国外医疗保险制度模式及其对我国的启示

沈阳理工大学

毕业设计（论文）

题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启

示

摘要

医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障

Abstract

Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．

Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security

目录

摘要.............................................................. I Abstract........................................................... I I 引言 (1)

1 医疗保险制度概述 (2)

1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)

1.1.1医疗保险制度的概念 (2)

1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)

1.2 医疗保险制度的理论综述 (3)

2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (5)

2.1 国外医疗保险模式特点 (5)

2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (5)

2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (5)

2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (6)

2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (7)

2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改革方向 (7)

2.2.1国外医疗保险的主要问题 (7)

2.2.2国外医疗保险的改革方向 (8)

3 我国医疗保险制度现状分析 (10)

3.1 我国医疗保险制度的发展及演变 (10)

3.1.1城镇职工基本医疗保险模式 (10)

3.1.2新型农村医疗合作模式 (11)

3.2 以辽宁省为例分析我国医疗保险制度存在的问题 (12)

3.2.1医疗保险覆盖面不全 (12)

3.2.2医疗保险费用增长过快 (12)

3.2.3保险基金筹措不公平 (13)

3.2.4医药卫生配套体制不完善 (14)

4 国外医疗保险制度对我国的启示 (15)

4.1 医疗保险制度要与经济发展水平相适应 (15)

4.2 完善医疗保障制度的立法体系 (15)

4.3 完善医疗保险的管理、资金筹措制度 (15)

4.4 不断扩大医疗保障制度的覆盖范围 (16)

4.5 调整医疗服务价格，逐步实现医药分业 (16)

结论 (18)

致谢 (19)

参考文献 (20)

引言

社会医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，从建立发展至今已有100多年的历史，已经成为现代社会不可或缺的一种经济社会制度，为维护人们的健康起着重要的保障作用。受二元经济结构的影响，中国的医疗保险问题，城乡人口享受不同的待遇。长期以来国家关注的重点及改革重点也都是城镇职工医疗保险制度，在当时的历史条件下，我国建国以来城镇职工实行的公费医疗制度和劳保医疗制度，提高了城镇职工的身体素质，保障了城镇劳动者的权益。在农村，新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年已逐步实现基本覆盖全国农村居民，保障了农村人民的身体健康和基本权益。随着，我国医疗保险制度在经济体制深入改革中，实际执行暴露出了一些深层次矛盾，因此，必须根据实际运行情况加以完善。

1 医疗保险制度概述

1.1 医疗保险制度的概念及内容

1.1.1医疗保险制度的概念

医疗保险制度是指一个国家或地区为解决居民防病治病问题，按照保险原则而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，是居民医疗保健事业的有效筹资机制，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

1.1.2医疗保险制度的基本内容

社会医疗保险制度是一个有机整体，围绕着医疗服务的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理和支付的过程而产生，各个力面、各种因素相互依存和互相作用。主要包括四个方面的要素，即医疗保险的提供方(保险人)、医疗服务的提供方(医疗服务供给人)、社会人群(被保险人)和有关政府部门(管理人)。因此，所谓医疗保险制度，也可概括为由医疗保险人、医疗保险供给人、被保险人和管理人所组成的医疗保险运行体系。医疗保险系统最基本的关系是供需关系，医疗保险的特殊之处是它涉及两重供求关系，一重是医疗保险机构与被保险对象的关系，即与其他保险相类似的医疗保险提供者和医疗保险需求者之间的关系；另一重则是医院等医疗服务机构与被保险对象的关系，医疗保障提供者未必能够直接提供医疗服务，因此医疗保障还涉及医疗服务提供者与医疗服务需求者之间的关系。医疗保险的需求者与医疗服务的需求者都是同一人，为被保险对象，构成了医疗保险特殊的三方关系。政府必须通过政策、法律、行政、经济等手段，使被保险对象的健康得到有效的保障，规范各方的行为，协调和保障三方的利益。因而，在医疗保险系统中，是一种由被保险人、医疗服务提供方、医疗保险机构和政府组成的三边四方关系。

1.2 医疗保险制度的理论综述

由于医疗保险的重要性及复杂性，自其诞生以来就倍受关注，关注的焦点在于医疗保险的特殊性在哪里，政府为什么介入医疗保险，医疗保险水平应确定在

某种程度，医疗消费与收入水平之间的关系等等，对于这些问题的研究和争论往往是仁者见仁，智者见智，大部分问题并没有得到统一的结论，国外较早开始对医疗保险制度进行研究。七十年代以来，随着费用的急剧增长，医疗费用的需求问题成为国际学术界所研究的焦点。Grossman将健康看作一种特殊的耐用消费品，运用了健康存量的经济学概念，建立了有关健康的效用函数和生产函数，指出健康将随着年龄的增长而贬值，并因疾病而遭受损失，但可以通过医疗保健等方法而获得恢复，并在此基础上并分析了健康的消费者需求曲线1。Kleiman E．指出在医疗保健中政府所负担的比重越大，实际发生的医疗费用越高2。但是OECD(1987)对其成员国所作的调查结论却恰恰相反，他指出政府所负担的比例大小对医疗费用的影响不大，而且当比例越高时其医疗费用反而越低圆。

随着医疗保险在国内的发展需要，理论界也展开了对其的研究。左学金认为从经济学角度分析可以把成本效益较低的项目排除在基本医疗及其服务范围之外，把成本效益较高的医疗服务项目作为基本医疗服务。和春雷将基本医疗归结为大病诊治并认为这将从管理费用的节约和运作效率的提高两方面来增进医疗保险体系的绩效。孙炳耀认为，应通过从供给角度规定报销药品的范围等措施来界定基本医疗服务，指出“能够恢复劳动能力的医疗即是基本医疗”。总结基本医疗是指：在一定历史时期内，政府根据卫生资源状况、国家财力、集体和个人承受能力，通过立法筹集资金，建立相应的医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平的成本低、效果好的医疗服务。许飞琼指出，影响医疗保险的基本因素包括经济因素、人口因素、技术因素、政策因素、主观因素等，一个国家的医疗保险水平状况通常是这些因素综合作用的结果。张寿琪认为，基本医疗之外的服务需求只能考虑通过其他形式来解决，需要确定一个适合我国现阶段经济发展水平的医疗保险水平。

1Grossman．M．1972, The demand for health：A theoretical and empirical investigation．New York：Columbia University Press．

2Kleiman E．1974, The determinants of national outlay on health. The Economics of Health and Medical care.

2 国外医疗保险制度模式及经验介绍

2.1 国外医疗保险模式特点

世界上大约有129个国家建立了医疗保障制度，其中，30个国家采取企业负担的方法，93个国家采取社会保险方式， 6个国家采取社会救助或其他保障制度。这些不同形式、不同内容、不同程度的医疗保障制度，可以归结为4种医疗保障模式：国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险和储蓄医疗保险。20世纪80年代末，我国开始对职工医疗保障制度进行改革，经过近10年的努力，医疗保险制度取得了明显成效，但也存在一定问题。基于此，有必要借鉴国外成果的经验，来完善我国医疗保险制度。

2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式

国际医疗保险模式的特点是政府直接管理医疗保险事业，即政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费 (或低价收费) 服务。这种模式最具典型的代表是英国，实施国家卫生服务制度(NHS)，由国家推行福利政策。医疗服务体系是双向转诊体系，是典型的从上到下的垂直体系。

国家卫生服务体系分为3个管理等级：社区基础医疗系统、社区伞科诊所和城市综合性医院。社区卫生保健系统提供90 %以上的初级医疗服务，不到l0 %的服务转到医院服务系统，各种损伤、急性病等可直接去医院就诊。社区保健系统包括全科医疗服务和社区护理两个主要方面，所提供的医疗服务包括健康教育、常见病的治疗、家庭护理和社会预防等。英国所有的纳税人和在英国有居住权的人获得全面、免费的医疗服务。加拿大实行全民医疗保险制度，为国家立法、两级出资、省级管理，各省和地区政府独立组织运营省内医疗保险计划，也属于国家医疗保险模式，除特殊规定的项目外，公众免费享受基本医疗保险。联邦政府每年从国家税收提取一部分经费作为医保款项直接拨发至各省，由各省独立管理该省医保的具体运作，只有老年人、军队、监狱和土著居民的医保由联邦政府直接负责。该制度的优点是企业和个人没有经济负担，并且卫生服务质量较高，而且医疗保险往往能同预防保健、初级保健较好地结合；存在的主要问题是医生缺乏成本意识，易造成卫生资源的浪费。

2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式

德国是西方国家第一个实行国家医疗保险的国家。1883年德意志帝国的俾斯麦政府的医疗保险法案主要有3部分：（1）强制性保险，（2）提供免费医疗服务，（3）疾病补足。要求雇员、个体劳动者、失业者、养老金领取者等必须参加一种医疗保险组织。当时德国共有1317个医疗保险组织。德国最大的医疗健康保险组织是疾病基金，该基金组织有许多地方组织，可以为一半的德国人提供医疗保险。德国的医疗保险既是对民主化要求的反应，也是对人民反抗的软化。不过它实施的效果还是不错的。

1990年德国统一以后，东德实行了相同的医疗保险制度。现在，90%左右的德国人，都（自愿或非自愿）参加了国家医疗保险。没有参加国家医疗保险的人，主要是公务员、个体劳动者和年收入超过规定上限（西部为45600美元，东部为35400美元）的白领劳动者，他们可以参加私人医疗保险。德国的医疗保险是由全国健康保险联合会负责协调，政府没有扮演主要角色，政府的基本职能是管理。

2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式

美国的私人医疗保险起源于1920年，形成于1929年。当时，建立了一种名为“合作卫生协会”的私立健康维护组织，以及由医生主办的医疗保险计划。1930年，由医生、医院协会分别发起组织了蓝盾和蓝十字医疗保险计划。其后，50、60年代联邦和州政府建立了医疗保险制度。1965年确立了老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度。1973年，美国国会通过了《健康维护组织法》，健康维护组织通过举办医院和雇佣开业医生，为参保人员提供医疗和预防服务。目前，美国的医疗保险制度进入到管理、控制和不断改进的阶段。应当看到，美国是一个经济高度发达和人均收入水平很高的国家，只要政府多为人民着想，社会维护正义和公平，医疗保险问题是好解决的。

（一）美国医疗保险的分类

美国医疗保险可分为三大类：私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利性医疗服务。1，私人医疗保险。这是由三部分组成，一是由最早的蓝十字和蓝盾组织开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司举办的医疗保险；三是健康维护组织的预付型医疗保险计划。美国目前有约1/3的人依靠私人医疗保险。绝大多数享受医疗照顾制的老年人还购买私人医疗保险作为补充。可见，私人医疗保险在美国医疗保险系统中的地位和作用。这是完全市场化的医疗保险。2，社会医疗保险。美国联邦政府举办了两类社会医疗保险：一是工伤补偿保险；二是“老

年保健医疗计划”。它是1965年7月30日正式设立的，专为65岁及以上老年人提供高质量的医疗服务，以减轻其经济负担。该医疗保险覆盖了几乎所有的65岁及以上的人口。该保险又称医疗照顾制度，它是一项联邦政府管理的计划，它提供两种保险：住院保险（A部分）和补充医疗保险（B部分）。此外，美国有的州还举办了地方性的社会医疗保险制度，如加利福尼亚州的短期残疾保险；夏威夷州的全民医疗保险。3，医疗救助制度。它是一项福利计划。开始的打算是覆盖应接受福利的人群，后来不断扩大，现已成为那些没有被其他保险计划覆盖的人群的一种保险。医疗救助制度主要是州政府管理的其受益程度有很大不同。医疗救助计划是1965年由国会通过的，1986年国会又通过一项扩大医疗救助范围的法令。

（二）美国医疗保险服务机构

美国有四大医疗卫生服务机构或系统。

1私立医疗服务机构。医疗服务的提供方是私人医生或私立医院等机构。服务对象是有工作（职业）的、参加医疗保险的、中等收入的个人或家庭。医疗费用由消费者自己负担或私人医疗保险计支付。患者可以自主选择医院、医生及医疗保险。

2政府支助的医疗服务机构。服务对象是没有固定工作、没有医疗保险没有固定收入或收入较低者。通常是免费或价格改革很低的。但是患者的自主自由度很少，通常不能挑选医疗服务提供者。

3军队医疗服务机构。服务对象为所有现役军人及其家人。由军队医院或私立医院、社区医院提供免费的服务。

4退伍军人医疗服务机构。服务对象是退伍军人、残废军人。由美国退伍军人服务管理局开办的医院等医疗服务机构提供免费服务。

美国的医院业是在职人员较多的，是第二大行业。美国的医院系统，按隶属关系划分为公立医院和私立医院，私立医院又分为私立赢利型医院和私立非赢利型医院。私立非赢利型医院是由社区、地区组织拥有或经营的、不以赢利为目的的医院。

2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式

新加坡是个城市国家，其医疗保险体制原来是从英国沿袭而来，医疗卫生服务几乎是由国立医疗卫生机构统包，后来情况发生了很大变化。1955年新加坡

政府通过立法正式建立了公积金制度，包括储蓄养老保险和储蓄医疗保险等。这就是储蓄保险的新加坡模式。

储蓄化的医疗保险主要内容是：强制性地把个人消费基金的一部分以储蓄公积金的形式转化为医疗保险基金；政府分担部分费用，以职工工资总额的40%交入中央公积金，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%;以医疗储蓄保险为基础,实施大病保险计划,合为医疗保险双全计划,既强调个人责任,又发挥社会共济的作用;政府拨款建立保健信托基金,帮助贫困国民支付服务费;所有国民都执行统一的医疗保险制度,政府高官和一般雇员享受同样的医疗保健服务。

储蓄化的医疗保险以个人责任为基础，政府、社会分担部分费用，个人通过积累支付部分医疗费。享受的医疗服务水平越高，付费也越多。这可减少浪费。这一制度要求每个有收入的国民都要为终生医疗需求而储蓄，以解决自己的医疗保健费用，避免把医疗费用完全转移到下一代负担。

2.2 国外医疗保险制度模式的主要改革方向

各国采取了各种举措，针对在医疗保险制度实施过程中出现的问题试图进行解决，其改革办法与方向主要是提高医疗保险机构的管理效率、增收节支和医疗服务的质量。

在增收节支上，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面靠提高税率。首先通过增加税收和医疗保险费收入增加收入。例如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，具体地说就是将许多替代性收入，养老金、失业保险津贴和遗产性收入及财产性收入等都纳入缴费(税)基数，扩大医疗保险的缴费范围。其次增加病人自付医疗费用的比重。如英国自1979年起，增加了配眼镜和牙科治疗的自付费用。从20年起，为住院患者所支付的费用，在德国西部由每天25马克减为17马克，在东部由20马克减为14马克，相应地增加了患者自付费用。日本从1999年开始，政府管理的健康保健制度中被险者自己负担的医疗费用部分已从10％提高到20％。

在提高医疗保险机构的管理效率和服务质量上，首先加强了对医疗保险服务机构的管理和监督：①规定医院每年总支出的最高限额，即实行总量控制。②政府统一规定或限制药品使用范围和医疗价格。③采取合同制加强医院之间的竞争，即在合同期内，病人对医院的服务质量及效率满意则继续，反之则更换合作医院。④医院采取的医疗方案或医生开具的处方单要接受专门的监督委员会的审

查。

其次，鼓励社会保险机构自己办医院，将医疗经费与服务进行集中管理，如墨西哥就是这样执行的。他们管理医疗保险的做法主要有两个特点：一是自办医疗单位，实行严格的分级医疗。第一级分片设诊所，85％的病人可以得到有效的治疗。诊所设备比较简单，如需要较高级治疗，则转入第二级综合医院，如医治无效，再转到第三级专科医院，这里设备先进，医疗技术高超，费用也最高。同时，为了节省开支，还有一套逐级下转的系统；病情进一步好转时，就转到诊所治疗。二是加强保健和预防宣传，加强防治工作，从源头上节约医疗保险费的开支。通过这样的改革，墨西哥人均医疗费用大大减少。

3 我国医疗保险制度现状分析

3.1 我国医疗保险制度的发展及演变

我国的现代医疗保障制度建设还处在不断的发展阶段，与国外的医疗保障制度相比在保障方式和保障成效上还有很大的差距，还存在很多的差异，要建立一个发达的医疗保障体系还要走很长的路，这与我国的国情和经济发展状况是分不开的。当务之急是完善我国现代医疗保障制度，吸收和借鉴国外先进的保障理念、保障模式，为我所用。

3.1.1城镇职工基本医疗保险模式

我国城镇医疗保险制度的发展历程，经历了三个时期：公费劳保医疗时期、医疗保险改革探索时期和新型基本医疗保险制度建立时期。这三个阶段是制度既是不断发挥制度作用的过程，也是不断发现问题，化解难题，拓展新的制度功能的过程；是创建过程，也是创新与探索过程。在经历了公费劳保医疗时期和医疗保险改革时期后，为了适应形势的发展，在全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，1998年12月国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发【1998】44号)。

统筹地区应加强对基本医疗保险基金的社会监督，设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、用人单位代表、工会代表和有关专家参加医疗保险基金监督组织。城镇医疗保险制度中原来享有劳保的职工家属没有被纳入新的制度中，没有将城镇弱势群体处于不利地位，约23％的城镇人口失掉了社会医疗保险，老年人、下岗和失、待业人员、儿童等脆弱人群游离在社会医保之外。

3.1.2新型农村医疗合作模式

随着我国20世纪70年代末开始的农村经济体制改革和农村联产承包责任制的实施，农村集体卫生室解教，合作医疗解体。2002年10月，中共中央国务院明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，做出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求各地先行试点，总结经验，逐步推广，2003年，农村新型合作医疗制度试点开始在全国推行。到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。

新型农村合作医疗是个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，由政府

组织、引导、支持，农民自愿参加，的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度试点工作取得的成效表现在：一是参合农民的卫生服务的利用水平提高，抵御大病经济风险的能力得到增强。二是合作医疗制度框架和运行机制已基本形成。三是合作医疗的制度运行比较平稳，受到广大农民群众的普遍欢迎。但其在运行过程中也暴露出一些问题，主要表现在：一是缺乏有效的筹资机制，农民年度筹资的长效缴费机制没有形成。二是医药费报销周期长，统筹资金使用率低，节余资金量较多，直接影响到“参合”农民的受益面和受益水平和积极性。节余资金量一般超过20％，个别区县超过40％。目前大多数区县新型农村合作医疗报销周期为一个月，有的甚至长达半年，少数区县报销周期为三个月。报销周期长，给农民带来不便和经济负担。三是统筹大病为主与扩大受益面的要求不一致。然而对于大多数农民来说，真正构成威胁的是大病，因大多数地方不保门诊，使得低收入者可能会为了节省门诊费用而不看小病，最后小病拖成大病，导致住院费用增长，反过来影响合作医疗的财务平衡。因此，新型农村合作医疗制度设计应将重点放在迫切需要解决农民因患大病而导致贫困的问题上，突出以大病为主，对农民的住院费用或大额医药费用进行补助。

3.2 以辽宁省为例分析我国医疗保险制度存在的问题

本文通过对辽宁省的医疗保险调查情况进行分析，“管中窥豹”，来透视我国医疗保险制度存在的问题。根据辽宁省统计局与国家统计局辽宁调查总队日前联合发布的辽宁省《2010年国民和经济社会发展统计公报》显示，2010年年末，辽宁省城镇职工基本养老保险参保人数1498.3万人，同比增长2.8%。城镇职工基本医疗保险参保人数1408.7万人，同比增长4.6%；城镇居民基本医疗保险参保人数647.5万人，同比增长18.1%。失业保险参保人数626.9万人，同比增长0.3%。新型农村合作医疗参合农民1953万人。新型农村社会养老保险试点县达到14个。

3.2.1医疗保险覆盖面不全

根据第六次人口普查结果，2010年辽宁省总人口约为4376万，对比2010年参保人数结果，约1800万人没有参与医疗保险，约占总人口的40%，在医疗保险的覆盖面上，约一半人口没有参与保险。此外，还存在城乡医保比例分配不公的现象，从全省目前的情况来看，城镇机关事业单位职工和退休人员占用的财

政医疗保障投入过大。而用于农村的财政医疗保障太小。辽宁省绝大多数的人口都分布在乡村，他们只是凭着体力，靠着老天的恩赐吃饭，没有稳定的工作，一旦遇到大病重病，他们便无能为力了。在辽宁省的卫生总费用中，从政府卫生投入结构看，用于农村的资金不足政府投入总额的20％。不仅政府投入总量偏低，而且城乡之间分配也极不公平。从人均占有的卫生费用看，城市为农村的3倍多。经济发展水平的不同也决定了各地的卫生事业经费投入存在较大的差异，即使在农村地区内部，由于卫生经费的政府投入主要以地方财政为主，这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。

3.2.2医疗保险费用增长过快

图一 辽宁省历年医疗卫生费用支出比例（资料来源：辽宁统计年鉴2003-2010）

由上图可见，在卫生医疗总费用的构成中，辽宁省政府卫生支出由2002年的22.1 亿元，到2006年的约45.8亿元，2009年达到约63.7亿元，增长了约65%；社会卫生筹资额2002年约27.4亿，2006年约50.4亿，2009年约77.9亿，从2002年到2009年，增长了约64.8%；居民个人现金卫生支出由2002年的63.4亿，到2006年的82.5亿，到2009年的112.3亿，增长了约44%。目前辽宁省城乡居民尤其是中低收入者，对医疗费过高，已成为生活中的后顾之忧，经济上的不堪重负，也是近年来储蓄猛增、消费不振的主要因素。

在全国，卫生部12月2日在北京公布了第三次国家卫生服务调查分析报告。报告显示，过10年，居民自我医疗(俗称“有病自己医”) ，而是跑到药店购药，采取自我医疗的比例逐年增加，我国公众对医疗卫生服务的利用率明显下降。据国务院纠风办的调查，在城市因医疗费用太贵，就诊率比五年前下降了19％，半数的居民有病不敢看。据测算我国居民年就诊数与1998年相比减少5

．8亿人次，为47．5亿人次。同时居民的平均住院率也有所下降。调查表明，36％的居

民生病后不去医院就诊，且这一比例逐年增加，农村由1998年的23％增加到3l％、城市由44％增加到47％。

3.2.3保险基金筹措不公平

我国城镇医疗保险制度基本医疗保险基金的筹集根据职工工资总额的一定比例筹措，这造成了基金筹措上的不公平。目前，我国城镇居民收入差距日益扩大，工资越高的个人缴纳的医疗费用越高，而工资在个人收入中所占的比例不同行业和单位不同，从国家与单位获得的补贴也就越多，具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。这样就造成了收入越高国家分配给他的医疗资源也就越多。此外，过高的筹资水平(许多城市筹资比例超过工资总额10％)、过高的自付比例、过高的节余率(每年节余超过30％)使得新制度难于发挥应有的医疗保障作用

3.2.4医药卫生配套体制不完善

我国现行医疗药卫生体制的不完善表现在：首先是医生的个人收入机制有弊端，个人收入与其为医院创造的收入挂钩，而不是与其提供的服务质量等挂钩。其次我国允许医疗机构将药品收入的15%~20％作为利润，用药多少与医院利益一致，导致以药养医的医疗服务价格的补偿机制有漏洞。第三医药部门缺乏相应的法律法规、监督、信用评估与信息扩散机制及约束机制，不利于外部对医药部门的监督。第四医疗服务部门缺乏竞争机制。这些原因很容易导致医生的诱导需求，导致医疗供方道德风险的蔓延与扩大，造成了以药养医的畸形现象。

4 国外医疗保险制度对我国的启示

国外的这几种医疗保险制度各有其优缺点。每一个国家现行医疗保险制度都是结合本国的历史和现实的各种因素的结果。我国在医疗保险制度发展中由于医疗保险制度有其自身的规律性，我们会面对一些同样的问题。但是我们所遇到的问题和成因与西方发达国家有很多不同之处，所以我们不能照搬它们的经验；基于这个认识，为了避免重蹈覆辙，我们必须借鉴外国的有益经验，完善我国的医疗保险制度。

4.1 医疗保险制度要与经济发展水平相适应

在我国现阶段，“低水平、广覆盖”是必须遵循的基本原则。我国目前亟需扩大社会医疗保险的覆盖面，帮助处于劣势地位的人，使其免于厄运国家有责任确保每一个公民获得基本医疗保障的权利。此外，也必须积极探索农村人口、城市农民工及失地农民等新城市化人口的医疗保险制度。这是我国建立和完善基本医疗保险制度的需要，也是我国社会经济发展的必然趋势。

4.2 完善医疗保障制度的立法体系

在我国，由于立法滞后，医疗保险各行为主体在很多方面还很不规范，致使该缴的保费不能及时到位，同时卫生资源得不到合理利用，医疗费支出得不到有效控制。在日本和德国，每一种改革都要经过反复试点逐步完善，最后以法律的形式强制实行，这样才能做到有法可依并能够进行规范化管理。如何协调和规范各行为主体是医疗保险健康发展的关键。通过构建完善的医疗保险法律体系，调整规范医疗保险制度中各主体的行为。我们必须重视医疗保险立法，做到有法可依，执法必严，违法必究。

4.3 完善医疗保险的管理、资金筹措制度

医疗费用开支呈上升的趋势，这已成为各国医疗保险制度面临的共同难题。主要原因有医疗需求的不断扩大、诊断和治疗技术的提高、人口老龄化，以及疾病谱的变化等。目前我国医疗保险制度的筹资渠道比较单一，主要靠企业和职工的缴费。由于目前企业和职工个人的总体缴费比例(除医疗保险费外，还包括失

业保险、养老保险、住房公积金等缴费)已经很高了，通过提高工资缴费比例的办法来扩大资金量的可能性不是很大，因此难以承受更大的缴费压力。在这种情况下，可以考虑借鉴国外开征专门税种的办法，多渠道地筹集医疗保险基金。

4.4 不断扩大医疗保障制度的覆盖范围

由于我国医疗资源层次、布局不合理的现状依然存在，虽然大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到相当高的水平，但在很多城镇，则出现医疗资源短缺的情况，医疗服务范围有限，在城市的一些弱势群体的医疗保障还处在边缘化状态，直接影响医疗保障的质量。因此首先要加强城镇企业职工医疗保障(保险)体制改革，扩大城镇医疗保障的覆盖面，应当把少年儿童，进城的农民工、没有医疗保障的老人以及其他无法就业的人员纳入医疗保障体系中，享受医疗保险待遇。此外在扩大医疗覆盖面的同时，还应当建立风险分担和社会共济机制，提高抵抗大病风险的能力，使一些无法承担医疗保障负担的家庭和个人得到社会的呵护。

其次要积极完善新型农村合作医疗制度。目前，由于我国地方政府财力有限，农村人口多，各地经济发展不平衡，农村新型合作医疗制度建设境况不容乐观。而发达国家的政府大都对农民的健康保险给予特殊照顾。为此，政府应通过必要的政策倾斜、资金投入和技术援助，逐年提高农民医疗服务的公平性，帮助恢复和发展农村合作医疗保险制度。完善农村合作医疗制度可以从以下三点着手：第一，制定支持农村地区公共事业发展的财政政策和基层化的财政支付原则。第二，农村的医疗保障要与公共卫生紧密结合，新型医疗合作制度要加人预防保健等基层社区卫生服务内容。第三，积极探索适合广大农村特点和需要的农村医疗救助制度。

4.5 调整医疗服务价格，逐步实现医药分业

我国目前医院存在“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。普遍存在的药品的生产和流通领域的问题致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。基本医疗保险基金除了要面临疾病普遍化、人口老龄化和医疗技术的提高等自然原因带来的费用压力外，还要承受由于医药卫生体制改革的滞后所带来的考验。因此，要改革我国医疗保险体制，必须要彻底解决医药生产和流通环节中的问题，对医、药运行机制

进行分离，扭转药品虚高定价的局面，改革医疗机构补偿机制和药品价格管理机制，推进“四降一升”(医疗技术服务收费上升，医院药品批零差率、药品价格、高值医用耗材价格、大型设备检查治疗费下降)，最终实现医药分离，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。

中国医疗保险制度现况及问题

中国医疗保险问题的调查及分析 对于广大的中国人民来说，关心粉东西有很多，医疗保险绝对是重中之重。人们普片认为看不起病。造成这种现象的原因是什么呢？这就要冲我国的医疗保险制度从头说起。 我国的医疗保险经历了多次改革，从整体上来讲是逐渐趋向完美，但是总不能满足所有群体，这其中也算是有历史渊源。我们就从以来哦改革制度的开始说起。 建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。首先，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度。换句话说，一个国家的生产能力跟不上消费水平。不仅如此，这种医疗制度还造成企业之间负担差距过大：新兴产业老职工少，医疗开销相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱。由此造成了一家人靠一个人看病的现象，浪费现象日益明显。 基于日益沉重的医疗费用包袱，1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担：“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。已实行40多年的公费、劳保医疗制度就此告终。到2000年底，我国已基本建立起城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人口5000万。 2002年4月份在哈尔滨召开的社会保障工作会议上，要求全国各地加快城镇职工医疗保险改革工作进程，切实保障职工基本医疗需求，确保完成今年医疗保险90%以上统筹地区启动，覆盖8000万人的工作目标。中国医疗保险制度改革已取得相当成效，到今年6月底，全国349个地级以上统筹地区中，307个已经启动实施，占全国的88%；覆盖人数达到5026万人，占全国应参保人数的30%. 中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。 以药养医制度是药价虚高的重要根源，同时也贬低了医生的价值，有损医生社会地位的评价。药价高昂，尤其是医院药价比药店高出一大截，迫使众多百姓拿着医生的处方到药店里抓药，这显然对医院收入构成了重大威胁。为了对付处方外流，医院不得不想出种种对策。譬如，开完处方后，不立即告诉病人如何服用，而是等其把药买来，再坦诚相告；有的将药品用密码编号，处方上除了病人看不懂的密码，没有一个正式药名，迫使病人只能在本院购药；还有的采用电传处方，即医生通过电脑开方，处方被直接传递至药房，只有病人交钱拿药后才能明白。医院的这些措施，引发了社会的种种不满，强迫病人买药又成了医患关系的新焦点。 过去温情脉脉的医患关系已不复存在，医患冲突不断，医疗官司也层出不穷，老百姓对医生和医院的仇视正持续升温。百草止水细究之下，发现医患冲突的原因有四。一，国家极力削减对医院的投入，迫使医院只能靠病人的钱财来维持运转，这是病人负担愈来愈重的最根本原因。二，医生收受回扣和医院乱收费，致使医疗费用飞涨，令百姓的腰包不胜其荷。三，部分医生的麻痹大意或医术不精，导致了众多的低级医疗事故，让老百姓备受伤害和愤怒。四，医疗资源过于向中心城市集中，使得小城镇尤其是乡村百姓就医艰难。值得注

各国不同世界医疗保险制度大对比

各国不同世界医疗保险制度大对比目前，养老和医保都是国民所关注的热点。许多人查看世界医疗保险机制之后，发现我国的医保水平很低。 加拿大：全民保险模式 特点：政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费服务。 具体内容：国家立法、两级出资、省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。保险内容上覆薪所有必需医疗服务，医药适当分离。住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 德国：社会保险模式 特点：世界上第一个建立医疗保险制度的国家，其医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。 具体内容：保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的投入，无论收入多少都能得到治疗。参保人的配偶利和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的投入。在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区转移。对于月收低了61O马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低了一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。

法国：全民保险模式 特点：在法国社会保险的众多项目中，最人注目、涉及面最广、覆盖人数最多的一项保险就是医疗保险。在全国6000多万人口中，医疗保险覆盖了全体国民。 具体内容：在通常情况下，投保者有权自由选择普通科医生。享受医疗服务，必须由社会保险部门认可的医生开出处方，所享受的医疗服务项目和药品都制定了严格的范围和目录。患者医疗费用的报销比例根据医疗方式(如住院或门诊)、疾病谱、药品功能的差异而有所差别。为体现国家鼓励生育，照顾危重患者，防止疫情扩散，抚恤等社会政策，患者医疗费用自理部分费用。 美国：商业保险模式 特点：参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱又低档的，适合需求方的多层次需求。美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的以盈利为目的制度，往往拒绝接受健康条件差。收入低的居民的投保，因此其公平性较差。 具体内容：美国实行的是私立型商业保险模式。在私立型商业保险模式之下，医疗服务以个人消费为主，政府对特别人群(老年、残疾、低收入等)提供费用补助，或采用特殊医疗保险方式。国家仅负担医疗保险中的一小部分，大部分转移给患者或企业。 英国：全民保险模式 特点：英国实施公费医疗即“全民健康服务”(NHS)。所有合法居民，哪怕是外国人，都可以在NHS所指定的医疗机构享受基本上免费的医疗服务。国家为NHS付账的大头儿(80%)来自财政，一小部分(大约12%)来自国家保险基金(类似于我国的社会保险基金，主要负责失业保险和养老保险)，还有一小部分来自向病人收费，因为“大体上免费”不等于什么都免费。由于英国是这一制度的鼻祖，而且最典型，这种做法被称为英国模式。

财政部国际司：美国医疗保险制度介绍

财政部国际司：美国医疗保险制度介绍 美国的医疗保险制度大体可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型。美国的公共医疗保险制度主要包括以下项目（如下图所示），其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助（Medicaid）。 同时，美国的私人医疗保险制度非常发达，医疗保险公司提供的产品类型多样、种类繁多，八成以上的美国人都购买了各种各样的私人健康保险产品，很大程度上弥补了公共医疗保险计划对特定人群享受医疗服务的限制，满足不同人群不同层次的需要。私人医疗保险经常作为一种非工资福利，由雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance)，也有人自行购买私人医疗保险。在美国，不少人同时参加公共医疗保险和私人医疗保险。这里主要介绍美国公共医疗保险

的主要项目。 （一）老年和残障健康保险（Medicare） “老年和残障健康保险”（Medicare）是美国最早的一项医疗保险制度，依据1965年的社会保障修正案建立，由美国联邦政府开办，其服务对象是65岁以上的老人或者符合一定条件的65岁以下的残疾人或晚期肾病患者。Medicare是通常意义上所说的“医疗保险”，也是美国仅次于社会保障项目（Social Security）的第二大政府财政支出项目。 医疗保险（Medicare）交纳的资金属于工薪税的一部分，税率是职工工资总额的2.9%，雇主和雇员各交纳1.45%，用于职工的退休健康福利。与前述公共养老金工薪税不同的是，医疗保险（Medicare）工薪税的税基包括全部工薪收入，并且没有交纳上限的规定。医疗保险（Medicare）工薪税收入存入医疗保险（HI）信托基金，用于支付医疗保险金，专款专用。 医疗保险（Medicare）包括四部分，分别为住院保险（Part A）、补充性医疗保险（Part B）、医保优势计划（Part C）以及2006年1月实施的处方药计划（Part D）。 住院保险（Part A）：具有强制性，为病人住院费用、专业护理费用、家庭保健服务费用以及晚期病人收容所护理费用等项目提供保障。它允许参与者每年享受90天的住院治疗和100天的技术护理，但部分情况下需要按照规定自付一定的费用。 补充性医疗保险（Part B）：由职工选择投保，绝大部分的老年人都参加了该保险。如果职工及其配偶正在工作且有雇主提供的团体健康保险，可以不用参

美国医疗保险制度启示

美国医疗保险制度的考察与启示美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，但其有较为完善的商业保险，政府为老年人和低收入人群提供了医疗保障。本文通过分析美国医疗保险制度，结合我国基本国情和医疗保障体系现状，得出建立健全医疗保障体系需要充分考虑基本国情、需要体现社会公平和效率、需要与医药卫生体制改革同步、需要多管齐下多途径保障的启示 一、美国的医疗保险制度概况 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。美国是所有工业化国家中惟一不给其全体国民直接提供基本医疗服务的国家，对一定贫困线以下的人口却有专门的免费公共医疗服务，但是如果一个家庭收入超过这一贫困线，就没有权利享受这种免费的医疗服务。美国的医疗保险制度大致如下： （一）私人医疗保险 （二） 美国私人保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-ProvidedInsurance)﹐这种情况约占90%。这是二战期间政府实行工资和价格管制的一种意外结果。由于医疗保险保健属于非工资福利﹐当时不受政府管制﹐雇主便用它来吸引工人。当然﹐这种情况也有美国所得税税法中某些条款上的原因。80年代以前﹐多数私人保险公司支付保险金的办法都是实报实销(Cost-BasedReimbursement)﹐但是这种机制不利于鼓励人们节约，面临急剧高涨的医疗费用﹐保险公司便设法改用其它办法﹐其中最主要的便是"按人收费"(Capitation-BasedReimbursement)方法。按这种方法﹐医疗单位每年按人收取一定的医疗费用。"医疗保障组织"(HMOS)是一个规模较大的医疗保险组织﹐就以这种方法为主。但是﹐这种方法也有弊端﹐主要是选择性较差。

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本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！ == 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ == 中国现行医疗保险制度 篇一：我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策 前言：本文分析了我国当前社会医疗保险制度建设中存在的四大问题 针对我国的实际,提出增加卫生投入、改革投资方向,认真界定基本医疗,打破城乡差别、设立卫生服务基本包,发展多种形式的健康保险市场等四个相互关联的对策。当前我国农村社会保障制度的问题与解决办法 内容摘要：当前，我国农村社会保障制度存在保障水平低、覆盖面小，最低生 活保障制度建设缓慢，养老保障的社会互济性低、保障能力弱，农村合作医疗 可持续发展面临困境等问题。在社会主义新农村建设中，应重点加强最低生活 保障制度、医疗保险制度和养老保险制度的建设，提高农民的生活保障水平。 关键词：农村社会保障制度,农村最低生活保障制度,农村养老保险制度,农村新型合作医疗 农村合作医疗的可持续发展面临困境。新型农村合作医疗的推行，使农民看病 可以报销，增强了农民抵御大病风险的能力，深受农民群众的欢迎。但是随着 农民参加合作医疗后医疗需求的释放和增长，合作医疗的可持续发展面临严峻 的挑战。主要表现在：合作医疗的筹资标准低，不能有效减轻农民的疾病负担。国家规定的合作医疗标准是，中央财政补10元，地方财政补10元，个人交10元，每人年筹资30元。由于筹资水平过低，基金有限，受益面大，补助额度小。201X年在安徽省安庆市所辖市县中，桐城市医疗补助比例只占医疗总费用的23%，望江县为27.7%，岳西县住院补偿强度为25%。目前的合作医疗能够为病 人提供部分资金帮助，但还远远不能解决农民因病致贫、因病返贫的问题；合 作医疗资金的相对稳定性与群众不断增加的医疗服务需求呈现出不适应性。从 各试点县看，201X年度住院总人次和总费用皆比上年度有所增长。 促进农村新型合作医疗的可持续发展。逐步加大对新型农村合作医疗的财政投 入力度，尤其是中央财政的转移支付力度。对中央政府而言，中央财政的转移 支付应当根据不同地区的经济发展水平加以区分：对经济相对发达的东部地区，中央财政的转移支付应是适度且辅助性的；在经济发展水平相对差一些的中部 地区，中央财政的转移支付应是比较稳定和递增的；而经济发展水平更低的西 部地区，应成为中央财政转移支付的重点。如对年内未动用合作医疗基金的参 保农户，可提供一次免费体检，扩大受益覆盖面；努力提高卫生服务能力和服

国外医疗保险制度模式及其对我国的启示

沈阳理工大学 毕业设计（论文） 题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启 示 摘要 医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。

关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障

Abstract Medical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system． Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security

国外医疗保险的四种典型模式

国外医疗保险的四种典型模式 发表时间：2004-8-5 10:41:13 点击94 次 国外医疗保险制度的历经百余年的发展与演变，已日趋成熟与规范。目前，世界上医疗保险主要有四种典型模式。 全民保险模式：加拿大 该种模式的特点是：政府直接管理医疗保险事业。政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。 加拿大国家医疗保险具体做法：1）国家立法、两级出资、省级管理。即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。2）保险内容上覆盖所有必需医疗服务，住院保险和门诊保险，除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其他基本医疗保险。3）鼓励发展覆盖非保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。 这种面向全民的医疗保险模式最大的优点是国家的介入。由于政府是最大的雇主及服务买家，所以，从理论上讲在控制成本方面有着很大的优势。但从实际上看，这种模式面临着沉重的财政支出、服务的短缺、公共医院的官僚主义作风、医生缺乏成本意识导致的严重浪费等问题。1991年，加拿大卫生费用占GDP的10.1%，列世界第二位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长长期困扰着加拿大政府。 社会保险模式：德国 德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其医疗保险基金实行社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。 德国社会医疗保险模式的特点是：1）保险金是按收入的一定比例进行征收，而保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，因此，无论收入多少都得到治疗。参保人的配偶和子女可不付保险费而同样享受医疗保险待遇。2）劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，体现了企业向家庭、资本家向工人的所得转移。3）在保险金的使用上，是由发病率低向发病率高的地区的所得转移。4）对于月收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额的，可以免交某些项目的自付费用。 德国没有统一的医疗保险经办机构，而是以区域和行业划分为7类组织，各医疗保险组织由职工和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金，因而其浪费、滥用现象较少。但这种医疗保险模式也有很大的局限，即它不能控制外在经济环

招商信诺专家详解外国医疗保险

招商信诺专家详解外国医疗保险 现在，越来越多的人认为国内医疗保险体系存在许多考验，这种局面促使部分人开始关注外国医疗保险，人们希望从中能获得对完善我国医疗保险系统有用的经验。那么，本文就向大家详细介绍一下外国医疗保险的相关内容。 招商信诺“悠享康健”重大疾病保险计划，涵盖原位癌和30种重疾保障 外国医疗保险制度兴起的原因 从创立和发展来看，外国医疗保险制度也经历了相当长的一段发展时期。它萌芽于农业社会中的政府救济制度，并且在资本主义进入机器大工业时代后，由工人自发地成立了医疗互助组织，由工人代表与对应的医院签订救助合同。从此，外国的医疗保险制度拉开了帷幕，又经过一段时间的发展，最终在二战以后崭露头角。 外国医疗保险的特点 外国医疗险的特点是什么？下面就以美国医疗保险为例，向大家详细阐述。 美国的医疗保险制度由私人医疗保险和社会医疗保险构成。人们常说的医疗保险属于政府资助的社会保险项目。在美国，不少人同时参加私人医疗保险和社会保险。可以说，美国的医疗保险是参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合参保者的多层次需求。 美国政府的医疗保险是一种特指的社会保险制度。这种社会保险制度起始于1965年，是为了向65岁以上的老年人提供医疗保险。1993年参加者达3200万人。医疗保险包括了老年人住院治疗医疗费用和医疗补贴。因此，平均起来，私人投保的医疗费价格要高出近30%。 美国的医疗保险福利金分为住院医疗保险和补充性医疗保险两部分。参加住院医疗保险是强制性的。住院医疗保险通过对在职人员征收医疗保险工薪税（与社会保障工薪税合称为社会保险工薪税）来筹集资金，由雇主和雇员分别交纳，其补充性医疗保险是自愿性的。 外国医疗保险服务模式 从服务模式上看，外国的医疗保险分为很多种，其中最具代表性的为国家卫生服务模式。国家卫生服务模式是指医疗保障资金主要来自于国家的普通税收，再由政府通过预算分配，将税收筹集的对应资金直接地拨给医疗机构，同时向普通居民提供免费或者低收费的医疗服务，保障国民可以公平地获得医疗保障服务。 国家卫生服务模式在本质上，是一种国家的福利制度，这种制度覆盖到了本国的全体居民；在资金来源上，国家卫生服务模式的资金主要来源于普通的国民税收。在资金的流向上，国家卫生服务模式是由政府通过创立公立的医疗机构或直接通过私人购买医疗服务的方式向国民提供医疗服务，因此不存在第三方付费，这在一定程度上保证了医疗服务提供方式上的垄断性。 由此可见，外国医疗保险制度的起源和发展都是经历了一个过程，在这个过程中，服务模式以其最基础的作用引起了国家的广泛关注。 医疗保险制度的改革中还面临着比较严峻的挑战，如何应对这些挑战并做出对应的行动是值得每一个人应该思考的问题。在对国家的医疗保障体系的构建和完善上，不仅仅要借鉴和参

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示_高芳英

美国医疗保险体系的特点及对中国的启示 高芳英 内容提要　美国的医疗保险体系有着鲜明的特征。作为经济发达国家,与其他西方福利国家相比,美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的国家。美国医疗保险体系的市场化、兼容性和科学管理性的程度比较高,这些特点对中国医疗保障制度的改革具有一定的启示。 关键词　美国　医疗保险体系　市场化　兼容性　科学管理性 美国是经济发达的高福利国家,其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响,美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善,形成了鲜明的特点,其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点,这些特点发挥着有效的社会功能,对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用。中国的医疗制度改革正处在探索和不断完善的阶段,如何适当引入市场机制,吸收社会各方资金和力量,创建多种类型的医疗保险形式,加强科学管理,以促进医疗保险市场的健康运作,提高国人的身体素质,体现经济发展的成果,是国家目前需要重点关注的课题之一。尽管中美两国的国情不同,但是各国医疗保险领域的基本规律和基本原则是有共性的。因此,研究美国医疗保险体系的特点,对深化我国医疗制度的改革,建立社会化程度更高、更合理、更易控制的多形式、多层次的社会主义医疗保障制度,具有一定的启示作用。 美国医疗保险体系的高度市场化 美国是西方自由市场经济模式国家的代表。自由市场经济模式虽然并不排斥或反对政府对经济生活的干预,但与其他西方发达国家相比,美国更多地承袭了古典的自由放任和自由竞争的历史传统,经济自由主义和个人主义始终贯穿在国民的生活之中。在自由市场经济模式下,作为美国医疗保险经济活动主体的众多企业,主要以单人业主制、合伙制、公司制等组织形式,独立而自由地从事医疗保险行业的生产经营活动,“对大部分美国人提供的医疗保险服务是一个自由市场,也就是买方(投保者)和卖方(保险人)买卖自由”①,为整个社会提供各种各样的医疗保险品种和服务。美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律,形成了高度市场化的特点。 市场化的特点主要体现在三个方面。首先,供求原则是美国医疗保险市场化的基础。美国医疗保险的需求理论告诉我们,人们为了防止发生较大的经济损失,就会愿意购买保险;风险发生率越高,购买积极性越高;保险的价格越高,愿意投保的人越少;收入与购买保险多少成正比;健康状况与购买保险多少成反比。在美国长期的医疗保险实践中,有的人只愿意为门诊投保,有的人只愿意为住院治疗和手术治疗投保,有的人只为突发疾病和重症疾病投保。凡此种种,充分体现了美 217

浅谈我国的医疗保险制度

石河子大学医学院论文报告 题目：浅谈我国的医疗保险制度 作者：韩冷 学号：20142114232 院系班级：2015级专硕4班 指导教师：李建伟 完成日期：2015.12.25

2015年12月25日 浅谈我国医疗保险制度 摘要：医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如中国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。 关键词:医疗现状公费医疗城镇职工医疗存在问题解决方案 一、医疗保险的概念 医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保

基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险简单的讲就是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。我们现在所说的社会医疗保险就是国家通过立法，强制性的由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。 二、我国现行的医疗保险制度： 目前，我国应用最广泛、覆盖人群最广、绝大多数城乡居民能够共同享有的医疗保险制度主要有三种，分别是： 1、城镇职工基本医疗保险：1)其原则：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。2）其覆盖范围和缴费方法：城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。3)其目的：在矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷的基础上，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面，逐步使城镇职工基本医疗保险制度能够覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。 2、新型农村合作医疗：农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方

国外典型国家医疗费用支付方式经验及其借鉴

国外典型国家医疗费用支付方式经验及其借鉴 [摘要] 近年来，世界各地医疗费用不断上涨，这个问题已经受到各国关注，要解决好这个问题要从解决医疗费用支付方式入手，不同的医疗费用支付方式所带来的控费效果都是不一样的。通过比较分析德国、美国、英国不同的医疗费用支付方式，得出了一些值得借鉴的经验。在我国医疗费用支付方式改革的过程中，要实行多种混合支付方式，但是必须是在保证总额预算的前提下进行、实行预付制和激励医生机制的同步进行、根据我国国情逐步推广DGRs付费方式。 [关键词] 医疗费用;支付方式;经验借鉴 控制医疗费用上涨的关键在于医疗费用支付方式，同时也是决定我国医疗改革成功的关键因素，医疗费用支付方式改革还有利于推进建设健康中国。目前，我国医疗费用支付方式还处于探索阶段，而国外一些国家已经有了丰富的经验，通过对比分析国外典型国家的医疗费用支付方式，从中得出一些值得借鉴的经验。 一、医疗费用支付方式的类型 目前，世界各国通行的医疗费用支付方式主要分为下五种类型： 按医疗服务项目后付费方式。该方式指参保人在医院接受医疗服务时自己垫付医药费用，凭借缴费单据向社会保险经办机构申请报销。该种模式的优点在于支付方便，易于操作。但是容易造成医院诱导需求，过度治疗。 按医疗服务单元付费方式。它是指医疗保险方与医疗服务方预先协商规定每日平均住院费用的标准或者每次平均门诊费用标准来支付医疗费用的支付 方式。这种方式可以有效的控制医疗费用提高工作效率，但是医生会诱导轻病患者以扩大收入推诿重症患者以减少成本，所以出现小病大治，大病外推的现象。 按人头预付费方式。该支付方式是指医疗保险方先确定人均支付费用的标准，然后根据医疗服务方所签约的注册人头数向医疗服务方支付费用。也就是说医疗保险方按照预先签约的人头数支付费用，而不是按照实际看病的人数付费。 所以医院会增加注册人头数以扩大收入，让人不得病、少得病、不得大病，对大病患者及时有效转诊以降低成本。 按病种预付费方式，全称为“诊断分类定额预付制” （diagnosis-related groups，DRGs）。该支付方式根据国际疾病诊断分类标准（ICD-10）将疾病分为不同组别，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症进行分类，测算不同类别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务方。这

美国的社会保障制度及其启示

美国的社会保障制度及其启示 摘要：美国的社会保障制度建立至今已经七十多年，美国的“自由保险”型的社会保障模式，完全不同于欧洲的传统福利型模式，它渗透了美国的文化，美国的价值取向，也蕴涵着务实的精神。“他山之石，可以攻玉”，研究美国的社会保障，总结美国社会保障的优缺点，更加有助于我们认清中国社会保障制度改革的现实，从而有助于建立和完善有中国特色的社会保障制度。 关键词：美国养老保险、美国医疗保险、美国失业保险 一、美国现代社会保障制度发展概述 美国现代社会保障制度产生于20世纪30年代初。1929年,美国爆发经济危机,全国1/3人口陷于贫困。严峻的社会现实改变了多数美国人的传统观念,他们要求联邦政府对社会福利负起责任并发挥作用。1934年,罗斯福总统任命一个“经济保障委员会”,负责起草《社会保障法案》,为老年人、残疾人、儿童以及失业者提供援助。1935年8月14日该法案正式生效。《社会保障法案》的诞生是美国社会福利史的里程碑,它标志着美国社会福利政策由“自由放任”到“积极承担责任”的重大转变。它不仅仅为穷人提供援助,而且为全体人民提供基本的经济保障。在《社会保障法案》诞生后的70年里,它不断得到修改和补充,逐步形成了现今一整套的美国社会福利保障体系。1954年,法案保障的对象从原来的老年人、遗属和残疾人,扩大到农场主、农场工人、家庭服务员、自由职业者以及州和地方政府的雇员。20世纪60年代美国经济繁荣,但黑人“民权运动”与“反贫困运动”高涨,社会动荡不安,约翰逊总统提出“伟大社会”计划和“向贫困开战”,社会保障政策扩张达到高峰。到70年代中期,美国已建立起一个社会安全网,使90%以上的人享受到了社会福利。 这一套包含了生活中方方面面需求的被称为“从摇篮到坟墓”的社会福利制度具有以下特点:一是奉行三方并举的方针,实行公私并举,以公为主这是总方针;联邦、州和地方三级政府并举,以联邦政府为主;保险和补助并举,以保险为主。政府承担了提供社会福利的主要责任,但政府并不包揽一切而是鼓励(主要通过税收政策)私营企业、非赢利社会组织、慈善团体、基金会等经办社会福利项目,鼓励个人进行养老储蓄和参加非赢利性组织的各种保险及向商业公司投保各种保险。在公私两渠道并举的方针下,美国的社会保障由政府、社会和个人三个层次构成与提供。二是社会福利项目的管理多层次化。联邦政府只管理少数社会福利项目,大多数项目委托州和地方政府、非赢利组织及私营保险公司负责管理经营。三是社会福利待遇标准不一。联邦政府只为某些全国性项目规定统一标准,大多数项目的标准由各州按照本州经济发展情况和财力自行规定。因此,各地社会福利待遇相差

国外大学生医疗保险制度浅谈

国外大学生医疗保险制度 摘要：大学生医疗保险是社会医疗保险制度的重要组成部分。本文对大学生医疗保障制度发展较为成熟美、英、德、法、新加坡等5个国家的大学生医疗保险制度进行了比较研究，并在此基础上提出了对我国大学生医疗保险制度建立和完善有益的借鉴和启示，包括完善多层次的大学生医疗保障体系，强制实行大学生医疗保险等。 关键词大学生医疗保险国际比较 一、文献综述 1.国内学者的研究 我国有关大学生医疗保险制度的理论研究起步较晚，因此理论研究较少，可以说目前，大多数研究只是通过对大学生医疗保险现状的描述，进而提出初步的建议或措施，还缺少对于新的大学生医疗保险的理论研究和实证研究。 （1）对现行大学生医疗保险制度存在问题的研究 随着社会的发展，公费医疗不再能满足大学生的医疗需求，越来越多的人意识到大学生公费医疗存在的问题，研究此类问题的学者也逐年增加。 刘铁明（2006）认为，在突发疾病与意外事故前，目前的大学生公费医疗显得苍白无力。传统的公费医疗体制下，对于一旦出现大、重疾病的学生来说，有限的投入成了杯水车薪。易建明，陈阳林(2007)简要分析大学生医疗保险的问题，他们认为大学生医疗保险全国至今没有一个统一的标准，而且保障水平低，学生经济负担和心理压力过重；国家财政拨款不够，学校承担责任不够。余青、戚巍(2007)指出当前我国大学生医疗保障制度面临的问题有：公费医疗不再适应社会发展；公费医疗地域限制太大；重大疾病患者难以得到医疗保障等等。安华（2009）认为目前的大学生公费医疗社会化程度低，抗风险能力差。现行的大学生公费医疗体制中，国家将计划内大学生的医疗经费拨给各高校后，各校根据自己的经济实力制定报销比例。各地各校的标准都不一样，可以说是各校管各校，社会化程度低，医疗保险抗风险的能力较差。 （2）对大学生基本医疗保障的筹资制度的研究 李均(2006)针对现状得出应该探索适应大学生筹资形式的社会医疗保险制

外国医疗保险制度的发展与借鉴

外国医疗保险制度的发展与借鉴 （研究之一） 中国社会科学院人口与劳动经济研究所胡伟略医疗保险是因疾病风险造成直接经济损失而建立的互助、补偿的制度。医疗保险是世界上立法最早的社会保险险种。德国在1883年就颁布实施了《疾病保险法》，成为世界上第一部比较完整的现代社会保险立法。由于医疗保险直接影响到人们的身体健康，世界许多国家相继建立了这种制度。各国的医疗保险制度既有相同之处，又有许多方面不相同。 发达国家的医疗保险制度 从19世纪末德国开始，其他发达国家相继建立了医疗保险制度。在此，我们只能综合加以叙述。 一，市场（商业）化的医疗保险制度：美国 美国的私人医疗保险起源于1920年，形成于1929年。当时，建立了一种名为“合作卫生协会”的私立健康维护组织，以及由医生主办的医疗保险计划。1930年，由医生、医院协会分别发起组织了蓝盾和蓝十字医疗保险计划。其后，50、60年代联邦和州政府建立了医疗保险制度。1965年确立了老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度。1973年，美国国会通过了《健康维护组织法》，健康维护组织通过举办医院和雇佣开业医生，为参保人员提供医疗和预防服务。目前，美国的医疗保险制度进入到管理、控制和不断改进的阶段。应当

看到，美国是一个经济高度发达和人均收入水平很高的国家，只要政府多为人民着想，社会维护正义和公平，医疗保险问题是好解决的。（一）美国医疗保险的分类 美国医疗保险可分为三大类：私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利性医疗服务。1，私人医疗保险。这是由三部分组成，一是由最早的蓝十字和蓝盾组织开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司举办的医疗保险；三是健康维护组织的预付型医疗保险计划。美国目前有约1/3的人依靠私人医疗保险。绝大多数享受医疗照顾制的老年人还购买私人医疗保险作为补充。可见，私人医疗保险在美国医疗保险系统中的地位和作用。这是完全市场化的医疗保险。 2，社会医疗保险。美国联邦政府举办了两类社会医疗保险：一是工伤补偿保险；二是“老年保健医疗计划”。它是1965年7月30日正式设立的，专为65岁及以上老年人提供高质量的医疗服务，以减轻其经济负担。该医疗保险覆盖了几乎所有的65岁及以上的人口。该保险又称医疗照顾制度，它是一项联邦政府管理的计划，它提供两种保险：住院保险（A部分）和补充医疗保险（B部分）。此外，美国有的州还举办了地方性的社会医疗保险制度，如加利福尼亚州的短期残疾保险；夏威夷州的全民医疗保险。 3，医疗救助制度。它是一项福利计划。开始的打算是覆盖应接受福利的人群，后来不断扩大，现已成为那些没有被其他保险计划覆盖的人群的一种保险。医疗救助制度主要是州政府管理的其受益程度有很

美国的医疗保险制度

美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险(ＭａｎａｇｅｄＣａｒｅ)的结合体。 政府负责的主要医疗保险项目 医疗照顾计划该计划是为６５岁以上的老人和６５岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为Ａ部分)和自愿的医疗费用保险(称为Ｂ部分)，受Ａ部分保障者自动地受到Ｂ部分的保障，除非其拒绝参加，但参加Ｂ部分的被保险人每年须交纳５００—６００美元的保险费。其中，Ａ部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服务费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；Ｂ部分的保障项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用。 由于医疗照顾计划存在免赔额、共保额和除外责任等的限制，许多人采取购买私人保险以作为该计划的补充，即购买医疗照顾补充(Ｍｅｄｉｇａｐ)保险。目前，美国保险监督官协会(ＮＡＩＣ)已设计出了标准的医疗照顾补充保险单在全国推广。 医疗资助计划该计划是政府向收入低于贫困线的６５岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的２５％作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。 现役军人、退伍军人及家属和少数民族享受的免费医疗享受对象为现役军人、退伍军人及家属和印第安人，这部分保险费用全部由联邦政府提供。 私人医疗保险组织 商业保险公司除了提供各类医疗保险(包括伤残收入损失保险)以外，有些保险公司出售的保单甚至包括非医生治疗的疾病的治疗费用，比如基督教科学派的信仰疗法和按摩师的治疗费用等。一般来说，保险公司只有在得到个人健康评估及其他影响健康保险的风险因素以后，才能对个人提供健康保险。那些本来患有某种疾病的人，要么根本不可能从保险公司买到健康保险，要么只能以他们难以承受的高昂代价购买这种保险。 非盈利性健康保险机构———蓝十字(ＢｌｕｅＣｒｏｓｓ)和蓝盾(ＢｌｕｅＳｈｉｅｌｄ)组织蓝十字和蓝盾组织是不以盈利为目的的健康保险机构，它们是区域性组织，总部设在芝加哥。参加保险者不分健康程度，均交纳相同的保险费，并采取回顾性付费，即花多少、付多少的形式。其中，蓝十字承保住院费用，而蓝盾主要承保医生的治疗费用。虽然蓝十字和蓝盾组织与商业保险公司在提供健康保险的操作方法上基本一致，但是其保费一般比保险公司提供的保费低，主要原因在于，一方面它们是非盈利性组织，绝大部分州都给予其税收上的优惠；另一方面，它们都与其成员医院或医生达成协议，医院或医生在为被保险人提供医疗服务时，均收取较低的费用。 管理型医疗保险 管理型医疗保险出现于２０世纪６０年代，初衷是提高医疗服务的质量，并提供预防保健服务，后来逐渐发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。确切地说，管

中国医保制度

一、中国社保体系及医保制度简介 《中华人民共和国社会保险法（草案）》第二条：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、患病、工伤、失业、生育等情况下依法获得物质帮助的权利。 《中华人民共和国社会保险法（草案）》第三条：社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。 《中华人民共和国社会保险法（草案）》第四条：中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费（羊毛出在羊身上）；个人依法享受社会保险待遇。 中国的社保体系框架： （一）统账结合的基本养老保险 1984年中国开始对原有退休金制度进行改革的探索，1997年构建了社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险金制度框架。该制度的目标只是为被保险人提供基本的生活保障，退休金的工资替代率从改革前的近100%下降到60%左右。 基本养老保险实行社会统筹与个人账户相结合，由企业和雇员共同负担费用。在北京，企业以全部职工缴费工资基数之和作为企业缴费工资基数，按照20%的比例缴纳基本养老保险费；个人账户的规模统一为本人缴费工资的8%，单位缴费不再划入个人账户。 退休时的基本养老保险金的给付由基础养老金和个人账户养老金组成，给付条件是个人缴费年限累计满15年。 为增强企业的人才竞争能力，企业可为职工建立企业年金，采取市场化的方式进行管理和运营。 （二）统账结合的医疗社会保险（详见后文） ?（三）失业保险 1999年1月22日，《失业保险条理》发布并实施。企事业单位应按照本单位工资总额的1.5%—2%缴纳保险费，职工本人按照工资的0.5%—1%缴纳。 ?保险金的给付条件：所在单位和本人已缴费满1年；非因本人意愿 中断就业；已办理失业登记，并有求职要求。累计缴费时间满1年不足5年的，领取失业保险金的期限最长为12个月；满5年不足10年的，领取的最长期限为18个月；10年以上的，领取的期限最长为24个月。重新就业后再次失业的，缴费时间重新计算，领取期限可以与前次失业应领取而尚未领取的期限合并计算，但最长不得超过24个月。 ?（四）工伤保险 ?２００４年１月，修改后的《工伤保险条例》施行。用人单位缴纳 工伤保险费，职工个人不缴纳。费率：国家根据不同行业的工伤风险程度确定行业的差别费率，并根据工伤保险费使用、工伤发生率等情况在每个行业内确定若干费率档次。 （五）生育保险 ?生育保险一般只有女性享有，但有26个省、市、自治区设立了“男 方护理假”或“配偶护理假”。生育保险也是单位缴纳，职工个人不缴纳。在北京，企业按照职工缴费基数的0.80％缴纳生育保险费。 ?生育保险共保四项内容：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术 医疗费用、国家和本市规定的其他费用。生育保险支付最低金额1900元，最高金额为4000元。由于生育险的诊疗项目和药品名录是和医疗保险一致的，所以很多不符合条件的人要靠医疗保险报生育的费用。