游离皮瓣移植术围手术期护理
随着显微外科技术的不断提高，游离皮瓣得到了广泛应用。但要获得成功，除了需具备良好的显微外科技术外，手术护理也至关重要。现在显微外科的治疗大多是组织移植，手术时间较长，术后的观察护理也非常复杂，病情变化多端，因此要求护理时有高度的责任感。细致的观察与护理，是术后非常重要的环节。我科自2004年10月～2007年3月，共开展游离皮瓣56例，根据部位不同，采用相应的治疗方法，获得了良好的效果。现将护理体会报道如下。
1 临床资料
本组56例（男41例，女14 例），年龄最大68岁，最小3岁；外伤47例，其中游离背阔肌肌皮瓣38例，肩胛皮瓣18例。术后6例发生血管危象，进行血管探查后4例恢复，2例皮瓣坏死后通过局部带蒂皮瓣转移修复。其余均恢复良好，外观和功能均满意。
2 术前护理
2.1心理护理
2.1.1意外发生的伤残，使患者心理上遭受严重打击，对治疗期望值较大，针对这些情况，护理人员应有同情心、爱心，耐心解释手术必要性以及对治疗的方法，可能出现的问题、并发症以及解决方法，通过成功病例，增强信心，主动的配合治疗和护理。心理护理在手术中至关重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接导致手术失败[1-3]。
2.1.2 减轻疼痛：由于疼痛所伴随的是消极而不愉快的情绪反应，会造成疾病的恶性循环，对预后造成不良影响。因此应给予积极的鼓励和安慰，与其谈话或听音乐，分散患者注意力以减轻疼痛。也可遵医嘱给予适当的止痛剂。
2.2患者准备：做好各种术前检查，如胸透、心电图及各种血常规化验等。给予高营养、高维生素、高热量饮食以提高手术耐受力。禁止吸烟，术前3天禁止口服抗凝药物，术前检查供区皮肤有无破溃、毛嚢炎、皮疹、瘢痕及询问外伤史。供区为正常组织，切取后不应损伤重要组织功能及出现机能障碍，供区和受区血管必须正常，术前患者要做Doppler超声血流仪检查血管通畅度，有无血管病变及血管变异。备皮时动作一定要轻柔，不能损伤皮肤的完整性，不可划破，以免术后引起感染。术前练习在床上排尿。术前晚可适当给予镇静药，以保证充分的睡眠。2.3病房病床的准备：病房要求舒适、安静、空气新鲜，室温保持在22℃～25℃，湿度在50％～60％。病床要柔软舒适，并准备一软枕和垫患肢的枕头，冬天备一烤灯。因尼古丁可引起微血管痉挛，因此要求家属以及同病房的患者不要在病房里吸烟。术晨用84消毒液擦拭地面及桌面并用紫外线消毒30min[4-7]。
3 术后护理
3.1全身情况的观察与护理：术后常规护理，平卧，头偏向一侧，以防呕吐引起窒息。应密切
观察生命体征1次/30min至平稳为止，要求患者绝对卧床休息5～7天，翻身1次/4h,以预防压疮的形成。注意协助患者大小便。由于患者手术中失血及麻醉作用，可使血容量不足，应准确判断及时处理。如果轻度血容量不足，会影响移植体的血液供应，引起组织缺血性改变。如严重血容量不足，导致血压下降、休克。对移植的皮瓣及其不利。
3.2患肢抬高制动对于肢体手术的患者，要求抬高患肢略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻组织水肿，防止皮瓣受压，以避免血管痉挛导致皮瓣缺血性坏死。告知患者体位放置的重要性以保证移植物的成活。并注意观察末梢血运的情况。
3.3皮瓣的观察与处理
3.3.1动脉的观察：在术后24～72h最容易发生血管危象，因此术后第一个24h应每30min严密观察皮瓣一次，主要观察颜色、温度、毛细血管的充盈反应以及肿胀情况，多普勒监测动脉搏动情况。术后移植物的颜色较正常颜色红润，如颜色苍白、肿胀不明显，皮温低于健侧，毛细血管充盈反应慢，表明动脉供血不足或痉挛栓塞。应局部保暖，使用罂粟碱，低分子右旋糖苷等药物解痉抗凝。本组一例患者，女18岁，左胫骨皮肤缺损，背阔肌皮瓣术后6h，皮瓣出现颜色稍白，温度较低，多普勒无法测到动脉搏动。立即给予活动体位，局部保暖，输注低分子右旋糖苷500ml后2h，颜色逐渐好转，持续灯烤3h后，皮瓣颜色逐渐恢复正常。
3.3.2静脉的观察：颜色暗红变紫或紫灰色，皮温变低毛细血管充盈反应快，触压质硬，表明有静脉瘀血，或皮瓣下有出血、渗血；肿胀明显并有水泡形成，均表明静脉回流障碍。应保暖，抬高患肢并在皮瓣上划一小切口或用4号针头局部穿刺，并用肝素钠盐水（100ml盐水+12 500U肝素钠）局部湿敷，用消毒棉签吸附渗血，15～20min一次，本组4例术后静脉回流障碍的患者，用此方法分别在2～4h后相继好转，效果满意。如仍未好转，应立即报告医生，行血管探察手术。
3.3.3 重视皮瓣的夜间护理：夜间和凌晨是血管危象的高发阶段。本组中5例在凌晨2：00～4：00因夜间血流缓慢，基础代谢率低，室温下将，而导致血液循环障碍。因此夜间应加强病房巡视。检查体位保暖措施落实情况[8-11]。
3.4疼痛的观察：疼痛时血管会收缩，导致血管危象或危象加重，建议使用止痛泵，或随时应用止痛药物。并分散注意力以减轻疼痛。
3.5药物的应用：本组患者术后均常规行抗凝、抗血管痉挛及抗炎治疗。每一组药物的用法都有其特殊性，必须严格定时、定量、准确执行医嘱，才能起到防治并发症的作用。应用全身扩血管药物如妥拉苏林、婴粟碱可引起恶心、呕吐
等症状；抗凝药如低分子右旋糖苷，有可能发生过敏现象，应用时速度要慢，输注时应密切观察患者的反应，有不适时应及时处理；肠溶阿司匹林、潘生丁要在饭后30min后口服，以减少对胃肠道的刺激。
3.6饮食护理：因患者术前各种刺激使其进食较少，创面较大，加上手术失血较多，所以术后的营养支持尤为重要，应多食高营养、高维生素、高蛋白，易消化，刺激性小，清淡的饮食，以增强机体的抵抗力，促进伤口的愈合。多吃新鲜蔬菜、水果，预防便秘的发生。
4 康复期功能锻炼
出院后因手术成功患者心情愉快，但仍需嘱多休息。术后功能锻炼应在创面愈合后开始，向患者讲清楚并循序渐进，防止烫伤、冻伤，不吸烟熬夜，注意饮食。定时门诊复诊，有异常如移植区有红、肿、痛异样感觉应及时来就诊。
游离皮瓣移植术后病情千变万化，血管危象60％发生在术后24～48h，是早期血管危象。而绝大多数血管危象是可以纠正的，对皮瓣进行细致地观察，做到早发现、早处理。同时给予患者有效的心理支持，避免寒冷刺激，减轻疼痛。正确的体位，可减少血管危象的发生，对保证游离皮瓣移植成功非常重要。