PDCA项目改善报告书
护理项目改善报告书
一、项目申报名称：提高门诊美容医护人员手卫生依从性
二、项目小组成员：
成员姓名科室第一学历专科工作年限职称/职务项目分工
组长周红琼美容科中专23 主管护师检查实施
副组长田方兴美容科指导解疑
组员董洁美容科确定要因
组员文汉东美容科对策实施
组员王圣早美容科对策实施
组员徐艳美容科中专15 护师组织活动
组员赵璐美容科中专8 护士效果确认
组员李维美容科大专 5 护师报告制作
组员刘杜娟美容科本科护师数据收集
组员刘贝美容科大专护师指定巩固措施
三、计划阶段（P）
（一）相关定义
1、手卫生: 为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
2、洗手：洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
3、卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
5、依从性：也称顺从性、顺应性,指医务人员按规定进行洗手。
（二）查检表（见附表1）
（三）分析
1.存在问题主次因素分析表及帕累托图
3.从人、机、料、环、法、测方面用鱼骨图分析(名词+形容词)
人员不足 操作多、病人多
序号 原因 所占百分比%
累计百分比%
1 相关知识未掌握
2 手消伤手
3 无奖惩考核制度
4 监督后未提醒
5 人员不足
6 手卫生标示不明显 7
手卫生设施不足
机
人 料
（四）制定措施（提出计划）
四、实施阶段（D ）
实施阶段用PDCA 循环法，措施有计划、有实施、有对比、有改进
时间 P （计划） D （实施：时间、责任人、图片） C （附查检表）
A （改进、下一
步计划）
7月 8月 9月 10月 11月 12月
五、检查阶段（C ）（项目总体改善前中后效果进行对比）
六、改进阶段（A ）
（一）标准化（上交护理质量安全委员会）
（二）进入下一个PDCA
附表1
手卫生依从性观察表
医院名称： 科室/病房: 日期: 年 月 日
阶段编号:
开始/结束时间:
: / :
观察持续时间:
观察者:
专业类：
专业类 ：
专业类：
法
测
环
编码：编码：编码：人数：人数：人数：
时机手卫生指征手卫生措施手卫生是
否正确
时机手卫生指征手卫生措施
手卫生是
否正确
时机手卫生指征手卫生措施
手卫生是
否正确
1 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
1
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
1
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
2 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
2
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
2
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
3 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
3
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
3
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
4 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
4
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
4
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
5 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
5
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
5
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
6 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
6
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
6
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
7 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
7
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
7
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
8 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
8
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
8
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
9 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
9
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
9
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
10 □接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
10
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否
10
□接触病人前
□无菌操作前
□接触体液后
□接触病人后
□接触环境后
□擦手
□洗手
未采取
gloves
□是
□否