加强院感管理提高手术医疗质量.doc

加强院感管理提高手术医疗质量加强院感管理提高手术医疗质量【摘要】目的消除手术室医院感染危险因素，避免侵入性感染发生，提高手术治疗质量。

方法加强手术室的硬件和软件建设，严格、规范管理，强化灭菌、消毒、隔离。

结果手术室各项灭菌消毒质量达标，手术切口感染率显著下降，未发生其它侵入性医院感染。

结论手术室硬软件建设符合规范要求，注重院感科学管理，保证灭菌与消毒质量，是防控或杜绝手术部位和其它感染发生的重要措施。

【关键词】院感管理灭菌消毒手术治疗质量侵入性感染手术是外科诊治疾病的主要方式和重要技术手段，对挽救病人生命、治愈疾病起到极其重要的作用，而另一方面，手术侵入性操作，又易导致医源性感染的发生。

如灭菌不彻底、质量不合格，病原微生物通过医疗器械直接种植到手术部位，引起切口感染等，造成患者健康损害和增加医疗费用的支出。

故手术室是医院感染高危科室，院感管理工作优劣，直接影响手术病人的预后及医疗质量。

我院注重手术室的医院感染管理，取得了较显著的成果。

1材料与方法1.1材料取本院20032008年医院感染病例

加强医疗质量安全管理-改善医疗服务

加强医疗质量安全管理改善医疗服务 《卫生政务通报》 一、我国医疗质量和医疗安全形势面临挑战 近年来，通过全面深入开展“医疗质量万里行”、医院管理年、医疗安全百日专项检查等活动，我国的医疗质量安全管理和医疗服务有了很大的改进和提高。在2010年全国医政工作会议上，医政司对2009年“医疗质量万里行”活动进行了系统总结，各地在管理水平、管理内容和管理手段上都有提高。同时，对2009年发生的几起有重大影响的医疗安全事件进行了通报。成绩是有目共睹的，但是，问题也不能回避，医疗质量安全问题仍然存在，面临严峻挑战。 （一）近期几起医疗安全和医院管理事件引起社会强烈反响。 近期发生在陕西、山东、湖南的几起医疗质量安全和医院管理事件，严重损害了群众利益，社会影响恶劣，给医疗行业甚至对国家深化医药卫生体制改革工作造成负面影响，教训是深刻的。有的事件卫生部责成当地卫生行政部门进行了严肃处理，并在全国进行了通报，有的还在重新处理过程中，处理完毕后将向全国卫生系统通报。 （二）医疗质量安全问题原因分析。

在发生的引起社会强烈反响的多起医疗安全事件中，有相当数量是发生在具有一定医疗水平的三级医院。从我国医疗服务体系来看，三级医院特别是大学附属医院代表最高层次的医疗水平和管理水平，却不断发生错误低级、性质恶劣的医疗安全事件，有的医院甚至是一而再、再而三地发生类似问题，这些事件的发生，集中暴露出部分医疗机构、部分医务人员仍然对医疗质量安全缺乏足够的重视，存在严重的侥幸心理和麻痹思想，医院管理工作中还有较多的安全隐患和薄弱环节亟待解决。 导致医疗质量安全事件的原因是多方面的，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，更多的是医疗安全管理和责任心问题。归纳起来，主要集中在以下几个方面： 一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理。上世纪90年代，卫生部提出了“以病人为中心”的医疗服务和医院管理理念，其精髓就是要提高医疗质量、保障医疗安全，以高度的责任心和专业精神为病人看好病、服好务。部分医疗机构、医院管理者和医务人员在各种因素影响下，过分注重规模扩张和服务数量的提供，重发展、轻管理，重外延、轻内涵，许多规章制度不落实或落实不够，在医院管理制度建设、安全保障措施和病人管理方面认识不足，投入人员和精力不够，未对医疗质量和医疗安全给予充分重

医院医疗废物管理制度

医院医疗废物管理制度 一、医疗废物分类收集工作制度 1、按照《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》医疗废物分置于黄色塑料容器内，并认真检查有无破损。 2、医疗废物按照医疗废物分类进行收集不能混装。 3、隔离传染病人生活垃圾归在感染性废物中，并用双层黄色塑料袋密封。 4、在盛装医疗废物的每个包装物及容器外表面贴有警示标识和标签（标签上注明：产生单位、产生日期、类别和备注）。 5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物及时消毒后运送。 二、医疗废物内部运送工作制度 1、运送人员在转运前检查包装或容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至暂时贮存地。 2、运送人员每天在下午4：30-5：00用专用工具将医疗废物运送至集中焚烧地点。 3、运送医疗废物要防止渗漏、遗撒，运送人员做好自我防护。 4、每天运送工作结束后对运送工具进行清洁和消毒。 三、医疗废物交接登记、工作制度 各科室与责任人交接医疗废物时登记日期、种类、数量、经办人签名，登记资料保存3年。 四、医疗废物职业安全防护工作制度 1、教育职工提高对医疗废物管理的认识。

2、对从事收集、运送、处置等人员进行培训。 3、掌握相关法律、法规和本院医疗废物管理规章制度 4、掌握专业技术、安全防护、工作流程、工作要求和紧急处理知识。 5、对从事工作人员和管理人员配备必要的防护用品，定期体检，必要时进行免疫接种。 6、工作中被锐器刺伤时，按锐器刺伤处置要求进行处理。 五、医疗废物暂存场所管理工作制度 1、医疗集中医疗废物暂存地必须远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放处。 2、医疗废物暂存处要要有严密和封闭措施，防止渗漏，避免阳光直射， 贮存时间不得超过2天，由专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。 3、专门管理人员按时对医疗废物暂存处喷洒药液，以防鼠、防蚊蝇、防 蟑螂。并进行清洁消毒。 4、医疗废物暂存地设有医疗废物警示标识和“紧张吸烟、禁止饮食”的警 示标识。 5、严格禁止医疗服务与生产垃圾混放、转让或买卖。 6、暂存病理性废物，尽可能采取低温或防腐贮存。 六、医疗废物管理培训制度 1、对全员进行医疗废物相关知识培训，提高工作人员对医疗废物管理的 认识。 2、向个科室发放本院《医疗废物管理实施方案》，通过对医院感染管理 网络人员培训再由网络人员组织本科室学习。

医疗质量管理体系

医疗质量管理体系 全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。 （一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。 （3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩 （6）定期把不良医疗文件在院内通报。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下： （1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。

外科医疗质量持续改进记录68825

白沙黎族自治县人民医院医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度_2012-2013年

白沙黎族自治县人民医院 外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

白沙黎族自治县人民医院 2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起

加强医疗质量管理

加强医疗质量管理 防范医疗缺陷发生 前言 随着《医疗事故处理条例》颁布实施，患者维权意识增强，医院管理存在诸多缺陷与缺位，是造成医疗纠纷明显增多的主要原因。要解决这类问题，通过科学、严格并精细的管理，提供不间断、无空隙、连贯性的医疗服务，是确保医疗安全、质量得到持续改进的根本保障。 关于“海恩法则” 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。（海恩法则的精髓） 职工的主动性、积极性、创造性 在医院管理中，强调全院职工的主动性、积极性、创造性，发扬主

人翁精神，爱岗敬业，以及加强全员培训固然重要，但在当前和以后工作中，强化三级质量控制，将主动权掌握在自己手中，是防范医疗纠纷的关键。 质量是基础制度是核心 医疗质量基础，医疗制度的执行是核心，表现在医疗文书的书写及各类质控环节。 在我院近年发生的纠纷中 因医疗文书书写不全造举证不能，而败诉的案子较多，如：举例（略）因告知不全败诉的案子（例略） 因观察过程失误的案例（举例略） 因责任心问题而造成追究责任的案子（骨科） 以上发生的纠纷中，无一例不与执行医疗核心制度不力相关连。 为确保医院各项制度的执行 国务院2002年颁布《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》、2004年卫生部新出台《诊疗技术操作常规》和卫生行政主管部门制定的“各级各类人员职责”以及核心制度，如：交接班制度，会转诊制度、疑难危重病例讨论制度、死亡讨论制度、过失报告制度、告知制度等一系列的法律法规及规章制度，都是击需要通过基础的质量管理组织加强管理予以实施的。医院临床及医技科室成立的以科主任、护士长为首的科室质量管理小组。通过这一基础的一级质量成员，来确保以上法律法规和规章制度的贯彻落实，并将这些法律法规和规章制度贯穿于医疗活动的始终。体现“不间断、连贯性”的医疗服务。

医院医疗废物管理与处置工作培训

中西医结合医院医疗废物管理与处置工作培训健康医疗废物管 理制度 1，医疗废物管理总规则（分类收集、运送、暂存、处置、交接及监控等）2，医疗废物管理责任制与责任网络 健康医疗废物管理制度 3，医疗废物管理监控制度（1）培训制度（2）指导督查制度（3）应急处理制度（4）登记和档案管理制度（5）消毒效果监测制度（6）监控情况报告制度 健康医疗废物管理制度 4，医疗废物分类收集制度（1）分类收集点设置（2）分类收集工作职责（2）分类收集管理 5.医疗废物内部运送制度 （1）人员、设备配备（2）运送工作职责（3）运送要求和工作纪律（4）运送工具保管和消毒纯洁（3）运送时间和路线规定 健康医疗废物管理制度 6，医疗废物暂时贮存和处置制度（1）人员、设备配备（2）暂时贮存和处置工作职责（3）暂时贮存和处置要求（4）暂时贮存设施消毒和纯洁 7.医疗废物交接和登记制度（1）交接和登记工作职责（2）交接和登记工作要求（3）交接和登记资料的管理健康医疗废物管理制度 8，职业卫生防护制度（1）卫生防护用具的配备（2）职业卫生防护工作要求（3）康健体检和免疫 9，污水处理制度（1）人员、设备配备（2）污水处理工作职责（3）污水处理工作要求（4）污水处理效果监测 健康医疗废物管理制度

10，其他有关管理制度（1）医疗废物院内处置工作流程（2）应急处理预案（3）奖惩制度或责任追究制度（4）考核制度（5）医疗废物分外管理规定 医疗废物的收集、医疗废物的收集、处置要求 分类：根据《医疗废物分类目录》有关感染性、病理性、损伤性、药分类物性和化学性医疗废物的规定进行分类收集。一次性使用医疗器械（如注射器、输液器）和医疗用品（如手套、口罩、压舌板、吸痰管等）使用后，均作为感染性废物管理。 使用的专用包装物或者容器：《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》。 医疗废物的收集、医疗废物的收集、处置要求暂时贮存设施：诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）等规模较小的医疗机构可使用密闭周转箱暂时贮存医疗废物。医疗废物暂时贮存设施、医疗废物中转站的设置除应当符合《医疗废物管理条例》第二十四条的规定外，还应当设置明明的警示标识，防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，采取防盗和预防儿童接触等安全措施，并设有冷藏设施。医疗废物暂时贮存和处置：医疗废物每次清运后应当对暂时贮存场所和设备、设施及时进行消毒和清洗，污水应当排入医疗卫生机构污水处理系统。每次消毒和清洗后应当记录消毒清洗的时间和人员、消毒剂的名称和浓度等，消毒方法应当符合《医疗废物管理有关物品消毒方法》的规定。 医疗废物管理重点应注意的问题 规范化管理有待提高1.安全程度不高，存在流失隐患2.岗位医疗废物未及时移送分类收集点（不在工作状态下岗位仍存在医疗废物）3混类收集情况仍存在玻璃安瓿处理有待加强1.未完全作为医疗废物处理情况还不少；2.未作为损伤性废物处理； 医疗废物管理重点应注意的问题 化学性废物处理1.按《分类目录》所称是“废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂2.装在硬制的容器中置于黄色专用袋交集中处置单位集中处置高危险医

医疗废物管理知识考试题

医疗废物管理知识考试题 姓名得分 一、单项选择题 1、《医疗废物管理条例》中所称的医疗废物指的是（B） A.医疗机构在医疗、预防、保健活动中产生的危害性的废物 B.医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 C.在医疗、预防、保健活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 D.在日常公益活动中产生的废物 2、《医疗废物管理条例》适用于（D） A.医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理 B.医疗卫生机构收治的传染病患者产生的生活垃圾 C.医疗机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废弃物 D.医疗废物收集、运送、贮存、处置以及监督管理，医疗卫生机构收治的传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾 3、卫生行政主管部门在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构在医疗废弃物管理方面存在隐患时，应当如何处理？（A） A.责令立即消除隐患 B.给予警告 C.限期整改 D.立案调查 4、卫生行政部门在检查中发现，某医疗卫生机构未对医疗废物有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的。依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》应给予何种处罚？（D） A.给予警告并处以2000元以上5000以下的罚款 B.责令限期改正，逾期不改正的，处以1000元以上2000以下的罚款 C.责令限期改正并处以2000元以上5000以下的罚款 D.责令限期改正给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款 5、县卫生局监督检查发现，县医院未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器内，依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》应给予何种处罚（A） A.责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款 B.责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款 C.处以5000元以下10000以下的罚款 D.责令限期改正；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款 6、区卫生局在中医院监督检查发现，该院使用的医疗废物运送工具不符合要求，依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》应给予何种处罚？（C）A. 给予警告并处以2000元以上5000以下的罚款 B.责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款 C.责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款 D.责令限期改正；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款 7、省卫生厅在对某医院监督检查发现，该院生活垃圾中混有医疗废物依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》应给予何种处罚？（A） A.责令限期改正，给予警告，并处以5000元以上1万元以下的罚款；逾期不改正的，

卫生院医疗质量管理方案

XX卫生院医疗质量管理方案 为了提高医疗服务质量，加强医疗质量管理，更好地为广大患者服务，特制定本方案。 一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量治理为核心，不断提高医疗质量；以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。 二、目标与任务 (一)院内感染管理 院内感染控制工作，是提高医疗质量的重要保证和具体体现，是防范医疗事故的重要途径，是以病人为中心、文明优质服务的重要内容。 1、成立院感控制机构，完善制度，狠抓落实。 2、加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识。 3、认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。 4、以“治疗室、换药室、产房”为突破口，抓好重点科室的治理。 5、规范抗生素的合理使用。

（二）、医疗安全管理 随着人们文化生活水平的提高，思维意识的转变，各地医疗纠纷频繁发生，医疗安全工作一直是每一个医院工作中的重中之重，防范医疗差错、杜绝医疗事故成为医院生存发展的根本。 1、成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能，认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。 2、认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。 3、及时完善各种医疗文书，确实履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人治理。 4、坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，积极请上级医院专家到我院会诊。 5、切实加强急危重病人的管理，急危重病人病情急，症状重，随时可能出现危及生命的症状和征象，应严密观察和监测，随时出现随时处理，以便为拯救生命赢得时间，并及时做好抢救纪录。 6、加强医德医风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，努力同病人及其家属沟通思想，避免因服务不周而引起的医患纠纷。

外科医疗质量持续改进记录

医疗质量与安全管理持续改进记录本 科室外科_ 年度 _2012-2013年

外科医疗质量持续改进记录表填写要求 1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2012年度外科医疗质量控制计划 本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划与措施：继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下： 一、科室医疗质量控制小组 在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责： 1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理与持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。 2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 二、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

医疗质量管理措施

医院医疗质量管理办法 医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。 一、指导思想 以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。 二、目标任务 （一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。 （二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。 （三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，

实施医疗质量的全程控制。 （四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。 三、管理内容 医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。 （一）基础质量 1、医疗机构硬件 医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系 医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量 医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。 （二）环节质量 1、诊疗环节质量

医院医疗废物管理制度

医院医疗废物管理制度 第一章总则 第一条为规范我院对医疗废物的管理，有效预防和控制医疗废物对人体健康和环境产生危害，根据《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》，结合我院实际制定本制度。 第二条我院医疗废物管理委员会对全院的医疗废物管理工作实施监督。 第二章组织管理 第三条各科室应建立、健全医疗废物管理责任制，切实履行职责，确保医疗废物的安全管理。 第四条设置医疗废物管理委员会，主任委员由院长或业务副院长兼任，成员由医教部、护理部、院务部、保卫科、感染管理办公室、护保中心等负责人组成。 1、医疗废物管理委员会的职责： （1）落实《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《湖南省医疗卫生机构医疗废物管理规范》、本规定及上级有关规定，规范全院医疗废物的管理工作。 （2）明确各有关部门、人员在医疗废物管理工作中的职责。

（3）审核院务部制定的医疗废物管理计划、管理制度及医 疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生时的应急处理措施。 （4）建立会议制度，定期研究协调和解决医疗废物管理过程中发生的重大问题。 （5）对各有关部门的工作进行考核、评价。 2、院务部的职责 （1）承担全院医疗废物处置全过程技术和管理工作，拟定医疗废物管理规划、工作计划，并组织实施、监督、检查和评价。 （2）组织医疗废物处置人员的知识培训。 （3）履行与医疗废物集中处置单位合同的签署。 （4）负责全院医疗废物处置日常工作的监督与检查。 （5）定期总结、分析医疗废物处置工作的开展情况，并及时向医疗废物管理委员会汇报和向有关人员反馈。 （6）负责医疗废物包装袋及容器的质量检查，确保产品符合要求。 （7）制定医疗废物流失、泄漏、扩散、意外事故和高危感染性医疗废物实行消毒处置操作等的应急处理措施。 （8）管理环卫站、污水处理站的日常工作。 3、保卫科的职责 （1）加强门卫管理，不得发生医疗废物的流失。

医疗废物管理知识考试题

医疗废物管理知识考试题

医疗废物管理知识考试题 姓名得分 一、单项选择题 1、《医疗废物管理条例》中所称的医疗废物指的是（B） A.医疗机构在医疗、预防、保健活动中产生的危害性的废物 B.医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 C.在医疗、预防、保健活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物 D.在日常公益活动中产生的废物 2、《医疗废物管理条例》适用于（D） A.医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理 B.医疗卫生机构收治的传染病患者产生的生活垃圾 C.医疗机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及相关的废弃物 D.医疗废物收集、运送、贮存、处置以及监督管理，医疗卫生机构收治的传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾 3、卫生行政主管部门在监督检查或者抽查中发现医疗卫生机构在医疗废弃物管理方面存在隐患时，应当如何处理？（A） A.责令立即消除隐患 B.给予警告 C.限期整改 D.立案调查 4、卫生行政部门在检查中发现，某医疗卫生机构未对医疗废物有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的。依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》应给予何种处罚？（D） A.给予警告并处以2000元以上5000以下的罚款 B.责令限期改正，逾期不改正的，处以1000元以上2000以下的罚款 C.责令限期改正并处以2000元以上5000以下的罚款 D.责令限期改正给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款 5、县卫生局监督检查发现，县医院未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容

外科医疗质量与安全工作计划.doc

二月份 一，加强医疗核心制度学习，并做一次记录。 二，总结一月份医疗质量执行情况。并找 三，完全落实病历讨论制度，每月不少于两次病历讨论。 四，规范病历讨论本记录，要字迹工整清楚。 五，学习。 六，规范医护人员日常诊疗行为。 三月份 外科医疗质量安全工作计划 一，加强医疗文书书写管理，让医护人员 认识到医疗文书书写的重要性。 二，进行一次医疗核心制度的考试，做到科内人人考核，结果计入科内考评。三，加强医护人员责任心教育。 四，加强管理三查八对制度，做到每一个 五，三基训练：人人掌握徒手心肺复苏技 能。 六，总结二月份工作。 七，做好患者出入院登记工作。 四月份 外科医疗质量与安全工作计划 一，总结三月份管理工作，查找不足之处 加以改进。 二，加强医患关系沟通，做到每一位患者 满意出院。 三，加强医护人员自身安全教育，保证自 身安全不受到伤害。 四，对科室医疗质量进行一次自查，并有 改进措施。 五，重点加强护理人员在侵入性操作时无 菌理念培养。如导尿，下胃管等。 六，强化医疗风险管理。 七，进行第一季度业务统计。

五月份 外科医疗质量与安全工作计划 一，建立本科室临床诊疗指南。做到人手 一份。 二，严格执行新技术准入，计划开展的新 技术有报批手续。 三，出院病历做到三天内整理上交。四，在规定时间内完成运行病历书写工作，必要时加班书写。 五，加强病历书写内涵建设，在入院病程 记录中重点加强诊疗计划书写和出院 小结记录。 六，护理记录做到全面中有重点。 七，总结四月份工作。 六月份 外科医疗质量安全工作计划 一，进行五月份工作总结，有记录，并有 整改措施。 二，加强三级医师查房，做到每周一次大 查房，手术患者必须有术者术前查看记录和上级医师查看记录。 三，每一位手术患者要有术前讨论记录和 个体化的手术方案。 四，建立外科手术分级管理方案。 五，建立外科分级管理的手术目录。 六，落实到每一个医师都了解自己的手术 权限。 七月份 外科医疗质量与安全管理工作计划 一，进行六月份工作总结，有记录，并有 整改措施。 二，清理科室抢救设备和药品，保证做到 完好齐备。 三，进行一次医院规章制度的学习并记 录。

医疗质量管理工作计划

医疗质量管理工作计划 为了加强我院医疗安全管理，保障医疗质量，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医疗质量万里行活动，结合我院工作实际，特制定以下工作计划。 一、指导思想 以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实“十七大”精神，树立和落实科学发展观，“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”，坚持把维护患者利益、构建和谐医患关系放在首位，健全医院的“质量、安全、服务、费用”等管理制度，建立医院长效科学管理机制，不断提高医疗服务质量和水平，使医疗服务更加人性化，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 二、工作内容 1、积极组织全体员工集中学习《医疗事故处理条例》、《临床医师诊疗常规》及《操作常规》等，每月集中学习不少于4小时，学习人员做好学习笔记。每月召开一次科室质量安全管理会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，并制定医院医疗缺陷管理措施。 2、健全落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查

对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。认真执行三级医师查房制度，科主任至少每周一次，主任医师（或副主任医师）至少每周一次，主治医师至少每周两次，住院医师至少每天一次查房，节假日查房与平时相同。 3、认真做好临床医疗和护理质量管理工作，强化做好“三基三严”训练，开展继续教育工作，“三基三严”业务学习除科室制定学习计划并组织实施外，医务科、护理部至少每月集中学习一次，每次集中学习不少于2小时，同时每季度举行一次“三基三严”业务闭卷考试及技能操作考试。 4、对医务人员进行《抗菌药物临床应用指导原则》学习，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测、药品群体不良反应监测等超常预警制度。做到合理检查、合理用药、因病施治，杜绝滥用药、滥检查等现象发生。 5、加强检验科质控工作及科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液，加强加强检验科医院感染控制工作，规范消毒、灭菌、隔离与废物管理工作，有效预防和控制医院感染。 6、为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施，如设置导诊咨询台、候诊休息椅等，为患者提供私密性良好的诊疗环境，自觉维护病人的权利，尊重其知情权和选择权，对患者服务态度良好、服务用语规范，杜绝“生、

医疗废物管理知识试题

医疗废物管理知识试题 1、《上海市医疗废物卫生管理规范》规定医疗废物暂时贮存的时间不得超过 D 小时。 A.12 B.24 C. 36 D. 48 2、医院医疗废物管理第一责任人是 A 。 A.院长 B.书记 C. 副院长 D. 副书记 3.、中山医院医疗废物监控部门是 B 。 A. 医务处 B.防保科和院感中心 C. 防保科 D. 医院感染管理科 4、卫生部和国家环境保护总局将医疗废物分为 C 类。 A.3 B.4 C. 5 D. 6 5、医疗废物的登记或者保存登记资料至少保存 B 年。 A.2 B.3 C. 4 D. 1 6、医疗废物暂时贮存点应设有明显的 C 。 A医疗废物警示标识 B"禁止吸烟饮食"的警示标识 C医疗废物警示标识和禁止吸烟、饮食的警示标识 7、医疗废物应该交给 B 集中回收处理。 A任何有意愿的单位或者个人 B已经取得经营许可证的单位或个人 C地方卫生部门口头同意或默许的单位或个人 D地方环保部门口头同意或默许的单位或个人 8、下列对医疗废物专用包装袋理解正确的是 D 。 A只要是袋袋，在使用过程中专门用于医疗废物收集、处理的即可 B黄色塑料袋，只要是黄色塑料袋就可以了 C黄色塑料袋，贴有医疗废物相关标识即可使用

D黄色塑料袋，其颜色、质地、标识等应符合国家有关规定 9. 下面医疗废物卫生管理中正确的提法是 B 。 A使用过的注射器、输液皮条应当毁型处理 B使用过的注射器、输液皮条不需要毁型、消毒处理 C使用过的一次性医疗废物应当消毒后归入感染性废物 10.从事医疗废物处置的工作人员在处置医疗废物时应当穿戴 B 等的防护用品。 A隔离衣、口罩、手套、眼罩 B口罩、手套、工作服、靴、帽 C靴、口罩、手套、眼罩 D靴、隔离衣、口罩、手套 11.密闭盒可存放的医疗废物，较完整、正确的回答是: B 等。 A医用针头、缝合针、手术刀、备皮刀、载玻片、玻璃试管 B 载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿及医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯 C医用针头、缝合针、解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯 D以上都不对。 12. 被病人体液污染过的一次性尿布属于哪种医疗废物,按 A 处理。 A(感染性废物 B.病理性废物 C.损伤性废物 D.化学性废物 13.医疗废物专用袋的颜色应为,应为 C 。 A(黑色 B.白色 C.黄色 D.蓝色 14《医疗废物管理条例》于 A 颁布, A.2003年6月16日 B.2005年7月16日 C.2004年6月16日 D.2006年7月16日

卫生院医疗质量管理存在的问题

卫生院医疗质量管理存在的问题 乡、镇卫生院医疗质量管理 随着经济市场的开放，大多数乡镇卫生院的经营意识浓，医疗质量意识淡薄，人员素质不高，设备落后，加之管理措施缺乏，致使医疗质量不高。为此，应加强全员医疗质量意识的教育，强化管理手段，完善制度，推行全面医疗质量管理等多种活动，提高医疗质量。 质量存在的问题 目前卫生院的经营意识增强，质量观念淡薄。改革开放以来，诸多因素使乡镇卫生院处于“大病看不了，小病看不到”。为了解决“生存”问题，卫生院只有想方设法提高经营效果，最普通的方法是吃药品销售的“回扣”，一些同志片面的认为医疗质量管理已失去意义，觉得“病人少，管不管均可”。 医疗质量管理网络不全，措施乏力。按照一级医疗机构管理的要求，卫生院应建立健全医疗质量管理的组织机构，并明确专人负责医疗质量管理工作。多数卫生院虽有人管，但院长没有赋予其相应的管理权力，加之大多数不懂得质量管理，如何管理如何进行，又缺乏医疗质量管理具体措施，质量管理不规范。 卫技人员整体素质亟待提高。长期以来，卫生技术人员多数缺乏必要的在职教育，业务知识老化，质量意识淡化，严重影响医疗质量，甚至酿成差错事故。 医疗备件简陋，仪器设备陈旧，业务技术落后。当前卫生院医疗仪器设备陈旧、缺乏，有的卫生院甚至没有一台高级显微镜，生化检验、心电超声等检查手段尚未全面普及。 卫生工作经费补偿渠道不畅。各级政府都明确提出要加大对农村卫生事业的投入，但是真正落实到卫生院的经费就很少。这样卫生院就要竭尽全力找生存之路，还要完成大量的预防保健任务。在此情况下，质量管理其难度更大。 提高乡镇卫生院医疗质量的对策 加强全员质量意识教育，树立新型“质量-效益”观。卫生局要结合本地实际，加强全体医务人员，特别是卫生院长的质量意识教育，使广大职工充分认识到医疗质量是“生存之源，发展之本”，提高医疗质量就是获得社会和经济效益，失去医疗服务的高质量，卫生院就难以生存。卫生院长要把医疗质量管理作为头等大事，“以质量求生存，向管理要效益”。

普外科医疗质量与安全管理工作制度

普外科医疗质量与安全管理工作制度 一、科室质量控制小组管理职能 1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。 2. 科主任为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，指导质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。 3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。 4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。 5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。 6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。 7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。 二、诊疗小组质量管理职能 1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进

行常规检查和落实具体改进措施。 2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。 3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。 三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。 办公室卫生管理制度 一、主要内容与适用范围 1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。 2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理 二、定义 1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫； 2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。 1. 公共区域环境卫生应做到以下几点： 1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。 2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。 3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。 5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。 6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。 2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点： 1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。 2）办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3）办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公

医院医疗废物管理要求

医院医疗废物管理要求 为规范医疗废物管理，防止疾病传播、保护环境、保障人体健康，根据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法律法规和文件精神，提出如下要求。 监督管理 护理部门要有专人负责全院医疗废物的分类收集、存放、运输和对外相关部门联络等工作。 一、医院对医疗废物管理工作进行每月定期不定期监督检查一次。 二、医疗废物暂时贮存时间不得超过48小时。 医疗废物管理措施： 1、各科室严格按照《医疗废物分类目录》的要求分类处置产生的医疗废物。锐器盒满3/4时必须及时更换。 2、产生医疗废物的科室负责废物袋的扎口和贴标签。医疗废物要与生活垃圾分开收集、暂存、密闭运输。 3、产生医疗废物的科室必须建立医疗废物出入应当每天有登记，送出去有接收记录，专人负责。 4、医疗废物清运员清运时实行交接制度，双方签字。应用联单转运。签字记录保存至少3年。 5、运送医疗废物的人员要有防护措施，每年体检一次，将分类分装的医疗废物按指定路线运送到医院制定的暂存场所，统一处理。 6、医疗废物暂存处应防潮、防湿、防四害、防渗漏。 7、对用后的医疗废物运送工具应及时清洁和消毒。 8、各类人员在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等意外事故时按暴露后处理流程进行处理。 9、医疗废物禁止任何科室、个人转让和买卖。 10、发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时按《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件的应急预案》处理。 11、医疗废物的分类及处理方法 感染性废物：指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉球、棉签、

医院医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 （三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决