；二档缴费的成年居民支付比例分别为75%、65%、55%；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%，享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比

办理异地就医知情同意书

北京市基本医疗保险跨省异地就医住院 医疗费用直接结算知情同意书 北京市基本医疗保险参保人员： 为保障您的知情同意权，在您决定办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案前，请务必仔细阅读下述相关内容，在确认已完全知情，并签字同意后再办理手续。 一、相关政策和规定 1.基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算（以下简称直接结算）是指符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、长期派驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员（以下简称参保人员），在自主选择办理直接结算备案后，可在本人备案选定的外省（直辖市、自治区）基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）出院结算时，通过医疗保险信息系统联网直接结清当次住院医疗费用。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构直接结算的住院医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）；医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额和结算期等执行本市医疗保险政策；直接结算的医疗保险范围内费用，按日平均累计计算待遇。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构发生的住院医疗费用，原则上可直接结算。享受本市城市居民最低生活保障待遇的城镇职工参保人员异地就医发生的住院医疗费用、本市参保人员因患精神疾病在异地精神病定点专科医院或综合医院精神科病房就医发生的住院医疗费用、以及本市参保人员异地门（急）诊就医发生的门诊特殊病、家庭病床、急诊留观等住院类医疗费用不可直接结算。

二、相关注意事项 1.参保人员需持社会保障卡在所属辖区经办机构办理直接结算备案。参保人员只可在异地可直接结算定点医疗机构范围内，选择本人的直接结算备案定点医疗机构。已完成备案的参保人员，若备案的异地居住地、定点医疗机构、本人的联系电话等信息发生变更，或转外就医参保人员在异地医疗期间如需再次转院或入院（异地转诊人员出院结算后，当次直接结算备案信息自动失效）实行直接结算时，需再次向所属辖区经办机构申请办理直接结算备案。 2.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构住院就医执行就医地相关流程。办理入院登记、出院结算等手续时，需主动出示社会保障卡，实名就医。 3.参保人员在异地直接结算备案定点医疗机构出院结算时，原则上应采取直接结算方式进行结算，参保人员只需与医疗机构结清应由个人负担的费用，属于医疗保险基金支付的费用，由就医地经办机构审核后与医疗机构结算。 4.参保人员因故需全额结算费用的，医疗保险基金支付的费用按原规定流程手工报销。 5.参保人员异地就医期间，应遵守就医地医疗保险相关规定，对于有严重违规行为的，可暂停直接结算，并依据本市医疗保险相关规定进行处理。 以上相关内容本人或被委托人确认已完全知情，并同意办理直接结算备案。 参保人或被委托人签字： 签字日期：

跨异地住院就医联网结算政策解答

跨省异地就医住院费用直接结算政策解答 一、跨省异地就医住院费用直接结算工作的部署和实施 （一）《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号）总体思路：完善市（地）级（以下简称市级）统筹，规范省（自治区、直辖市，以下简称省）内异地就医结算，推进跨省异地就医结算，着眼城乡统筹，以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统，分层次推进异地就医结算服务。要根据分级诊疗的要求，做好异地转诊病人的医疗费用结算管理。要不断提高医疗保险管理服务水平，完善医疗服务监控机制，在方便参保人员异地就医结算的同时，严防欺诈骗保行为，维护广大参保人合法权益。 （二）《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）目标任务：2016年底，基本实现全国联网，启动跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算工作；2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。结合本地户籍和居住证制度改革，逐步将异地长期居住人员和常驻异地工作人员纳入异地就医住院医疗费用

直接结算覆盖范围。 （三）《关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函〔2017〕124号） 确保2017年9月底前完成全国异地联网全面启动、联网运行，确保在线备案人员跨省异地就医住院医疗费用全部实现直接结算，基本实现全国联网和跨省异地就医住院费用直接结算目标任务。 （四）《关于切实做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》 按照国家、省关于加快推进跨省异地就医住院费用直接结算工作部署，我市通过“百日攻坚战”活动，积极协调当地定点医疗机构接入联网结算平台、完善备案程序、梳理结算流程，实现了我市参保人员在省外联网定点医疗机构就医和省外人员在本地联网定点医疗机构就医直接结算。2017年8月2日，我市第一名异地安置参保人员在北京中国中医科学院望京医院通过国家异地就医结算系统直接结算住院费用成功。8月25日，来自重庆的一位异地安置参保人员在东营市第二人民医院住院并成功通过国家异地就医结算系统实现联网结算。截至目前，我市已开通13家跨省就医直接联网结算定点医疗机构，覆盖我市全部行政区县。 二、跨省异地就医住院费用直接结算基本原则

青岛市医疗服务项目价格使用说明

附件1 青岛市医疗服务项目价格 使用说明 《青岛市医疗服务项目价格》（以下简称《医疗价格》）包括《青岛市医疗服务价格使用说明》《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》《部分新增医疗服务价格项目》《门诊可单独收费一次性医用耗材》《现行服务项目中已明确医保支付范围的材料》《青岛市临床用血项目医保支付政策》。 二级及以上公立医疗机构、政府办基层医疗卫生机构的医疗服务项目及价格分别按照《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》所列项目及价格执行。 一、《二级及以上公立医疗机构医疗服务项目价格》《政府办基层医疗卫生机构医疗服务项目价格》设项目编码、财务编码、项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、计价说明、统筹金支付范围九个栏目。 （一）项目编码 “项目编码”由字母和数字共八位混合码组成。各字母、数字代表不同的含义（具体附后）。 （二）财务编码 “财务编码”为医疗机构内部财务编码： —1—

B—为“床位收入” C—为“诊察收入” D—为“检查收入” E—为“治疗收入” F—为“手术收入” G—为“化验收入” H—为“护理收入” I—为“卫生材料收入” J—为“输血收入” K—为“其他收入” （三）项目名称 “项目名称”以国内现行医学教科书中规范的名称或我国临床习惯通用名称命名。命名的一般顺序为：路径＋部位（病变）＋方法＋术式。 项目名称采用简体中文书写，特殊需标注外文的，采用外文缩写（或全称）标注于中文名称后面的括号中。名称中“/”表示“或者”，指并列关系。例如“门/急诊留观诊察费”，指门诊或急诊留观诊察费。 （四）项目内涵 “项目内涵”统一规范了医疗服务价格项目操作过程中常规使用的设施、设备，以及提供的技术服务内容（包括操作过程、主要路径、方法或步骤），是制定价格的重要参考依据。 项目内涵中使用的“含”“不含”和“包括”专门名称，具体含义如下： —2—

新农合一般慢性病病种范围及认定标

新农合一般慢性病病种范围及认定标准 （一）Ⅱ期及以上高血压 血压达到确诊高血压水平，并具备下列各项中的一项：1、Ｘ线、心电图或超声检查见有左心室肥大；2、眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄，眼底出血或渗出；3、蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高；4、脑血管意外或高血压脑病；5、左心衰竭；6、肾功能衰竭。 （二）冠心病(非隐匿型) 1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）； 2、心功能不全（心功２－３级）； 3、急性心梗病史（心电图、酶学改变等）； 4、严重心律失常。必须同时具备第ｌ、２、３项或第１、２、４项。 （三）有并发症的糖尿病 明确诊断的糖尿病合并以下并发症其中之一者：1、微血管病变。眼底血管病变及肾病，相关检查呈阳性；2、大血管病变。心、脑、四肢血管病变有症状及相关检查呈阳性。 （四）急性脑血管意外后遗症 1、有脑血管病史一年以上； 2、有肢体功能障碍，肢体肌力三级以下（含三级）或出现共济失调及麻痹的； 3、头部ＣＴ或核磁等显示病灶（梗塞灶或出血灶）。同时符合以上三条。 （五）结核病（免费项目除外） 有书面明确的结核病活动期的病史资料（包括实验室检查报告、临床影像学诊断报告、功能检查报告、二级及以上

医院的医疗证明或出院录

。城市区救治定点医院为河南科技大学第一附属医院新区医院。 （六）精神病 有精神病专业医疗机构出具的诊断证明书或者精神病专业医疗机构门诊、住院病历复印件及相关检查单。精神专科定点救治医疗机构可指定市管精神专科定点医院。 （七）类风湿性关节炎 1、符合风湿病学（ARA）诊断标准病程6个月以上； 2、关节肿胀指数≥6； 3、关节疼痛指数≥12； 4、关节功能III 级或以上。 5、相关检查检验项目①类风湿因子定量异常； ②手部Ｘ光拍片异常。符合两条以上，其中第1项为必备条件。 （八）强直性脊椎炎 （1）双侧X线骶髂关节炎≥III期。（2）双侧CT骶髂关节炎≥II期。（3）CT骶髂关节炎不足II级者，可行MRI 检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者。（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。符合临床标准第（1）项及其他各项中之3项，以及影像学、病理学标准之任何一项者，可诊断AS。 （九）慢性阻塞性肺气肿 具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征，符合以下其中一项条件：1、肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第2音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。2、右心衰症状和体征

异地就医直接结算知识问答

异地就医直接结算知识问答 问题一：哪些人可以办理异地就医直接划卡结算? 参加常熟市城镇职工和城乡居民基本医疗保险且正常享受医疗保险待遇的参保人员，符合以下条件之一： （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活连续时间在3个月以上的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作连续时间在3个月以上的人员。 （四）异地转诊人员：指因病经本市定点医疗机构诊断需转异地就诊的人员。 问题二：如何办理异地就医直接结算登记备案手续及办理时限？ （一）备案流程：先备案、选定点、持卡就医 第一步：备案方式 （1）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员提供社会保障卡和异地居住证明材料至本市各镇（街道）劳动保障所、市社保中心医保综合窗口办理，委托他人代办的，代办人需提供代办人身份证或社保卡。亦可通过“常熟智慧人社服务平台”办理异地就医备案登记手续。 （2）异地转诊人员在本市具有转院资质的医疗机构（市一院、市二院、市中医院、市五院及市三院）办理转诊手续后，备案信息会自动上传异地就医平台，即完成异地就医直接结算的备案手续。 第二步：选定点 （1）定点医疗机构查询网址：社会保险网上查询系统

（https://www.wendangku.net/doc/2a9392185.html,），点击“异地定点医疗机构查 询”。 （2）拨打就医地社保服务热线：区号+12333。 第三步：持卡就医 根据病情、居住地和交通等情况，选择在就医地联网定点医疗机构持本人社会保障卡直接结算。 （二）办理时限： 1、政务服务中心周一至周六均可办理，上午8:30-11：30，下午12:30-16:30。各镇、街道劳动保障所法定工作日均可办理。 2、窗口受理当场办结。通过常熟智慧人社服务平台办理的下一个工作日办结。 问题三：我市接入省内、跨省和长三角异地就医住院或门诊定点医疗机构 登录社会保险网上查询系统（网址：https://www.wendangku.net/doc/2a9392185.html,）或通过微信公众号“常熟社保”百问百答模块查询“我市接入全国异地就医直接结算的医疗机构名单”。 问题四：异地就医直接结算的待遇是怎么算的？ 1、江苏省内联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“江苏省统一目录，参保地政策”享受待遇； 2、跨省联网医疗机构就医，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，按照“就医地目录、参保地政策”享受待遇。就医地目录包括基本医疗保险的药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；参保地政策是指执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。

2020年异地医保报销政策规定

2020年异地医保报销政策规定 一、医保异地报销条件 1.已办理异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医登记备案手续的参保人员，在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用垫付现金 的情形。 2.省级参保人员经备案同意转北京、上海医保定点医疗机构就医发生的医疗费用垫付现金的情形。 二、医保异地报销所需材料 三、医保异地报销流程 1.费用申报单位、个人提交相关报销材料 2.受理人员对提交的材料进行审核 3.材料齐全的由初审人员进行费用审核、录入、结算并打印《省级单位医疗费用报销单》;不全的及时告知需补全的材料。 4.复审人员进行费用复审，打印《省级单位职工外诊、急诊结算凭证》后转入财务支付。 异地医疗保险结算 医保异地结算：建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。制定基本医疗保险关系转移接续办法, 解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移 接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗 救助之间的衔接。 实现医疗保险异地就医结算，这是一个很好的政策，要大力支持。长期以来，国内医疗保障实行的是属地管理。异地的医疗机构不受 所属医保统筹地区的政策约束和具体管理，甲地医保机构难以对乙 地医疗机构的医疗行为进行监督管理。在此背景下，各地只好实行

医保定点管理的制度,给患者就医带来种种不便。现在各个城市间人口流动性很强，有不少大城市的流动人口已经超过了本地人口，医保制度和异地就医之间的矛盾便日益突出。因此，对医保定点管理进行变通乃至变革也就成为民心所向、大势所趋，对构建和谐社会非常有利。 新医改方案规划近期可操作框架的2009-2011年配套方案出炉，就公众最关心的就医报销问题指明目标：建立异地就医结算机制，首步是探索异地安置的退休老人就地就医、就地结算办法。 改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。允许参加新农合的农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，简化到县域外就医的转诊手续。 三年配套方案还具体着眼于城乡居民的基本医保报销范围扩大和报销比例提高，提出到2010年，通过各级财政筹资，城镇居民医保和新农合参保者，每人每年的医保账户中，政府投入将达到120元;配合个人缴费水平的提高，城乡居民参保者，不仅能够在大病住院后，获得当地人均年收入6倍左右高的“封顶线”报销，还有望获得起付门槛更低的门诊医药费报销。 “三步走”实现落地 人力资源和社会保障部部长尹蔚民表示，解决异地就医直接结算问题，将分三步走。 第一步：实现省内异地就医的直接结算。统计数据表明，省内异地就医的占比最大。截至2016年底，我国已有30个省份实现了省内异地就医持卡结算。 第二步：今年上半年实现异地退休安置人员跨省异地就医住院费用直接结算。尹蔚民说：“把退休后的父母接到子女工作所在地，在异地直接可以看病就医结算。” 第三步：在今年年底之前，实现所有符合转诊条件的人员异地就医住院费用直接结算。

合疗医保患者转诊流程图

陇县中医医院关于2016年第三期 “百姓问政”报道问题整改的报告 县卫计局： 10月21日，县纪委监察局会同县电视台举办了第三期“百姓问政”栏目，问政中反映了卫计系统在医疗服务方面存在的诸多问题，县卫计局及时下发《陇县卫生和计划生育局关于2016年第三期“百姓问政”栏目报道问题整改的通知》（陇卫发[2016]520号），我院按照通知要求，针对反映的问题，本着有则改之无则加勉的精神，认真研究分析，特别是医疗卫生系统普遍存在的问题，进行整改；切实落实相关政策，查漏补缺健全机制，扎实抓好整改措施，现将整改情况报告如下： 针对群众对转诊单的适应范围、具体申办流程、相关要求及住院后报销等事宜不清楚，导致患者转诊出院后报销比例低的整改措施：（一）我院对住院患者入院第一时间签写《分级诊疗制度知情告知书》（见附件），主管医师要详细解释相关政策，尽可能让患者根据理解程度进行复述，并在《分级诊疗制度知情告知书》上签字。 （二）对门诊患者加大宣传力度，在门诊大厅醒目位置摆放宣传栏，将合疗、医保患者转诊条件、转诊后报销比例及如何办理转诊进行公示。 （三）对全院职工进行分级诊疗制度学习培训，掌握政策后从自己做起，对能接触到的患者进行宣传，实行首问负责制，对患者问起“转诊”问题严禁回答“不知道”。

（四）在医疗淡季，合疗医保科、医务科抽调人员在人员稠密地带进行散发宣传单进行宣传，提高群众对分级诊疗制度的知晓率。 附件1 分级诊疗制度知情告知书 附件2 转诊流程图 附件3 合疗、医保患者分级诊疗报销比例

附件1 陇县中医医院 分级诊疗制度知情告知书

附件2 转诊流程图（上转下转均同）

门诊大病服务指南

门诊大病服务指南 发布日期：2010-12-21 1、参保人员如何办理门诊大病证？ 参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市基本医疗保险门诊大病资格审批表》，并携带有关申报材料，包括：不少于两家医保定点医院或一家三级医院的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告（其中，申办高血压和糖尿病等慢性病的患者，需同时提交不少于近两年的门诊病历或其他与申请病种有关的检查治疗资料）、患者近期一寸免冠照片、社会保障卡等，到区市医保中心综合业务窗口办理。 恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病患者请提供：因诊治患相应病种住院的出院小结、病理报告单、申请人一寸照片，填写《青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表》，报综合业务窗口初审。 2、申办门诊大病证需要多长时间？ 申办恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、血小板减少性紫癜、精神病、结核病、儿童血友病、儿童糖尿病、心脏瓣膜置换抗凝治疗和心、脑血管内支架植入术这17种大病和需要增加病种的，可以即时办理；其余病种办理时限为10个工作日。 3、办理门诊大门选择定点医院机构应注意哪些问题？ 办理门诊大病证选择定点医疗机构时，患者应根据本人 病情，自主选择定点医疗机构。其中，精神病患者定点需在第七人民医院、广济心理医院、麦岛精神病院、胶州心理康复医院中任选一所；肝炎后肝硬化患者定点需在传染病院或401医院任选一所；结核病患者定点需大胸科医院、市中心医院、胸科医院临邑路门诊部任选一所；此外，老年居民、重残人员和城镇非从业人员门诊大病定点除办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异、白血病和上述特殊病种外，定点必须是其签约定点社区。 4、什么是医疗年度？如何界定医疗年度的开始日？ 医疗年度是指从参保患者第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。门诊大病与住院等其它治疗方式的医疗年度合并计算。办证前一年内住过院的，门诊大病医疗年度从住院之日起算；办理门诊大病证前，未住过院的，医疗年度自门诊大病证批准之日起计算。 5、如何申请增加门诊大病病种? 除按正常申办门诊大病证的要求提供增加病种的材料外，还需携带原《门诊大病证》、专用病历，填写《基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请审批表》，报综合业务窗口初审。 6、持《门诊大病证》的人员，如何就诊及报销? 门诊大病的医疗费不是患者每次看完门诊后直接给予报销。目前，主要采取两种结算报销方式： 一是办理恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植抗排异和白血病四种大病的参保患者实行记帐结算，门诊大病医疗费每月在定点医院结算一次。结算时，患者只须支付个人应负担费用即可。二是除实行记帐管理的门诊大病病种外，其余门诊大病病种的门诊医疗费，由个人垫付，一个医疗年度期满后，患者携带门诊大病专用病历、双处方、化验检查报告、发票等材料，到定点医疗机构门诊大病窗口报销。如果患者医疗费花费较大，资金周转困难，医疗年度又不到期，按我市医保规定，医疗费达到3000元以上，在一个医疗年度内，可以中途在定点医疗机构报销一次。 7、《门诊大病证》如何年审? 患者门诊大病证医疗年度期满，报销门诊大病医疗费同时，将门诊大病证交与定点医疗机构，定点医疗机构及时予以网上年审。 个人办理年审的，请提供定点医疗机构出具的费用结算单（未结算的携带报销回执单）到各区医疗保险经办机构办理。 8、办理门诊大病业务应注意哪些问题? (1)参保人应按回执表约定的时间，持回执表到综合业务窗口领取办证材料及门诊大病证。 (2)参保人选择的定点医疗机构在一个医疗年度内不能变更，医疗年度期满需变更的，应在年审同时填写《变更申请表》。

医院异地医保住院直接结算制度

医院异地医保住院直接结算制度 （一）总则 1.根据国家相关政策法规，为保障异地医保住院费用直接结算工作顺畅运行，制定本制度。 2.异地医保患者住院直接结算业务，指异地城镇职工基本医疗保险、异地城乡居民基本医疗保险患者持社保卡到异地医院住院治疗，出院时住院费用直接结算。 （二）参保患者异地就医须在本人参保地国家异地就医结算平台办理转诊备案。异地就医患者办理住院登记时，以实名制就医，主动告知医院工作人员为异地直接结算人员，并主动出示本人社保卡。 （三）异地就医住院费用报销 1.参保患者异地就医执行就医地医保目录。 （1）执行就医地医疗保险规定的支付范围及有关规定。 （2）执行就医地“基本医疗保险药品目录”“医疗服务设施和诊疗项目目录” 2.参保患者异地就医执行其参保地报销规定。 （1）医疗保险基金起付标准（起付线）。 （2）医疗保险支付比例（报销比例） （3）医疗保险最高支付限额（封顶线）。 （四）医院异地医保跨省住院费用结算 1.医院实施异地跨省住院直接结算流程。

（1）入院登记:读卡确认患者身份，实名就医。 （2）住院就医:按照《服务协议》提供医疗服务和管理。 （3）出院结算:符合医保规定的医疗费用直接结算，费用上传后按照返回分解信息结算，全额结算的提供相关纸介，信息上传。 2.患者支付费用患者仅支付个人负担中个人账户外部分，即现金支付部分。 3.医院先行垫付费用属于患者参保地医疗保险基金支付的费用。个人负担费用的个人账户支付部分。 4.费用结算住院医疗费用经国家、省异地就医结算系统传输至参保地。参保地按照当地政策规定，计算参保人员个人以及各项医保基金应支付金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。 （五）异地跨省住院费用直接结算就医流程 1.登记备案患者于参保地在国家平台选定异地定点医院，办理跨省异地就医登记备案。 2.持卡登记住院登记时主动告知工作人员为异地直接结算人员，并出示社保卡或新农合转诊单。 3.执行就医地目录自费项目须签署《自费项目协议书》。 4.执行参保地报销政策。 5.出院划卡结算患者仅支付个人负担部分。 6.因故须全额结算出院结账若遇系统故障，全额缴费回当地报销；相关医疗费用回参保地按当地医疗保险政策报销。

青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 青岛市基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________ 说明：本合同资料适用于约定双方经过谈判、协商而共同承认、共同遵守的责任与 义务，同时阐述确定的时间内达成约定的承诺结果。文档可直接下载或修改，使用 时请详细阅读内容。

甲方：青岛市社区卫生服务中心（站）家庭医生：联系电话： 乙方：参保人姓名：个人编号： 参保类别：口在职职工□退休职工 口老年居民口重度残疾人员□非从业人员 联系电话： 家庭住址路号栋单元户 第一条为提高参保人基本医疗保障和健康水平，努力实现“人人享有基本 医疗卫生服务”的目标，根据〈〈关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的 通知》（青人社发【2012】20号）及其他相关文件，甲乙双方自愿签订本协议。 第二条甲方应通过教育和采取切实管理措施保证社区医生遵守职业道德， 为乙方提供健康管理和基本医疗服务。因病施治、合理检查、合理用药的原则。甲方不得以任何形式对乙方设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人，也不得开大处方，诱导消费，过度治疗。乙方应配合医生进行诊疗，优先使用国家 和省规定的基本药物，不得强行索要药品或诊疗项目。对乙方不合理的要求，甲 方有权拒绝。 第三条按照社区首诊制要求，乙方患病应首先在甲方就诊。就诊时，乙方应 携带本人社保（医保）卡、居民身份证。普通门诊费用必须即时报销。就诊结束后， 甲方将医疗费明细即时录入结算系统，打印结算收据，乙方只缴纳个人自负部分， 并在社区医院留存的记账联上签字。甲方应将收据联交乙方。 第四条乙方因病情需要转诊住院的，应由医生审核签字，按规定办理转诊 登记手续。参保职工转诊后可按规定享受社区转诊优惠待遇，未办理转诊的，按 原规定结算，不享受社区转诊优惠待遇；老年居民、重度残疾人员、非从业人员 未经甲方办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程

基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用 直接结算经办规程 （试行） 第一章总则 第一条为推进参保人员异地就医住院医疗费用联网结算，加强异地就医管理，提高服务水平，根据《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2019〕93号）等文件要求，制定本规程。 第二条本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。 第三条本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。 第四条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构）负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作，依托国家异地就医结算系统，为跨省异地就医管理服务和费用直接结算提供支撑；省级经办机构负责完善省级异地就医结算管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各统筹地区经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。 第五条跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于各统筹地区医疗保险基金。

第六条各地要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将公务员医疗补助、补充医疗保险、城乡居民大病保险及城乡医疗救助等纳入一单制结算。 第二章范围对象 第七条参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。 （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。 （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 （四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。 第三章登记备案 第八条参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，有条件的地区可以探索网站、手机等多种形式办理。 参保地经办机构收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的跨省异地就医申请时，经办人员应即时审核确认，填写生成《_______省（区、市）跨省异地就医登记备案表》（见附件１），该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。 第九条跨省异地就医备案人员信息变更。

20171229-人社办-关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知

人力资源社会保障部办公厅、财政部办公厅关于规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项的通知 人社厅发〔2017〕162号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），财政（务）厅（局）： 在全国范围内推进基本医保跨省异地就医住院费用直接结算，是2017年《政府工作报告》明确的重点任务和民生承诺。经过各地艰苦努力，目前全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行，覆盖全部参加基本医保和新农合的人员；符合规定的省内和跨省异地就医住院费用实现直接结算，这项工作取得了阶段性重大进展。同时，一些新的矛盾和问题也逐步显现，亟需在工作中加以解决。现就规范跨省异地就医住院费用直接结算有关事项通知如下： 一、加快扩大基层定点医疗机构覆盖范围 在前期承担异地就医任务重的定点医疗机构基本纳入的基础上，加快将更多符合条件的基层医疗机构纳入跨省异地就医定点医疗机构范围。2018年2月底前，确保每个县区至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。鼓励有条件的省份，采取有效措施，推进异地就医需求人员多的乡镇的医疗机构接入。 二、切实简化备案手续，优化备案流程 （一）各地要做好跨省异地就医直接结算备案管理等有关工作，切实精简备案手续，优化备案流程，扩充备案渠道，积极创造条件，为参保人提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种服务渠道，方便群众备案。 （二）修订《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号，以下简称120号文件）附件1“省（区、市）跨省异地就医登记备案表”（见附件）。新备案表取消定点医疗机构栏，增加“温馨提示”内容。 （三）规范备案有效期限。备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。鼓励各地积极探索针对不同人群制定不同的备案有

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答

青岛市基本医疗保险门诊统筹政策问答 发布日期：2012-6-15 1、哪些人可以参加门诊统筹？ 参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。 2、参加门诊统筹是否需要另行缴费？ 门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。 3、参保人参加门诊统筹如何办理？ 参保人应本着就近、方便的原则，自愿与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下下简称定点社区）签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》，)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。 4、签约门诊统筹费从何时享受待遇？普通门诊医疗年度是如何确定的？ 参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人参保缴费半年以内的，只享受基本医疗保险个人账户待遇，不享受门诊统筹报销待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳医疗保险费超过3个月的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，过后亦不得补缴补报。 5. 参保人在定点社区的普通门诊医疗费如何报销？报销比例是多少？ 参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。 签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中基本药物的报销比例为60%。参保人在定点

青岛市长期医疗护理保险管理办法【最新版】

青岛市长期医疗护理保险管理办法 第一章总则 第一条为积极应对老龄化，促进“医养康护”相结合的新型服务模式的形成与发展，保障失能人员基本医疗护理需求，根据《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)，制定本办法。 第二条参加职工社会医疗保险、居民社会医疗保险的参保人，按规定纳入长期医疗护理保险(以下称护理保险)覆盖范围。正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人，经评估鉴定后符合条件的，自核准之日起享受护理保险待遇。 第三条护理保险资金按照《青岛市社会医疗保险办法》第三十四条规定标准，从基本医疗保险基金定期划转，护理保险筹资机制和标准根据经济社会发展和实际运行情况适时调整。 护理保险资金按照来源，分为职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行统一管理、分账核算，统一支付，分开核算收入、支出和结余。 第四条市人力资源社会保障行政部门负责护理保险的行政管理

工作。市财政、民政、卫生计生、老龄办、总工会、残联、红十字会、慈善总会等部门按照各自职责协同做好护理保险的有关工作。 市、区(市)社会保险经办机构按照社会医疗保险管理权限，根据统一政策、分级经办的原则，分别负责辖区内护理保险业务经办管理。 第二章护理服务形式与内容 第五条根据参保人医疗护理需求，分别确定不同的服务形式: (一)医疗专护，是指二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。 (二)护理院医疗护理，是指医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。 (三)居家医疗护理，是指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务。 (四)社区巡护，是指护理服务机构(含一体化管理村卫生室)派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。

青岛门诊大病医疗报销

青岛门诊大病医疗报销 1、哪些病种可以申请办理门诊大病医疗证？ 根据我市目前规定，患以下43个病种的参保患者，申请办理了《青岛市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在本人定点医疗机构门诊治疗的医疗费可纳入社会统筹金支付范围。具体包括：1、尿毒症透析治疗；2、恶性肿瘤；3、器官移植；4、白血病；5、高血压病合并心、脑、肾、血管并发症；6、脑卒中后遗症；7、慢性心功能不全；8、心脏瓣膜置换抗凝治疗；9、糖尿病合并心、肾、眼、神经病变；10、特发性肺纤维化；11、支气管哮喘；12、支气管扩张症；13、肾病综合征；14、慢性肾功能不全；15、慢性再生障碍性贫血；16、溶血性贫血；17、骨髓异常增生综合征；18、真性红细胞增多症；19、原发性血小板增多症；20、原发性骨髓纤维化；21、过敏性紫癜并肾病；22、血小板减少性紫癜；23、脑垂体瘤；24、尿崩症；25、皮质醇增多症；26、原发性醛固酮增多症；27、类风湿性关节炎（活动期）；28、系统性红斑狼疮；29、结节性多动脉炎；30、白塞氏病；31、系统性硬化症；32、多发性（皮）肌炎；33、脂膜炎；34、癫痫；35、帕金森氏病；36、多发性硬化；37、重症肌无力；38、运动神经元病； 39、肢端坏疽；40、股骨头缺血性坏死；41、慢性重症肝炎、肝硬化；42、结核病；43、精神病。 2、办理门诊大病证需提供哪些材料？ 门诊大病证的办理，采取“定点医院驻地管理”模式，即选择驻市内四区（市南区、市北区、四方区和李沧区）的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者，其门诊大病证由青岛市医疗保险管理中心负责办理；选择驻其它区、市定点医疗机构定点的，由各区、市医保经办机构负责办理。恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病需提供：（1）相关病种出院记录：申请办理的病种原则上需经过住院治疗，且诊断明确，出院记录中需记载有所申请病种的明确诊断和相关病情；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能化验单、白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一张一寸照片；（4）恶性肿瘤、白血病参保患者门诊大病资格满五年需重新申办。精神病需提供：（1）精神病专科医院专用证明；（2）一张一寸照片。其他病种需提供：（1）相关病种出院记录：即出院记录中有所申请病种的明确诊断，有效证明该病种诊断具有相当的可靠性，并且其病情达到一定的严重程度；（2）两年或两年以上相关门诊病历：有效证明病人的病情为慢性难治性疾病，已经过长期门诊治疗，有继续长期门诊治疗需求；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图（不少于3张）等：可以作为相关病种及其合并症的诊断依据。（4）一张一寸照片。特殊情况：（1）恶性肿瘤无病理报告：某

医保卡实现跨省异地就医直接结算

龙源期刊网 https://www.wendangku.net/doc/2a9392185.html, 医保卡实现跨省异地就医直接结算 作者：吴辉 来源：《理财·市场版》2019年第06期 医保卡可以异地使用的话，最大的好处就是不需要自费，更不需要两地辗转等待报销。直接用社保卡在医院进行结算，省时省心省力省钱。 时下，医保卡可以直接在定点医疗机构住院报销结算，那么，如果是长期在外地工作或居住在外地，医保卡可否异地使用呢？ 家住江西南昌的吴老太太，因为来河南郑州给儿子儿媳照看孩子，已经在郑州居住了3年有余，怎奈今年吴老太太突发心肌梗塞要住院治疗，可是吴老太太的医保卡是属于省外异地的，如果要在郑州医院就诊，医保卡能否直接异地报销结算呢？ 医保卡的使用范围 医保卡被百姓称为“救命卡”，包含了职工基本医疗保险和城乡居民医疗保险。职工医保的报销比例，普遍不会低于85%;城乡居民医保的报销比例，可以达到50%-70%。 在定点医院使用医保卡，个人不需要先支付再报销，直接便可由医保和医院结算该医保报销的部分，只有在结账的时候，自付的部分由自己用医保卡余额或者现金支付。住院报销的时候，有起付线，也就是说起付线的钱需要自己支付，超过起付线的部分才能根据当地医保的规定报销。各地起付线不同，以郑州三级甲等医院为例，河南省职工医保住院起付线900元/ 次，郑州市医保住院起付线为600元/次，城乡居民医保住院起付线为1200元/次，年内二次入院起付线标准减半。 医保卡的报销是只限于在指定医院因疾病和部分意外所造成的住院的医疗费用。报销公式为：（总费用-门槛费-自费-超支费用）×（75+年龄×0.2）%，正常情况下，实际报销比例在20%-60%不等。其中，自费药是不予报销的，乙类药品报销80%，床位费有限额，按规定一些检查费和诊疗费也不能报销。 医保卡能否异地使用？ 人社部、财政部联合印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》，明确2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，年底扩大到符合转诊规定人员的异地就医住院医疗费用直接结算。这次国家异地就医结算系统上线，标志着跨省异地就医直接结算工作已由政策制定和系统开发阶段正式转入落实政策、系统的部省对接和经办试运行的新阶段。由此可见，医保卡可以在异地使用了。

广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程暂行

广东省医疗保险省内异地就医 直接结算经办规程（暂行） 第一章总则 第一条为加强和规范我省医疗保险异地就医经办管理服务，保障全省异地就医直接结算经办管理服务工作有序开展，根据《广东省人社厅、财政厅、卫计委关于进一步做好我省医疗保险省内异地就医直接结算服务工作的通知》（粤人社函[2015]674号）精神，结合我省实际，制定本规程。 第二条广东省社会保险基金管理局和各市社会保险经办机构（下称“省经办机构”、“市经办机构”）、省医疗保险异地就医定点医疗机构（下称“异地定点医疗机构”）及省经办机构指定异地就医结算的开户银行（下称“开户银行”）等单位适用本规程。 异地就医直接结算实行分级管理，省经办机构负责建设省医疗保险结算管理平台（下称“省平台”），总体组织协调及保障各统筹地区间医疗费用直接结算工作；市经办机构负责建立本地的异地就医直接结算管理平台（下称“市平台”），负责市平台的运行管理和维护相关数据信息，确保异地就医直接结算工作正常运行。

第三条按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员医疗保险待遇按参保地政策享受相关待遇，并由参保地经办机构负责核算；就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。 第四条异地就医直接结算支付范围按《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》和《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》（下称“三个目录”）执行。 第二章异地就医人员与登记 第五条异地就医人员是指按照有关规定，持社会保障卡在我省参保地以外的统筹地区（就医地）定点医药机构就医，通过省平台结算的基本医疗保险参保人员。具体分类如下： （一）长期异地就医： 1.领取基本养老金的异地居住人员； 2.在同一异地居住、工作（学习）连续达6个月以上的人员。 （二）异地转诊：参保人因病情需要转参保地之外的异地定点医疗机构住院。