胆道闭锁患儿肝门空肠Roux―Y吻合术后的护理分析

胆道闭锁患儿肝门空肠Roux―Y吻合术后的护理分析

摘要：目的探讨胆道闭锁患儿肝门空肠Roux-Y吻合术后的护理方法，旨在提高该病的护理水平。方法回顾性分析2010年6月～2014年10月我科收治的17例胆道闭锁患儿的临床资料，总结护理措施。结果17例患儿术后住院20～38 d，均好转出院。1例住院期间出现胆管炎。2例出院后发生反流性胆管炎再次住院。3例出院后因肝功能衰竭，家长放弃继续治疗死亡。结论术后细致的病情观察及护理、及时发现病情变化及并发症，为医生提供第一手资料，及时处理，提高手术效果。

关键词：胆道闭锁；肝门空肠吻合；并发症

中图分类号：R473.72 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）17-0159-02

胆道闭锁是婴儿期引起胆汁淤积性黄疸的常见疾病，严重危及到婴幼儿的生命，其发病率为1/10000～1/14000[1]。若不治疗，发展为胆汁淤积性肝硬化、门脉高压，最终肝衰竭死亡。我科于2010年6月～2014年10月对17例胆道闭锁患儿行肝门空肠吻合手术，经过精心治疗和护理取得一定效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组17例，男8例，女9例。年龄38～70 d，平均53.7 d。早产儿1例，足月儿16例，体重在3.7～5.5 kg。所有患儿均以皮肤、巩膜黄染入院，其中11例生后即出现黄疸，6例出生1 w内逐渐发生黄疸；14例大便进行性变浅或表现为陶土样便，3例出生2 d排白陶土样大便；实验室检查均有不同程度的肝功能异常、贫血及营养不良。其中合并腹股沟斜疝2例，脐疝1例，房间隔缺损（Ⅱ）动脉导管未闭2例；合并巨细胞病毒肝炎11例。

1.2手术方法

本组17例均采用气静复合全麻，经腹腔镜下胆道造影和探查术确诊为Ⅲ型胆道闭锁。11例中转开腹行肝门空肠Roux-Y吻合术。6例腹腔镜下行肝门空肠Roux-Y吻合术。

1.3结果

17例患儿术后住院20～38 d，均好转出院。1例住院期间出现胆管炎。2例出院后发生反流性胆管炎再次住院。3

例出院后因肝功能衰竭，家长放弃继续治疗死亡。

2 术后护理

2.1做好家长的心理护理

先天性胆道闭锁患儿病情严重，手术复杂，对患儿损伤大，术后并发症严重，治疗周期长，费用高，存活率不高，家长表现出恐惧、焦虑、惊慌、无助，治疗信心不足。护士

应针对家长不同的心理状态，稳定家长情绪，加强沟通交流，针对性做好解释和安慰工作，消除家长紧张，恐惧心理，增加家长的治疗信心，对于可能发生的并发症，鼓励家长积极面对，取得他们的理解和配合。

2.2生命体征监测

观察患儿精神状态，呼吸，面色，四肢循环。气管插管全麻患儿术后回房仍处于一定程度的麻醉状态，由于失去了辅助呼吸和高浓度氧气吸入，较易发生呼吸道梗阻，术后予吸氧，去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。腹腔镜手术由于用CO2气腹，CO2弥散入血液，使患儿处于类似呼吸性酸中毒状态，低流量、低浓度吸氧，提高氧分压，促进CO2排出。心电监护仪监测脉搏，呼吸，血压及氧饱和度[2]。对血压突然下降，脉搏快者应注意有无腹腔内出血。注意体温变化，测体温1次/4h。1例患儿手术当天体温38.4 ℃，予物理降温，考虑为手术应急引起。

2.3切口护理

患儿术前多有肝功能不全、肝硬化甚至因腹水致腹胀，术后切口愈合较其他患儿差，需加强营养，本组所有病例均予白蛋白应用，预防和纠正低蛋白血症。观察切口敷料有无渗血，渗液。发现异常及时通知医生[3]。

2.4引流管的护理

肝门空肠吻合术后需禁食1 w，防止吻合口瘘的发生。

保持胃肠减压管在位通畅，妥善固定，防止扭曲、受压，定时挤压，防止堵塞，必要时予生理盐水10 ml冲洗胃管。观察有无消化道出血，如果胃管不断引流出鲜红色液体或血便次数多而稀，提示有继续出血[4]。由于胆道闭锁患儿凝血因子合成障碍，易出现大出血，甚至危及生命。术后保持导尿管通畅，尿液中有絮状物，予生理盐水冲洗尿管，防止尿管堵塞，观察及记录尿量及尿液颜色。

2.5并发症的观察及护理

胆管炎是肝门空肠吻合术后最为常见、最难处理、严重影响预后的并发症。注意观察患儿体温、有无腹胀及大便颜色。如患儿体温升高较快，出现无诱因的哭闹、烦躁、呻吟、拒食、腹胀、呕吐、皮肤巩膜黄染加深，同时大便颜色变浅或陶土色等警惕胆管炎的发生。术后胆管有肠内容物反流是胆管炎最主要的原因，予患儿采取斜坡位或右侧半卧位，防止进食后食物的反流。术后应用消炎利胆药物、激素对治疗毛细胆管炎起到积极作用，并可预防胆管?M一步的炎症、水肿甚至纤维化。吻合口瘘是肝门空肠吻合术后的常见并发症。

2.6加强基础护理，预防感染

由于患儿肝功能受损，低蛋白血症，特别是球蛋白低，免疫机能低下[5]易发生感染。保持病室温湿度适宜，循环风紫外线消毒30 min/d，减少探陪人员。口腔护理、会阴护理

2次/d。严格无菌操作。

2.7出院指导

嘱家属住意患儿保暖，预防感冒增强抵抗力，防止胆管炎发生。定期门诊复查B超及肝功能，并检查患儿的生长、发育情况。患儿出院后继续保肝、退黄治疗，若出现不明原因发烧、大便颜色变白或皮肤黄染加重等应及时来院检查。

3 总结

胆道闭锁是小儿肝胆发育的一种严重畸形，目前治疗仍以肝门空肠Roux-Y吻合术为首选。由于术后患儿的并发症严重，仅20%能长期存活[6]。护理人员要认真分析护理难点，细致的观察病情，尽早发现病情变化，及时处理，做好并发症的防范工作，可提高手术治疗效果。

参考文献：

[1]胡婷嫣，赵夷，张志波，等.胆道闭锁15例[J].实用儿科临床杂志，2010，25（3）：225-227.

[2]侯文英，李龙，刘树立，等.微小切口肝门空肠

Roux-en-Y吻合术治疗Ⅲ型胆道闭锁[J].中国微创外科杂志，2011，11（8）：683-684.

[3]任志东.葛西手术治疗胆道闭锁患儿的围术期护理[J].全科护理，2013，11（36）：3404.

[4]吴颖.9例胆道闭锁围手术期出血的护理体会[J].中国医学创新，2012，9（15）：45-46.

[5]卢秀娴，陈泽红，苏雪珍，等.胆道闭锁葛西术后患儿发生真菌性胆管炎的护理[J].现代临床护理，2009，8（10）：43-44.

[6]彭春辉，陈亚军.胆道闭锁Kasai手术预后的影响因素[J].实用儿科临床杂志，2010，25（23）：1835-1838.

编辑/王朵梅

肝门部胆管癌的诊治进展

肝门部胆管癌的诊治进展 肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的60%-70%，发病较隐匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织邻近肝组织的特性，出现明显黄疸症状且临床确诊时，病变多发展为中晚期。手术切除是其根治的唯一方法，但手术难度大、根治切除率低、手术并发症和死亡率高且临床预后差。近年来，随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科切除技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善，然而，远期疗效仍使人失望。如何通过术前肝门部胆管癌分期评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择是目前国内外许多学者研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。术前肿瘤可切除性的评估肝门部胆管癌手术切除是目前最有效的治疗方法，因此，在评估患者总体状况能否耐受手术的基础上，术前评估肿瘤的可切除性，不仅对制定有效的治疗方案极为重要，而且可避免因盲目实施根治性手术所导致的并发症和死亡率增加。Bismuth 和Corlette在1975提出肝门部胆管癌临床分期，1988年进行了补充修改，改良Bismuth分型是目前临床最为常用的分型方法，该分型对术前了解肿瘤生长的部位和侵犯胆管的范围有很好的定位价值，但不能反应肿瘤与周围血管和肝脏组织的关系，无法了解肿瘤是否侵犯门静脉和肝组织及范围，目前临床上术前手术方案的制定，大多依据改良Bismuth分型决定，有一定的局限性，该分型系统中肿瘤分级程度与肿瘤可切除性和术后生存期长短之间无相关性。研究亦发现，改良Bismuth分型与术中探查和术后检查结果差异较大，常需对改良Bismuth分型进行术后调整，调整率有报道达35%。1997年美国癌症联合会（AJCC在肝门部胆管癌病理学特性的基础上提出AJCC分期系统，尽管分期中从病理角度考虑到了肿瘤肝脏侵犯和远处转移病变，但此病理分期标准

肝门部胆管癌诊断和治疗指南(2013年版)

中华医学会外科分会胆道外科学组、解放军全军肝胆外科专业委员会 肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤。肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.20%，肝门部胆管癌占其中的40%～60%。肝门部胆管癌被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合我国国情的临床实践指南，在肝门部胆管癌病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会组织国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定了本指南，旨在为我国肝门部胆管癌的规范化治疗提供指导意见。 本指南中，证据的质量等级由高到低分为Ⅰ～Ⅵ级6个层次，诊断和治疗建议的推荐等级也相应分为A、B、C1、C2、D级。 肝门部胆管癌的临床分型和分期 目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：(1)Bismuth-Corlette分型；(2)MSKCC T分期系统；(3)AJCC的TNM分期系统；(4)国际胆管癌协会分期系统。 Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。 MSKCC T分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。 AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。 国际胆管癌协会分期系统是2011年提出的一种新的肝门部胆管癌分期系统。该分期对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。

肝门部胆管癌的诊断及治疗现状

·综 述· 肝门部胆管癌的诊断及治疗现状 西山煤电集团职工总医院（０３００５３）　薛　源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。 １　临床分型、分期 目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。 按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。 ２　诊 断 ２．１　影像学检查 ２．１．１　Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。 ２．１．２　ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。其价值在于可客观地显示肿瘤的部位和大小，肿瘤与周围组织的关系；准确提供梗阻的部位及肝内胆管扩张情况；了解肝内及腹腔有无转移，有无肝叶萎缩增生［３］。螺旋ＣＴ在判定病变部位，反映肝内胆管受累范围和程度上，优于普通ＣＴ、Ｂ超［４－６］。２．１．３　磁共振胆管成像（ＭＲＣＰ）：一种无创、无造影剂、安全、无并发症的影像学诊断技术，能够获得直观的胰胆管系统的三维图像，可清楚地显示肿瘤部位、大小以及二级胆管和胆总管是否受累。其对病灶范围的确定较准确，对外科手术方案的选择具有重要意义［７］。 ２．１．４　经十二指肠纤维内镜逆行胰胆管造影（ＥＲＣＰ）：能显示肿瘤的下界及梗阻以下的胆道情况，完整地显示肿瘤上下缘，对判断肿瘤大小、范围和决定手术方案具有重要意义。其较适合于低位胆道不全梗阻的诊断，因其操作过程中使用造影剂，易引起胆道感染、胰腺炎等并发症，目前已较少适用。 ２．１．５　经皮穿刺胆道造影（ＰＴＣ）：能详尽显示肝内胆管形态，直接显示并明确肿瘤的部位，肿瘤累及肝管的范围，肿瘤与肝管汇合部的关系。但作为一种有创性检查，加之梗阻患者胆管内压高、自身凝血机制不良、免疫力低下等，可引起胆瘘、出血、胆道感染等并发症，目前应用日渐减少。２．１．６　数字减影血管造影（ＤＳＡ）：显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯，一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻。 ２．２　肿瘤标志物检查 ２．２．１　癌胚抗原（ＣＥＡ）：作为诊断ＨＣ的标志物其特异性较差。约５０％的胆管癌患者其胆汁中ＣＥＡ上升，其测定值可明显高于胆道良性狭窄的患者，是发生非细菌性胆管炎时鉴别良、恶性狭窄的有益参考标志物。 ２．２．２　ＣＡ５０：是一种广谱的肿瘤标志物，单独测定ＣＡ５０对ＨＣ的诊断意义较小，临床上一般作为观察ＨＣ转移及复发的参考指标。 ２．２．３　ＣＡ１９－９：当血清ＣＡ１９－９＞１００Ｕ／Ｌ时，其诊断ＨＣ的敏感性和特异性分别为７５．０％和８０．０％［８］，此外不可切除的胆管癌患者血清ＣＡ１９－９水平显著高于可切除者［９］。ＣＡ１９－９值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。２．２．４　胆管癌相关抗原（ＣＣＲＡ）：是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质。健康人血清中ＣＣＲＡ＜２８．９５ｇ／Ｌ。胆管癌时血清ＣＣＲＡ浓度明显升高。ＣＣＲＡ与ＣＡ１９－９在胆管癌中阳性率相似，但ＣＣＲＡ在其他消化道肿瘤中阳性率却很低。这点对于胆管癌的诊断和鉴别诊断具有很重要的价值。 ２．３　细胞学检查 通过ＰＴＣ或ＥＲＣＰ技术获取胆汁行脱落细胞检查，诊断的特异性高，但敏感性低，原因可能是细胞在胆汁中变性溶解或肿瘤被增生的结缔组织包埋。 ３　治 疗 大多数ＨＣ患者确诊时已属中晚期，且肿瘤解剖位置特殊，肿瘤细胞浸润性生长等特点，约８０％的患者失去手术 · ８ ５ １ ·山西医药杂志２０１３年２月第４２卷第２期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１３，Ｖｏｌ．４２，Ｎｏ．２ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ

胆管空肠Roux-Y式吻合术

胆管空肠Roux-Y式吻合术胆管空肠Roux-Y式吻合术 ⑴在十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 ⑵双侧狭窄作“Y”形切开 ⑶肝胆管狭窄的成形示意

⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形 ⑹在十二指肠上缘切断胆总管

⑺关闭胆总管的远端 ⑻在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合

⑼空肠近端与空肠远段行端侧吻合，关闭肠系膜裂孔 ⑽空肠远端的侧面切小口与胆管吻合 ⑾胆管与空肠作单层外翻缝合

[适应证] 1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 2.肝内胆管结石， 慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结 石，胆管明显扩大 者。 ⑿T 形管经空肠引出 ⒀胆管与空肠吻合完毕 图1 胆管空肠Roux-Y 式吻合术

4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 [术前准备] 1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 8.术晨下胃肠减压管。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。

肝总管空肠吻合手术护理查房

肝总管空肠吻合手术护理查房 临床资料：李丽华，女，42岁，患者于2014-01-20因“胆囊结石并胆囊炎”在长沙西协盛医院行开腹胆囊切除术，自诉术后第二天出现小便黄，术后第三天出现巩膜黄染，但未告知主管医生，无其他不适，于2014-01-27出院，出院时未诉特殊不适，一般情况可，出院后皮肤逐渐出现全身皮肤黄染，进行性加重，无明显腹痛不适，饮食睡眠可，未做特殊检查及治疗，为求进一步诊治，于2014-02-15 来在长沙市东协盛医院门诊，门诊经B超检查提示“胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，提示胆总管中下段梗阻”。遂拟以“1、梗阻性黄疸查因：1、胆总管下段结石？2、占位？2、胆囊切除术后”转入我院外科住院治疗。完善各项相关检查及术前 准备后，于2014-02-19 14:00入手术室在全麻下行:胆道探查+肝总管空肠Loux-y 引流术，手术顺利，麻醉满意，术毕于19:00安返病房。 手术目的：明确黄疸梗阻原因，使病情迅速得到控制。 手术方法：气管插管全麻下取仰卧位，经右上腹部肋缘下切口（经原手术切口）进入腹腔进行探查，明确病变原因，肝总管以下横断胆管，远端缝扎关闭，近端修补，与空肠吻合行肝总管空肠Loux-y引流术。 手术条件及准备： 1.术前检查已完善，结合临床表现诊断较为明确，有手术指症，无明显手术禁忌 2.已完善术前准备及相关科室会诊工作，认为患者术中术后存在（肝功能衰竭，肺部感染、ARDS）高风险，已就手术风险针对性进行了（护肝、抗感染）等准备 3、告知患者及家属手术风险及必要性，患者及家属理解并签字同意手术，患者心理准备充分 4、术前予以禁食、备皮、肠道、肠内外营养培补等准备 手术配合： 术前准备：术前心理护理手术是一类刺激源, 可影响病人的心理活动, 心理活动又可影响手术效果。该手术多系老年人, 术前对手术常缺乏了解, 加之医疗环境的影响, 既往心理创伤和手术体验等, 对手术常表现为紧张、恐惧, 产生怕痛怕死等想法。因此, 手术室护士要针对病人心理, 做好耐心细致的术前疏导工作, 要告知该手术的一些有关知识, 如操作过程中可能出现的某些不适感等, 以利

胃、空肠吻合术

胃、空肠吻合术 Gastrojejunoctomy 【适应症】 胃、空肠吻合术是临床上比较常用的一种姑息性手术，主要适用于：①十二指肠溃疡病变较重，合并幽门梗阻，不能手术切除、年老的患者；②胃、十二指肠恶性肿瘤，合并幽门梗阻，不能行根治性手术，行胃、空肠吻合术以解除梗阻。 【术前准备】 1．幽门梗阻时间较长的患者，多存在水、电解质、酸碱平衡紊乱，术前应予以纠正。 2．营养不良、低蛋白血症的患者，可以静脉给予白蛋白、鲜血浆或全血，以增强患者手术的耐受能力。 3．术前3天插胃管，行胃肠减压，每晚用生理盐水洗胃1次，以清除胃内潴留物，减轻胃粘膜水肿，有利于术后吻合口的愈合。 4．手术当日禁饮食。必要时灌肠。 5．术前备血。 6．术区备皮。 【麻醉】 多采用硬膜外麻醉，一般情况较差者，可以配合用局麻。亦可采用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位。 【手术步骤】 1．切口：取上腹部正中切口或旁正中切口(图1)。 2．探查：进入腹腔以后全面探查。按常规先行探查肝、胆、脾、肠系膜和盆腔，最终探查病灶，以决定做何种手术。 3．胃空肠吻合：首先决定吻合的位置，比较常用的方式有以下几种：①结肠前吻合，吻合口多选在胃大弯前壁的最低位。恶性肿瘤患者，吻合口应距肿瘤5cm以上。②结肠后吻合，吻合口可以在胃后壁大弯侧低位(图2)。 现以结肠后胃、空肠吻合为例。取2把Babcock钳夹住胃大弯最低处前壁和相对的胃小弯侧胃前壁，作为吻合的标志(图3)。将大网膜上翻，将横结肠提出切口拉紧，助手将小弯侧的Babcock钳向下推，于横结肠系膜上形成一凸起，于中结肠血管左侧纵行切开横结肠系膜(图4)。用1号线将横结肠系膜切口处缝～6针作标志线。将待吻合区的胃后壁从横结肠系膜切口推出，用Babcock钳于系膜切口下方接住小弯侧胃后壁，同时取一Babcock钳向上方靠近大弯侧夹住胃后壁，将胃从切口拉出(图5)。 距屈氏韧带10～12cm处选一段空肠用肠钳夹住(图6)。同样用肠钳夹住近大弯侧胃后壁，使胃和空肠靠拢，等吻合空肠段的输入端对胃小弯侧，输出端对胃大弯侧(图7)。用7号线将两钳固定。 用1号线先于胃空肠两角处浆肌层各缝1针(图8)，以作标志之用。然后，用1号线间断缝合后壁浆肌层(图9)，用纱布将胃空肠吻合处围住，以防胃肠内容物污染腹腔。距后壁缝线0．5cm处先行切开胃壁浆肌层，显露出胃壁粘膜(图10、11)，用蚊式钳夹住粘膜血管(图12)。用同样的方法切开空肠。取一长1号线先于后壁中点处全层缝合一针，尾线留取一半(图13A、B)。然后连续锁边全层缝合右侧半后壁(图14)，至右侧角出针，连续内翻缝合前壁全层(图15、16、17、18)，近前壁中点暂停，再用B线以同样的方法缝合左侧半后壁和前壁，直至前壁中点(图19)，至中点以后，AB两线打结(图20)，浆肌层用1号线加强

肝门部胆管癌的治疗

肝门部胆管癌的治疗 作者：解英俊，张学文△，赵吉生，姜涛，季德刚，曹宏，张丹【摘要】目的探讨肝门部胆管癌的治疗方法。方法回顾性分析我院1996～2004年间52例肝门部胆管癌患者的临床病例资料。Ⅰ型癌肿切除率最高，Ⅳ型癌肿切除率最低。结果本组52例肝门部胆管癌中，围手术期死亡2例，均死于肝肾功能衰竭，余50例中31例术后获得随访，失访19例，随访率为62%。结论疑似或诊断肝门部胆管癌应早期积极手术探查，争取行根治性切除术；肝门部胆管癌肿瘤切除疗效明显优于其他治疗方式。 【关键词】肝门部胆管癌；治疗 【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic methods for hilar bile duct carcinoma.Methods Retrospective analysis of surgical management was performed on patients with hilar bile duct carcinoma in China-Japan Union Hospital between January 1996 and January 2004 years.Results There were 37 males and 15 females in 52 cases，aged 31 to 71 years(mean 54.8 years).History is between 5 days and 3 years，mean equals 2.5 months.Conclusion The surgical resection surpasses the other therapy in the long-term curative effect.If the tumor could not be resected，select drainage and support treatment should be chosen in order to prolong survival times and improve life quality.Radical resection should be accomplished if it is feasible.

肝门部胆管癌的术前胆道引流

肝门部胆管癌是指位于肝总管和左右肝管的胆管上皮癌，又称klatskin瘤。手术切除是患者获得长期生存的惟一方法。许多患者确诊时存在明显的梗阻性黄疸(以下简称梗黄)，对机体产生的损害包括：(1)胆汁不能正常进入肠道所致营养不良和内毒素血症；(2)胆汁淤积所致高胆红素血症和胆道感染。这些变化引起机体一系列病理生理学改变，导致肝肾功能损害、凝血机能障碍、胃黏膜损伤、免疫功能低下等全身损害。手术后易发生出血、肝肾功能衰竭、腹腔感染、胆漏等并发症，病死率高［1］。术前胆道引流(preoperative biliary drainage，pbd)可改善患者的肝功能和全身状况，提高对手术的耐受。 1 肝门部胆管癌术前胆道引流的适应证 因病变部位的关系，肝门部胆管癌pbd与其他引起梗黄的疾病有所不同，存在以下特点：(1)复杂的肝门梗阻如bismuthⅲa和ⅳ型不易获得满意的胆道引流效果；(2)技术上困难，为达充分引流，需多支肝管引流；(3)引流的肝叶有可能是切除的肝叶；(4)可诱发肝脏引流叶段及非引流叶段的感染［8］。 目前部分学者［9-10］主张肝门部胆管癌术前常规行胆道引流，常规引流不仅缓解黄疸，还可评估肿瘤对胆管的浸润情况，以及明确胆汁内的细菌以指导抗生素的使用。但多数学者认为血总胆红素(tb)无明显升高时对机体的影响较小，因此不需常规术前引流，是否引流主要考虑黄疸程度和梗阻时间。北京协和医院将tb&256 μmol/l、梗阻时间&4周、血清白蛋白<35 g/l、凝血酶原活动度<60%，尤其是可能行大范围肝切除术的患者作为pbd的适应证［8］。张静霞等［11］提出符合以下标准中2项以上者应行pbd：(1)tb&170 μmol/l； (2)梗黄时间&2周；(3)年龄&65岁；(4)胆道梗阻合并胆道感染或并发急性重症胆管炎；(5)肝肾功能指标&正常值2倍以上者。国外多数学者［4］认为tb&150 μmol/l或胆管炎患者需行pbd。以上均为恶性梗黄时的术前引流适应证，包括低位胆管癌和胰头癌所致者，对于肝门部胆管癌的适应证报道较少。孙占棋［12］认为tb在342～513 μmol/l之间不需pbd，只有tb&513 μmol/l、有胆管炎存在或要保留的肝容量较小时才需引流。hemming等［13］将tb&85.5 μmol/l视为肝门部胆管癌pbd的指征。seyama等［6］则对tb&51.3 μmol/l 或保留肝(future remnant liver，frl)存在胆管扩张的患者进行引流。肝门部胆管癌行根治手术时因常合并行广泛的肝切除术（如左肝叶、右肝叶、右肝三段切除和尾状叶切除），故其术前减黄的作用较壶腹周围癌更有意义。我院2000-2005年收治肝门部胆管癌44例，17例行手术切除。其中肝叶切除患者4例，术后发生肝功能衰竭1例，非肝叶切除患者无一例发生肝功能衰竭。该例肝功能衰竭患者为62岁男性，因黄疸1月诊断本病，术前存在高胆红素血症(tb高达471.80 μmol/l)，行右半肝+尾状叶切除、肝十二指肠淋巴结清扫、左肝管 空肠roux en y吻合术。但该患者术后麻醉复苏缓慢，术后17 h才拔除气管插管，1周内黄疸无明显减轻，11 d时tb升至682 μmol/l，出现胆酶分离，1个月死于肝功能衰竭。因此，笔者所在医院的经验是轻度黄疸时无需pbd，但黄疸较深(tb&200 μmol/l)且拟行较大肝叶切除术、存在抗生素难以控制的胆道感染或需改善全身情况而等待手术时需pbd，可解除胆道梗阻，恢复肝功能，减少术后肝功能衰竭的发生。 2 肝门部胆管癌术前胆道引流方法的选择 对于肝门部胆管癌，pbd的方法包括ptbd和内镜逆行胆道引流(endoscopic retrograde biliary drainage，erbd)。但究竟选择何种方法，各家报道不一。 理论上内引流优于外引流，因为：(1)胆汁进入肠道，恢复了正常的肠肝循环，更符合生理状态，可改善肠道吸收功能和患者的营养状态；(2)胆盐及大量的免疫球蛋白(分泌型iga) 随胆汁进入肠道，能够灭活、分解或中和肠道内的内毒素，减轻内毒素血症；(3)减少体液丢失，有利于水电解质平衡及血流动力学的稳定［1］。gouma等［17］动物实验研究证明内引流优于外引流，虽然两者都能使胆总管结扎大鼠的血胆红素降至正常，但前者可明显降低病死率。原因是内引流将胆汁引流至肠道，维持胆汁的肠肝循环，减少内毒素血症。mizuta等

胆管空肠吻合手术

胆管空肠吻合手术:Roux-Y式 [适应证] 1.胆总管、肝总管，或左、右肝管炎症狭窄梗阻者。 2.肝内胆管结石，慢性复发性化脓性胆管炎，主要的肝管内结石已经清除，但在二级分支以上的肝胆管仍残存有结石者。 3.复发性胆管结石，胆管明显扩大者。 4.慢性复发性化脓性胆管炎，胆管明显扩大者。 5.胆管肿瘤切除后重建胆肠内引流者。 6.胆管外伤离断或外伤后瘢痕狭窄而致胆流中断、受阻者。 7.少数先天性肝外胆道狭窄或闭锁。 [术前准备] 1.病人全身情况较差，肝功能经常受到一定损害，需予纠正。 2.有胆道感染，或多有胆道反复感染史的，即使目前没有临床症状，隐性感染常有存在，术前宜应用抗菌药物。 3.少数经长期胆道外引流者，常有水和电解质失衡，术前均应适当纠正。 4.黄疸严重者，宜先作PTCD，待黄疸减轻，肝功能改善后再予手术。 5.需注意凝血机制障碍的纠正。 6.术前有肠蛔虫症者应予驱虫。 7.准备上消化道，术前24小时新霉素2g，每6小时一次口服。 8.术晨下胃肠减压管。 [麻醉] 一般选用硬膜外麻醉，必要时可用全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，胆管区对准手术台的腰部桥架。

2.切口右上腹经腹直肌切口，或右上腹正中旁切口。 3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变及有行胆管空肠Roux-Y式吻合术的指征后，按胆总管切开探查术介绍的方法，显露肝门部胆总管区。 (1)十二指肠上缘切断胆总管，将胆总管或肝总管的端或侧与⑵双侧狭窄作“Y”形切开 空肠吻合，单侧狭窄部作纵行剖开，以扩大吻合口 4.切开胆管，处理胆管病变切开十二指肠肝韧带，显露胆总管，在管壁缝两针牵引线，左右各一。在牵引线间先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管；病变主要在上段，切口应尽量向上；根据需要剖开肝总管及左、右肝管，以有利于清除肝内结石及肝门部狭窄。肝门部的狭窄应该切开整形[图⑴-⑸]。结石应用取石钳钳取，刮匙刮出，泥砂石用生理盐水冲洗，用胆道镜伸入察看肝内胆管病变情况。如有结石残留，可用摘石篮套取，或于结石旁置细导管备术后灌注溶石。 ⑶肝胆管狭窄的成形示意⑷肝胆管狭窄成形示意 ⑸复杂肝胆管狭窄成形⑹在十二指肠上缘切断胆总管

肝门部胆管癌的诊治

肝门部胆管癌的诊治 作者：石铮杨明智欧荣文何庆良翁山耕陈有挺林春忠王家兴 【摘要】目的总结肝门部胆管癌的临床诊断及治疗经验。方法回顾性分析1993年5月至2006年4月97例肝门部胆管癌患者的临床资料。结果 97例患者中，首诊原因为进行性无痛性黄疸85例。根治性切除29例，姑息性切除26例，胆管引流42例。总手术切除率为57%(55/97)。根治性切除术后1、2、3年生存率分别为69%(67/97)、31%(30/97)、21%(20/97)，姑息性切除术后1、2年生存率分别为42%(11/26)、23%(6/26)。引流的患者生存时间均<12个月。结论要重视无黄疸患者肝门部胆管癌的诊断；为保证治疗的根治性可适当扩大联合脏器切除的范围，以延长患者生存期。 【关键词】胆管肿瘤；肝门部；根治性切除 【Abstract】 Objective To summarize the experience in diagnosis and treatment of hilar cholangiocarcinoma (HCCA). Methods The clinical data of 97 patients with HCCA admitted in our hospital from May 1993 to April 2006 were analyzed retrospectively. Results Of all, 85 patients were initially diagnosed as progressive painless jaundice. Radical resection was performed on 29 patients, palliative resection on 26 and biliary drainage on 42. The total resection rate was 57%(55/97). The 1, 2 ,3year survival rates after radical resection

肝门胆管癌中晚期患者还有必要做手术吗

近年来，肝门胆管癌的高发致使患病人群日趋增多。患病后，初期因症状较轻，尚不至于对患者造成太大影响，但若不及时采取治疗，随着病情的恶化，不仅会让患者承受极大的痛苦，而且严重时更会威胁到患者生命。在肝门胆管癌的各种治疗方法中，很多患者会首先考虑能直接将肿块切除，快速控制病情的手术，不过手术也有一定的弊端，并不适合每个患者，尤其是当病情进入晚期时，很容易出现其他部位的扩散转移，治疗起来也更加棘手，治疗不当甚至还会影响患者生存期，那肝门胆管癌中晚期患者还有必要做手术吗？ 目前对于肝门胆管癌的治疗，很多患者认为“肿瘤必须手术”，“一刀切才能解决问题”，因此对手术寄予厚望，希望通过切除肿块，控制病情发展，延长生存时间，甚至有的患者被告知无法手术，也秉着“能切多少是多少”的态度执意手术治疗。手术确实能够直接将肿块切除，但手术也存在着不足之处，只是局部治疗手段，只能切除肉眼可见的实体瘤，对于远处转移的微小病灶，以及血液和淋巴液里的癌细胞无能为力，术后很容易出现复发转移的情况，影响患者生存质量和生存期。 当肝门胆管癌到了晚期时，常会出现其他脏器组织的扩散转移，手术切除的可能性很低，但并非所有的患者都不能手术，如果患者一般状况较好，尚未出现其他部位扩散转移，符合手术的指征，则可以考虑手术切除，但术后要辅助其他方法进行巩固治疗，如放化疗和中医治疗等，预防复发转移，延长患者生命。对于失去手术治疗机会的患者，也不能轻易放弃，可以考虑放化疗和中医保守治疗。 肝门胆管癌晚期通过放化疗虽然能杀死癌细胞，缩小肿块，但放化疗在杀死癌细胞时，对人体内的正常细胞也会造成伤害，产生一系列的副作用，增加患者的痛苦。有的患者会在放化疗期间辅助中医药的治疗，有助于起到增效减毒，进一步延长生命的功效。另外对于失去西医治疗机会的患者，则可以选择中医保守治疗，一方面注重为患者补充元气，增强患者的体能，提高免疫力和抵抗力，另一方面还能在一定程度上抑制肿瘤细胞，控制病情发展，从而达到提高生存质量，延长生存时间的目的。 中医治疗肝门胆管癌副作用小，整体观念强，注重标本兼治，能够将扶正与祛邪并行，应及时配合治疗，作为一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自成立以来，严格按照袁希福提出的三联平衡理论指导用药，在辩证与辨病的基础上，通过扶正、通淤、祛毒，改善广大肿瘤患者普遍存在的元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚，使患者病情得到一定程度控制的同时，机体的阴阳、气血、脏腑也逐渐恢复平衡，有助于减轻痛苦，延长患者生命，一些患者甚至实现了临床康复或长期带瘤生存。 自2004年以来，郑州希福中医肿瘤医院已连续举办了五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会。会上，来自全国二十个省、九十多个地区的数百位抗癌明星分享了自己的康复经历和经验。这些经历和经验不仅增强了肿瘤患者抗癌、治癌的信心和决心，也为从事中医治癌的医务人员提供了弥足珍贵的临床案例，更为中医治疗肿瘤积累了详实可靠的资料。 部分参考案例： 曹国强（化名），男，65岁，肝内胆管癌，江苏人 2018年3月，曹国强出现了反复咳嗽、迁延不愈的情况，到当地县人民医院检查发现了胆管扩张。老人平常身体一直都很好也没在意，但是子女得知检查结果后执意带着父亲到医院好好做个检查。2018年3月8日新做的增强CT结果出来后，医生告诉他们高度怀疑是胆管癌，建议转到大医院进一步确诊，采取治

肝门部胆管癌诊断治疗指南-2013.08.19-55

肝门部胆管癌诊断治疗指南（2013版）-08-19 肝门部胆管癌（Hilar Cholangiocarcinoma，HC）是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管粘膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或Klatskin肿瘤，HC的发病例称逐渐增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%～0.2%，HC占其中的40%～60%（Abdel WM，2007）。HC被认为是肝胆外科领域最具挑战性的难题之一，由于缺乏符合国情的临床实践指南，在HC病情评估、治疗决策、手术方式及非手术治疗等方面普遍存在不规范问题，这一复杂难治疾病的总体治疗效果很不满意（黄志强，2007）。为此，中华外科学分会胆道外科学组、肝脏外科学组和全军肝胆外科专业委员会联合组织了国内相关领域的专家，基于循证医学的原则，通过深入学术研讨和论证制定了本指南，旨在为HC的规范化治疗提供指导意见。 在本指南中，证据的质量等级由高到低分为I 到VI级6个层次，诊断和治疗建议的推荐等级也相应分为A、B、C1、C2和D级等5级（Takada TM , 2008）。 1 HC的临床分型和分期 目前HC常用的分型和分期系统主要有以下四类：①Bismuth-Corlette分型；②MSKCC T分期系统；③AJCC分期系统；④国际胆管癌协会分期系统。 Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法(Bismuth H , 1992)。该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。 MSKCC T分期系统（Memorial Sloan Kettering Cancer Center T分期系统）是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩三个因素将HC进行分期（Jarnagin WR 2001）。该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。 美国抗癌协会AJCC的TNM 分期是基于病理指标的一种分期系统（Nishio H，2005），有助于患者预后的判断，但术前几乎得不到TNM分期所需的相关资料，因而其临床实用价值有限。 国际胆管癌协会（the International Cholangiocarcinoma Group）于2011年提出了一种新的HC分期系统(Deoliveira ML , 2011)，对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予全面评估和表述，借助这一分期系统，可对HC的可切除性、术式选择及患者预后做出更准确的判断。 推荐1：采用Bismuth-Corlette分型可对癌肿累及胆管树的部位、范围及可切除性进行

儿童胆总管囊肿胆管空肠吻合术后腹腔引流临床分析

儿童胆总管囊肿胆管空肠吻合术后腹腔引流临床分析 目的分析小儿胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术后放置腹腔引流管的临床意义，评价术后放置腹腔引流物的临床价值，为该类手术后合理放置腹腔引流物提供依据。方法以重庆医科大学附属儿童医院近5年（2007年11月至2013年11月）所行296例胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术患儿的为研究对象，回顾性分析术后腹腔引流对小儿术后并发症发生的防治作用，收集所选患者性别、年龄、术前白蛋白水平、术后引流天数、术后平均引流量、术后住院天数、术后并发症等资料，并根据不同情况分组，以各项因素对术后并发症、术后引流、术后住院天数的影响进行统计分析，并以图表形式表现出来。结果所行该手术小儿共296例，男66例、女230例，中位年龄2.17岁，平均引流天数3.85天，平均住院天数9.85天，术后并发包括胆漏（10例），胆总管狭窄（1例），切口感染（1例），腹腔出血（2例）、切口裂开（2例）；胆漏组年龄、术后引流天数、术后平均引流量、术后住院天数较非胆漏组小，有统计学意义；术前白蛋白正常组265例，术前白蛋白较低组31例；白蛋白正常组术后引流天数、平均引流量、术后住院天数较白蛋白较低组少，有统计学意义。 婴儿术后胆漏发生率较年长儿高，且术后住院时间较年长儿相对长，结论胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合术后胆漏并发症较高，年龄对术后胆漏有较明显影响。婴儿术后胆漏发生率较年长儿高，且术后引流较年长儿多，故婴儿术后腹腔引流有显著临床意义；年长儿胆漏及术后引流量少，腹腔引流意义较小，可视情况是否安放引流。术前白蛋白水平对小儿术后胆漏发生率影响不明显，对术后引流时间、引流量有一定影响，维持术前白蛋白、术后蛋白的平衡减少术后腹腔引流可以减少患者术后住院时间。

胆肠吻合术

(1)胆总管空肠吻合术 这种方法就是将胆总管和空肠作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时。但这种手术使胆总管的下面存较长的一段空肠专门用来输送胆汁，食糜逆流到胆总管内需经过较长的距离，故引起胆道感染的机会较小，这是本手术的最大优点。胆总管空肠吻合术主要适用于胆总管有狭窄(外伤性或炎症性)的病人和肝内胆管结石的病人。胆总管下端癌肿不能作手术切除的病人，有时也可做这种手术。 (2)胆总管十二指肠吻合术 这种手术是将胆总管和十二指肠第一段直接接起来，手术后胆汁就可通过吻合口顺利地进入十二指肠。胆总管和十二指肠靠得很近，故这个手术的操作较为简单。胆总管十二指肠吻合术后，因无括约肌的作用，食物经过十二指肠时，可通过吻合口而进入胆总管内，有引起“上升性”胆总管感染的可能，但实际上只要吻合口做得足够大，食物进去容易，出来也容易，引起胆道感染的机会就较小，手术后也会取得较好的效果。手术的适应症基本与胆总管空肠吻合术相同。 (3)奥狄氏括约肌切开术 这种手术方法是将十二指肠切开，找到胆总管的开口处乳头，将奥狄氏括约肌切断。括约肌是环形肌肉，切断后就不能再关闭，胆总管和十二指肠之间的交通就通畅。这个手术主要适用于伴有奥狄氏括约肌狭窄的慢性胰腺炎病人，有时结石堵在胆总管下端也可以作这一手术取出结石。奥狄氏括约肌部位的解剖结构非常精细，同时还有胰管的开口，故这种手术的操作比较复杂，有时手术后会伴有一定的并发症，实际应用不如上面两种手术普遍

胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种。在一般情况下不宜采用胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。 胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。

胰管空肠吻合术

胰管空肠吻合术 Pancreaticojejunostomy 【适应症】 慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。 【术前准备】 1．慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。 2．行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。 3．B超检查，了解胆道的情况。 4．术前查血钙、血磷的水平。 5．手术区备皮。 6．插胃管。 【麻醉】 气管内插管全身麻醉。 【体位】 仰卧位，腰背部适当垫高。 【手术步骤】 1．切口：取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。 2．探查：进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器：胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。 3．暴露胰腺：将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。 用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。 4．寻找并剖开胰管：可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。 继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6～8cm即可。向右侧延伸时，不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。剖开胰管可以发现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出(图4)。右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导尿管插入胰管，试验其通透性；亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。另外，切开胰腺时切面上的出血可行电灼止血或用细丝线结扎。 5．胰管空肠吻合术：将横结肠提起来，找到屈氏韧带，距此韧带15cm处将空肠切断，并切开系膜，以保证足够长度的游离空肠向上达胰腺。切系膜时要注意保留足够的血管弓，以保证血液的供应。于中结肠动、静脉的左侧无血管区纵行切开横结肠系膜，将空肠的远端自切口提至横结肠系膜上方和胰腺靠拢，准备吻合。胰管和空肠的吻合方法有多种，这里主要介绍3种。 (1)胰管空肠侧方鱼嘴吻合术：于空肠远侧段取略长于胰管的空肠段，沿系膜的对缘先行压榨后，纵行切开空肠壁，注意结扎出血点(图6、7)。用小圆针、1号线将空肠后壁全层

肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术(一)

肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术(一) 【关键词】胆管肿瘤肝门-空肠吻合 肝门部胆管癌手术切除率低〔1-6〕，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料收集我科2006年5月-2008年1月肝门部胆管癌患者11例，男7例，女4例，年龄40～78岁。Bismuth分型：Ⅳ型6例，Ⅲa型2例，Ⅲb型3例。１例Ⅳ型患者4个月前行剖腹探查、胆囊切除，术后出现胆瘘。术前胆红素268～568.4μmol/L。所有患者术前行B超、CT及（或）MRI检查。 1.2治疗方法术前胆红素水平高于400μmol/L或一般情况差的患者行经皮肝穿刺胆管引流术（percutaneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）并置鼻肠营养管，回输胆汁，3例患者术前行PTCD。3例Ⅳ型患者肿瘤侵犯肝十二指肠韧带并包绕门静脉及肝动脉主干，行肿瘤部分切除、肝门-空肠吻合及胃-空肠吻合。11例患者中１例合并右半肝切除，1例合并左半肝切除，1例患者切除部分门静脉右支，2例患者切除肝右动脉。对难于确定切缘有无肿瘤残留患者术中行快速病理组织学检查。 用“0”或“1”号丝线行肝门-空肠Roux-en-Y吻合。２例肝切除患者前壁缝合于肝组织并保持吻合口尽量大。其余患者前壁缝合于肝切缘之肝包膜。1例患者因吻合口局部有张力，将大网膜置于有张力处并缝合固定。胆管内置支架管，支架管用可吸收线缝合1针于胆管，以防脱落。两根支架管经空肠引出体外、一根支架管留置于空肠内。术后10d经支架管胆道造影。根据情况置腹腔引流管1～2根。 2结果 术前PTCD引流时间7～15d，每天胆汁引流量150～980mL，胆汁颜色逐渐变成金黄色。手术时间260～370min。出血量150～650mL，术中输血患者2例。肝门-空肠吻合口后壁一般缝合20针以上。术后支架管造影胆管通畅、无狭窄。大部分患者造影后出现发热，持续时间1～3d，最高39.5℃。2例患者分别于术后7d及造影后开始反复发热，给予强的松口服治疗2周后逐步缓解。 所有患者均无胆瘘发生。术后26～35d血胆红素基本降至正常或接近正常，转氨酶明显下降，出院时基本正常。碱性磷酸酶及谷氨酰转肽酶术后有所下降，出院时仍处于较高水平。术后患者均恢复正常生活。目前正进一步随访。病理结果提示乳头状腺癌1例、高分化腺癌2例、中分化腺癌5例、低分化腺癌3例。 3讨论 肝门-空肠吻合术最早由Kasai〔7〕于1974年应用于小儿先天性胆管闭锁，取得了较好的疗效。逐渐被应用于肝门胆管癌和高位胆管损伤的治疗〔8-9〕。肝门-空肠Roux-en-Y吻合的胆支肠袢长度一般40～50cm，太短易引起上行感染。吻合口应将所有胆管都包含在内。最常见并发症是术后胆道感染，第1年发病率最高，以后逐渐减少。 3.1肝门部胆管癌与Kasai手术肝门-空肠吻合的主要区别1）肝门板。Kasai手术保留肝门板，切除病变后部肝组织容易，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）容易。肝门部胆管癌的患者要切除肝门板，肝门骨骼化，切除病变后方肝组织困难，肝门板与空肠缝合（后壁吻合）困难。2）左右肝血管入肝处组织。该处组织在Kasai手术尽可能保留，血管周围组织切除容易、缝合容易。肝门部胆管癌的患者要尽可能切除血管周围组织，切除困难、缝合困难、容易出