住院病人费用明细清单式样

中国人民解放军第一八一医院门诊费用汇总清单

姓名：王若舟日期： 2017-01-06 门诊号： 0000523716 科室：创伤骨科二区

费别：自费预交金：300.00

开单科室执行科室项目编码费用项目名称数量总额（元）西三缴费处西三缴费处11 门诊挂号费（专家Ⅱ级） 1 20

西三缴费处西三缴费处11 病历本 1 1

创伤骨科二放射科21010200202 8X10（使用感滤片）Ⅲ级 1 18.00 N 创伤骨科二放射科21010201502 数字化摄影（DR）Ⅲ级 1 143.00 N

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住院病人费用明细清单

住院病人费用明细清 单

住院病人费用明细清单 （分宜县杨桥镇中心卫生院） 日期：2012/09/03 姓名：易海云病历号：427 入院日期：2012/08/14 预交金：500.00 总费用：684.16 身份：合作医疗页号：第2页共3页 收费项目名称：规格单价数量金额 ————————————————————————————————— B超费 B超1-腹部次 54.000 1 54.00 小计： 54.00 治疗费 皮试费次 1.000 2 2.00 加组费组 1.000 27 27.00 小计： 29.00 化验费 血液分析次 10.000 1 10.00 尿液分析次 15.000 1 15.00 大便常规次 5.000 1 5.00 血糖次 10.000 1 10.00 大肝功能次 65.000 1 65.00 肾功能次 20.000 1 20.00 血脂两项次 40.000 1 40.00 小计： 165.00 其他费 空调费天 7.000 7 49.00 小计： 49.00 床位费

床位费天 15.000 17 119.00 小计： 119.00 住院病人费用明细清单 （分宜县杨桥镇中心卫生院） 日期：2012/09/03 姓名：易海云病历号：427 入院日期：2012/08/14 预交金：500.00 总费用：684.16 身份：合作医疗页号：第3页共3页 收费项目名称：规格单价数量金额 ————————————————————————————————— 护理费 静脉输液次 5.000 8 40.00 护理费天 1.500 7 10.50 小计： 50.50 总计： 684.16

住院病人费用明细清单

住院病人费用明细清单 （分宜县杨桥镇中心卫生院） 日期：2012/09/03 姓名：易海云病历号：427 入院日期：2012/08/14 预交金：500.00 总费用：684.16 身份：合作医疗页号：第2页共3页收费项目名称：规格单价数量金额—————————————————————————————————B超费 B超1-腹部次 54.000 1 54.00 小计： 54.00 治疗费 皮试费次 1.000 2 2.00 加组费组 1.000 27 27.00 小计： 29.00 化验费 血液分析次 10.000 1 10.00 尿液分析次 15.000 1 15.00 大便常规次 5.000 1 5.00 血糖次 10.000 1 10.00 大肝功能次 65.000 1 65.00 肾功能次 20.000 1 20.00 血脂两项次 40.000 1 40.00 小计： 165.00 其他费 空调费天 7.000 7 49.00 小计： 49.00 床位费 床位费天 15.000 17 119.00 小计： 119.00

住院病人费用明细清单 （分宜县杨桥镇中心卫生院） 日期：2012/09/03 姓名：易海云病历号：427入院日期：2012/08/14 预交金：500.00 总费用：684.16 身份：合作医疗页号：第3页共3页收费项目名称：规格单价数量金额—————————————————————————————————护理费 静脉输液次 5.000 8 40.00 护理费天 1.500 7 10.50 小计： 50.50 总计： 684.16

XXX住院费用明细表

xxx医院住院费用明细表 门诊号：100125-8科室：内科医生：xxx姓名：xxx性别：x日期范围：从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx 费用名称规格单位数量单价金额 10%葡萄糖注射液500ml袋10 6.4464.4阿曲库铵粉针5mg支1065.10651按溴素注射液15mg/2ml/5支67.3622.08地塞米松注射液5mg支200.22 4.4丁卡因粉针50mg支427.56110.24复方氯化钠（软袋）注射液500ml袋20 6.3763.70果糖注射液（1）25g250ml/瓶830.00120.00氯化钠（软袋）注射液0.9/500ml袋30 5.5883.70氯化钠注射液1000ml袋412.6050.4维生素B6注射液0.1g/10支400.14 5.6维生素C注射液2g/5支40 1.3855.2本水头疱佐林钠粉针0.5g支4031.201248肝素钠注射液5ml支20 3.9879.6硫酸庆大口服液10ml支40 1.4056注射用水溶性维生素Y38ml支414.9029.80注射用脂溶性维生素Y38ml支435.1070.20 5%葡萄糖注射液250ml袋20 3.6072注射用泮托拉佐钠40mg瓶2045.30906 小计:4081.80化验项目 尿常规1次8.008.00 -1-

尿沉渣定量1项18.0018.00尿素测定1项10.0010.00糖类抗原测定1每种抗原85.0085.00血清蛋白测定1项 3.00 3.00血清胆碱脂酶测定1项12.0012.00血清甘油三酯测定1项8.008.00血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项12.0012.00血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项15.0015.00血清载脂蛋白AI测定1项15.0015.00血清载脂蛋白B测定1项15.0015.00血清载脂蛋白a测定1项50.0050.00血清总胆固醇测定1项8.008.00血清总胆汁酸测定1项18.0018.00血细胞分析+五分类1项22.0022.00甲型肝炎抗体测定1项15.0015.00乙型肝炎表面抗原测定1项20.0020.00乙型肝炎表面抗体测定1项20.0020.00乙型肝炎e抗原测定1项20.0020.00乙型肝炎e抗体测定1项20.0020.00乙型肝炎核心抗体测定1项18.0018.00乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项15.0015.00乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项15.0015.00 小计: 442.00检查项目 多普勒彩超1次100.00100.00 -2-

住院费用清单模板

***医院
住院号： 总费用：
姓名： 预交金额： 项目
三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素 B6 注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液 10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） 0.9%氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素 C 注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液 注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶
西药合计
吸引连接管 一次性备皮刀 产腹带 一次性枕套 一次床单 留置针贴膜 爱惜康 幕丝线 一次性便盆 一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 抗凝采血管 缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器
材料费合计
围产保健访视 住院诊查费
诊查费合计
血常规（五分类） 尿常规检查（尿十一项） 尿常规（手工法） 葡萄糖测定 肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO 血型鉴定（微柱法） Rh 血型鉴定（微柱法）
检验费合计
.
住院费用清单
科室： 尚欠： 规格 20mg:2ml 20ml 100mg:2ml 10ml 5mg:1ml 200mg:10ml 100ml 500ml 100ml 200ug×3
片 30mg:1ml 10mg:1ml 37.5mg:5ml 500mg:2ml 0.5mg:1ml
500ml 100IU 0.75g
45﹡65 120﹡220
肝功能 生 化
ssss
AS_E
10﹡15
1:4 1:9
小
床位：
数量
2 2 8 1 4 1 1 9 2 1 1 1 1 26 1 4 1 5
单价
0.25 0.60 0.17 0.24 0.20 0.80 2.60 4.90 5.20 2.43 1.06 4.0 1.92 0.17 0.90 2.60 3.20 38.5
3
3.00
1
1.08
1
5.40
1
0.86
2
6.48
1
3.24
2 54.00
1 12.96
1
7.56
5
0.86
1 19.87
2
1.94
1 23.76
5
0.65
1 21.60
3
2.70
1
4.10
2 42.12
1
0.97
6
5.40
1
1.70
4
5.00
5
4.00
2 18.00
1
9.00
1
3.00
1
4.00
1 55.00
1 18.00
1 25.00
1 80.00
1 27.00
1 27.00
金额
0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5
283.73
9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70
369.23
20.00 20.00
40.00
36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00
284.00
单位：元
自负金额
类别：自费 住院天数：天
保险金额
0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5
283.73
9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70
369.23
20.00 20.00
40.00
36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00
284.00
精品

医院价格公示及一日清单制度

医疗收费价格公示查询制度 为进一步加强医院价格信息公示工作的管理，广泛接受群众监督，提高价格信息透明度，规范价格行为，特作如下规定。 一、医院在显著位置，通过公示牌、价目表，住院费用清单等方式实行药品及医疗项目价格公示，并严格按照价格公示的项目和收费标准进行收费，任何人不得随意多收、少收或乱收。 二、公示内容包括医疗服务项目编码、项目名称、项目内容计价单位、收费标准等，医疗服务价格变动时，及时变更相应的公示内容。 三、完善医院信息管理系统，只有物价管理科可以进入医院收费项目维护系统，对医疗收费项目进行增加、减少或变动，其他任何科室和个人不得进入该系统进行任何操作。 四、对医院实行的单病种限价收费项目及价格在相关科室的显著位置进行公示，并通过媒体向社会进行广泛的宣传和承诺。 五、在收款窗口设立收费显示系统，门诊病人交费的同时，可直接看到自己的交费情况；在院病人可通过住院费用一日清单查询费用情况。 六、医院设立意见箱、举报电话，接受患者、家属及社会各界的监督。

收费一日清单和出院病人医药费用签字认可制度 为进一步规范收费行为，切实保护消费者合法权益，特制定住院病人收费一日清单和出院病人医药费用签字认可制度。 1、各病区应将前一日的床位费用及医药收费情况，次日向住院者免费提供费用一日清单。 2、各病区应认真接待住院者对费用使用情况的查询，并耐心细致地解答；对不能解答的问题，应及时请财务科物价员协助解答。 3、为了切实做到让住院者放心、透明、合理消费，病区和住院处应对住院者在住院期间的全部费用进行认真审核，凡因各种原因未实施的检查、治疗项目、和未发给住院者的药物，应及时办理退费手续。 4、住院处在办理病患者出院手续时，应在结算前打印好全部费用汇总清单交病患者审核，当病患者审核无误后，告诉病友在出院发票上签字认可。 5、当住院者对费用的使用与科室发生了纠纷时，病区或住院处应及时报告财务科，财务科物价员接到报告后，应立即到现场进行处理。 6、对科室不按本规定向住院者提供一日清单，住院处不向出院者提供汇总清单、不执行签字认可制度的，一经查出，将扣发当事人50—100元的医疗质量奖金。

最新住院费用清单模板

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住院费用清单
***医院
住院号： 总费用：
姓名： 预交金额： 项目
三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素 B6 注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液 10%葡萄糖注射液（可立袋） 5%葡萄糖注射液（可立袋） 0.9%氯化钠注射液（可立袋） 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素 C 注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液 注射用铺本酶 A 注射用头孢他啶
西药合计
吸引连接管 一次性备皮刀 产腹带 一次性枕套 一次床单 留置针贴膜 爱惜康 幕丝线 一次性便盆 一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 抗凝采血管 缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器
材料费合计
围产保健访视 住院诊查费
诊查费合计
血常规（五分类） 尿常规检查（尿十一项） 尿常规（手工法） 葡萄糖测定 肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO 血型鉴定（微柱法） Rh 血型鉴定（微柱法）
检验费合计
科室：
尚欠：
规格
20mg:2ml 20ml
100mg:2ml 10ml
5mg:1ml 200mg:10ml
100ml 500ml 100ml 200ug×3
片 30mg:1ml 10mg:1ml 37.5mg:5ml 500mg:2ml 0.5mg:1ml
500ml 100IU 0.75g
床位：
数量
2 2 8 1 4 1 1 9 2 1 1 1 1 26 1 4 1 5
单价
0.25 0.60 0.17 0.24 0.20 0.80 2.60 4.90 5.20 2.43 1.06 4.0 1.92 0.17 0.90 2.60 3.20 38.5
3
1
45﹡65 120﹡220
1 1
2
1
2
1
肝功能 生 1
化
5
1
ssss
2
1
5
AS_E
1 3
10﹡15
1 2
1:4 1:9
1
6
小
1
3.00 1.08 5.40 0.86 6.48 3.24 54.00 12.96 7.56 0.86 19.87 1.94 23.76 0.65 21.60 2.70 4.10 42.12 0.97 5.40 1.70
4
5.00
5
4.00
2
18.00
1
9.00
1
3.00
1
4.00
1
55.00
1
18.00
1
25.00
1
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1
27.00
1
27.00
金额
0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5
283.73
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369.23
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284.00
单位：元
自负金额
类别：自费 住院天数：天
保险金额
0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5
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9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70
369.23
20.00 20.00
40.00
36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00
284.00
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