病危(重)通知单

病危（重）通知单

姓名：性别：年龄：时间：

主诉：

入院时情况：

入院诊断：

诊疗过程中可能出现的危重情况：

诊疗方案：

本通知一式两份，由医院和患者各执一份，请在医生仔细解释的基础上认真仔细阅读，如同意请在下面签字。

医师签名：家属签名：与患者关系：时间：

病危（重）通知单

姓名：性别：年龄：时间：

主诉：

入院时情况：

入院诊断：

诊疗过程中可能出现的危重情况：

诊疗方案：

本通知一式两份，由医院和患者各执一份，请在医生仔细解释认真仔细阅读，如同意请在下面签字。

医师签名：家属签名：与患者关系：时间：