编号:□□□□ 患者姓名拼音缩写:□□□□ 病例报告表 (Case Report Form,CRF) 患者姓名拼音缩写:□□□□ 试验编号:□□□□ 医院名称: 研究者签名: 申办单位:
病例报告表填写要求 1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查 2、用签字笔填写,中文字应清晰可辨,英文字母需大写 3、每格填写一个字,不适用的空格,请填“/” 4、选择项请打“√” 5、填写错误修改时,用单线划掉,切毋涂抹,原字迹需清晰可辨,并签名和注明修改时间 6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中,患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母,三字姓名填写三字首字母及第三字二字母,四字姓名填写每一个字的首子母。举例:张红ZHHO,张红旗ZHQI 欧阳予黄OYYH。 7、日期填写为:□□□□年□□月□□日。
一、入选标准: 1、年龄18~65岁,性别不限;□是□否 2、创面面积小于体表面积的50%;□是□否 3、签署知情同意书;□是□否如以上任何答案为“否”,则该病人不能入选 二、排除标准: 1、年龄小于18岁或大于65岁;□是□否 2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者;□是□否 3、严重营养不良的患者;□是□否 4、创面面积大于体表面积50%的患者;□是□否 5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。□是□否 如以上任何答案为“是”,则该病人不能入选 观察医师签名:日期年月日
受试者一般资料 姓名:□□□□性别:男□女□年龄:□□岁 出生日期:□□□□年□□月□□日 体重:□□□㎏病例号:□□□□□□ 创面资料: 创面原因:□火焰□热液□化学□电烧伤□其他创面形成时间:□□月□□日创面部位: 创面面积:□□□□cm2肉芽:无□有□
表E4-6 编号: 工程名称 洞庭苑 试验日期 2014年5月 29 日 试验部位 室外埋地排水管道 材 质 pvc 规 格 DN150 依据标准及要求 《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》 GB50242-2002-5.2.5条 过程 情况 简述 1、 检查皮球及管径的大小,满足皮球直径为管径的2/3; 2、 将皮球从管道的末端放入; 3、 持续灌水至皮球冲出管口为止。 试验记录 管径(mm ) 球径(mm ) 球材质 投球部位 排出部位 通球试验记录 150 100 塑料皮球 一层检查口 地面污水井 通球率100% 试验结论 试验合格,所有程序符合要求,满足建筑给水、排水及采暖工程施工质量验收规范规定 参 加 人 员 签 字 监理(建设)单位 施工单位 中建三局总承包公司 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写,建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
表E4-6 编号: 工程名称 洞庭苑 试验日期 2014年5月 29 日 试验部位 卫生间及厨房污水管 材 质 铸铁管 规 格 DN100 依据标准及要求 《建筑给水排水及采暖工程质量验收规范》 GB50242-2002-5.2.5条 过程 情况 简述 1、 检查皮球及管径的大小,满足皮球直径为管径的2/3; 2、 将皮球从管道的末端放入; 3、 持续灌水至皮球冲出管口为止。 试验记录 管径(mm ) 球径(mm ) 球材质 投球部位 排出部位 通球试验记录 100 75 塑料皮球 屋顶透气孔 地面污水井 通球率100% 试验结论 试验合格,所有程序符合要求,满足建筑给水、排水及采暖工程施工质量验收规范规定 参 加 人 员 签 字 监理(建设)单位 施工单位 中建三局总承包公司 技术负责人 质检员 施工员 本表由施工单位填写,建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。
病例报告表记录标准操作规程 1.目的:为加强对药物研究的监督管理,保证药物临床病历报告表 记录真实、规范、完整,提高药物临床试验的质量,根据《中华人民共和国药品管理法》、《国家档案法》以及药物申报和审批中的有关要求,制订本规程。 2.凡在我机构进行的药物临床试验,其病例报告表记录均应遵循本 操作规程。 3.药物临床试验病例报告表是指按试验方案所规定设计的一种文 件,用以记录每一名受试者在试验过程中的数据。每位受试者在试验中的有关资料均应记录于病例报告表中。 4.病例报告表记录的基本要求:真实、及时、准确、完整、规范, 防止漏记和随意涂改。不得伪造、编造数据。为确保达到以上要求,记录时需注意以下事项: 4.1 病例报告表中的数据来自原始文件并与原始文件一致,试验中 的任何观察、检查结果均应及时、准确、完整、规范、真实地记录于病历和正确地填写至病例报告表中,不得随意更改,确因填写错误,作任何更正时应保持原始记录清晰可辨,由更正者签署姓名和时间; 4.2 临床试验中各种实验室数据均应记录或将原始报告复印件粘贴 在病例报告表上,在正常范围内的数据也应具体记录。对显著偏离或在临床可接受范围外的数据须加以核实。检测项目必须注明所采用的计量单位; 4.3 病例报告表必须使用本研究机构统一专用的带有页码编号的病 例报告表。病例报告表的幅面,根据需要设定。 4.4 病例报告表中记录的内容要有必要的依据。计算机、自动记录 仪器打印的图表和数据资料,临床研究中的检验报告书、体检表、知情同意书、试验图片、照片等应按顺序粘贴在病例报告表的相应位置上,并在相应处注明试验日期和时间;底片装在统一制作的底片袋内,编号后另行保存。用热敏纸打印的试验记录,须保留其复印件。不宜粘贴的,可另行整理装订成册并加以编号,同时在病例报告表相应处注明,以便查对。 4.5 病例报告表应保持完整,不得缺页或挖补;如有缺页、漏页, 应详细说明原因。 4.6 病例报告表的记录不得使用容易擦改的记录工具如铅笔等,宜
个人收集整理-ZQ 生化实验是在生化理论及有关理论指导下地实践.实验目地在于经过实践掌握科学观察地基本方法和技能,培养科学思维、分析判断及解决实际问题地能力,培养尊重科学事实和真理地学风和科学态度.当然,通过实验还可以加深和扩大对生化理论地认识. 为了达到实验地目地,要求学生在实验前进行预习,通过预习对实验地内容、目地要求、基本原理、基本操作及注意事项有初步地了解;要求学生在实验中合理组织安排时间,严肃认真地进行操作,细致观察各种变化并如实做好实验结果地记录;还要求学生在操作结束后认真进行计算或分析,写好实验报告.个人收集整理勿做商业用途 一、实验记录 实验记录应及时、准确、如实、详尽、清楚. “及时”是指在实验中将观察到地现象、结果、数据及时记录在记录本(或《实验指导》合适位置)上.回顾性地记录容易造成无意或有意地失真.个人收集整理勿做商业用途 实验结果地记录不可参杂任何主观因素,不能受现成资料及他人实验结果地影响.若出现“不正常”地现象,更应如实详尽记录.个人收集整理勿做商业用途 表格式地记录方式简练而清楚,值得提倡使用.如无专用地记录本,可分项记录于《实验指导》中相应地操作项目之下.记录时字迹必须清楚,不提倡使用易于涂改及消退地笔、墨作原始记录.个人收集整理勿做商业用途 完整地实验记录应包括日期、题目(内容)、目地、操作,现象及结果(包括计算结果及各种图表).使用精密仪器进行实验时还应记录仪器地型号及编号.个人收集整理勿做商业用途二、实验报告 实验结束后,应及时整理和总结实验结果,写出实验报告. 完整地实验报告应包括实验名称、实验日期、目地要求、实验原理、试剂、仪器设备、操作方法、实验结果、讨论等项内容.个人收集整理勿做商业用途 其中,目地要求、原理、设备、试剂及操作方法等项只要求作简明扼要地叙述,不必也不应将《实验指导》原版抄录一遍.但对实验地条件,操作要点等实验成败地关键环节应作清楚描述.个人收集整理勿做商业用途 实验结果首先是如实记录实验中观察到地现象及各种原始数据,还应包括根据实验要求整理、归纳数据后进行计算地过程及计算结果,包括根据实验数据及计算作出地各种图表(如曲线图,对照表等).个人收集整理勿做商业用途 讨论部分不是对结果地重述,而是对实验结果、实验方法和异常现象进行探讨和评论,以及对实验设计地认识、体会及建议.个人收集整理勿做商业用途 一般要有实验结论.结论要简单扼要,以说明本次实验所获得地结果.如在临床生化检验项目中,可评价样本检出值与相应正常值之间地异同及其临床意义.个人收集整理勿做商业用途 1 / 1
附件3 医疗器械临床试验病例报告表范本试验项目名称:受试者病例号:试验用医疗器械编号:临床试验机构(或编号):临床试验 方案编号:临床试验方案版本号和日期:试验开始日期:年 月日随访结束日期:年月日记录人签名: 1 填表说明: 1. 每项内容填写应当准确、完整、及时、可读。 2. 记录的试验数据和信息应当与原始文件一致。 3. 填写内容不得随意更改,如发现内容有误,应当在原记录上划单横线,不得用任何方式掩盖,并在旁边注明正确内容及修改原因,由研究者签名并注明日期。 2 一、受试者病历简况 1.签署知情同意日期年月日入组日期年月日2.受试者姓名缩写及鉴认代码 3.出生日期年月 4.性别男□ 女□ 5.临床诊断 6.接受的诊断/治疗方式(既往病史、用药和/或手术) 7.入组前基础症状 8.入组时体格检查、实验室检查二、符合入选/排除标准三、诊断/治疗情况记录四、随访情况记录五、一般情况观察记录(伴随疾病/药物)六、不良事件记录表如果在试验期间没
有不良事件发生,请在此□中打“×”,并在此表下方签名。如有请用标准医学术语记录所有观察到的不良事件(包括直接询问出的)。每一栏记录一个不良事件。不良事件描述开始发生时间1结束时间不良事件□阵发性发作次数□□特点□持续性 3 □ 轻不良事件记录□ 中2报告及程度□ 重报告有□ 无□ 严重不良事件□是□否□ 肯定有关□ 很可能有关与试验□ 可能有关的关系□ 可能无关□ 无关□消失后遗症有□ 无□ 转归□继续□死亡□是□否纠正治疗因不良事件而□是□否退出试验 1. 如果不良事件仍存在,请不要填写此项。 2. 程度: 症状按轻(询问出);中(主动叙述但能忍耐);重(有客观备注表现,难忍耐)填写。七、严重不良事件和器械缺陷记录八、试验方案的偏离情况记录九、试验完成情况十、声明此病例报告表中的信息记录真实、准确,符合试验方案的要求,特此声明。研究者签名:年月日 4
环境工程实验报告撰写要求 环境工程实验报告应包括实验预习报告、实验原始记录和实验报告三部分,其中实验预习报告和实验原始记录需指导老师签字。实验报告采用河北科技大学实验报告标准纸手写。 实验预习报告、实验原始记录和实验报告要求如下。 一、实验预习报告要求 实验预习报告包括实验目的、实验原理、实验材料及装置、实验内容及实验步骤等,具体内容如下。 1、实验目的 实验目的要明确,在理论上验证定理、公式、算法,并使实验者获得深刻和系统的理解,在实践上,掌握使用实验设备的技能技巧和程序的调试方法。 2、实验原理 实验原理是指自然科学中具有普遍意义的基本规律,实验原理的表述的内容是实验设计的整体思路,即通过何种手段达到何种实验目的,还包括实验现象与结果出现的原因以及重要实验步骤设计的根据等。 3、实验材料与装置 实验所用的设备和材料。 4、实验步骤 从理论和实验两个方面考虑,要写明依据何种原理、定律算法、或操作方法进行实验,并详细写出理论计算过程。 其他内容参见实验报告专用纸。 二、实验原始记录 将实验现象和数据仔细地记录在实验原始记录中,做到原始记录准确、简练、详尽、清楚。如称量试材样品的重量、滴定管的读数、分光光度计的读数等,都应设计一定的表格准确记下正确的读数,并根据仪器的精确度准确记录有效数字。每一个结果至少要重复观测两次以上,符合实验要求并确知仪器工作正常后再写在实验报告上。 实验中使用仪器的类型、编号以及试剂的规格、化学式、分子量、准确的浓度等,都应记录清楚,以便总结实验完成报告时进行核对和作为查找成败原因的
参考依据。如果发现记录的结果有怀疑、遗漏、丢失等,都必须重做实验。三、实验报告要求 实验结束后,应及时整理和总结实验结果,在预习报告的基础上完成实验报告中的结果与讨论部分,包括: 1、数据处理和结果 实验数据处理和结果包括实验现象的描述,实验数据的处理等。对于实验结果的表述,一般有三种方法: (1)文字叙述 根据实验目的将原始资料系统化、条理化,用准确的专业术语客观地描述实验现象和结果,要有时间顺序以及各项指标在时间上的关系。 (2)图表和计算公式 用表格或坐标图或计算公式的方式使实验结果突出、清晰,便于相互比较,尤其适合于分组较多,且各组观察指标一致的实验,使组间异同一目了然。每一图表应有表头和计量单位,能说明一定的中心问题。 (3)曲线图 绘制曲线图,使变化趋势形象生动、直观明了。 在实验报告中,可任选其中一种或几种方法并用,以获得最佳效果。 2、问题和讨论 根据相关的实验结果及理论知识对所得到的实验结果进行解释和分析。如果所得到的实验结果和预期的结果一致,那么它可以验证什么理论?实验结果有什么意义?说明了什么问题?另外,也可以写一些本次实验的心得以及提出一些问题或建议等。 3、结论 针对这一实验所能验证的概念、原则或理论的简明总结,是从实验结果中归纳出的一般性、概括性的判断,要简练、准确、严谨、客观。 4、参考文献 本实验开展所需的文献。 注:经实验指导老师签字的实验原始记录表放在实验报告最后一起上交,同组人不能多于3人。
病例报告表(Case Report Form) 受试者姓名: 家庭地址: 联系电话: 试验中心名称: 申办单位:延吉喜来健医疗器械有限公司
在正式填表前请认真阅读下列填表说明 病例报告表填写说明: 1.筛选合格者填写病例报告表。 2.病例报告表填写务必准确、清晰,不得任意涂改,错误之处纠正时需用横线居中化出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3.填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。 4.患者姓名拼音缩写四个需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母;三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母;四字姓名填写每个字的首字母。5.表中凡有“□”的项,请在符合的条目上划“√”。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字,不得留空。 6.所有检验项目因故未查或漏查,请填写ND;具体合并用药剂量和时间不明,请先写NK。 7.试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生(包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件),必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位。
8.临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。试验不同时期需完成的检查和需记录的项目,请对照临床流程图执行。
受试者知情同意书 敬爱的患者: 我们现在正在进行一项临床研究,该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的,研究的目的是评价物理治疗的高科技产品----温热电位治疗仪的疗效和安全性。 温热磁疗仪是XXX医疗器械有限公司根据韩国专利技术研制生产的医疗器械,本治疗仪是通过XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX机理,主要用于XXXXXXXXXXXXX 治疗。具有平衡机体阴阳,增强脏腑机能,促进新陈代谢,调节植物神经,改善心脑血管血液供应,促进血液循环,调节血管张力,降低血液粘稠度,防治动脉粥样硬化,促进组织的
甘露聚糖肽注射液辅助治疗恶性肿瘤的安全性和有效性的随机、双盲、与安慰剂平行对照、多中心临床再评价试验 病例报告表 (Case Report Form) 受试者姓名缩写□□□□ 药物编号:□□□ 试验中心编号:□□ 试验开始日期年月日
填表说明 1.请用签字笔填写,字迹应清晰,易于辨认。 2.受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 3.在所有选择项目中,请在相应的方框中划“×”;疼痛强度(PI)和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。 4.每项填写内容务必准确,不得随便涂改,如发现填写内容有误,应在原记录上划单横线,在旁边写明正确内容,并注名修改者及日期。不要用任何方式(橡皮、涂改液等)涂抹原记录。 5.不要改变病例报告表的格式,如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时,请将有关信息记录于后面的空白附页中,并保留以上记录副本。 6.知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况,可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图
入组筛选表 1.受试者应为: ?年龄:18 -70岁癌症患者(一般情况尚好,可适当放宽) ?性别不限 ?预计生存期2个月以上的住院患者 ?疼痛强度为中到重度,评分≥4 ?并符合一下条件之一(请在符合的项目上画圈) 1)入选前1周内曾使用XX,日剂量为40-60mg,疼痛强度可缓解到≤2; 2)入选前1周内曾使用其它镇痛药,其全日剂量相当于40-60mgXX剂量,疼痛强度可缓解到≤2 ?非放疗期或疼痛部位为非照射部位 ?间歇期的化疗者,应由主管医生确认化疗后无止痛作用 ?该患者是否同意参加本试验,并已签署知情同意书 如以上任何一个答案为“否”,此受试者不能参加 2.受试者排除标准: ?本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验 ?正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等) ?24小时内用过XX类镇痛药,或5日内用过XXX ?癌痛骨转移患者,近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗 ?呼吸抑制、(肺)气道阻塞或组织缺氧 ?胆道疾病 ?心脏疾患(即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能) ?血压高于正常值 ?血液系统疾病 ?肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上) ?脑部疾病,判定能力异常 ?XX药耐受、过敏,或曾在使用时因不良反应停药 ?药物及∕或酒精滥用 ?孕妇或哺乳期妇女 如以上任何一个答案为“是”,此受试者不能参加 结论:该患者是否符合上述要求,同意入组是 □ □ □ □ □ □ □ □ 是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 医生签名:______日期____年___月___日 病历简况
金蝶实验报告记录
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3 实验报告 一.实验目的 通过进行金蝶kis 个人全程实验,从建账到日常业务处理,报表练习,购销存业务处理等相关操作,了解该会计软件的主要功能及特点,更深入的掌握功初始化能的使用要领、日常业务处理的操作技巧及期末处理的使用方法,了解从编制记账凭证,审核记账凭证、过账、期末结账以及编制财务报表等一系列会计处理的全过程。通过个人全程实验,全面的了解和熟悉会计实务,掌握会计基本概念,对会计核算的基本程序和基本方法有了更深一步的掌握。 二.实验原理 借贷记账法规则:有借必有贷,借贷必相等。 资产=负债+所有者权益 三.实验设备 装有金蝶kis 专业版软件的电脑,金蝶实验教材 四.结果预测 根据实验教材以及掌握的知识进行实验,得到实验结果。将辉煌工业有限公司2012年发生的经济业务完整正确的体现在账套中,为该公司经营决策者及相关利益者,提供有用的财务信息,有利于做出正确的经济决策。 五、实验步骤 (一)建账 1.建账套。 (1)金蝶kis 专业版→工具→账套管理→新建。录入相关数据。 (2) “金蝶kis 专业版”,以 “manager”,密码为空,登录到“ao11\辉煌工业有限公司”,进入金蝶kis 专业版主界面。(3)“基础设置”模块, “系统参数” →“会计期间”→“设置会计期间”,启用会计年度为“2012” →“财务参数”,启用会计年度为“2012”,启用会计期间为“1”。 2.增加用户。 基础设置→用户管理→新建用户→录入相关用户及其权限。 (二)初始化 1.设置财务系统账套选项 (1)增加电汇结算方式:基础设置→结算方式→新增→代码:js02,名称:电汇 (2)选择凭证保存后立即新增:账务处理→凭证录入→查看→选项→选定“凭证保存后立即新增” →确定 2.设置业务系统账套选项 (1)增加存放地点。基础设置→核算项目→仓库→新增。依次录入。 3.基础资料 (1)增加美元币别 基础设置→币别→新增→币别代码:usd ,币别名称:美元,记账汇率: 8.7 (2)增加客户 基础设置→核算项目→客户→新增。 (3)增加供应商 基础设置→核算项目→供应商→新增。 (4)增加部门 基础设置→核算项目→部门→新增。 (5)增加职员 基础设置→核算项目→职员→新增。 (6)增加或修改会计科目
(完整)医疗器械临床试验病例报告表 编辑整理: 尊敬的读者朋友们: 这里是精品文档编辑中心,本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的,发布之前我们对文中内容进行仔细校对,但是难免会有疏漏的地方,但是任然希望((完整)医疗器械临床试验病例报告表)的内容能够给您的工作和学习带来便利。同时也真诚的希望收到您的建议和反馈,这将是我们进步的源泉,前进的动力。 本文可编辑可修改,如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅,最后祝您生活愉快业绩进步,以下为(完整)医疗器械临床试验病例报告表的全部内容。
编号:□□□□ 患者姓名拼音缩写:□□□□ 产品名称*****(商品名:***) 的安全性和有效性研究 病例报告表 (Case Report Form,CRF) 患者姓名拼音缩写:□□□□ 试验编号:□□□□ 医院名称: 研究者签名: 申办单位:上海******有限公司
病例报告表填写要求 1、所有记入本手册的数据需对照原始资料进行核查 2、用签字笔填写,中文字应清晰可辨,英文字母需大写 3、每格填写一个字,不适用的空格,请填“/" 4、选择项请打“√" 5、填写错误修改时,用单线划掉,切毋涂抹,原字迹需清晰可辨,并签名和注明修改时间 6、患者的姓名不得出现在本病例报告表中,患者姓名拼音缩写四格需填满,两字姓名填写两字拼音前两个字母,三字姓名填写三字首字母及第三字二字母,四字姓名填写每一个字的首子母。举例:张红ZHHO,张红旗ZHQI 欧阳予黄 OYYH. 7、日期填写为:□□□□年□□月□□日。
一、入选标准: 1、年龄18~65岁,性别不限;□是□否 2、创面面积小于体表面积的50%;□是□否 3、签署知情同意书; □是□否 如以上任何答案为“否”,则该病人不能入选 二、排除标准: 1、年龄小于18岁或大于65岁;□是□否 2、有严重心、脑、肝、肾功能不全的患者;□是□否 3、严重营养不良的患者;□是□否 4、创面面积大于体表面积50%的患者;□是□否 5、有精神疾病的患者以及无自知力、不能确切表达者。□是□否 如以上任何答案为“是",则该病人不能入选 观察医师签名: 日期年月日
排水立(干)管通球试验记录 编号:05-07-001 单位工程名称浙江大学医学院附属儿童医院滨江 扩建一期工程 分部工程名称建筑给水、排水及采暖 分项工程名称排水管道及配件安装项目经理李成斌 施工执行标准 名称及编号 建筑给排水及采暖工程施工质量验收规范(GB50242-2002) 试验日期试验部位地下室卫生间 排水立(干)管编号管径 (mm) 通球球径 (mm) 试验结果 排水立(干)管 编号 管径 (mm) 通球球径 (mm) 试验结果 地下室卫生间 排水管WOL2 DN100 35~75 符合要求 排水立(干)管总数:1路通球试验数:1路通球率:100 % 备 注 将直径小于排水管2/3的皮球放入管口中,再到出墙观察,水球畅通排出,施工符合设计及规范要求。 验 收结论施工单位 项目专业质量检查员(签名): 项目专业技术负责人(签名): 年月日 专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技术负责人) 年月日
中华人民共和国国家标准规范用表 (GB50242-2002) 排水管道通球试验记录报验申请表 工程名称:良渚·16街区编号:05-07-001 致:浙江宏大监理工程有限公司(监理单位) 我单位已完成了1#楼排水管道通球试验的自检工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。 附件: 排水立(干)管通球试验记录编号:05-07-001 承包单位(章)_____________ 项目经理_____________ 日期2007、5、20 审查意见: 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日期________________
碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验 病例报告表 (Case Report Form,CRF) □ 01 医院 □ 02 医院 □ 03 医院 □04 医院 受试者姓名(拼音缩写):□□□□ 研究者签名: 申办者:浙江医院
注意事项 1.本试验主要研究者必须经过GCP培训,必须事先充分了解试验方案及有关资料,严格按方案执行,病例筛选合格者按数字随机表分组,不得随意更改分配。 2.筛选合格者填写正式病例报告表,病例报告表填写务必准确、清晰,不得随意涂改,错误之处纠正时需用双横线居中划出,并签署修改者姓名缩写及修改时间。 3.每页页眉均应填写,其中中心代码填 1,2,3,4等;入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合); 随机对应号请按试验设计要求填写;受试者姓名拼音缩写四格应填满,两字姓名按每个字前两个字母填写;三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写;四字姓名按每个字的首个字母填写。举例:张红 ZHHO 李书名 LSMI 欧阳小惠 OYXH 4.血糖因故未查或漏查,应填写ND。 5.填写数字时应将□都填满,位数不够的靠右侧填写,左侧空出填“0”。如□0□4。
入组选择表 请回答以下问题 纳入标准是否无关1. 2014年6月-2016年6月收治内分泌科被诊断为2型 □□□糖尿病患者; 2. 年龄在18~80岁之间;□□□ 3. 确诊2型糖尿病1年以上□□□ 4. 受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□ 5. 神志清,可自行进行饮食控制;□□□ 上述问题任一回答是“否”时,该病例不能纳入研究 排除标准是否无关 1. 预计住院时间不满3天□□□ 2. 近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□ 3. 正在接受糖皮质激素治疗者□□□ 4. 正在接受肠内或肠外营养□□□ 5. 肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□ 6. 糖尿病酮症酸中毒□□□ 7. 妊娠期女性□□□ 8. 不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□ 上述问题任一回答是“是”时,该病例不能纳入研究 研究者签名日期□□□□年□□月□□日
( -- 学年度第学期) 班级实验者时间 实验名称观察植物的种子 实验器材各种植物的种子(向日葵、花生、小麦、玉米、绿豆等)、 白纸、放大镜。 我的猜测 步骤 1、用感官和放大镜观察种子的外部形态特征; 2、根据植物生长的已有知识,预测植物种子的内部结构。 观察到的现象不同植物的种子,它们的外形、大小、颜色等各不相同。 结论 我认为不同植物的种子,它们的外形、大小、颜色等各不相 同。 指导教师评定等级
( -- 学年度第学期) 班级实验者时间 实验名称观察蚕卵 实验器材实验器材:蚕卵,桑叶,放大镜 我的猜测蚕卵近似圆形,很像小米粒。刚产下的蚕卵是淡黄色或黄色的,经1—2天变成淡红、浅褐,最后变成灰绿或紫黑色 步骤:1、学生分组观察蚕卵的颜色、大小、形状,并作好记录。 2、让学生自己设计观察记录,把观察到的现象及时记录下来。 3、提供放大镜,仔细观察。 4、汇报交流观察记录 观察到的现象蚕卵近似圆形,看上去很像小米粒,宽约1毫米,厚约0. 5毫米。刚产下的蚕卵是淡黄色或黄色的,经1—2天变成淡红、浅褐,再经3 —4天变成灰绿或紫黑色,以后不再发生变化。滞留到第二年春天的卵,颜色应该是紫黑色的。 结论我认为小蚕与其他动物一样,也是需要一定生活条件的,我们要满足它的生活条件,它才会生长得好。 指导教师评定等级
( -- 学年度第学期) 班级实验者时间实验名称观察温度计 实验器材 体温计一支、气温计一支、水温计(刻度范围-20℃——110℃) 两支 我的猜测温度计里面的液柱热了就会上升,冷了就会下降 步骤 观测温度时,视线与温度计液面应持平;要尽可能消除各种影响测定温度准确性的不利因素。 1.观察和研究作为测量工具的常用液体温度计的主要构造。2.识读温度计(模型)刻度上的数字,并把刻度上的数字与更热或更冷的温度联系起来。 观察到的现象 温度计里面的液柱热了就会上升,冷了就会下降结论温度计里面的液柱热了就会上升,冷了就会下降。指导教师评定等级
实验报告记录单 一、填写天平各部分名称 托盘 平衡螺母 、、、、指针、、底座、分度标尺、游 托盘、横梁、平衡螺母、刻度尺、指针、刀口、底座、分度标尺、游托盘天平码、砝码 托盘天平 码、砝码等组成。由支点(轴)在梁的中心支着天平梁而形成两个臂,每个臂上挂着或托着一个盘,其中一个盘(通常为右盘)里放着已知重量的物体(砝码),另一个盘(通常为左盘)里放待称重的物体,游码则在刻度尺上滑动。固定在梁上的指针在不摆动且指向正中刻度时或左右摆动幅度较小且相等时,砝码重量与游码位置示数之和就指示出待称重物体的重量。天平的使用方法 1.要放置在水平的地方。游码要归零。 2.调节平衡螺母(天平两端的螺母)调节零点直至指针对准中央刻度线。 3.左托盘放称量物,右托盘放砝码。根据称量物的性状应放在玻璃器皿或洁净的纸上,事先应在同一天平上称得玻璃器皿或纸片的质量,然后称量待称物质。 4.添加砝码从估计称量物的最大值加起,逐步减小。托盘天平只能称准到0.1克。加减砝码并移动标尺上的游码,直至指针再次对准中央刻度线。 5.过冷过热的物体不可放在天平上称量。应先在干燥器内放置至室温后再称。 6.物体的质量 =砝码+游码 7.取用砝码必须用镊子,取下的砝码应放在砝码盒中,称量完毕,应把游码移回零点。 8.称量干燥的固体药品时,应在两个托盘上各放一张相同质量的纸,然后把药品放在纸上称量。 9.易潮解的药品,必须放在玻璃器皿上(如:小烧杯、表面皿)里称量。 10.砝码若生锈,测量结果偏小;砝码若磨损,测量结果偏大。 使用注意: 1.事先把游码移至0刻度线,并调节平衡螺母,使天平左右平衡。
2.右放砝码,左放物体。 3.砝码不能用手拿,要用镊子夹取。在使用天平时游码也不能用手移动。 4.过冷过热的物体不可放在天平上称量。应先在干燥器内放置至室温后再称。 5.加砝码应该从大到小,可以节省时间。 6.在称量过程中,不可再碰平衡螺母。 7.若砝码与要称重物体放反了,则所称物体的质量比实际的大。 由托盘、横梁、平衡螺母、刻度尺、指针、刀口、底座、分度标尺、游托盘天平码、砝码等组成。由支点(轴)在梁的中心支着天平梁而形成两个臂,每个臂上挂着或托着一个盘,其中一个盘(通常为右盘)里放着已知重量的物体(砝码),另一个盘(通常为左盘)里放待称重的物体,游码则在刻度尺上滑动。固定在梁上的指针在不摆动且指向正中刻度时或左右摆动幅度较小且相等时,砝码重量与游码位置示数之和就指示出待称重物体的重量。 天平的使用方法 1.天平放置要水平,游码靠左要归零。 2.调节螺母向高处,针指中线才平衡。 3.来回摆动同分度,看作平衡一样行。 3.左放重物右放码,十克之内游码称。 4.根据重物的性状应放在玻璃器皿或洁净的纸上,事先应在同一天平上称得玻璃器皿或纸片的质量,然后称量待称物质。 4.添加砝码大到小,托盘天平只能称准到0.1克。加减砝码并移动标尺上的游码,直至指针再次对准中央刻度线。 5.过冷过热的物体不可放在天平上称量。应先在干燥器内放置至室温后再称。 6.物体的质量=砝码+游码 7.取用砝码必须用镊子,取下的砝码应放在砝码盒中,称量完毕,应把游码移回零点。 8.称量干燥的固体药品时,应在两个托盘上各放一张相同质量的纸,然后把药品放在纸上称量。9.易潮解的药品,必须放在玻璃器皿上(如:小烧杯、表面皿)里称量。10.砝码若生锈,测量结果偏小;砝码若磨损,测量结果偏大。使用注意: 1.事先把游码移至0刻度线,并调节平衡螺母,使天平左右平衡。 2.右放砝码,左放物体。 3.砝码不能用手拿,要用镊子夹取。在使用天平时游码也不能用手移动。 4.过冷过热的物体不可放在天平上称量。应先在干燥器内放置至室温后再称。 5.加砝码应该从大到小,可以节省时间。 6.在称量过程中,不可再碰平衡螺母。7.若砝码与要称重物体放反了,则所称物体的质量比实际的大。
实验记录及实验报告的书写 一、实验记录 1.实验记录是科学实验工作的原始资料,应直接写在实验记录本上,严禁用零散纸片记录。记录应做到条理分明、文字简练、字迹清楚,不得涂改、擦抹。写错之处可以划去重写。从实验课开始应养成认真写好实验记录的良好习惯。 2.实验课前应认真预习,将实验名称、原理、操作方法和步骤等简明扼要写在记录本上。 3.实验中观察要仔细,记录应如实、客观、详细、准确。记录内容包括试剂名称、规格、用量,实验方法和具体条件(温度、时间、仪器名称型号、电流、电压等),操作关键及注意事项,现象(正常的和异常的)、数据和结果等。 4.记录的形式可根据实验内容和要求,在预习时事先设计好表格或流程图,实验中边观察边填写,应做到条理分明、整洁清楚,便于整理总结。 5.实验中如发生错误或对实验结果有怀疑,应如实说明,必要时应重做,不应将不可靠的结果当作正确结果。应培养一丝不苟和严谨的科学作风。 二、实验报告 实验结束后,应根据实验结果和记录,及时整理总结,写出实验报告。下面列举的实验报告格式可供参考。 实验(编号)实验名称 一、目的和要求 二、原理 三、操作方法 四、实验结果 五、讨论 目的要求、原理、操作等项目可简单扼要叙述,但实验条件、操作关键应根据实际情况书写清楚。实验结果应根据实验要求,将数据整理归纳、分析对比、计算,并尽量总结成图表,如标准曲线图、实验组和对照组结果比较表等。针对结果进行必要的说明、分析,并作出结论。讨论部分可以包括对实验方法、结果、现象、误差等进行探讨、评论和分析,对实验设计的认识、体会和建议,对实验课的改进意见等。
实验记录规范 一、实验记录规范化标准和具体内容要求 实验记录的统一标准格式,要求实验记录必须有下列主要内容:项目(课题)名称、实验目的、研究内容、实验日期、实验条件、参考文献、实验材料、实验设计原理和方法、实验过程、实验结果、实验讨论及记录者签名。 1. 项目(课题)名称:要求写明本项目的全名、课题来源、资助单位、项目编号。 2.实验目的:写明本次实验的名称和具体目的。 3.研究内容:本次实验具体要研究的内容及所要解决的问题。 4.实验设计原理:根据实验的目的和内容,采用统计学原理设计实验,以便实验结束后数据的分析和统计,有利于得出科学客观的实验结论。 5.研究方法:根据实验设计确定本次实验的方法,详细记录本次实验所要采取的具体实验设计、技术路线、实验方法、工艺流程,详细叙述每个实验步骤。 6.实验日期:本次实验的年、月、日、时。在记录本的每一页右上角填写日期。 7.实验条件:实验室的温度、湿度、动物实验室的级别,合格证书号及发证单位。 8.实验材料: 详细记录标本、样品的来源、取材的时间,实验原料的来源、特性,购买时的相关票据复印件(动物合格证要贴在实验记录本上)。 所用试剂、标准品、对照品等的名称、来源、厂家、批号、规格及配制方法等,应保留称量的原始记录纸,并贴在实验记录本上。 所使用的仪器、设备的名称、厂家、出厂日期、生产批号、规格型号。 9.实验过程:详细记录本次实验过程中所出现的具体情况及所观察到的反应过程。需保留所有的原始记录于实验记录本上。 10.实验结果:详细记录实验所获得的各种实验数据及反应现象,并做简要分析。不得在实验记录本上随意涂改实验结果,如确需修改应保留原结果,修改的结果写在边上并要附有说明和课题负责人签字。 11.实验讨论:对本次实验结果进行分析、讨论,详细说明在实验过程中所发现的问题及解决的方法,为下一步的实验制定实施方案。 12.参考文献:详细记录所参考的文献资料的作者、文题(书名)、刊物(出版社)、页码、发表时间及卷、期号等。要求保留参考文献的复印件。 13.记录者签名:参加记录的人需在实验记录本上签名,最后由课题组长审核后签名。 二、实验记录的书写规范要求 1. 为加强对实验室和实验研究的规范化管理,保证实验记录真实、规范、完整,提高实验研究的质量,根据《国家档案法》、《中华人民共和国药品管理法》、科学研究管理法规以及实验室管理和评估评价的有关要求,参照国家药监局《药品研究实验记录暂行规定》,制定本管理规范。 2. 实验记录是指在实验室中进行科学研究过程中,应用实验、观察、调查或资料分析等方法,根据实际情况直接记录或统计形成的各种数据、文字、图表、图片、照片、声像等原始资料,是进行科学实验过程中对所获得的原始资料的直接记录,可作为不同时期深入进行该课题研究的基础资料。 3. 实验记录必须用统一格式带有页码编号的专用实验记录本记录。 4. 实验记录本或记录纸应保持完整,不得缺页或挖补;如有缺、漏页,应详细说明原因;每次实验必须按年月日顺序记录实验日期和时间。 5. 实验记录应用字规范,字迹工整,须用蓝色或黑色字迹的钢笔或签字笔书写。不得使用铅笔或其它易褪色的书写工具书写; 实验记录应使用规范的专业术语,计量单位应采用国际标准计量单位,有效数字的取舍应符合实验要求;常用的外文缩写(包括实验试剂的外文缩写)应符合规范,首次出现时必须用中文加以注释;属外文译文的应注明其外文全名称。
XXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 临床研究病例报告表 (X日用药) 受试者姓名缩写□□□□ 药物编号:□□□ 试验中心编号:□ 试验开始日期年月日
填表说明 1.请用签字笔填写,字迹应清晰,易于辨认。 2.受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 3.在所有选择项目中,请在相应的方框中划“×”;疼痛强度(PI)和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。 4.每项填写内容务必准确,不得随便涂改,如发现填写内容有误,应在原记录上划单横线,在旁边写明正确内容,并注名修改者及日期。不要用任何方式(橡皮、涂改液等)涂抹原记录。 5.不要改变病例报告表的格式,如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时,请将有关信息记录于后面的空白附页中,并保留以上记录副本。 6.知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况,可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图 入组筛选表
1.受试者应为: ?年龄:18 -70岁癌症患者(一般情况尚好,可适当放宽) ?性别不限 ?预计生存期2个月以上的住院患者 ?疼痛强度为中到重度,评分≥4 ?并符合一下条件之一(请在符合的项目上画圈) 1)入选前1周内曾使用XX,日剂量为40-60mg,疼痛强度可缓解到≤2; 2)入选前1周内曾使用其它镇痛药,其全日剂量相当于40-60mgXX剂量,疼痛强度可缓解到≤2 ?非放疗期或疼痛部位为非照射部位 ?间歇期的化疗者,应由主管医生确认化疗后无止痛作用 ?该患者是否同意参加本试验,并已签署知情同意书 如以上任何一个答案为“否”,此受试者不能参加 2.受试者排除标准: ?本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验 ?正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等) ?24小时内用过XX类镇痛药,或5日内用过XXX ?癌痛骨转移患者,近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗 ?呼吸抑制、(肺)气道阻塞或组织缺氧 ?胆道疾病 ?心脏疾患(即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能) ?血压高于正常值 ?血液系统疾病 ?肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上) ?脑部疾病,判定能力异常 ?XX药耐受、过敏,或曾在使用时因不良反应停药 ?药物及∕或酒精滥用 ?孕妇或哺乳期妇女 如以上任何一个答案为“是”,此受试者不能参加 结论:该患者是否符合上述要求,同意入组是 □ □ □ □ □ □ □ □ 是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ 否 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 医生签名:______日期____年___月___日 病历简况
示波器的使用实验报告记录
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示波器的使用实验报告 一、实验目的 1.了解示波器的基本结构和工作原理,掌握示波器的调节和使用方法; 2.学会利用双踪示波器观测电信号波形; 3.学会利用双踪示波器观察李萨如图形,并利用其测量正弦信号的频率。 二、实验仪器 EE1642B型函数信号发生器、GDS-2062型双踪示波器、导线。 三、实验原理 双踪示波器包括两部分:示波管和控制示波管工作的电路。 1.示波管 如下图所示,示波管是呈喇叭形的玻璃泡,抽成高真空,内部装有电子枪和两对相互垂直的偏转板,喇叭口的球面壁上涂有荧光物质,构成荧光屏。高速电子撞击在荧光屏上会使荧光物质发光,在荧光屏上就能看到一个 亮点。丫偏转板是水平放置的两块电极。X偏 转板是垂直放置的两块电极。在丫偏转板和X 偏转板上分别加电压,可以在荧光屏上得到相 应的图形。 2.双踪示波器的原理 双踪示波器控制电路主要包括:电子开关、垂直放大电路、水平放大电路、扫描发生器、同步电路、电源等。
电子开关将两个待测的电压信号Y CH1和Y CH2周期性的轮流作用在丫偏转板上。由于视觉滞留效应,能在荧光屏上看到两个波形。 由示波器的原理功能方框图可见,被测信号电压加到示波器的丫轴输入端,经垂直放大电路加于示波管的垂直偏转板。示波管的水平偏转电压,虽然多数情 况都采用锯齿电压(用于观察波形时),但有时也采用其它的外加电压(用于测量频率、相位差等时),因此在水平放大电路输入端有一个水平信号选择开关,以便按照需要选用示波器内部的锯齿波电压,或选用外加在X轴输入端上的其 它电压来作为水平偏转电压。 此外,为了使荧光屏上显示的图形保持稳定,要求锯齿波电压信号的频率和被测信号的频率保持同步。这样,不仅要求锯齿波电压的频率能连续调节,而且在产生锯齿波的电路上还要输入一个同步信号。这样,对于只能产生连续扫 描(即产生周而复始、连续不断的锯齿波)一种状态的简易示波器(如国产SB10 型等示波器)而言,需要在其扫描电路上输入一个与被观察信号频率相关的同步信号,以牵制锯齿波的振荡频率。对于具有等待扫描功能(即平时不产生锯齿波,当被测信号来到时才产生一个锯齿波,进行一次扫描)功能的示波器(如国产ST-16型示波器、SR-8型双踪示波器等而言,需要在其扫描电路上输入一个与被测信号相关的触发信号,使扫描过程与被测信号密切配合。为了适应各种需要,同步(或触发)信号可通过同步或触发信号选择开关来选择,通常来源有3个: ①从垂直放大电路引来被测信号作为同步(或触发)信号,此信号称为“内同步”