2017珠海市基本医疗保险二档(学生)异地就医备案表_
QR-YD-0034(20160516)珠海市职工生育保险异地待遇核查表
备注：因我市生育保险待遇支付需要上述资料，烦请贵处协助确认。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
备案编号： 广东省异地就医备案登记表 （广州市参保人异地就医联网结算业务专用） 经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示 一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。 二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。 四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。 五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。 六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。 七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（https://www.wendangku.net/doc/2c13971535.html,/）进行下载。 八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询： 1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：
跨省异地就医备案登记流程图
参保人员跨省异地就医备案登记 若参保人员选择的医院是直接结算的“全 国异地定点医疗机构”，手工报销备案登 记表无需医院及当地医保机构盖章确认 （若不是，则需盖章）； 办理结束 提供材料： 1、参保人的社会保障 卡； 2、《北京市基本医疗 保险跨省异地就医医 疗费用手工报销备案 登记表》（单位盖 章，一式二份）。 手工报销 提供材料： 1、《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》（单位盖章，一式二份） 2、参保人的社会保障卡 住院费用直接结算 参保人员登录北京市社会保险网上服务平 台（www.bjrbj. https://www.wendangku.net/doc/2c13971535.html,/csibiz），在通知公告 栏阅读《北京市基本医疗保险跨省异地就 医住院医疗费用直接结算知情同意书》 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医住院医疗费用直接结算备案登记 表》一式两份 参保单位携带材料到区 社保中心或上地、万寿 路分中心办理。 参保单位携带表格和 需提供的材料到区社 保中心或上地、万寿 路分中心及海淀区街 镇社保所办理。 未在本市办理过住院结算手续的参保人员 需到参保地所属的医保经办机构办理 “住院卡激活”手续。 参保人填写《北京市基本医疗保险跨省异 地就医医疗费用手工报销备案登记表》一 式两份 参保人员可登录人社部网上查询系统 （https://www.wendangku.net/doc/2c13971535.html,） 查询所选择异地定点医院是否为直接结算的 “全国异地定点医疗机构”
注意事项: 1、异地医院应选择同一地区2家异地结算定点医疗机构，保留1家北京市定点医疗机构。 2、目前直接住院结算仅支持全国异地定点医疗机构的住院结算，门诊结算目前仅能选择手工报销。 3、填写表格时，若选择的异地定点医疗机构在已公布的“全国异地定点医疗机构”内，则不需要异地医院和医保经办机构盖章；若不在该名单内，则仍需要异地定点医疗机构和医保经办机构盖章确认。在直接结算医院范围内的医院也可以选择手工报销方式。 4、办理时间：全月办理。 5、跨省异地就医备案生效时间：自备案审核通过次日生效。 6、若办理时发现人员未采集银行账号，则需同时提交《北京市个人信息变更登记表》办理账户采集。 7、河北燕达医院实时结算备案：参保人员如果选择“河北燕达医院”，需要携带《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》（一式二份，单位盖章，不需要“河北燕达医院”和当地医保经办机构盖章）及社保卡到中心、分中心或社保所办理。用人单位为参保人员办理异地就医备案手续后，参保人员可持社保卡在“河北燕达医院”直接就医结算（包括门诊、住院费用）。 8、变更、取消跨省异地就医备案：参保人员变更、取消异地就医备案的，需用人单位根据实际情况分别填写《北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表》，《北京市基本医疗保险跨省异地就医医疗费用手工报销备案登记表》和《河北燕达医院跨省异地就医医疗费用实时结算备案登记表》一式两份，报社保经办机构变更、取消异地就医备案。 9、在有效期内只变更生效截止日期的，仅需提供《北京市社会保险个人信息变更登记表》一式二份,已经到期的人员及申请异地就医住院费用直接结算人员需按以上跨省异地就医备案流程重新办理。