压疮的具体分期与治疗

压疮

朱乐乐

一、定义：是皮肤或皮下组织由于压力，剪切力、或摩擦力而导致

的皮肤，肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身边的骨隆

突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对

压疮发生的重要性仍有待于探索。

二、好发部位：

肩胛部，骶尾部，肘部，踝关节（后踝部），股骨粗隆等。

三、促发因素：

1、理化因素刺激性：如皮肤经常受到潮湿及排泄物等的刺激。

2、全身营养不良：常见于老年体弱，水肿，长期发热，昏迷，瘫

痪等病人；

3、年龄。

四、可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现，颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛，硬块，有黏糊状的惨出，潮湿发热或冰冷。五、压疮最新分期（2007版）

Ⅰ期压疮：皮肤完整，在骨隆突的局部区域有红色，压之不褪色，颜色与周围沮识不同；

Ⅱ期压疮：表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放，破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。

Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨，肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。

Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨，肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。

难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色，黄褐色，灰色，绿色和褐色）和痂皮（黄色，褐色或黑色）覆盖。六．处理压疮的基本策略：

1.控制原发病；

2.个体化营养，心理，运动；

3.积极护理；

4.不提倡缝合，尽量让其自行恢复，

附：

长皮膏分2种：均有杀菌作用

1.冰石长皮膏（红色）：用于表浅肉芽：有渗液的压疮。

2.紫归长皮膏（黑色），用子深部，坏死的压疮

水凝胶的作用，无杀菌作用，常用于对坏死组织的软化并可袪除异味。

红外线治疗创口：用于有渗出液的创口，干燥的创口尽量不用。

压疮护理规范及护理措施

压疮护理规范 （一）压疮的预防 1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。 2、防范措施落实到位 （1）床单位清洁干燥平整 （2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处（4）根据病情给与患者使用气垫床 （5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕 （6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位 （二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录 2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部 3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述 4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，跟踪并记录.高危患者有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。对预防、发生、治疗压疮的情况有登记压疮护理规范及护理措施 5、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，

并有记录 6、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录 （三）健康教育：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理措施 1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施 2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等） 3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食 （1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。 （2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。 （3）避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 （4）规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬

压疮的护理

压疮的护理 一、压疮的介绍 （一）压疮的定义：是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。 （二）压疮发生的原因 1、长期卧床病人： 造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力。 （1）垂直压力：单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。 （2）摩擦力：长期卧床，皮肤随时都可受床单表面的逆行阻力摩擦。 （3）剪力：剪切力是因两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性相对移位所引起。 2、局部经常受潮湿摩擦等物理性刺激 3、使用石膏绷带、夹板时，衬点不当，松紧不适宜，致使局部血液循环不良。 4、全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护。

枕部肩胛部 肘部骶尾部足跟 部1、仰卧位

耳部 肩峰肋部髋部内 外 踝 部膝关节的内外侧2、侧卧位 肩峰足 趾膝部面颊和耳廓乳房（女性） 生殖器（男性）3、俯卧位

4、坐位 （四）压疮的分期及临床表现 淤血红润期：为压疮的初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛。为可逆性改变。

炎性浸润期：如红肿部位继续受压，局部静脉瘀血。表现为局部皮肤紫红色，皮肤因水肿而变薄，可出现水泡，有疼痛感。 溃疡期：局部瘀血至血栓形成。浅度溃疡期:表皮水泡破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，溃疡形成。坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面，严重者可引起脓毒败血症。

二、预防压疮 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力对局部组织作用的时间来防止压疮的发生。具体措施包括： （一）体位变换：解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件、尽管各种坐垫、床垫及支具已不断改进，各种翻身床、气垫床或砂床的应用已取的较好的效果。但是最基本的，最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。体位变换可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替地利用仰卧位、俯卧位。体位变换的间隔时间不应超过2小时。必须严格按要求去做。 护理工作做到： 1）在床头设明显标志，并贴好体位变时间表，表中记录翻身时间，体位等。 2）翻身前后要对压疮好发部位的皮肤认真检查并记录结果。 3）翻身时间要严格按时间表进行，不得随意更改。 4）翻身动作轻柔，不可拖曳。 5）翻身前后要注意整理床面，使之平整无杂物。

压疮分期及处理方法

六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。

2018年压疮诊疗与护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

居家压疮患者治疗的效果观察

居家压疮患者治疗的效果观察 摘要】目的治疗因各种原因不能住院的居家压疮患者。方法通过定期巡诊，指导护工或家属做好基础护理，积极配合参与治疗。结果治愈47例居家发生压疮的患者。特别一例86岁尼姑全身6处Ⅲ期和Ⅳ期褥疮，最大伤口8cm×8cm，深2cm，治疗6个多月全部治愈。结论以最少的资源发挥最佳治疗效果。 【关键词】居家患者压疮治疗预防与护理 压疮是身体局部组织长期受压, 血液循环障碍, 组织营养缺乏, 致使皮肤失去正常功能而引起的组织破溃和坏死[1] 。近年来，在压疮的局部治疗方面提出了许多新概念、新方法，特别是湿性愈合理论在压疮治疗中的研究和应用，为临床相关人员提供参考依据。现对由于各种原因（医院住不上、家里无钱、不愿死在医院等）无法住院的居家压疮患者如何进行压疮治疗、护理与预防的效果报告如下。 1、临床资料 一般资料 自 2004年4月至2012年2月, 治愈居家压疮患者47例,男性 22例,女25例,年龄45—100岁,常见于长期卧床、脊髓损伤、股骨头骨折无手术、慢性神经系统疾病（脑血管疾病）、各种消耗性疾病（晚期肿瘤）及老年患者。一般有一处或多处褥疮，并伴有低蛋白血症、大小便失禁、营养不良等。 2、方法 2.1压疮预防的重点放在基础护理 首先指导护工和家属如何做好基础护理。长期卧床居家患者必须指导使用气垫床，保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑。定期清洗患者皮肤，水勿过热，勿过度摩擦皮肤，尽量避免皮肤接触大小便、伤口渗液和汗液，必要时给予导尿。同时定期翻身减压,每2～3h翻身1次 ,皮肤微循环差的患者每1～2 h翻身1次,提高组织对压力的耐受能力，防止组织受损。 2.2营养指导 营养不良是压疮形成及预后的主要影响因素。加强营养支持，每天必须进含有高蛋白、高热量、高维生素及矿物质的食物，且食物应易消化吸收。不能进食者给予鼻饲（总热量应足够、营养成份必需合理），必要时实施支持疗法，增强机体抵抗力，有利于组织修复。糖尿病患者必须通过药物和饮食控制血糖。必要时给予抗感染治疗，预防败血症。 2.3心理护理 通过交谈、举实例，进行心理护理与健康教育，消除患者焦虑和恐惧情绪，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗。同时也增强家属及护工积极参与治疗、护理与预防的信心。 2.4创面的处理 应结合患者的具体情况，选择最适合的方法，尽可能使患者感到舒适，减轻痛苦，同时考虑患者的经济情况，以最少的资源发挥最佳效果，让患者受益。但全过程必须教会护工或家属积极配合参与治疗(包括换药碗消毒及换药过程)，并帮助准备换药的各种材料，采用定期出诊。 压疮在临床上分为四期：Ⅰ期（淤血红润期）为压疮初期，水疱时，用无菌注射器抽疱内液体，涂安尔碘，用无菌敷料包扎，让其自行吸收。刚破溃伤口用生理盐水清洗，用安尔碘消毒，消毒干棉签擦干，再贴水胶体敷料（安普贴），但安普贴要贴平整，四周必须用纸胶布固定严紧，外面再用纱布覆盖起双层保护

压疮的预防与护理doc

压疮的预防与护理 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。 目录 一、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率 二、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营 养评估、心理社会评估 三、压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持 四、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染 伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。 一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。 首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。 其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。

第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 （课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 二、压疮发生的原因（压疮的危险因素） 1力学因素 （1）垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。 （2）摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。（3）剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。 如半坐卧位。 2局部潮湿或排泄物刺激 3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。 4年龄:老年人。 5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当:应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体

治疗难免性压疮的效果观察

治疗难免性压疮的效果观察 发表时间：2013-02-26T15:13:53.483Z 来源：《医药前沿》2012年第36期供稿作者：陈建红 [导读] 目的对于难免性压疮治疗的效果观察。 陈建红 (海门市第五人民医院 226131) 【摘要】目的对于难免性压疮治疗的效果观察。方法对10例难免性压疮患者采用10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗。结果疗效较好，10例中，8例治愈，1例好转。结论采用10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗提高了难免性压疮的治愈率，并减轻了病人的痛苦和经济负担。 【关键词】难免性压疮 10%氯化钠珍珠粉龙血竭湿性治疗 【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0145-01 压疮是指身体局部组织因长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。而难免性压疮目前尚无统一的定义,指的是非护理干预所能预防的压疮。根据我国目前的护理质量标准,压疮发生率指标为0,即不允许院内压疮的发生。一旦发生院内压疮,均归因于护理不当,而实际工作中又难以完全避免压疮的发生，此难免性压疮是护理人员工作中面临的热点、难点。对于压疮的治疗，常用的方法是换药、局部按摩、理疗等。2009年3月至2012年3月，我科对10例难免性压疮采用10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗，效果较好，现报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象本组10例，男性4例，女性6例；年龄64—92岁；Braden评分10-12分；脑出血术后由外带入1例，严重骨盆骨折1例，股骨粗隆间骨折合并糖尿病、高血压7例，股骨颈骨折合多发性肋骨骨折1例，其中发生在骶尾部为8例，骶尾部合并足跟2例。 1.2 压疮的评估压疮的分期和临床表现淤血红润期（Ⅰ期）:皮肤红肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。炎性浸润期（Ⅱ期）：皮肤红肿变硬，皮肤颜色转为紫红色，表皮有水疱形成。浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水疱破溃后露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出。坏死溃疡期（Ⅳ期）：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染可向深部扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼[2]。本组Ⅲ期8例、Ⅱ期1例、Ⅳ期1例。 1.3 治疗方法采用10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗，给予卧气垫床，每2-3小时翻身一次。将4层的无菌纱布平铺于无菌盘内，在无菌治疗碗内将龙血竭粉0.6g、珍珠粉0.6g和10%氯化钠20ML混匀，将混匀液均匀地涂在无菌纱布上，面积视压疮的范围而定；对于炎性浸润期水疱破溃的压疮，按换药的操作常规，用含1%有效碘皮肤消毒剂棉签由内向外螺旋式消毒疮面，消毒范围至压疮周边3CM，待干后，将涂有10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭的无菌纱布敷于压疮面，在无菌纱布外用3M无菌透明敷贴保护[3]，覆盖固定，用指腹轻轻按压敷贴，使药液与疮面充分接触。每24-48小时更换涂药的无菌纱布和透明敷贴一次，并给予患者卧气垫床，每2-3小时翻身一次。对于Ⅳ期的压疮则剪去坏死组织后消毒后用10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗，给予卧气垫床，每2-3小时翻身一次。 1.4 疗效评价标准治愈红肿消失，皮肤颜色转为正常，破溃创面愈合；显效红肿或创面缩小，创面无分泌物，肉芽组织生长良好；好转红肿或创面无扩大，创面渗出液减少；无效渗出物未减少，红肿或创面扩大[4]。 2 结果 采用10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗后10-15天后，10例中，8例治愈，1例好转，1例无效。 3 讨论 10%氯化钠是高渗晶体液，可使局部形成高渗环境，有利于消肿，并破坏了细菌赖以生存的条件，还可使周围血管短暂收缩后又扩张血管，有利于改善局部营养状况[5]。珍珠粉清热解毒，清洁皮肤，促进受损组织再生和修复。龙血竭主要功能是活血化瘀，消肿止痛，收敛止血，软坚散结，生肌敛疮，常用于跌打损伤，瘀血作痛，外伤出血，脓疮久不收口。湿性疗法：调节创面氧张力，促进毛细血管形成；有利于坏死组织和纤维蛋白溶解；促进多种生长因子释放，这些因子在创面愈合过程中起着非常重要的作用；保持创面恒温，有利于组织生长，无结痂形成，避免肉芽组织的再次机械性损伤；保护创面神经末梢，减轻疼痛[6]。基于上述原理，本研究将10%氯化钠联合珍珠粉、龙血竭湿性治疗应用于难免性压疮，发现疗效较好，提高了难免性压疮的治愈率，并减轻了病人的痛苦和经济负担。 参考文献 [1]殷磊主编.护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，1999:128-132 [2]王迪.赛肤润在骶尾部压疮预防中的临床效果观察[J].当代护士（下旬刊），2011,5:114-115 [3]万佳.透明敷贴用于预防压疮的护理.护理研究，2005,19（9C）:1958 [4]刘丽华.0.2%活力碘乙醇液配合氟哌酸粉剂治疗压疮疗效观察[J].护理学杂志，2005,20（13）：13-14. [5]范祖燕，林金香，郭细妹.硫酸镁不同用法治疗PICC导管所致静脉炎效果比较[J].护理研究，2008,22（32）：2977-2977. [6]姚鸿，陈立红.伤口湿性愈合理论的临床应用进展[J].中华护理杂志，2008,43（11）：1050-1052

压疮分期及处理方法

压疮分期及处理方法 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】

六、压疮诊疗及护理规范压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期）：为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿，红斑区以手指下压，颜色不会变白。 2．Ⅱ期（炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期）：此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，溃疡表浅，深度不超过皮肤全层，疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良，还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症，造成。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落，才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发

压疮诊疗及护理规范

压疮诊疗及护理规范 一、压疮的定义 压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。 二、压疮的影响因素 1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。 2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。 3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。 三、压疮的好发部位 1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部 2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部 3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾 4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节 四、压疮的检查方法 一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液） 二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围） 三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）

四断（判断临床表现进行压疮分期） 五录（认真做好压疮记录） 五、压疮的分期和临床表现 （一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 （二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。 （三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。 （四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。 （五）坏死溃疡期(压疮Ⅳ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱和肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落、焦痂，有潜行、窦道，感染向周边、深部，可深达肌层，骨面，坏死组织发黑，有臭味，严重可致败血症、脓血症。 六、压疮的治疗及护理措施

压疮的预防及护理

压疮的预防与护理 压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。是临床上最常见的并发症之一，其高危人群为昏迷瘫痪者、老年人、肥胖者、身体瘦弱者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定患者、大小便失禁患者、发热患者、使用镇静剂患者、长期卧床的偏瘫、截瘫患者等。 一、压疮的预防 预防压疮的关键在于消除诱发因素，做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 1.床褥的整理 病人的被褥要常晒，床单、被套、枕套等床上用具经常更换、清洗。尤其对估计易发生褥疮的患者床铺更要格外注意，每日整理1～2次，保持平整、干净、无皱褶，并使患者卧位舒适。 2.皮肤的清洁 温水擦浴每天1～2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对于易出汗的腋窝、腹股沟部位可用小毛巾随时擦拭。保持皮肤的清洁可使汗腺排泄通畅，避免细菌、微生物的繁殖，也可涂少量油类或少许滑石粉保持皮肤的干燥和光滑度，避免皮肤因摩擦而造成损伤。 3.营养摄入 积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗，平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

4.长期卧床患者的翻身 实施有效到位的翻身来间歇性地解除局部压迫是预防压疮最为有效、关键的措施。一般卧床病人每2小时翻身1次，发现皮肤变红，则应每小时翻身1次，左、右侧卧、平卧交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、减轻压力的作用。 二、压疮的护理 采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合护理措施 1.治疗措施 淤血红润期护理原则为去除危险因素，避免压疮继续发展；炎性浸润期护理原则为保护皮肤，预防感染；浅度溃疡期护理原则为清洁创面，促进愈合；坏死溃疡期护理原则为去除坏死组织，促进肉芽组织生长。 2.受压部分减压 主要为定期翻身、减压，强调体位及翻身，经常更换体位，每2小时翻身1次，必要时每1小时翻身一次，翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤。同时局部可使用气垫、气圈等以减轻压力。对长期卧床的患者，最好使用褥疮防治气垫床，避免局部长时间受压，改善受压部位血液循环，防止褥疮发生、发展。 一般情况下，定时采用50％酒精按摩骨骼凸出部位的皮肤，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定

德莫林治疗压疮效果临床观察及护理体会

德莫林治疗压疮效果临床观察及护理体会 目的临床上观察徳莫林对压疮的治疗效果。方法将符合要求的压疮患者随机分成试验和对照两组，在所有条件及护理情况都相同的情况下观察组换药用徳莫林，对照组换药用安肤舒，疗程14 d，观察两组疗效、感染及愈合时间等情况。结果观察组有效率明显高于对照组，平均愈合时间明显低于对照组。观察组无感染，对照组5例感染。结论徳莫林对压疮有很好的治疗效果，它能促进创面的愈合并降低感染率。 标签：压疮；德莫林；护理 压疮是一种压力性溃疡，它是患者特定部位长期受到压迫而造成的组织坏死[1]，在临床护理工作中非常常见。德莫林可以诱导患者上皮细胞再生，促进患者伤口愈合，防止创面感染，但是治疗压疮徳莫林换药跟目前临床上使用的安肤舒换药之间的疗效尚缺乏对比。本文研究徳莫林换药治疗压疮的临床疗效[2]，为它在临床护理中的应用提供参考。 1资料与方法 1.1一般资料2007年3月~2013年5月我院符合压疮诊断标准的患者80例。观察组40例，男性24例，女性16例，年龄20~68岁，平均年龄（47.2±3.24）岁。对照组40例，男性25例，女性15例，年龄22~67岁，平均年龄（48.1± 2.3）岁。按照随机、对照和均衡的原则进行分组，两组之间在压疮等级、年龄及性别构成等重要的非实验因素方面无统计学差别。 1.2方法两组患者给予同样的基础护理：经常换洗床单被罩，保持整洁、干燥，勤翻身，勤擦洗。用药前先清除脓性分泌物、坏死组织，然后消毒压疮和周围皮肤[3]，最后用生理盐水清洗创面。观察组患者将德莫林喷剂喷在创面上，覆盖单层消毒纱布并进行固定处理。记录观察皮肤愈合情况。对照组患者创面涂上安肤舒，覆盖单层消毒纱布并进行固定处理。记录观察皮肤愈合情况。 1.3评价标准主要对比两组之间疗效和创面愈合时间的差异。每天观察记录患者创面大小、渗液情况、肉芽生长状况以及伤口周边皮肤状况、伤口愈合时间等，根据压疮的分级标准和伤口愈合评定标准，痊愈：创面愈合；好转：水疱及渗液逐渐被吸收[4]，伤口局部症状减轻；无效：压疮无明显好转。 1．4 统计处理使用SPSS13进行统计分析处理，用秩和检验进行组间比较，用χ2检验处理计数资料，P＜0.05 即表示差异有统计学意义。 2结果 2.1两组治疗效果比较，其中有效率就是痊愈率跟好转率之和，见表1。

品管圈提升压疮治疗分析的效果观察

品管圈提升压疮治疗分析的效果观察 目的：使用品管圈分析观察重组人表皮生长因子联合传统护理方法治疗压疮的效果。方法：将2013年41例98处期压疮设成对照组，将2014年26例68处期压疮设成实验组，对照组采用传统护理方法进行治疗，实验组使用重组人表皮生长因子联合传统护理方法治疗压疮创面，观察创面愈合情况及愈合时间。成立品管圈活动小组，对实验结果进行分析。结果：实验组治疗效果显著优于对照组，创面愈合时间显著短于对照组（均P＜0.01）。结论：重组人表皮生长因子联合传统护理方法治疗压疮效果显著。 【关健词】品管圈；重组人表皮生长因子；传统护理；压疮 2007年美国国家压疮咨询委员会压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。导致压疮发生的原因包括力学因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）、局部潮湿或排泄物刺激、营养状况、年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和（或）感觉障碍、急性应激因素[1]。我院自2010年成立皮肤护理小组，通过培训、护理会诊等形式，提高了护理人员对住院患者压疮预防和治疗的管理水平，降低压疮发生率，提高了院外带人压疮的治愈率和好转率[2]。结合我院2013年收治41例98处压疮（对照组）与2014年收治26例68处压疮（实验组）实施不同的护理方法，根据压疮的愈合时间及愈合程度运用品管圈对实施效果进行分析，具体介绍如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 将2013年1月至2013年12月院内外压疮患者41 例（98处）作为对照组，男27例（78处），女14例（20处）；年龄39～93岁，平均61岁；院外带入39例（96处），院内难免压疮发生2例（2处），I期压疮17处，Ⅱ期压疮29处，Ⅲ期压疮12处；Ⅳ期压疮（3处），怀疑深层组织损伤（0处），难以分期（5处）。将2014年1月至2014年12月院内外压疮患者26例（68处）作为对照组，男14例（38处），女12例（30处）；年龄53～94岁，平均74岁；院外带入20例（52处），院内难免压疮发生6例（16处），I期压疮10处，Ⅱ期压疮32处，Ⅲ期压疮11处；Ⅳ期压疮（1处），怀疑深层组织损伤（1处），难以分期（13处）。2组患者性别、年龄、原发疾病、压疮情况比较均无显著性差异（P均>0.05）。 1.2 方法 对照组与实验组均由各科室医护人员自行换药、治疗，皮肤护理小组进行统一指导、培训、观察和监督。 1.2.1 成立皮肤护理小组组长由伤口造口师担任，组员有护理部、外三科（神

压疮的分期及各期护理

压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020

压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正

医院压疮的预防和护理措施

医院压疮的预防和护理措施 一．预防压疮 1.预防局部组织受压 定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。适当的体位和每两小时翻身一次，以减轻受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压，床头抬高不应超过30°。 2.避免剪切力和摩擦力半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺避免剪切力和摩擦力应清洁平整，无褶皱，无渣屑。翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止产生摩擦。 3.避免局部皮肤受刺激保持皮肤清洁、干净，保持床上平整、干燥，避免潮湿等刺激。尿避免局部皮肤受刺激失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2―3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。各班详细评估记录患者身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。 4.促进局部血液循环促（1）定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。（2）按摩用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3―分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。 5.改善全身营养状况营养不良是导致压疮的内因，又可影响压疮的愈合。蛋白质是机体组改善全身营养状况改善织修补所必需的物质，维生素可促进伤口的愈合。应根据患者的营养状况针对性地营养供给，给予高蛋白、高热量、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和组织修复力。给患者适当补充含锌的食物，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗、低蛋白血症可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循

压疮预防与护理

压疮预防及护理 压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容： （一）制定工作目标： 预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。 （二）工作规范要点 1、遵循标准预防 给病人舒适环境，病房消毒通风。 2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。 a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。 b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。 c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要

求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。 e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。 （三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理 根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下： 一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。 二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。 三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。 （四）护理人员要定时巡视病人 多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。 （五）结果标准

压疮的分期与处理(工作指引)

压疮的分期与处理工作指引 压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。因此要积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。

伤口的分类、测量、评估与记录 伤口评估是一项重要的护理技巧，通过病人和伤口的评估，取得伤口的基本资料，以便制订伤口治疗和护理计划，或评估治疗和护理计划的效果，有利于促进沟通，促进连续护理，估计治疗费用和愈合时间。 伤口的分类： 伤口颜色分类：伤口分类的一种方法，直接评估开放性伤口表面情况。 红色伤口：牛肉红样，且鲜亮、坚实的、圆卵石样的外观，是健康血流的肉芽组织。 黄色伤口：由渗液中堆积的坏死细胞组成，常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。 黑色伤口：伤口内缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。焦痂：黑色坏色组织，表面干燥，皮革样坚韧的结痂。 伤口分期分类：有美国国家压疮学会和国际造口治疗师协会制定。常用于压力性溃疡伤口。也用于其他原因引起的伤口分类。 第一期伤口：血流受阻，皮肤虽然完整，但出现压力缓解后30分钟仍有红印。第二期伤口：可深及真皮，但未穿透真皮层，出现水泡、浅坑、疼痛。 第三期伤口：表皮及真皮完全受损，涉及皮下组织，出现较深的凹洞，伤口基部无疼痛感。没有影响筋膜及肌肉层。 第四期伤口：皮肤全层受损，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨头。 伤口有黄色腐肉、黑色坏死时，必须清创后才能看清伤口处在第几期！ 伤口的测量： 伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口每周1~2次或更长的间隔；急性伤口每2~4小时1次或每次更换敷料时测量。伤口的大小用长*宽*深表示，通常用cm或mm做单位，测最长和最宽，不规则需多样测量；用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。不同的人去测量，结果可能不一致，不规则伤口也难于反映伤口的真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变，坏死组织会掩盖伤口的实际大小，监测伤口的形状，也有助于选择敷料。 伤口的二维测量： 1、线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴 的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。 2、伤口的描摸：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可 算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。 3、伤口的拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的 是伤口的深度不能显示，不易真实反应颜色的差别，拍照受技术、像机的价钱等影响。 伤口的三维测量： 1、线条测量：长度、宽度、高度的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。 2、伤口塑摸：用牙科印摸的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工 作中很少用到。 3、注水：通过注入生理盐水测量伤口体积。实际上日常工作中也很少用到。受 体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体潴留。

-压疮的预防与护理(护理学会)

压疮的预防与护理 ——第5期临床护理教学培训班 54号姚晴 学习目标 1.掌握压疮的发生原因、部位及预防措施。 2.熟悉压疮的定义、临床分期及治疗措施。 3.了解压疮的评估、治疗材料及认识误区。 一、压疮定义 压疮或压力性溃疡，临床上常称褥疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。 国内的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0 ,尚有说明:除特殊患者不许翻身外一律不得发生压疮,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,若入院时局部组织已有不可逆损伤,24～48h后就可发生压疮,有些患者禁止翻身,否则有生命危险,护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 二、容易发生压疮的患者 1.长期肢体活动不便的患者 2.长期卧床 3.意识不清 4.大小便失禁 5.全身情况差、营养不良 好发部位（图示） 三、发生原因 1. 力学因素 （1）垂直压力是导致压疮的首位因素。 正常毛细血管压力15.75～22.5mmHg。压力若超过此值可阻断毛细血管对组织灌流，引起组织缺氧。并与持续时间长短有关。在临床工作中,不论采用何种姿势、体位都应注意经常变换。（2）剪切力是引起压疮的第2位因素,比垂直方向的压力更具危险。剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与体位关系甚为密切。由于床头抬高使身体下滑,或坐轮椅者身体后倾时,均可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。

（3）摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮的敏感性。床铺皱褶不平、渣屑或搬动时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。 2. 理化因素 （1）潮湿：潮湿可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起。过度潮湿引起皮肤软化及抵抗力降低，潮湿会浸润皮肤组织，削弱皮肤角质层的屏障作用，造成局部皮肤水肿，使上皮组织更容易受到剪切力和摩擦力所伤。 （2）温度：已有研究体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%，如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限，当受压组织的温度升高时，更容易发生坏死。因此，以往的压疮治疗中用烤灯法是不妥的。另外，不合理使用热水袋、冰袋等，也会影响局部组织代谢或使局部血管收缩而缺血缺氧。 3. 自身因素 （1）年龄：老年人皮下脂肪和皮脂腺减少，汗腺萎缩，表皮细胞再生缓慢，皮肤的营养供给不足和功能减退，血液循环不良等，是压疮的内因之一。 （2）营养：是直接影响压疮愈合的因素。往往年纪大的人易发生营养不良,不良的营养摄取或贫血皆会影响伤口的愈合以及导致免疫力的下降。 （3）麻醉：由于麻醉药物的影响，有 5 5 % 的患者在手术麻醉期间发生低氧血症。而麻醉药物的阻滞作用，使受阻滞部位以下的血管扩张，血流变慢，受压部位失去正常的血液循环。再者由于麻醉药物影响，患者反应迟钝或暂时丧失了对身体某些部位不适的反应，这些因素都使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。 （4）疾病：统计吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍,吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。心血管系统疾病、糖尿病、神经系统疾病、骨折、风湿性疾病等增加发生压疮的危险。 四、临床分期及治疗 1.第一期（淤血红润期）：皮肤完整,为压疮初期。局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆改变，只要及时去除诱因，就可恢复。 治疗措施：加强翻身，预防为主。 2.第二期（炎性浸润期）：已损伤表皮层和真皮层。红肿部位如继续受压，局部血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。 治疗措施：保护创面和预防感染。水泡的处理:未破溃的小水泡,应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌敷料。破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌敷料覆盖或抗生素纱布湿敷。