院感持续改进

医院感染管理与持续改进

(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。

(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

(四)执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

(六)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。

(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。

医疗质量管理和持续改进方案

(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

(六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

九、感染性疾病管理与持续改进

(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。

(二)感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。

(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

(四)开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。

加大日常评价比重

强调基础质量管理

关于医院感染过程中与质量考评相关的制度，

可以参考卫生部目前正在拟定的《综合医院评价标准》相关条文，应该对你有帮助，大概如下：

【标准】

医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况与其它医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门报告医院感染监测结果。

【目的】

通过医院感染监测信息及时发现导致医院感染的危险因素，通过控制可控的危险因素降低医院感染的发生。

【解读】

医疗机构应建立科学、规范的医院感染监测指标体系，及时、畅通、便捷、有效的上报及反馈渠道，根据所监测医院感染的危险因素、医院感染发生率及其变化趋势等信息，持续改进医疗质量与安全。医院感染监测指标应纳入机构内医疗质量管理指标体系。

【评价要素】

1.建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T3122009）开展科学、规范的监测工作，有监测记录。

2.有畅通的监测信息反馈渠道，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，有记录。

3.各省市医院感染质量控制中心应定期（每季度）发布本地区的医院感染监测信息，医疗机构应及时将本机构的监测结果与其比较，以达到持续改进。

4.针对所监测的医院感染信息，持续改进诊疗流程和措施，举例说明。

5.按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。

医院感染质量管理与持续改进工作方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。

一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证

二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康，医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m3 ，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。

五、医院感染管理与持续改进考核内容

1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。

5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。

6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。

7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

8、落实院感知识、法律法规和规范的培训

9、加强医疗废物的监管工作。

10、做好职业防护，减少职业暴露。

六、医院感染预防与控制质量管理组织院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

七、医院感染管理与持续改进考核方法

1、科室感控小组不定期自查，并如实记录，发现问题，及时整改。

2、院感科不定期查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改，并落实处罚制度。

3、每月进行院感质量讲评并通报，院感科每月按质量考核结果进行评分。

4、医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估，医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估，针对存在的问题进行持续质量改进。

八、本方案使用范围：各临床科室、门科、消毒供应室、检验科、放射科、功能科、。

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文

2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以 水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压 疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不

医院感染管理质量与持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制旳意识不强，执行力不够等问题，并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育，采取多种措施旳督促检查，改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识，提升执行力。 在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，院感办与医院其他部门联合同心协力，将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证，为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%； ●医院感染现患调查实查率≥96%； ●医院感染漏报率≤15%； ●医疗器械消毒灭菌合格率100%； ●医护人员参加院感知识培训率≥95%; ●手卫生依从性≥80%；正确率≥95%； ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%； ●全院使用中的消毒剂合格率100%； ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%； 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理，组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

（一）医院感染管理委员会成员如下： 主任：王爱民 副主任：胡成杰麦松江孙继鸿 委员：张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 （二）医院感染管理委员会下设医院感染管理科： 科长：侯凤娟 （三）医院感染管理质量监控组，下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单（共60人）

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 上报 医疗质量与安全持续改进委员会 二、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与 带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符 原因病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果

危急值管理持续改进案例分析

危急值相关病程记录规范书写持续改进案例分析 问题聚焦 患者男，56岁。2011年11月12日2PM因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立2小时急症入某医院急诊内科病房。病史：“高血压病史4年，最高达200/160，自服降糖药维持在140/100左右，近一周未服用降糖药；糖尿病史2年，自行注射胰岛素，餐前血糖5.4，近3天未测”。辅助检查：血压150/110，血糖9.4，余正常。初步诊断：头晕待查，Ⅱ型糖尿病，高血压Ⅰ级诊疗计划：监测血压血糖Bid，完善颅脑MRI等。次日1pm,患者出现右侧肢体活动不灵，上肢肌力4级，下肢2级，左侧正常，巴氏征（＋），左侧鼻唇沟变浅，血压170/120。诊断“脑梗死”，急转神经内科。转入后颅脑MRI 显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。 医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间；病人管理存在疏忽大意的过失，未尽应尽的谨慎注意观察义务。口服降压药无法控制仍维持高血压状态下，未积极采取其他有效措施，致新的桥脑梗塞灶形成。 由此看来，临床工作中危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况在病程记录中及时记录至关重要，加强危急值管理工作中规范危

急值相关病程记录书写迫在眉睫。 现状与原因 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 我院自2011年12月7日制定并开始实施《临床“危急值”报告及处理制度》，不断评估、修改及完善信息网络系统，逐渐强化危急值项目管理，努力以及时处置、有效沟通及高效服务为管理目标，不断促进我院危急值管理持续改进。为了解我院目前危急值运行过程中存在问题，汇总自2015年1月份-2016年1月份26份危急值管理检查表，将存在问题出现频率通过柏拉图进行统计分析（见图1）。 图1 2015年度危急值管理检查发现问题分析 目前在我院危急值及时发现、报告、处置流程工作方面已基本完

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析PDCA在护理质量持续改进中的运用 P阶段：找出护理质量存在的主要因素采取措施、制定计划 PDCA在护理质量持续改进中的运用 C阶段： 护士：日自查 护士长：日抽查 周重点查、月全面查 质控组长：定项自查 院质控：查共性问题和薄弱环节 案例 P:分析现状 某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%。 P:分析影响因素及主要因素 1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污 染的手或敷料 5、脐部护理未按常规要求进行 6、产前宫内感染 主要原因1、2、4

P:制定护理措施 1、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消 毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒 D:实施 召集科室全体护士，开质量分析会 1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感 染率高 2、与全体护士一起分析主要原因 3、明确科室要降低感染发生率所采取的主 要措施及对每位护士的具体工作要求 C:质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查检查内容： --环节质量每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况 A:评价结果

护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到84%

月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:

附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录

（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要求；三是内窥镜室清洗消毒与诊疗工作未分开，未配备高压水枪；四是产房布局流程不合理，无隔离分娩及隔离待产室；五是手术室手术器械不符合规范要求，未做到集中供应；六是消毒供应室布局流程不合理。 针对以上存在问题进行整改，因条件所限，除内窥镜室存在问题未整改到位外，其他问题全部整改。 四、院内感染及抗生素使用情况：

三季度院感质量管理持续改进

2016年外二科三季度医院感染管理持续改进 一、工作计划（P）： 根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下： 1.手卫生依从性>60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率100%； 2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%； 3.二级医院感染发病率≤8%，I类手术切口感染率≤%； 类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时； 5.感染患者病原微生物送检率>50%； 6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 二、实施（D）： 1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识； 2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实； 4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理； 5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 三、检查（C）：（二季度） 1.手卫生依从性为%、正确性%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：52%、%，护士手卫生依从性、正确性分别为%、%。 2.住院患者抗生素使用率%（7、8、9月份分别为：%、%、%），门诊抗生素使用率%（7、8、9月份分别为： %、%、%）。 类切口预防性抗生素使用率%，其中≤48h的16例（占比：34%），>48h的31例（占比：66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率%。 4.医院感染发生率：%，I类切口感染率：%；手术部位感染率%； 5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：%；送检结果阳性率：44%；其中全院

持续改善案例分析

持续改善案例分析 [编辑] 案例一:持续改善方法在汽车制造企业分析[1] 以某汽车制造企业的代表性案例来讨论导入Kaizen的工作方法和收益。 案例一：总装交替式物流Kaizen 持续改善。改善行动的步骤如下： 1.第一步，环境审视 到2006 年，本领域已经陆续成功导入了TQM、TPM、JIT、PD、Proposal 和QC等管理体系并已在实践中持续应用，导入Kaizen 具备了环境基础。 2.第二步，确定任务和把握现状。 2006 年，物流领域实施了以改善物流配送方式优化总装工位布局为主题的“APOLO”改善行动。总装线边物流配送方式实现了“交替式物流”的转变，年收益8 万元。但总装工位布局的改善尚未全面展开。 3.第三步，数据分析 通过经济分析，当总装工位改善实施后，将会带来年收益28 万。通过总装工位和物流配送的集成改善，投资回收期将会缩短到0.9 年。如下图所示。

通过对2007 年全年运行情况的工时分析，2008 年建立了交替式物流改善行动项目。项目目的是提高劳动生产率，降低物流综合成本；目标是物流资源比2007 年节省10%、总装1的绿色工位实现70%、创建物流持续改善的工作机制。 按照线边配送流程，现场分析针对收获、理货和和线边供货等3 个环节展开。 （1）收货：收货区由直送零件、KD 件、动力总成件和同步件等4 个区域组成。影响效率的问题集中在到货卡车不均衡、叉车操作面积不够、站台区人车混流、操作区域布置不合理和空容器返空管理薄弱等方面。 （2）理货：理货方式有同步配送和动力总成件叉车理货、高消耗件叉车理货、低消耗件手动搬运车理货和大体积件地面理货等4 种方式。影响效率的问题集中在不按标准规程操作、超市内零件摆放不规范等两个方面。 （3）线边供货：线边供货采用小件牵引列车式、成捆件牵引列车式、大件牵引列车式和大件叉车式等4 种线边供货方式。影响效率的问题集中在不执行操作规范、牵引列车上的零件位置与线边布置不符、随意移动线边工位器具的位置等三个方面。 为了合理调配资源，对上述问题进行优先级排序，力求事半功倍，提高改善效果。 选取能够反映真实运作状况的时间区间，进行工时测算和统计分析；基于量化数据，建立主要障碍识别表。通过加权计算，识别主要矛盾，为建立解决方案构筑基础。 4.第四步，研究和建立解决方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

医院感染质量管理与持续改进措施为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下。实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。 三、医院感染质量管理标准 四、医院感染质量考核标准 医院感染漏报率≤20％，医院感染现患率≤10％，医疗器械消毒灭菌合格率≥100%，治疗室空气≤500cfu/m3，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。 五、医院感染管理与持续改进考核措施 1、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感 染管理的各项规章制度。

2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控 制的要求。 3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、 消毒供应室等。 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制 度。 6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消 毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。 7、加强手卫生制度的落实。合理使用抗菌药物，开展耐 药菌株监测等。 8、落实院感知识、法律法规和规范的培训 9、加强医疗废物的监管工作。 10、做好职业防护，减少职业暴露。 六、医院感染预防与控制质量管理组织 业务院长为医院感染质量管理第一责任人，护理部兼职负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。

医院感染管理质量检查与持续改进记录本

医院感染管理质量检查及持续改进记录本 （临床科室部分） 科室:

目录 一、临床科室医院感染管理小组组织管理 1 医院感染管理监控小组名单 (2) 2 医院感染管理小组质量控制要求 (2) 3 医院感染管理小组职责 (3) 4 医院感染监控医师、护士职责 (3) 二、医院感染管理质量科室自查记录 1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5) 2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29) 三、医院感染管理知识培训考核计划 1 科室医院感染知识培训记录 (53) 2 医院感染知识考试成绩表 (55) 5 多重耐药菌的控制措施 (68) 6 多重耐药菌感染病例登记 (71) 7科室监控小组会议 (73) 8 医院感染事件记录 (76) 9 职业暴露锐器伤登记表 (79) 10 科室医院感染管理年度工作总结 (83) 医院感染管理小组质量控制要求

一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。 二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。 三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。

————科室医院感染管理小组名单 根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下： 组长：科主任—— 副组长：护士长—— 成员：监控医师—— 监控护士—— 临床科室医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。 二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。 三、制定本科室抗菌药物合理应用计划，落实本科室抗菌药物专项整治目标。 四、按照制度要求及时上报医院感染病例，及时送检病原标本，

护理质量持续改进的案例分析

护理质量持续改进的案例分析 一、概念 护理质量的核心：保障病人的安全 护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 护理质量管理： 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。 对护士工作过程质量的评价 评价标准： 评价方法：定期，不定期检查 自我，同事，护士长，上级领导 持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。 即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。 护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图） 上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。 二、走进临床，评估质量 晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考 质量管理就是管我吗？

制度管人就是按标准检查吗？ 护理层级管理就是层级考核与检查吗？如果不是，究竟谁对质量负责？ 四、良好的护理质量标准管理机制 控制 管理管理 护理质量改进的思路 识别改善机会 选择有挑战性的问题及确定改善的指标 采取措施 确认结果 改善方法 监测执行的过程 持续性护理质量改进

医院感染质量管理与持续改进总体方案

辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，提高医务人员的自觉性，提升执行力，特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%；抗菌药物使用率≤60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 （6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 （7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理，严格外来器械管理。 （8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。 （9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。 （10）加强医疗废物的监管工作。 （11）做好职业防护工作，减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理；院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改；与多部门质量管理协调配合；完善医院感染管理组织，落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度，定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分，将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格，低于90分，每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估；医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估)；针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会

质量持续改进案例

一例多巴胺药物外渗的案例分析 事件概述： 59床，李克刚，男，51岁，因“继发性癫痫、低血容量性休克”于04-14 19：00收入院。患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。气管切开通畅、鼻饲流质。化验示总蛋白56.4g/L，CT示“脑积水、右肺感染伴右侧胸腔积液”，入院时血压70/40mmHg，病人家属一再强调只要病人不再抽搐、稳定了就出院。护士使用浅静脉留置持续泵入NS 50ml+多巴胺100mg，10ml/h。护士特别注意局部情况，防止外渗。04-15 20:00夜班护士接班时，上班护士已特别交代观察留置针局部情况，当时回血良好，顺滴通畅。夜间也加强巡视，都正常。04-16 05:30时夜班护士发现针眼处有点红，但回血良好，两人商议后继续观察。于07:24护士发现局部出现水泡、皮肤发青，面积约5×3cm2 。立即给予拔除留置针、抽掉渗液，局部用酚妥拉明封闭，请门诊化药室会诊后给予愈邦换药，防止局部感染。 原因分析： 改进措施： 1、强化药物外渗的风险防范意识如输注高危药品最好使用中心静脉导管，若使用外周静脉应使用两条静脉，每2-4小时更换输注血管。 2、严格执行无菌操作技术：加强护士责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、

感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。 2、使用特殊药物前向病人及家属交代药物注意事项及不良反应，指导其如何观察，及时发现异常给予处理。 3、组织护士学习多巴胺相关知识，掌握药物外渗的预防及早期处理。 4、护士长及护理组长加强监督指导。 5、学习住院患者药物外渗护理应急预案 6、制定多巴胺外渗处理流程 附：住院病人发生药液外渗的护理应急预案 1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC： （1）化疗病人,肿瘤晚期衰竭营养支持病人。（2）大面积烧伤病人。 （3）重症胰腺炎病人。（4）全胃肠外营养病人。（5）慢性心衰病人。（6）糖尿病伴全身水肿病人。（7）肝硬化失代偿期病人。（8）全身严重浮肿的病人。（9）危重、昏迷病人,外伤重症病人。 （10）多发病病人，尤其合并糖尿病的病人。 （11）持续泵入多巴胺的病人。 （12）输入高渗透压或强刺激性的药物,如脂肪乳、血制品、生长抑素、多巴酚丁胺、垂体后叶素、磺胺合剂、强力霉素、万古霉素、托普霉素、可达隆、环丙沙星、氨基酸等。 （13）同时给与多种静脉输液药物、使用配伍禁忌的药物。 （14）脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的病人。 （15）长期静脉治疗、间断静脉治疗的病人。 （16）周边静脉状况不良的病人。 2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的 药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。 3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。 4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。 6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 9、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 10、讨论分析原因，提出改进措施。

院感持续改进方案

医院感染质量管理与持续改进工作方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，改变医院感染管理是感染管理科一个部门的事情。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在专业感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2016年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心，以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%；医院感染现患率≤8%；医院感染现患调查率≥96%；清洁切口感染率≤1.5%；清洁切口甲级愈合率≥97%；医疗器械消毒灭菌合格率100%；抗菌药物使用率＜60%；传染病报告率100%；医护人员参加院感知识培训率≥95%；手卫生依从性≥80%；治疗室空气 ≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核内容 （1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 （2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 （3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 （4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病门 诊、手术部、临床检验部门和消毒供应中心等。 （5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作,使医院感染管理质量控制符合二级医院要求,特制定该方案。 指导思想 以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导,以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准,使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。 工作目标 加强医院感染管理质量控制工作,加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。 主要任务及指标 1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》,把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。 2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本,以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。 3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构,定期召开医院感染管理委员会会议,讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法,使医院感染控制工作顺利有序进行,有记录。 4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作,院感科工作人员每年接受一次医院感染专业 知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次,不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。 6、制定监管程序,完善各项制度,根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序,进一步完善各项制度,使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。 7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。 8、加强手术室与供应室管理 功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚:非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测,监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。 供应室下收、下送制度并落实。 狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度,硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施,组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法,并下科室督查制度落实情况,严防手术切口感染事故发生。 9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本 要求,对内镜进行规范化管理。 10、加强新生儿室管理,严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作,严防新生儿发生医院感染。

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析 PDCA在护理质量持续改进中的运用 P阶段：找出护理质量存在的主要因素采取措施、制定计划 PDCA在护理质量持续改进中的运用 C阶段： 护士：日自查 护士长：日抽查 周重点查、月全面查 质控组长：定项自查 院质控：查共性问题和薄弱环节 案例 P:分析现状 某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%。 P:分析影响因素及主要因素 1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污 染的手或敷料 5、脐部护理未按常规要求进行 6、产前宫内感染 主要原因1、2、4 P:制定护理措施 1、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消 毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒 D:实施 召集科室全体护士，开质量分析会 1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感 染率高 2、与全体护士一起分析主要原因 3、明确科室要降低感染发生率所采取的主 要措施及对每位护士的具体工作要求 C:质量措施的实施与检查

实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查检查内容： --环节质量每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况 A:评价结果 护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到84%

“院感”质量管理与持续改进方案

“院感”质量管理 与持续改进方案 科室:门诊部 年度:2010年 “院感”质量持续改进实施要求 1、科室成立以科主任为组长的“院感”质量管理小组～并设有专职人员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责～质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次～并做好记录～根据存在问题制订整改措施～并对整改措施进行效果评价～由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结～填写每月医疗质量控制总结～科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 2010年“院感”工作计划 一、加强门诊部医院感染管理 根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》中相关医院感染质量管理内容～并针对2011年检查考核中存在的问题进一步修订考核细则～依据考核细则将平时考核与月底考核相结合～加强考核力度～进一步规范各项工作。 二、开展医院感染监测

1、全面综合性监测开展规范的医院感染前瞻性监测～通过对具有高危因素的病人临床病例资料的查询、检验科细菌培养结果的查阅、临床查看病人等～及时发现院内感染病例～督促医生填报医院感染卡～并及时发现可疑暴发的线索。 2、开展手术部位感染的目标性监测逐步规范开展手术部位感染的监测～及时反馈信息给临床科室～为降低手术部位感染提供可靠信息。 3、抗菌药物临床应用调查 在开展住院病人抗菌药物使用调查基础上～尝试开展住院患者抗菌药物使用率及围手术期抗菌药物使用监测。 4、开展医院感染现患率调查 8月筹备～9月开展医院感染横断面调查1次～将调查结果上“院感”委员会。 三、感染病例汇总、上报院感委员会 每月对出院病例按疾病分类及医院感染病例统计汇总～上报院内感染监测报表。 四、加强多重耐药菌医院感染的控制 针对重点病人～通过对检验科细菌培养检测结果的查询～及时发现多重耐药菌感染～加强对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监督与指导～有效控制多重耐药菌医院感染～防范多重耐药菌医院感染暴发。 五、加强环境卫生学、消毒灭菌效果监测及管理 1、对重点区域包括手术室、治疗室换药室等物表、医务人员手、消毒灭菌物品及使用中的消毒剂、灭菌剂进行细菌含量监测～每月1次。 2、消毒、灭菌后的胃肠镜、宫腔镜、腹腔镜～每月监测1次。 3、紫外线灯管的强度监测～由科室每半年监测一次并有记录～于月考核时检查。

护理质量持续改进的案例分析

护理质量持续改进的案例分析

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护理质量持续改进的案例分析 一、概念 护理质量的核心：保障病人的安全 护理安全：指患者在接受护理的过程中，不发生心理、机体结构或功能上的损害、障碍缺陷或死亡，护理安全直接关系到患者的健康与生命，护理质量的不断提高是护理安全的保证。 护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。 护理质量管理： 护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度，即护理效果的高低，护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现。 对护士工作过程质量的评价 评价标准： 评价方法：定期，不定期检查 自我，同事，护士长，上级领导 持续质量改进（CQI）是20世纪中后期发展起来的一种计划管理理论与管理方法相结合的新兴应用学科，通过检查护理服务过程是否按照规定的程序和方法进行操作，护理服务的过程是否达到质量目标的要求，是否能满足患者的需求，从中找出差距和存在问题，分析原因，制定改进的措施和方法，并加以实施。 即发现问题→归因分析→要因确认→提出方案→修改方案→形成规范。 护理质量持续改进的常用方法：追踪方法学、PDCA（戴明环）、RCA（根源分析法）、QCC（品管图） 上海市第十人民医院护理部主任施雁博士介绍的，运用改方法取得2013年上海市护理质量改进成果奖：“1+7”住院医疗服务保障流程与集中管理研究实践品质管理图（品管图）在提升护理安全质量中的应用。 二、走进临床，评估质量 晨间护理、交班、治疗、巡视病房、健康教育、书写记录 入院、出院、术前准备、术后护理…… 三、思考 质量管理就是管我吗？

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告 案例: 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意 科室质控科主任审核 制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1. 患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实 年龄 2. 制定关于“外院检查单错误管理办法规定 3. 将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提 入院时未 带有效证件 提供外院 检查单错误 存在“阴、阳 两个岁数 身份证与 实际年龄不符

出改进措施。 4. 加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临 床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5. 向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D:实施 1. 医务科制作〈〈医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2. 医务科制定〈〈外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3. 医务科给相应科室下发〈〈医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4. 院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室 联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC（质量小组）及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。