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内科 案例分析

内科案例分析:

一、病人,男,22岁,淋雨后寒战,高热达40℃,伴咳嗽、胸痛,咳铁锈色痰。检查:神志清楚,呈急性病容,面色潮红,呼吸急促,T39.7℃,P102次/分,R32次/分,BP100/70mmHg,右下肺部闻及管状呼吸音;X线示:右下肺大片状阴影,呈肺段分布;痰涂片可见肺炎球菌。结合上述病例请思考:

1、医学诊断是什么病?(1分)

2、举出2个常见的护理诊断?(2分)

3、简述高热病人的护理措施?(10分)

4、该病可能出现的最严重的并发症是什么?(2分)应采取哪些抢救措施?(10分)

答:1、肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。

2、①体温升高:与肺部感染有关;②气体交换受阻:与肺部感染引起呼吸面积减少有关。

3、①病情观察:监测并记录生命体征;②休息与环境:高热病人应卧床休息,病室应尽可能保持安静并维持使用的温、湿度;③饮食:提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食;④高热护理:采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施,必要时遵医嘱使用退烧药;⑤口腔护理:口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏,防止继发感染;⑥用药护理:遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。

4、感染性休克。①体位:取仰卧中凹位,头胸部抬高约20°,下肢抬高约30°,以利于呼吸和静脉血回流;

②吸氧:给予中、高流量吸氧,维持PaO2>60mmHg;③补充血容量:建立两条静脉通道,遵医嘱补液;④用药护理:(a)遵医嘱输入血管活性药物,注意防止药液溢出血管外引起局部组织坏死;(b)有明显酸中毒时可应用5%碳酸氢钠静滴,因其配伍禁忌较多,宜单独输入;(c)联合使用广谱抗菌药控制感染时,应注意药物疗效和不良反应。

二、患者,男性,42岁,因腹痛加重,伴反酸、嗳气、呕吐2周就诊。患者4年前曾因进食后上腹不适,伴嗳气就诊,确诊为慢性非萎缩性胃炎。因症状较轻,工作繁忙,且自觉年轻体壮,未规律治疗。此后每年冬春之交发作。近2周来因工作量加大腹痛加重,为钝痛、灼痛,一般于餐后1h内发作,经1-2h缓解,至下次进餐时疼痛再次出现,伴反酸、嗳气、流涎、恶心、呕吐,夜间睡眠早醒。自行服药效果不明显,来院就诊。患者常年出差,饮食不规律,喜食辛辣食物,经常吸烟、饮酒。入院查体:T36.3℃,P72次/分。R18次/分。BP110/70mmHg,胃镜检查于胃小弯侧发现1.0×0.9cm溃疡,表现覆盖黄白色分泌物,幽门螺杆菌(+)。粪便隐血试验(+)。问题:

1.该患者发生了什么疾病?

2.该病的并发症有哪些?

3.怎样做好病人的饮食护理?

4.请提出病人现存的和潜在的护理诊断

答:1、胃溃疡。

2、出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。

3、①饮食原则要掌握: 营养均衡,有规律进餐,少量多餐.4—6次/日.避免暴饮暴食;

②进餐方式要了解:定量,少量,细嚼,采取煮.蒸.炖.烩方法;

③食物选择要记牢:可进食物;不可进食物,忌食酸辣、生冷、过硬、过热﹑咖啡、浓茶﹑油炸﹑多纤维素食物、烟酒,还有产气食物:如葱头、芹菜、末经加工的豆类和粗糙的米、玉米及干果;

④进餐情绪要调好。

4、①疼痛:上腹部痛:与胃肠粘膜炎症,溃疡或溃疡穿孔引起有关;

②营养失调:低于机体需要量:与食物摄入减少及胃肠道消化吸收障碍有关;

③焦虑(恐惧):与担心疾病及治疗效果有关;

④知识缺乏:与缺乏对疾病及治疗认识有关;

⑤潜在并发症:上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌症。

三、患者,女性,67岁。以高血压20余年,头晕头痛加重一周,心慌气短6h急诊入院。查体:T37.1°C,P 110次/min,R 28次/min,BP 180/106mmHg。半坐位,神志清楚,烦躁不安。口唇粘膜轻度发绀,两肺呼吸音粗,两肺中下野散在中小湿性啰音,偶闻及干性啰音。听诊心率110次/min,律齐。心电图示窦性心动过速,左心室肥大伴劳损。胸部X线表现为典型的急性左心衰。入院诊断:原发性高血压、急性左心衰。请结合病历回答问题:

(1).高血压分几级?如何分级?

答:高血压分为三级

类别收缩压(mmHg )舒张压(mmHg)

1级高血压(轻度) 140—159 和(或) 90--99

2级高血压(中度) 160—179和(或) 100--109

3级高血压(重度)≥180和(或)≥110

(2)请提出常用护理诊断?

头痛----与血压升高有关

气体交换受损----与左心衰竭致肺淤血有关

有受伤的危险-----与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关

(3)如何对该患者进行饮食指导?

限制钠盐摄入、减少脂肪摄入、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒

四、患者,女性,39岁,教师。因心悸、气促加重但还能平卧、水肿、尿少1周入院。患者原有风湿性心脏瓣膜疾病二尖瓣狭窄兼关闭不全6年,反复活动后心悸、气促3年。1周前受凉出现低热、咳嗽、咳白色黏痰,近三天症状加重、食慾不振,双下肢水肿。

查体:T37℃,P110次/分,R24次/分、BP120/70mmHg,颈静脉怒张,两肺底可闻及湿啰音,二尖瓣听诊区可闻及杂音,心界向两侧扩大,呈半卧位,口唇青紫,安静状态下有心悸和呼吸困难。

请结合病例回答问题:

1、该患者的医学诊断是什么病?全心衰竭

2、引起这种疾病的基本病因和诱因有哪些?

病因:原发性心肌损害、心脏负荷增加

诱因:感染、心律失常、生理或心理压力过大、妊娠和分娩、血容量增加

3、请列出该病人现存和潜在的护理诊断?

气体交换受损:与左心衰肺瘀血有关。

体液过多:与右心衰水钠潴留、体循环瘀血有关。

活动无耐力:与心排血量降低有关。

潜在并发症:洋地黄中毒

4、患者在应用洋地黄药物时护理上重点应注意观察什么?

(1)预防洋地黄中毒

①个体差异大,观察用药后反应。

②与抗心律失常药联合,可增加中毒机会,注意使用。

③检查血清地高辛浓度

④脉搏低于60次/分应暂停给药。

(2)观察洋地黄中毒的表现及处理

中毒:①胃肠道表现:恶心、呕吐,食欲不振

②心脏表现:各类心律失常,最常见室性期前收缩

③神经系统表现:头痛头晕、视物模糊、黄视、绿视等。

处理:若HR< 60次/分,或有洋地黄中毒症状,

①立即停用洋地黄—首要措施

②补充钾盐

③纠正心律失常

五、患者,男性,67岁,突感左胸剧烈压榨性疼痛,持续1小时,舌下含服硝酸甘油3片无效,急救收入院,既往史有冠心病、心绞痛病史3年,近两周心绞痛发作频繁,每次发作疼痛程度较前次加重,查体:T36.2℃,P116次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。神志清楚,面色苍白,肢端发凉,皮肤冷汗。相关检查:心电图V1-V2导联可见宽而深的Q波,ST段弓背向上抬高,T波倒置,肌钙蛋白、CPK、CPK-MB增高。

请结合病历回答问题:

1、该患者的入院诊断是什么病?(2分)请说出这种疾病的概念(5分)

Q波型急性心肌梗死急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是在冠状动脉病

变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血,属于冠

心病的严重类型。

2、该病的并发症有哪些?(5分)

①心脏破裂;②乳头肌功能失调或断裂;③栓塞;④心室壁瘤;⑤心肌梗死后综合征;⑥心力衰竭和

心源性休克。

3、为什么要立即给患者进行中高流量吸氧?(5分)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血

供急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重而持久的急性缺血,属于冠心病的严重类型。目前AMI急

性期给氧是治疗和护理的基本措施之一,通过吸氧可以提高动脉血氧分压,纠正低氧血症,确保组织

氧供应,缓解组织缺氧,改善心肌氧合,有助于向梗死周围缺血心肌供氧,缩小梗死范围,减少心肌

缺氧性损伤。

4、如果病人出现便秘将可能出现什么严重的后果?(8分)

嘱病人便时避免用力,因用力排便可增加胸腹内压,加重心肌耗氧,以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。

六、病人男67岁,吸烟40余年,慢支病史20余年,气短5年。检查:T36℃,P96次/分,R20次/分,BP130/85mmHg,桶状胸,双肺叩诊过清音,触觉语颤减弱,肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查:白细胞11.0×109/L。X线:双肺透亮度增加,肺动脉扩张。

初步诊断为:慢性肺心病。

请回答问题:

1、为什么缺氧和高碳酸血症可致肺血管阻力增加?

缺氧缩血管物质增加

肺血管平滑肌收缩肺血管收缩、痉挛肺血管阻力增高肺动脉高压

高碳酸血症肺血管对缺氧的敏感性

2、患者目前存在的主要护理诊断是什么?

(1)气体交换受损与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致血流量减少有关

(2)清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多、粘稠有关

(3)体液过多与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关

(4)活动无耐力与缺氧、心功能减退有关。

(5)潜在并发症:肺性脑病

(6)睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关

3、应如何协助患者进行排痰?

(1)卧床病人嘱其定时进行深呼吸,并协助其翻身、叩背;

(2)将无效咳嗽变为有效咳嗽,即分2次将痰咳出,首先进行深呼吸5~6次,再深吸气后保持张口,然后浅咳一下将痰液咳至咽喉,再迅速将痰咳出

(3)对痰液黏稠者进行超声雾化或蒸气吸入,使痰液化而易于咳出

(4)有大量脓痰者应认真做好体位引流工作

(5)必要时协助医生通过纤维支气管镜、气管插管甚至气管切开等解除严重的、顽固的痰液阻塞。

4、怎样指导患者进行呼吸功能训练?

(1)腹式呼吸锻炼:病人取立位,体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前,吸气时用鼻吸入,尽量挺腹,呼吸时用口呼出,同时收缩腹部,胸廓保持最小活动幅度,缓呼深吸。每分钟7~8次,每次10~20min,每日2次,反复训练。

(2)缩唇呼吸锻炼:用鼻吸用口呼气,口唇似吹口哨状,缓慢呼气同时收腹。吸与呼时间比为1:2或1:3。

5、该疾病患者的氧疗原则是什么?

持续低流量、低浓度给氧,流量1-2L/min,浓度25%-29%。

七、患者,男性,56岁,9年前曾患者急性肝炎,经住院治疗,至肝功能正常后出院。近半年来常感全身乏力、食欲减退、右上腹不适。3周前因出差劳累后纳差更明显,有腹胀、失眠。近日家属发现病人巩膜黄染,尿色加深。昨晚呕出咖啡样血水约800ml,今凌晨1时来院急诊,体检:T38.2℃,P104次/分。R25次/分。BP100/50mmHg,神志清,面色略苍白,巩膜黄染,右侧颈部可见一个蜘蛛痣,两手脚掌明显,心、肺无异常发现,肝肋下未及,脾肋下4cm,质硬无压痛,腹部可见轻度腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性,下肢凹陷性水肿(+),大便隐血试验(+)。

请结合病例回答问题:

1.该病例的医学诊断是什么疾病?

肝硬化

2.请说出门静脉高压的临床表现是什么?

脾大、.侧支循环建立和开放、腹水

3.该病可出现哪些并发症?

上消化道大量出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、肝肾综合征、水.电解质和酸硷平衡紊乱

4.其腹水的护理措施有哪些?

①体位:半坐卧位

②皮肤护理:沐浴,避免水温过高不要使用刺激性皂类和沐浴液瘙痒,勿用手抓搔,防压疮

③限制水钠摄入

④监测:体重,腹围,出入量,防止腹压增加的因素

⑤腹水,手术前后注意事项

八、患者,男,16岁,因突发喘息,大汗淋漓1h入院。患者因自幼年起,于饮食不当或受凉时均有发生类似病情,表现为突发的呼吸困难伴干咳,经休息可缓解,其祖父患有支气管哮喘,该患者1h前进食海鲜后突然张口喘息,大汗淋漓,经休息难以缓解而急诊入院。查体:T36.5℃,P130次/分。R34次/分。BP110/70mmHg,神志清醒言语不连贯,表情紧张,端坐位,口唇发绀,双肺叩诊过清音,呼气时间明显延长,双肺闻及广泛哮鸣音,尤以呼气时明显。

请结合病例回答:

1.该患者的医疗诊断的概念是什么?

因为患者张口喘息, 端坐位,口唇发绀,双肺叩诊过清音,呼气时间明显延长,双肺闻及广泛哮鸣音,

所以诊断为支气管哮喘

2.请说出茶碱类药物的主要作用和应用时的注意事项。

(1)主要作用:茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌的作用,增强呼吸肌的收缩;同时具有气道纤

毛清除功能和抗炎作用。仍为目前控制哮喘症状的有效药物,与糖皮质激素合用具有协同作用。

(2)注意事项:

①用药后的胃肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应:用量过大或静脉用药速度过快时,可出现恶

心、呕吐、头痛、失眠、心律失常等,严重者可导致室性心动过速、抽搐而死亡;

②静脉注射用药:浓度不宜过高,速度不宜过快,注射时间宜在10分钟以上,以防中毒症状发生;

③慎用:发热、妊娠、小儿或老年、有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者不良反应增加;

④联合用药:合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少

用量,注意观察;

⑤茶碱缓(控)释片有控释材料,不能嚼服,必须整片吞服。

3.你怎样指导患者正确使用定量雾化吸入器

打开盖子,摇匀药液,深呼吸至不能再呼是张口,将MDI喷嘴置于口中,双唇包住咬口,以慢而深的方式经口吸气,同时以手指按压喷药,至吸气末屏气10秒,使较小的雾粒沉降在气道远端,然后缓慢呼气,休息3分钟后可再重复使用一次。

九、患者,女性,21岁,因反复咯血,咳脓痰五年,再发三天入院。五年前受凉后出现咳脓痰,每天量约40ml,伴咯鲜血,量约每日50-80ml,无高热、盗汗、胸痛。在当地抗炎治疗好转。以后反复发作。近三天再次出现上述症状而入院。体查:一般情况可,浅表淋巴结不大,双肺可闻及湿罗音。心腹部未见异常。实验室资料:血常规:WBC:8.6 ×10∧9/L,N:82﹪,L:16﹪。X线:双下肺蜂窝状阴影,小点状密度增高阴影。

请回答问题:

1、其初步诊断是什么?

根据病人咳脓痰,反复咯血,双肺可闻及湿罗音,双下肺蜂窝状阴影,小点状密度增高阴影可诊断为:支气管扩张症。

2、该疾病病人的痰液有什么特点?

痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征,即上层为泡沫,下悬脓性成分;中层为浑浊黏液;

下层为坏死组织沉淀物。

3、该疾病的主要病因有哪些?

支气管扩张症的主要病因是:支气管-肺组织感染和支气管阻塞

4、主要的临床表现与那些?

(1)症状:①慢性咳嗽、大量脓痰;②反复咯血;③反复肺部感染;④慢性感染中毒症状:发热、乏力、消瘦、贫血、气促、发绀等。

(2)体征:早期:①无异常肺部体征;②病变重或继发感染时:在下胸部、背部可闻及固定而持久的局限性粗湿罗音(支气管扩张症典型体征);③有时:可闻及哮鸣音,部分病人伴有杵状指(趾)。

5、治疗原则是什么?

(1)控制感染:急性感染期的主要治疗措施.

(2)改善气流受阻:①祛痰药②支气管舒张药③体位引流④纤维支气管镜吸痰

(3)清除气道分泌物

(4)外科治疗