护理质控检查结果分析记录
科室日期检查方式抽查参加人员
检查内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。
□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。
□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。
□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。
□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。
□护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。
□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。
□手术安全核查执行情况；
□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。
存在问题1、手术结束后手术间整理不到位。
2、棉签未注明开包日期。
3、手术标本未及时登记。
4、业务学习有迟到现象。
5、.抽问当班护士查对制度和病人跌倒应急程序回答不全。
6、个别护士术后送病人回病房后对麻醉后应采取的卧位交代不清楚。
7、普外科12床病人对手术室护理工作不满意，术中右手酸痛护士未采取措施，术前未沟通，术后未访视。
8、个别护士无上月护理部业务学习笔记。
原因分析1个别护士责任心不强，对物品管理不到位。
2、对核心制度落实不到位。
3、个别人员无菌观念不强。
4、护士对业务学习不重视。
整改措施1、进一步加强院感知识的培训，强调其重要性，加强无菌观念。
2、规范科室的学习制度。
2、加强对科内人员的管理，加大奖惩力度。
效果评价上月质量追踪评价：
1、各种登记以落实。
2、对科内人员进行了院感知识进行了培训。
3、规范了科室的加班制度。
4、对科内人员进行了专科培训。
科室日期检查方式抽查参加人员
检查内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。
□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。
□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。
□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。
□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。
□护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。
□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。
□手术安全核查执行情况；
□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。
存在问题1、科室人员着装不规范。
2、夜间值班人员未及时整理手术间。
3、下午准备用物不齐。
4、记费有错误现象。护理部检查存在的问题
5、手术安全核查流程回答不完全。
6、备用吸引器未注明是否已消毒。
原因分析1、个别护士责任心不强，对物品管理不到位。
2、科室专科性强新进人员多，对专科知识不太熟悉。
3、记费人员未认真查对病人费用。
4、个别护理人员消毒隔离意识较弱。
5、个别护理人员安全意识较弱。
整改措施1、加强对科室人员的的着装规范。
2、加强对专科知识的培训。
3、规范科室的管理制度。
4、加强全科人员的院感知识培训。
5、加强医护人员的安全意识和责任心。
效果评价上月质量追踪评价：
1、已经加强对科内人员对院感知识的培训。
2、已经规范了科室的学习制度。
3、加大了对科室人员的奖惩制度。
护理质控检查结果分析记录
科室日期检查方式抽查参加人员
检查内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。
□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。
□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。
□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。
□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。
□护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。
□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。
□手术安全核查执行情况；
□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。
存在问题1、个别护士洗器械时，没有对手术器械进行再次清点，器械有右遗失现象。
2、上班右迟到现象。
3、手术完成后手术间整理不规范。
4、交接班不准时。
原因分析1、护士责任心不强，无视科室的规章制度。
2、个别护士对手术室工作流程不熟悉。对交接班流程不重视。
3、值班护士对科室的管理不到位。
4、新进人员较多，对科室的各项操作不熟悉。
5、护士长和质控组督查、监管力度不够。
整改措施1、加强对专科知识的培训。
2、加大科室的奖惩力度，提高工作积极性。
3、加强对新进人员的操作的培训。
4、护士长加强管理，质控组成员认真履职。
效果评价上月质量追踪评价：
1、已经加强对科室人员着装规范要求。
2、已经加强对专科知识进行培训。
3、已经科室的管理制度。
4、已经对全科人员进行了院感知识培训。
护理质控检查结果分析记录
科室日期检查方式抽查
参加人员
检查内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。
□护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。
□基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。
□感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。
□急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。
□护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。
□核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。
□手术安全核查执行情况；
□分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。
存在问题1、手术室护士着装不规范佩戴项链等现象较常见。
2、护士不执行护士长排班制，随意换班，导致工作混乱。
3、护理文书书写不符合规范要求，始终存在手术记录提前记录的情况。
4、无菌包打包不规范，存在松散现象。
5、各种无菌物品不分类定点放置。
6、护理技术操作不规范。
7、护理人员应急预案，业务知识较薄弱，术前术后健康宣教管理不到位。
原因分析1、护士不按医务人员正确着装规范执行。
2、个别护士不按规定办事。
3、个别护理人员无菌观念意识差。
4、个别护士护理技能操作生疏，平时不练习。
5、部分护士对自身业务素质要求不高。
整改措施1、落实规章制度，建立监督机制。
2、提高护士长管理意识，突出工作重点，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。
3、科室每月发放住院病人满意度调查表，护士长每月必须下病房2－3次了解病人的术中护理和术后恢复情况解决工作中的难题。
效果评价上月质量追踪评价：
1、已进行专科知识的培训。
2、加强对新进人员操作的培训。
3、质控组已进行仔细检查督导。
(最新版)科室质控活动记录册
科室质量控制活动记录册 （QC小组活动记录） 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
月份质控小组活动记录活动日期：主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 质量专题： 质量现状（分析质控发现的问题及发生的原因）： 质量对策（改进目标和措施）： 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
护理质量检查内容主要有
护理质量检查内容主要有？ 一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1.目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。 ③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。为管理者提高护理质量提供参考。 ④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。 ?2.原则 （1）评价应是实事求是的。评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。 （2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。过高的标准不是所有的护士都能达到的。 （二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。 1.护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。 护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。近年来，对
护理质控小组会议记录
2014年4月份十五病区护理质控小组会议记录 时间：2014-04-09 地点：十五病区 主持人：邵春燕 记录者：徐晓美 参加人员：邵春燕徐晓美徐兴荣张永红 一、反馈2014年一季度护理部、大科、本科室质控组、护士长日现场管理存在问题及质量持续改进情况（详见护理质量控制台账） 二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账） 三、讨论内容： （1）下一阶段护理质控重点督查项目 （2）针对质控存在问题，结合科室当前工作展开讨论，有无工作流 程等修订。 二、反馈护理部、大科、本科室满意度调查结果（详见满意度台账） 三、讨论摘要： 徐兴荣：现阶段需重视药物管理规范：自备药物有床号、姓名,各管路标识、安全标识管理：各种引流管标识齐全、黏贴规范；减少绝对卧床患者下床活动发生率；在防跌倒/坠床管理方面仍然存在缺陷，作为总责任护师，我要从自身做起，对新入院患者应认真评估，
实事求是，总结各项目评分，对高危人群加强宣教，落实各项护理措 施，并加强督察。 徐晓美：防跌倒/坠床护理质量有所下滑，夜班临时医嘱未上医嘱本以及不及时查对，健康宣教需加强，作为质控老师，责任组长我 既要对自己严格要求，又要对本组带班及夜班的年轻护士进行质量跟 踪。防止质量下滑。注重安全隐患的梳理排查，将安全质控与安全排 查有机结合，防微杜渐，防止差错事故发生。 张永红：作为高年资质控老师我们要培养养护理人员发散性、评判性思维。对重点内容反复强调，并跟踪检查，强化效果。督促主班 加强口服药品质量、有效期、数量的检查，清点清楚，并每日打印口 服药核对单，夜班进行交接班应加强患者皮肤、管道、危重患者、输 液管道交接，对特殊患者病情做到心中有数，加强巡视；要将质控融 入日常工作中。 邵春燕：我们作为质控组成员，在完成质控计划的同时，更需注重的是如何把病区的护理质量提升上去。 （1）平时要加强督促年轻护士应急预案的学习，重在平时。 （2）新入院患者评估，责任老师，责任组长要亲力亲为，不要以实习生记录为主，要做到放手不放眼，使用利尿剂、降压药的患者及时动态评估坠床、跌倒评分并做好安全宣教；年轻护士带班或夜班时要加强检查。 （3）按照护理文件书写要求进行护理文件书写，你们质控老师要带好头，并做好检查工作。 （4）由于我们最近在检查中发现防跌倒/坠床评分改进较好，动
2019年第一季度护理质量讨论会议记录
第一季度护理质控活动记录 时间： ****** 地点：小会议室 主持：XXX主任 参加人员：X院长、各科护士长、副护士长、科室骨干 内容： 护理部郑主任：大家下午好，感谢大家来参加今天的会议。为了提高护理质量，体现护理质量的持续改进，我们召开2015年度第一季度的质控会议。首先请主各质控组长总结质控中存在的问题、原因分析及整改措施。下面先由安全管理组讲一下安全管理方面存在的问题、原因分析及改进措施。 1.安全管理组：XXX、XXX、XXX 存在的问题： （1）安全制度、应急预案与流程，护理部正在修订中，1月份查看时有的科里内部该修订的还不是很完善； （2）安全警示标识问题：氧气筒（空、满）、地面小心滑倒、床头应有的标识（特别是儿科、内科特殊）还不是很齐全； （3）高危药品虽定点放置，有醒目标识，但柜内东西杂乱，内置物品不属高危药品范畴； （4）查交班本方面的问题，交班本有的未签字，翻页时日期栏均不写，无新入院病人应进行书面记录，但未记录； （5）提问停氧应急预案，有个别回答的不是很好； （6）医嘱查对本、输液单方面检查情况好。 原因分析： （1）监管不到位； （2）责任护士8小时内评估后未及时挂标识； （3）部分护士责任心不强。 改进措施： (1)制度、应急预案下发后结合科室自身特点认真学习，从最基本的开始； (2)学习“十不交接”不要出现互相扯皮的现象； (3)责任护士8小时内评估后就要及时挂标识；
(4)科室应备有氧气筒，万一停氧可以应急，这也是安全隐患； (5)如果有护理不良事件一定要上报，不要等到投诉了以后才报，要有对该不良事件的原因分析、改进措施，鼓励用鱼骨图分析。 2.基础护理、优质护理组：XXX、XXX、XXX、XXX 存在问题： （1）资料准备齐全，但未落实，东西买了，放着不用； （2）床单位不整齐，床上床下有杂物；未统一使用被褥、穿病号服；晨间护理做的不到位； （3）巡视病房不到位；对患者告知不到位； （4）引流袋无标识，尿袋更换不及时； （5）对患者评估不到位；基础护理相关知识基本掌握，但具体到疾病就详细的说不上来了； （6）未体现责任包干制；“三短”落实不到位。 原因分析：责任心不强；护士知识缺乏。 改进措施：增强护士责任心；病房应配备柜子，科室要加强培训。 3.特一级护理、护理文书组：XXX、XXX、XXX、XXX 存在问题： （1）体温单填写不规范； （2）医嘱单有涂改、不签字现象； （3）皮试未在规定记录点体现； （4）跌倒/坠床风险评估表填写不规范； （5）危重护理记录单页码错误，有涂改、眉栏项目不全现象； （6）危重病人床头交接本就急诊、普外有。 原因分析： （1）责任心不强，态度不端正； （2）对护理文书的安全意识认识不到位； （3）跌倒/坠床风险评估表未进行培训；科室二级质控做的不好。 改进措施： （1）护理文书书写再培训； （2）评估表相关知识再培训； （3）护士要端正态度；加强科室二级质控。
护理质控检查记录
护理质控检查记录 外科：护理记录书写 （1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上 （2）护理记录书写有空格情况 （3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱 1 分，邱丽娇2分儿科病房：护理病历（1）内容较完整 （2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦 1 分 内 1 科：护理病历书写 （1）无住院时间 （2）无诊断 （3）护理措施不详细 （4）患者病情描述记录不详细 （5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述扣分情况：王玉 2 分 骨科：护理病历书写 （1）患者一般护理记录单入院无体征记录 （2）书写格式不规范 （3）无病情诊断
（4）给予的护理措施不明显 扣分情况：王钰 2 分，刘彩云 2 分 内 2 科：护理病历书写 （1）住院患者无住院时间 （2）护理措施未体现描述 （3）无体温单诊断 （4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录 （5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单上 扣分情况：吕晓慧扣 2 分、孙巍扣 2 分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时扣分情况：李想 2 分 院感方面存在问题 内 1 科：（1）酒精瓶日期已过期 （2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间 （3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗 3 分 内 2 科：（1）肝表配置液无责任人标志 （2）配药注射器暴漏在外，已开封 （3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识 （4）紫外线登记本有空缺，无消毒时间（11/9）
扣分情况：吕晓慧 5 分 儿科病房：（ 1）注射器未毁型处置 2）试敏液无责任人及配置时间3）雾化治疗盘内注射器多，无标识 扣分情况:李爽 3 分 儿科门诊：（1）输液器未毁型 （2）试敏液无时间无药名及责任人扣分情李静宇 2 分 外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置（2）棉签缸、碘伏瓶无标识 扣分情 况：张萱 2 分 骨科;（1）垃圾桶有污渍 2）肝表配置液无责任人 扣分情 况： 刘彩云 1 分、陈荣玉 1 分 产 2 科：（1）输液器无毁型 （2）碘伏瓶、酒精瓶无标识 扣分情况：王莹 2 分 分娩室：（1）水箱门有污渍 （2）各种登记本记录及时，字迹欠工整扣分情况：李淑英 1 分
护理部质控小组月活动记录
护理部质控小组月活动记录 时间:2013.01.26 地点:护理部 参加人员:张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5，消毒隔离:门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。 6，病区管理:床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情. 二(整改措施: 1，加强入院宣教，健康知识指导， 2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。
3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。 4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。 6，加强护理人员的服务质量意识。 护理部质控小组月活动记录 时间:2113.02.26 地点:护理部 参加人员; 张海霞唐蓓珊刘芳李艳 主持:钮晓青主任 内容: 一(近期护理质量检查存在的问题。 1，基础护理:病区共抽查10位病人，124床枕套上有血迹，218床晨间护理不到位，病人体位不舒适。门诊发现一位病人的抗生素药物未现配现用，另一位病人的药物避光不符合要求。 2，抢救药械:各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。 3，护理文件:共抽查10份病历，206体温单上连线错误，204药敏试验结果漏记，206、231执行医嘱时间及姓名不签。 4，技能操作:无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。 5.消毒隔离:门诊发现两名护士不戴口罩，连续输液时未快速消毒手，病区一名护士未戴口罩，一次性用品未及时毁形处理。 6，病区管理:201床带电磁炉，冰箱里有工作人员物品。 二(整改措施:
护理质控活动记录本
科室护理质量控制活动记录册 科室 ______________ 记录年度 ______________
科室质控小组名单
一月份质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 记录者： 本次活动内容： 质控发现的问题： 1，基础护理：病区基础护理措施不到位，共抽查10位病人，发现217床病人指甲过长，109床晨间护理质量不高，未湿式扫床，床单元碎屑多，物品摆布不规范，207床入院宣教不到位，病人不知道使用呼叫器。门诊发现一位病人输液滴速与年龄不符。2，抢救药械：各科室抢救药械管理基本到位，还需加强管理，定人管理，定期检查，及时补充，护士长每月检查一次。3，护理文件：共抽查10份病历，其中116、113体温单上项目填写不全，223护士签名潦草，207体温绘制颜色深浅不一致。4，技能操作：无菌观念不强，评估沟通不到位，用物准备不充分，还需继续加强培训。5，消毒隔离：门诊发现一名护士不戴口罩，治疗室拖把标识不清，病区一名护士连续输液时未快速消毒手。6，病区管理：床头卡与病人一览表不相符，治疗室操作台凌乱。护士接待患者不够主动热情 改进目标和措施： 1，加强入院宣教，健康知识指导，2，加强基础护理措施的落实，湿式扫床，三五四短六洁要落实到位，加强各项护理常规知识的学习，落实要到位，勤检查。 3，加强抢救药械管理，定人管理，每周检查一次，护士长每月检查一次，用后要及时补充，确保基数充足，药品均在效期内，器械性能良好。4，加强护理文件书写质量，护士长每周检查1-2次，发现问题及时纠正。 5，加强技能操作培训，强化无菌观念。6，加强护理人员的服务质量意识。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：
护理质控记录
护理质控记录 一月份护理工作小结一月份工作计划: 、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2 质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结: 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题: 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观;执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁;巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、整改措施: 1 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划: 1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结: 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查:1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。 6、存在问题: 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项;护理记录单内容填写不完整。 7、整改措施: 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。 3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。 8、护理部三月护理工作存在问题及整改措施一、存在问题: 1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。 2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。 3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。 4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。 5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。 9、二、整改措施 1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。 2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实的给予相应的经济处罚。 3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
护理质控记录
一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、 组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中 的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。 4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理 文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问 题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度 执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
护理质控检查结果分析记录
护理质控检查结果分析记录
科室手术室日期2014.9.20 检查方式抽查参加人员 检查内容□病房管理：护士长管理；环境；设施；探视；护士行为规范。 □护理安全：安全制度；身份识别；用药安全；护患沟通；管道管理；坠床与跌倒；压疮；护理不良事件；信息安全。 □基础护理与重症管理：基础护理；重症护理。 □感染管理：治疗室管理；消毒效果监测；无菌物品管理；手卫生；消毒隔离。 □急救管理：急救车；急救药品；急救技能；急救设备。 □护理文件书写:体温单；危重症护理记录单；医嘱单；出入量记录；交接班报告；输血记录。 □核心制度落实情况：分级护理制度；查对制度；护理交接班制度等。□健康教育：入院宣教；疾病指导；饮食指导；检查指导；用药指导；术前宣教；术后宣教；出院指导。 □手术安全核查执行情况； □分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。 存在问题1、手术完毕后有未及时整理手术间的现象。 2、通知的加班人员未在20分钟内赶到科室加班。 3、器械护士对器械台管理不规范。 4、输血登记不全。 5、布类包灭菌日期书写不规范； 6、教学工作：护生对外科手消毒法未掌握。 7、消毒记录本登记不规范。 原因分析1、个别护士无菌观念不强。 2、个别护士责任心不强，核心制度落实不到位。 3、个别医务人员院感意识不强。 4、打包的低年资护士消毒日期加7天成失效期，多一天。 5、个别护士责任心不强，记录不认真。 整改措施1、抽查各种登记的落实情况 2、组织全科医护人员再次学习院感知识，强调其重要性，加强无菌观念。 3、规范科室加班制度。 4、加强科室人员对专科知识的培训。 5、对低年资护士加强培训，常给予指导和督促检查。 6、规范各项记录，质控组加强督促检查。 效果评价上月质量追踪评价 1、护士长已经加强带教老师的管理，护士长和教老师经常督促检查教学工作。 2、每周组织全科医护人员再次学习院感知识，知道其重要性，加强无菌观念。 3、核心制度基本落实。 护理质控检查结果分析记录 科室手术室日期2014.09.28 检查方式抽查
护理质控整改措施
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离： 1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书： 存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。 护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施： 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本，发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施： 1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。
科室质量与安全管理活动记录本
科室质量与安全管理活动 记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员：
2016-2017质控活动记录本
质控小组活动及持续改进 记录本
重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ；副组长 22 ；成员33 44。 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。
质控活动记录本
质控小组活动及持续改进 记录本 重症医学科质控小组职责 一、重症医学科质控小组组成。组长 11 ;副组长 22 ;成员33 44。 二、科室就是医疗质量管理体系得重要组成部分,科主任就是科室医疗质量得第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室得会议,反映问题。收集与本科室有关得问题,提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科得医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作、 二、质控小组得活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好质控记录、 三、对科室诊疗活动得各个环节进行指导与监控,通过具体得诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识、 四、对各种医疗文书得书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实、
201４年1月质控小组活动记录 主持者: 参加人员(签名): 活动内容:病历质量。 质控发现得问题: 1、部份病历现病史不清; ２、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施: １、重视现病史书写得真实性、条理性; 2、辅助检查要有结果分析、 结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):按病历书写要求持续改进,提高下月得书写质量、
2019护理质控计划
2019年护理质控计划 根据2019年医院、护理部及科室发展工作、目标，现制定本年度消化内科护理质控计划。 一、科室三级护理质控管理 （一）以护士长一护理骨干一质控员组成科室护理质控网络，落实科室三级质控管理。成立六个护理质控小组，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。各管理小组定期完成工作计划、检查记录、总结分析，以及可行性的改进措施及培训计划。 （二）各质控小组培训科室人员检查标准与评分细则，尤其组长做好传帮带作用，协助护士长做好监督和指导工作，各联络员发挥上传下达的作用，共同做好护理质控工作，护士长定期对联络员进行标准考核。 （三）护士长每月组织召开“护理质量分析会议”，各质控组负责人将对上个月存在问题进行总结提出并集中讨论，全科讨论提出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议”中，未参加者一周内自行阅读并签名，做到全员知晓。 二、科室各质控小组具体工作计划 （一）护理安全管理组： 1.制度执行： （1）继续组织学习各项核心制度及应急预案，并将制度及预案放置在方便查阅的地方，便于经常学习和查阅； （2）实行首问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱； （3）严格三查七对，双人核对执行医嘱； （4）医嘱班班查对，错误医嘱未查对发现，查对人与处理人承担同样的责任； （5）及时发挥总查对医嘱的监督作用，每周护长总查对2次，医嘱内容全面查对； （6）严格执行医嘱处理流程，非抢救时间不执行口头医嘱，督查管理到位； 2.跌倒、压疮： （1）根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进行评估，要有持续的追踪； （2）对于科室的高危人群及高危环节进行监测，及时发现，及时处理； （3）组长每日对科室患者的跌倒及压疮评分进行质控，对下级护士做好指导； （4）发生跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报； 3.不良事件： （1）培训不良事件报告处理制度，不良事件类别； （2）掌握不良事件报告及处理流程； （3）护士上报的不良事件，护长要及时进行审核，确定分级及分类，帮助护士分析原因，进行科室内整改； （4）做好科室安全文化建设与宣传工作，定期进行安全警示案例学习或小讲课，培养护士风险意识及防范意识；
临床质控小组活动记录
临床质控小组活动记录 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 肿瘤科一月份科室质控活动记录日期: 2014 年 1 月 5 日 主持人:何彦辉 参加人员: 效果评价: 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登(李广庆)，抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 本月科室质控活动情况: (一)医疗运行指标分析:
1、主要质量与安全指标现状: 1)门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3)临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4)核心制度落实率95% 6)三级医师查房率100% 7)上级医师对治疗方案核准率97% 8)平均住院日15天 9)输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属 率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10)住院患者抗菌药物使用率14% 11)抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12)高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13)健康知识教育知晓率80% 14)医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题: 1)住院病历归档率低，未达100%。 2)抗菌药物使用前标本送检率低。 3)健康知识教育知晓率低，未达100% 4)医务人员手卫生依从性差，未达95% 保定第七医院肿瘤科室质量与安全管理小组活动记录 3、原因分析: 1)病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。 2)认识不足，缺乏对病历按时归档重要性的认识。 3) 对抗菌药物使用认识不足，标本送检率低。 4)对手卫生重要性认识不足，检查力度不够。 5)护士少，健康知识不足。 6)医院奖惩措施落实不到位 4、整改措施: 1)加强教育，提高质量意识。 2)提高工作效率，保证病历按时归档。 3)加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。
护理质部日常护理质量检查记录
护理质控检查记录 日期检查项目检查内容存在问题及原因分析改进措施效果评价追踪评价 2017.01.19接待病人是否热情接待病 人，将病人安置于 抢救室或重症病 房，做好病人及家 属的入院宣教。 存在问题：对病人及家属态度不 热情。 原因分析：护士相对少，导致工 作量大，使护士疲惫，缺少了对 病人及家属的热情。 加强护患沟通，护 士调整好心情，热 情对待。 整改措施实施后， 相对以前，提高了 病人及家属对护 士的满意度。继续 努力。 较之前有了很大 的提高。个别护士 得到家属的好评。 2017.01.19 病人安全是否能为昏迷病 人及时吸出口鼻 及气管内分泌物， 予以氧气吸入。 存在问题：未能及时为患者吸出 口鼻内分泌物。 原因分析：病人多，护士少，为 能及时到达 安排专职护士管 理危重病人。 无论从质量还是 到达时间都有了 明显的提高，继续 努力，争取做到零 危险。 效果很好，提高了 护士的工作效率。 2017.01.19 七步洗手法是否能按照规范 的七步洗手法进 行洗手。 存在内容：未全部按照七步洗手 法来进行规范洗手。 原因分析：没有认识到洗手的重 要性。 认真培训，提高护 士对洗手重要性 的觉悟。 护士能按照七步 洗手法规范洗手。 不定时抽查，能按 要求洗手。 2017.01.19 静脉输液是否能按照规范 的流程进行输液。 存在问题：个别不能按照规范的 流程进行排气，为将液体排到指 定容器内。 原因分析：护士工作不细心，不 认真。 重新进行培训，加 强护士责任心，认 真工作。 有时还会出现不 规范动作，继续整 改，不定时抽查。 没有发现不规范 的经脉输液。 word版本整理分享
临床质控小组活动记录
肿瘤科一月份科室质控活动记录 日期：2014 年 1 月 5 日 主持人：何彦辉 参加人员： 效果评价： 1、终末病历甲级率90.5%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率82.1%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。 2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者安全指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。 3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改进。 4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。 5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登（李广庆），抢救记录书写欠规范。重新组织学习抢救记录书写规范。认真学习危急重症抢救规范和流程，努力提高抢救水平
本月科室质控活动情况： （一）医疗运行指标分析： 1、主要质量与安全指标现状： 1）门诊人次240人次，出院人次123人次。 2) 病历甲级率90.5%，按时归档率82.1% 3）临床主要诊断与病理诊断符合率90% 4）核心制度落实率95% 6）三级医师查房率100% 7）上级医师对治疗方案核准率97% 8）平均住院日15天 9）输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100% 10）住院患者抗菌药物使用率14% 11）抗菌药物使用前标本送检率66.6% 12）高危患者跌倒、坠床分析按评估率95% 13）健康知识教育知晓率80% 14）医务人员手卫生依从性90% 2、存在的问题： 1）住院病历归档率低，未达100%。 2）抗菌药物使用前标本送检率低。 3）健康知识教育知晓率低，未达100% 4）医务人员手卫生依从性差，未达95%
质控小组活动记录本
麻醉科质量与安全管理小组活动记录本 2015年度
第一部分麻醉科质量与安全管理小组成员及职责 麻醉科质量与安全管理小组 组长：方裕兴 组员：国乔广海余蕴辉宏文 熊湘平方春何如平 麻醉科质量与安全管理小组职责 1、在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室各阶段医疗、护理质量进行常规检查、分析、汇总、提出改进措施，并报告科主任批准，协助科主任督察落实。 2、科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、诊疗常规、操作规、药物使用规等并组织实施。 3、检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规、医院规章制度、核心制度落实情况、各项记录单质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4、依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5、开展质量与安全管理培训，并进行考核;建立麻醉质量管理数据库，收集麻醉质量与安全相关数据。 6、针对与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论容写入科室质控小组活动记录本，容包括质量分析、存在的问题及改进措施。
7、定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 8、按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 第二部分麻醉科岗位安排及任务分工 （含质量与安全管理分工） 科室岗位安排或各类岗位负责人（第一位为负责人）： 主任：方裕兴 科秘书：宏文 科质控小组：方裕兴国乔广海余蕴辉宏文方春何如平 科感控员：何如平欧阳锋（护理） 经管、药品管理小组：熊湘平何如平 设备管理：方裕兴远舰毛宇 控烟员：广海余乐（护理） 消防治安员：广海许炜 医疗应急小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 分级授权管理小组：方裕兴国乔广海余蕴辉 信息管理员：方春何如平 镇痛管理小组：余蕴辉万慧吴琼喻娟娟 带教考核、业务学习安排：国乔广海余蕴辉
病历质控活动记录文稿
质控小组活动记录 外科质控小组职责 一、外科科质控小组组成。组长；副组长； 成员 二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。 三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。 四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关
的问题，提出整改措施。 六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度 一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。 二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。 三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。 四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。
20 年1月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：手消毒。 质控发现的问题： 1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。 2、护士执行得较好。 改进措施： 1、加强手卫生消毒认识； 2、对七步洗手法进行考核，人过关。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。
20 年2月质控小组活动记录 主持者： 参加人员（签名）： 活动内容：病历质量。 质控发现的问题： 1、部份病历现病史不清； 2、专科检查记录简单 3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。 改进措施： 1、重视现病史书写的真实性、条理性； 2、辅助检查要有结果分析。 结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。