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电除颤

自动体外除颤仪（AED）操作方法：

需操作的只有3个按钮和2个一次性粘贴电极

按钮：绿—开关、黄—分析、红—电击

电极：已有导电胶，安放位置机体及电极包装表面有图示，（“A”电极左胸前壁覆盖心尖，“S”电极右肩胛下区或右锁骨下胸骨右缘）。

操作：打开电源操作过程有文字显示和语音提示。（06年销售的AED有中文界面和提示音）

AED除颤连贯操作步骤：患者仰平卧位—电极正确粘贴—开启除颤仪—按分析按钮—仪器提示“正在分析”—仪器示知分析结果—如示知“建议除颤”则告知大家离开患者身体—按压电击按钮进行除颤。

注意事项：2005年ECC及CPR治疗建议国际会议共识》中指出：“有除颤心律表现者应首选除颤。...对于没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.5~3分钟。...强调只除颤1次,立即行CPR,因为除颤浪费时间,导致胸外有效按压中断...仅给1次,然后继续做胸外按压”。其中有三处重点：①在AED 示知“建议除颤”时首选除颤；②否则（无除颤心律，多为心电直线）先做5个周期CPR再考虑除颤；③强调1次除颤后不做生命评估，马上接着做CPR，5个周期后再评估。

概念：是用电能治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。

组成：除颤电源装置、同步触发装置、电极板、心电示波器

同步触发装置：可控制放电时间，使电击脉冲刚好落在心电图心室除极波（R波）降支，此时心肌处于绝对不应期，因而可避免放电击中心室易颤期（T波顶点前20—30MS）而引起心室颤动的可能。用于转复室颤以外的各种类型的异位性快速心律失常。医学全在线https://www.wendangku.net/doc/2315658640.html,

适应症：室颤、室朴首选电复律；房颤、房朴伴血流动力学不稳定者可首选

室性、室上性心动过速先用药物或其它方法，无效或伴有显著血流动力障碍时用电复律。

禁忌症：左房大（大于47mm）伴高度或完全性AVB的房颤、房朴；有栓塞发生的高危险性的患者；低血钾和洋地黄中毒者；伴SSS的异位快速心律失常；不能耐受转复后长期抗心律失常药物治疗者。

电极板放置位置：胸前位：胸骨右 2—3肋间和心尖部（避开胸骨）沿心脏长轴放前后位：胸骨右 2—3肋间和左背部（避开椎骨）

两电极间隔大于10CM；佩带起搏器时，电极板绝不可放其上，最少要隔8CM。

力度：电极板紧贴皮肤，用约5KG力量下压。

次数：择期电复律一般不超过3次，对于室颤可N次。

能量选择：室颤：300—360J；AF、PSVT；100—150J；

AF：50—100J； VT：100—200J 腔内：小于70J

并发症：

1、心律失常：如窦缓、房性及交界性逸搏、停搏等

2、栓塞：外周动脉的栓塞

3、低血压

4、肺水肿：见于严重的二尖办狭窄合并肺动脉高压或左心功能不全者

择期电复律：

病人准备：

禁食4—6h，平卧位，着开胸衣，做EKG，建立静脉通路，按医嘱用药（咪唑安定、安定、氯胺酮等），解释到位。

用物准备：

除颤器，备抢救车，吸氧吸痰装置，气管插管装置，血压计，心电监护器SPO2

电复律后观察要点：

2 观察病人的神志；生命征尤其是呼吸、血压；心电监护

2 并发症的观察和处理

电复律操作流程：

评估病人、评估电复律仪的性能→开机→调菜单EKG导联为paddle→涂导电膏→描记心电图确定心律失常类型→选择同步非同步→选择能量→充电→放电→效果评价→处理病人、维护电复律仪→洗手→记录护理单和仪器使用登记。

保养：

1、定位放置，保持干燥；

2、每周至少检查一次，确保性能完好；

3、故障及时送修；

4、用后及时擦拭干净；

5、及时登记使用、检查、送修情况；

6、非特殊情况，一般不外借。

现代心脏除颤术

《国际心肺复苏和心血管急救指南2000》将心肺复苏（CPR）中的基本生命支持（BLS）新、规范：判断、启动急救服务（EMS）系统、CPR中的ABC和D，“D”即是除颤术《指南》制定的目的

是为人们提供最科学的救生方法。由各国专家组成国际小组，遵照循证医学的原则，经过科学、客观的评估。认真讨论而制定。

心脏电除颤术始于1956年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。近十年来除颤有了很进展。60年代由医师做院除颤,在冠心病治疗单元由护士除颤;70年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率；80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。进入21世纪，《指南》推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为BLS的技术。

一、早期除颤的意义

1、生存链：

早期识别、求救：早期启动EMS，由医护人员或受过培训的急救人员及早到达现场。

早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。

早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。

早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。

2、早期除颤与心搏骤停早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。大部分成人（80～90%）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)，老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于10%。

除颤是对VF最有效的治疗方法。CPR中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的CPR可以维持脑和心脏功能，可延长室颤持续时间，但CPR却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。

成功除颤的机会转瞬即逝，随着时间的推移，除颤成功的机会迅速下降，每过1分钟约下降7--8%。如心搏停止后1分钟内除颤，存活率可达90%；5分钟后下降到约50%；7分钟后约30%；9--11分钟约10%；大于12分钟则只有2--5%。

VF在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小.必须强调,无论院外或院内

的心搏骤停,早期除颤必须是生存链中的一部分,才能获得成功,如现场有AED也应将其作为CPR的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。

二、心脏电除颤术

1、除颤成功的因素：

除颤的结果常受患者和操作因素所影响，患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。

1、1 时间：影响除颤成功最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超过8分钟，则有相当危险，会存留神经损害;若超过10分钟，则极少存活可能。时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。

《指南》要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务(EMS)系统后5分钟内完成电除颤。要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内。

要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。

1、2 电极的位置：

影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。

1、3 电击能量：

目前常规的除颤电能成人

首次200J，若首次除颤不成功，

第二次可用200～300J，

第三次或以后的除颤则宜用360J。

1、4 除颤波型：近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。

2、除颤治疗流程

普通除颤器的操作步骤：

急救人员到达前的紧急措施

呼救、CPR-ABC

做好“D”的准备

心电显示室颤

↓

除颤，必要时可连续3次（200J、200～300J、360J）

↓

检查心电监护、检查脉搏

↓↓

有脉搏、有室上性心律无脉搏

↓↓.

恢复自主循环CPR 1min.

↓↓

检查生命体征检查脉搏，若无脉搏

维持气道通畅↓

支持呼吸除颤，可360J重复3次

高级生命支持↓

心脏电除颤的工作原理是什么？

大多数自动体外除颤器(AED) 都是高度复杂的微控制器设备，它们可以监控对生命有威胁的心跳律动、评估并自动治疗病人。它捕获治疗电极发出的ECG 信号，运行ECG 分析算法以识别可电击复律，并建议操作员是否需要除颤。基本除颤器包含高压电源、存储电容器、可选电感器和患者电极。

它能在存储电容器中产生电荷，形成潜在电流。电压越高，可能形成的电流就越大。AED 输出音频指令和可视提示。在典型的除颤顺序中，AED 提供语音提示来指导用户连接患者电极，然后开始获取ECG 数据。如果AED 分析患者的ECG 并探测到可电击复律，电容器将会充电，其中Wc = 1/2CV^2c；而电容器电压Vc(t) = Vc(0)e–t/RC，同时R = R(lead) << R(chest)。按下电击按钮提供高压脉冲时，电流将开始流经身体以去极化大部分心肌细胞，从而重建协调收缩和正常心率。电流量由电容器和身体阻抗确定。许多管辖区域还要求AED 对心脏停搏的场景进行录音，以供事后分析。

所有AED 均包括一种存储和检索病人ECG 模式的方法。AED 的前端信号来自于放置在病人身上的ECG 电极，这要求仪表放大器放大其非常轻微的振幅<10mV). Targeted instrumentation

amplifiers would be designed to have:

?感应0.1mV 至10mV 轻微振幅信号的能力

?极高输入阻抗(>5MO)

?极低的输入漏电流（<1μA)

?平坦的频率响应0.1Hz 至100Hz

?高共模抑制比(CMRR) (>100dB)

AED 的另一个输入是用于录制来自场景的音频的麦克风。ECG 和麦克风输入均被DSP 数字化和处理。大多数AED 设计使用16 位处理器，因此，可与16 位ADC 配合使用以数字化ECG 和语音输入。放大的ECG 信号的带宽为0.1Hz 至100Hz，需要最低50dB 的SNR。录音/回放信号一般带宽为8kHz，需要最低65dB 的SNR。麦克风输入也需要被放大最高40dB 的可编程增益。AED 具有合成音频指令，音量控制输出连接至耳机扬声器或8Ω 扬声器。TLV320AIC20 简化了前端数字化过程，因为它集成了 2 个ADC、2 个DAC、1 个麦克风放大器、1 个耳机驱动器和 1 个具有音量控制的8Ω 驱动器；而且它可以与DSP 进行无缝连接。

猝死是人类和医学面临的巨大挑战，据估测我国每年大约有一百万名心脏猝死病人，也就是每半分钟不到就有一个人猝死，而且四分之三的猝死发生在医院之外。“时间就是生命”，研究表明，现场及时的电除颤是挽救猝死者生命的关键。

正在此间举行的第10届南方国际心血管病学术会议上，我国著名心血管病专家胡大一教授等人提出倡议，全体医务工作者努力学习自动体外除颤技术，而且向公众广泛普及和宣教，争取我国早日制定出公众场所设置自动体外除颤器的法律，使之迅速成为全民的意识和需要。

胡大一教授说，当猝死者不幸突然倒地时，周围目击者是第一救助者，迅速取到附近的自动体外除颤器装置，将除颤电极片贴在患者胸前，启动后它可自动迅速地检测和诊断患者心跳节律，自动充电、自动放电，进行除颤治疗，使紊乱的心跳在瞬间转为正常的窦性心律，达到起死回生的目的。

“就像发生小火灾，不必等消防车来就随手拿起灭火器一样，自动体外除颤器不仅有效，而且简便安全，及时挽救心脏骤停者的生命。” 胡大一教授对于除颤器的作用，不仅把它比喻为“灭火器”，还视之等同于飞机和汽车上的“安全带”。

他说，研究表明，猝死最常见的直接原因是致命性室性心律失常，只有在猝死发生的现场尽早电除颤，才能挽救生命。除颤每延迟一分钟，生存的机会大约减少10%。而且国外有研究资料显示，在自动体外除颤器放置密度高、使用方法得当的地区，医院之外发生的猝死抢救成功率已从原来的5%，“神话般”骤升到49%甚至74%。

但是遗憾的是，我国内地自动体外除颤器安装几乎还是空白。随着2008年北京奥运会

的临近，北京首都机场近期已经安装了一批自动体外除颤器，迈出了可喜的一步。

中国工程院院士、北京阜外医院心血管病专家高润霖教授说：“可惜的是，虽然安装了，但没人会用，因为上面注明了…只限于医生使用?。”他表示，我国在这方面工作任重而道远，不仅要在更多的医院和医院之外安装，全社会也要广泛培训，并推动法规的建立。

香港李嘉诚心脏学院院长刘柱柏教授也向记者表示，香港在2005年有了第一个自动体外除颤器，现在已经有180多个，主要放在商场等人流多的地方。他说，除颤器发挥的作用很大，最近香港就成功利用它抢救了3个病人的生命，“觉得非常开心。”

专家们共同呼吁，推动使用自动体外除颤器的进程，除要在医院进行装备外，还进一步在公众场合如机尝体育场馆、娱乐场所、商场和功能社区等也见得到它醒目的标志。

（新华网）

埋藏式心律转复除颤器（ICD）治疗心脏性猝死临床应用进展

一，概述

心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题，在美国每年夺去大约40万生命。心源性猝死的主要原因以前一直不清楚，直至心电图监测技术的应用，证实了医院外心脏停搏者多数是由心室颤动引起的，大部分患者（大于80％）先出现室性心动过速，持续恶化发生室颤。因为心室颤动（室颤）自行转复非常少见，因此，一个最重要的决定室颤患者生存的因素是：从室颤发生至得到除颤治疗的时间。医院外心脏停搏的总死亡率很高（高于75％），主要由于不能得到及时有效的除颤治疗。由Mirowski最早设计的埋藏式自动除颤器，为恶性室性心律失常的治疗提供了一个确实有效的治疗方法，开辟了一个新的治疗领域。体内自动除颤器可以在心律失常发生10～20秒内释放电击除颤，在这段时间除颤成功率几乎100％，这种装置可以对自发性室颤作出有效的反应，感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效的治疗防止心源性猝死的发生。在过去十多年的应用中，埋藏式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter-Defibrillator，ICD）已经被证明了其防止院外心源性猝死的效果。

ICD技术发展非常迅速，具有诊断和多种治疗功能的新一代ICD开始在临床应用。ICD的临床适应征也不断放宽。至90年代，ICD技术的发展已经对心源性猝死的治疗发生了深远影响，因为越来越多的患者得到了ICD治疗。

应用体内电除颤的历史可以追溯到60年代，由Miroski和Schuder等成功地证明了用上腔静脉和右室心尖部的电极可以进行有效的体内除颤，最初的工作是由Mirouski和他的同事在Baltimore的Sinai医院进行的，他们成功地在犬身上进行了埋藏式自动除颤试验，经过10年的研究和改进，Mirowski和他的同事们于1980年2月4日在美国的Johns Hopkins 大学医学中心成功地在人体上埋入世界上第一例埋藏式自动除颤器。1985年，美国食品药物管理委员会（FDA）正式通过ICD临床应用，在此之前仅有35个医学机构进行临床研究和应用，至80年代末，世界上已有400多个医学中心，已植入了1万多只ICD，根据有关机构统计，至1995年，新植入的ICD总数将超过为10万只，每年新植入ICD超过2万只。2000年，全世界年植入量近10万只，美国一年植入量超过6万只。而我国1992年植入第1台ICD，至2003年，总数不到500例，与国外差距较大。

二，ICD的结构和功能

ICD系统主要包括两个基本部分：脉冲发生器和识别心律失常、释放电能的电极导线系统。脉冲发生器的能源由两个锂－银、钒五氧化物电池提供，其外壳是由钛金属制成，连接头由环氧化物制成。连接头有3～4个电极插孔，可以与除颤以及感知电极连接。不同ICD 生产厂家ICD设计有所不同，目前脉冲发生器的重量在70～130克不等，体积在30～100ml 左右。所有ICD系统均使用心内膜或心外膜电极来感知心律失常，新一代的ICD系统大多采用心内膜电极，不仅用这些电极感知心律失常，而且用它进行抗心动过速起搏以及VVI 或DDD起搏治疗，这类电极还可以释放电能量进行除颤。心内膜电极集感知、起搏和除颤于一身，最远端为一对起搏和感知电极，其后为心内膜弹簧除颤电极，电极固定方式有主动

和被动固定两种。选择何种类型的电极须根据植入手术时除颤阈值测定结果来定。

目前的ICD系统绝大多数采用心率作为心律失常的感知参数，也有些系统除了心率外，还应用其它参数。应用心率作为心律失常感知参数时，当心率超过ICD预先设定的心律失常心率标准，则心律失常被感知，并触发ICD系统充电及通过除颤电极释放电能除颤，如果第一次电击不成功，则ICD系统重新工作和释放另外的电击进行除颤，一般可连续释放3～6次电击，直至除颤成功。最新一代的ICD系统除了转复/除颤功能外，还具有抗心动过速起搏治疗以及抗心动过缓起搏治疗，这些系统可以对一种或多种心律失常以不同的反应。例如，对于持续性室性心动过速，ICD系统识别后首先进行抗心动过速起搏治疗以终止心动过速，若无效或心动过速恶化，则进行低能量的心律转复电击治疗，若仍无效则进行较高能量的除颤治疗，除颤治疗后，若心率慢，还可进行心室起搏治疗。所有这些治疗方式可以通过体外程控加以选择以及设定参数。除颤能量大小可以通过体外程控设定，对于室颤，通常除颤能量为15～30J，对于单形性室速的转复则选择更低的能量。下面详细介绍一下ICD的一些基本功能。

1．室速和室颤的识别

抗心动过速起搏，心脏复律及除颤均依赖于ICD自动对VT和VF的精确识别。已有多种判断指标被用来自动识别VT和VF，但到目前为止，以单纯的心率(Rate)作为判断心动过速的主要标准仍是在抗心动过速起搏器和自动埋置式心脏复律除颤器中应用的最主要方法。预先在ICD设置室速和室颤的识别频率，当心动过速频率超过室速识别频率（例如160次/分），则被ICD判断为室速。当心动过速或室颤频率超过室颤的识别频率（例如220次/分），则被ICD判断为室颤而进行治疗。

除频率以外，可程控指标尚有发作的突发性(Onset)，心率稳定性(Stability)及心率持续性。发作的突发性指标主要用于鉴别窦性心动过速和室性心动过速。因为大多数窦性心动过速都是逐渐开始，而大多室速都是突然发作，借此而将二者区别开来。心率稳定性指标旨在识别心动过速中排除房颤，因为房颤的心动周期是不规则，即“不稳定”的，而一般心动过速时则是

"稳定的"，故而可以识别是心动过速还是房颤。心率的持续性指标主要是用于防止ICD对非持续性室速在已恢复窦性心律的情况下电击。

当然单一的识别参数不可能正确地识别所有的心律失常，而根据每一病人的具体情况选定组合参数将会更切合实际。另外，应用双腔ICD的P-R逻辑分析指标可明显减少不适当地误识别。

2．心动过缓心脏起搏功能

部分植入ICD的患者在除颤后，心跳缓慢需要快速心脏起搏以尽快恢复正常的血流动力学，此外一部分患者合并窦房结或房室传导功能障碍，同时需要心脏起搏治疗，目前的ICD 均具有心动过缓心脏起搏功能，通过右心室的心内膜电极进行感知和起搏，起搏方式为VVI，起搏频率及电压等参数可以根据需要通过程控仪来调整。

3．抗心动过速起搏（Antitachycardia Pacing，ATP）

是一种程序期外刺激或短阵快速刺激起搏心室以终止心动过速的一种方法。和高能电击一样，抗心动过速起搏可有效地终止室性心动过速，但抗心动过速起搏不引起病人疼痛不适。而且电能消耗少。因而和高能电击相比，病人能更好的耐受抗心动过速起搏并相应延长起搏器的使用寿命。另外还能缩短高能电击充电所需要时间。主要方式包括：

(1)固定频率的短阵快速刺激（Burst）：(2)自动递减扫描刺激（Autodecremental或RAMP）：此外，还有一些其他扫描刺激方式，较少应用。

3．低能量复律（Cardioversion）

低能量复律的电击能量一般在5焦耳以下。1982年Zipes首次证实了低能量转复VT的可行性。低能量复律起初用于重症监护病房（ICU）和电生理实验室，后来研制成功低能量复律的埋置式装置用以代替抗心动过速起搏器，期望该装置能最大限度地减少高能量电击带来的不适，而同时又能克服抗心动过速起搏所具有的使VT加速的危险性，然而埋置式低能

量复律器也同样被证明具有使VT加速恶化为VF的危险性。由于没有支持性的高能量除颤，这种复律器因而不能安全地被使用。Wasp在对13个病人的的研究中，低能量复律的成功率为62％，促进VT加速的发生率为14％。Ciccone的实验显示低能量转复VT的成功率为52％，促使VT加速的发生率为8％，另外在低能量复律之后，有18％的病人出现缓慢心律失常。多数研究表明，虽然低能量复律和快速心室起搏一样能有效地终止室性心过速，但如与支持性抗心动过缓起搏和高能量除颤一起应用时，将会更加安全，更加实用。

4．高能量除颤（Defibrillation）

目前，大多数除颤器最大释放能量为30～34焦耳。ICD在感知并确认发生室颤后，经过几秒钟的充电后释放高能量除颤脉冲（图1），目前新一代ICD可连续释放1－6个高能量除颤脉冲。

图1 ICD识别心室颤动，自动释放15J高能量除颤成功

5．信息储存记忆功能

ICD还具有信息储存记忆功能，可将心律失常发作以及治疗过程的信息（包括数据以及心内电图）储存起来，医生可根据临床需要，随时通过体外程控仪，读取储存的信息，以帮

2.单极除颤系统。单极除颤系统是指除颤器外壳本身作为除颤的一个电极，与心内的线圈除颤电极构成除颤电路。该系统具有以下特点：(1)手术操作进一步简化，只需经静脉植入一根三极的感知与除颤电极，将除颤器直接埋于左胸前的皮下或胸肌下，由右心室的线圈电极与左胸前的除颤器外壳构成除颤电路。(2)除颤阈值低，因为除颤器外壳作为除颤电极，大大地增加了除颤电极的面积，从而进一步有效地降低了除颤阈值。

（二）除颤阈值测试

当感知和除颤电极导线固定后，电极与体外除颤测试系统连接进行除颤阈值测定。进行除颤阈值测定时，首先需要诱发心室颤动。室颤的诱发方法有两种，一种为T波电击，即在T波易损期上以低能量电击诱发室颤，另一种方法为50Hz交流电刺激，两种方法均能非常有效的诱发出室颤。虽然除颤阈值的标准各个医学中心有所区别，但大多数医院采用连续两次20Ｊ或以下的能量能有效除颤作为成功标准，即除颤阈值等于或低于20Ｊ，才可考虑电极与脉冲发生器连接，并将脉冲发生器植入。也有某些医院采用15Ｊ作为植入ICD的标准。目前ICD系统最大除颤能量在30～34Ｊ，除颤阈值应低于最大的除颤能量10Ｊ以上(安全界限)，以保证最大能量释放时高于95％的成功率。某些新的ICD系统最大释放能量可达35～40Ｊ。可以允许植入ICD时除颤阈值为20～24个Ｊ。完成阈值测定后，将脉冲发生器与电极连接，诱发室颤，检验整个ICD系统感知心律失常和除颤功能及效果。

（三）除颤器植入

目前临床上应用除颤器均埋藏于患者胸前（图2），作为单极除颤系统的一个极，除颤器必须埋藏在左胸前。ICD胸前植入可埋于肌肉下囊袋或皮下囊袋，视患者胸前皮下组织而定，若患者较瘦，皮下脂肪少，可将ICD埋于肌肉下，对于皮下脂肪较多的患者，可将ICD埋于皮下囊袋。以往的ICD植入手术通常在手术室进行，由于非开胸除颤系统简化了手术过程，目前大多数在导管室进行，由心内科医生植入。

图2 经静脉植入ICD后的X片影像

五．双腔ICD

研究表明：埋藏式心律转复除颤器经常会发生误放电，误放电的比例可达27～41％，使植入ICD的患者生活质量下降，而误放电多发生于患者出现室上性的快速心律失常，如心房颤动，心房扑动，室上性心动过速，窦性心动过速等等。因此如何准确地识别室性心动过速和室上性快速心律失常是减少误放电的关键。双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房的电活动，为准确识别室上性快速心律失常提供了条件。以Medtronic Gem DR 双腔ICD为例，双腔ICD采用分别心房P波与心室R波的逻辑关系来准确区分室上性与室性心律失常。另外结合心率指标R-R间期规律指标等进一步提高了识别的准确率。

当发生室性心动过速时。P波与R波无固定关系，即房室分离，ICD将通过分析8个心室间期，以及P波活动来确认房室分离，

当出现以下情况时，确认为房室分离：在心室间期内无心房事件，或平均PR间期与前8

个平均PR间期不等，差别超过40ms。

应用双腔P-R逻辑分析指标可明显减少不适当地识别导致的误放电，临床研究报道，300例应用双腔ICD患者采用P-R逻辑分析指标，在随访过程发生的1092次心动过速发作中，室速和室颤动识别率为100％。92％的所有发作被准确分类和识别，与单腔ICD单纯应用频率识别指标相比，减少误放电72％，明显的提高了植入ICD患者的生活质量。

研究表明，植入ICD的患者有许多伴有心动过缓，需要双腔起搏治疗，与单腔ICD相比，双腔ICD除了可更准确识别和治疗快速室性心律失常，而且更有效地用于治疗心动过缓。此外，一些病人合并有快速房性心律失常，以及心功能不全，双腔起搏对于这些患者将优于单腔起搏。Higgins等报道了122例植入ICD患者中，有35例（28.7％）符合ACC/AHA I 类起搏适应证。Iskos等报道了398例接受ICD治疗患者，随访3年，最终22％患者另外植入了或需要植入双腔起搏器。

Best Study于1999年公布结果，该研究回顾分析了美国Mayo Clinic 253例植入ICD的患者，分析有多少患者需要双腔ICD治疗，其中，11％因心动过缓明确需要起搏治疗（已植入起搏器患者或NASPE I类起搏适应症），约28％患者需要双腔起搏（为NASPE II类适应症，NYHA心功能分级III、IV级），14％为可能需要双腔ICD（有阵发性房颤时，或EF<20％）。因此，约53％的植入ICD患者可能需要双腔ICD治疗，使患者从中受益。因此双腔ICD与单腔ICD相比，有下列优点：

（1）植入ICD的部分患者中需要心动过缓起搏治疗。

（2）房室顺序起搏对于心功能不全者可改善或保持心功能。

（3）基于心房起搏的双腔起搏可防止一些快速房性心律失常发作。

（4）双腔ICD可以准确识别室上性快速心律失常，减少误放电。

六三腔ICD

COMPANION临床试验

约30％的心衰患者由于传导系统阻滞导致心脏功能失同步。对于合并QRS增宽的25-30％的严重心衰患者，CRT改善收缩功能并逆转左室重构，两者均为扩张性心肌病(DCM)临床表现的病生理机制；对于缺血性心肌病伴或不伴心力衰竭患者，ICD治疗降低了病死率（MADIT-Ⅱ）。从理论上讲双心室同步起搏+埋藏式除颤器治疗（三腔ICD，图3）可降低心衰患者的死亡率。

三腔ICD，图3

2003年3月在美国ACC年会上，由Bristow MR, Saxon LA, BoehmerJ, 等领导的心力衰竭患者药物.起搏和除颤器治疗对比研究COMPANION （COMParison of MedicAl Therapy, PaciNg, and DefibrillatION In Heart Failure）临床试验指导委员会正式公布了COMPANION 试验的结果。心脏再同步治疗（CRT）降低慢性心力衰竭患者住院次数，心脏再同步治疗+埋藏式除颤器（CRT+ICD）可降低病死率。

COMPANION主要入选标准：NYHA分级Ⅲ或Ⅳ；NSR, QRS≥120ms, PR间期＞150ms；LVEF≤35％, LVEDD≥60mm；适宜的药物治疗；包括Β阻滞剂（至少3个月），利尿剂，ACEI/ARB。

主要终点：死亡或距再次入院时间（均包括所有原因）。再入院定义：除为行CRT或CRT-ICD治疗外所有原因入院者；包括在急救室使用血管活性药物治疗失代偿性心衰超过4小时。

次要终点：所有原因的病死率，心脏疾患患病率，极量运动试验（亚组研究）。

首例患者于2000/1/24入选。入选患者1520例，随机分为药物治疗，双心室起搏治疗（CRT），双心室起搏+除颤器（CRT+ICD）治疗三组，进行前瞻性随访。2002/11/18研究管理委员会认为：研究已达到主要终点事件（～1000）的靶目标数，中位随访时间16个月。对于主要终点事件（CRT与CRT-ICD组），以及病死率（CRT-ICD组）已接近或超出预定的有效性监测界限。建议终止病例入选，并于02/12/1停止有效性随访。

COMPANION初步研究结果

&S226; CRT与CRT-ICD均可减低联合终点事件（总死亡率，及或心衰入院率）

&S226; CRT治疗使病死率呈下降趋势（12月率降低24％）

&S226; 联用ICD与CRT治疗使病死率进一步下降，导致后者明显降低（12月率降低43％）&S226; CRT-ICD组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别

七．ICD防止心脏性猝死效果评价

1· ICD与抗心律失常药物

（1）A VID试验。以往与安慰剂对照的临床研究已证实胺碘酮可有效地改善心肌梗塞后室性心律失常患者的生存率。虽然ICD已在临床证实可防止心源性猝死的发生，但一直没有随机的大规模临床试验来比较是否ICD治疗优于抗心律失常药物。1993年由美国国立心肺血研究所组织了50个美国和加拿大的医学中心开展了抗心律失常药物与埋藏式除颤器（Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillation,A VID)的临床试验。试验目的是比较对于室颤或只有血液动力学改变的顽固性室速患者应用ICD与抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔（sotalol）相比，是否可降低总死亡率。

1993年进行了预试验，1994年开始正式试验，共有1016例患者进入研究，入选试验的患者条件：（1）发生过VF。（2）发生过VT伴晕厥。(3)VT无晕厥但EF<0.4以及收缩压<80mmHg，接近晕厥患者。试验随机分为两组，一组应用抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔，另一组应用非开胸ICD系统。经过三年的前瞻性随访，A VID临床试验于1997年宣告结束，并公布了结果：507例患者被分配接受植入型除颤器治疗，有509例患者被分配接受抗心律失常药物治疗，结果：与抗心律失常药物组（122例死亡）相比，接受除颤器治疗的患者在整个的研究过程中具有较好的生存率，这些生存率的数字代表了在一年、二年和三年死亡率分别降低（95％的可信限）39±20％；27±21％和31±21％。由植入型心脏复律除颤器发出抗心动过速起搏和电击室性心动过速患者中比心室颤动患者更常见。接受除颤器治疗包括抗心动过速起搏或电击的累积病人百分比如下：对于室性心动过速患者，3个月时为36％，一年时为68％，两年时为81％，三年时为85％；对于心室颤动患者则分别为15％、39％、53％和69％（P＜0.001，室速患者对室颤患者。

总之，埋藏式心律转复除颤器与抗心律失常药物（胺碘酮或索他洛尔）相比，第一年可降低总死亡率39％，第二年和第三年可降低总死亡率27％和31％（图4）。结论：对于致命性室性心律失常患者，ICD应作为首选治疗。