生产安全事故典型案例
唐阳煤矿
《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》
学习警示教育会
2017年8月
前言
每一起较大生产安全事故带来的都是毁灭性灾难，生命凋零，家庭破碎，企业重创事故之殇，教训惨痛。深入剖析事故，不难发现，每一起生产安全事故都是企业主体责任不落实造成的。因此，汲取血的事故教训，推动企业安全生产主体责任落实是防止事故发生的关键。近年来，习近平总书记多次对安全生产工作作出一系列重要指示，指出要把发展决不能以牺牲安全为代价作为一条不可逾越的红线，要做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”。省委、省政府高度重视，对加强安全生产工作、落实企业主体责任、开展警示教育提出明确要求，作出部署安排。省政府专门出台了《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，督促企业依法落实主体责任，强化企业安全管理。
为认真贯彻落实习近平总书记重要指示精神和省委、省政府一系列决策部署，全面落实企业安全生产主体责任，有效防范事故发生。省安监局确定利用事故案例在全省企
个典型案例，编制形成《山东省较大及以上生产安全事故典型案例汇编》。
希望广大生产经营单位以此案例汇编为教材，组织开展事故警示教育活动，切实做到警钟长鸣，举一反三，用血的事故教训和严重的法律后果，落实企业主体责任。要认真学习《安全生产法》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》《山东省危险化学品安全管理办法》等法律法规和规章，树立安全生产红线意识和法治信仰，做到依法生产。要加强安全生产全员培训，严格落实三级教育和特种作业人员培训上岗制度，组织职工群众学习掌握安全生产规章制度、标准规程和岗位安全操作技能。要健全落实全员安全生产责任制，制定完善企业厂级、车间、班组、岗位员工的全员责任清单，实现照单尽责。要依法建立安全生产风险分级管控制度，定期排查整治安全隐患，加快推进安全风险管控和隐患排查治理“两体系”建设，不断提高企业安全管理水平，确保企业生产安全，保障广大人民群众生命财产安全。
山东省安全生产监督管理局
2017 年 6 月
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曲阜市防山镇东张家村采石厂 “8·23” 山体滑坡导致较大生产安全事故案例
2014 年 8 月 23 日 10 时 15 分许，曲阜市防山镇东张家村
采石厂发生一起山体滑坡导致较大生产安全事故，造成 3 人死
亡，直接经济损失约为 330 万元。
一、事故发Th 经过
2014 年 8 月 23日上午 10时许，该采石厂现场负责人李宪帅安排工人孔维玉去采石厂西部采面矿山查看情况。10时
15分许，西部采面山体突然发生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔维玉的腿被山石压住，无法脱身。孔维玉大声呼喊救命，在山下碎石机旁（距离孔维玉事发地点200米左右）维修设备的的工友曹振斗、张宪印、薛勇听到喊声后立即跑到山上施救。在三人施救过程中，大约三分钟后，山体又发生二次滑坡，大量山石从山上滚落，把孔维玉及参与救人的曹振斗、张宪印和薛勇压在山石中。张宪印因被夹在大石块缝中，侥幸脱逃，其余三人被滚落的山石掩埋。截止24日18时，三名被困人员全部被救出，并确认全部死亡。
二、事故原因及性质
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（一）直接原因
经专家组现场勘验，事故调查组调查分析认定该事故的直接原因是山体滑坡导致
的较大生产安全事故。
（二）间接原因
1．采石厂安全生产主体责任落实不到位。采石厂未对闲置采面进行安全评估，现场负责人李宪帅在未排除险情的情况下即违章安排工人去查看现场，对采石厂存在的安全隐患未按有关规定先排险后作业；采石厂安全教育培训不到位，事故受害人员孔维玉、曹振斗、薛勇均为新进工作人员，采石厂没有对其进行安全教育和岗前培训即安排上岗；作业现场缺乏安全警示标志，企业安全管理薄弱。
2．职工安全意识不强，自救互救能力差。发生山体滑坡后，参与救援的曹振斗、张宪印和薛勇没有对事故现场进行认真观察，在发生险情的情况下，未对现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救，自我防护意识不强，造成人员伤亡扩大。
（三）事故性质
经调查并经山东省政府安委会办公室认定，该事故是因山体滑坡导致的较大生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
（一）对事故发生单位的责任认定和处理意见
曲阜市防山镇东张家村采石厂主体责任落实不到位，事故隐患排查治理不到位，
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对员工的安全教育培训不到位，作业现场缺乏安全警示，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由曲阜市安监局对其处以23万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，吊销其安全生产许可证。并由曲阜国土、安监部门提请曲阜市政府对该采石厂依法进行关闭。
（二）对有关责任人的处理意见
1．张奉银，系采石厂法定代表人，企业安全生产第一责任人，未组织员工进行安全教育培训，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要责任。依照《安全生产法》第八十一条第二款之规定，由曲阜市安监局对其处以5万元罚款的行政处罚。
2．李宪帅，系曲阜市防山镇东张家村采石厂现场负责人员，未对查看的采面现场评估，没有按照先排险后作业的操作规程，违章安排职工孔维玉去查看山体情况，对事故的发生负有主要责任。依照《生产安全事故调查和处理条例》第四十条第一款之规定，由发证机关曲阜市安监局吊销其安全培训资格证书。由公安机关对其违规行为调查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事责任。
4曲阜市八宝山氧化钙厂 4·4较大中毒事故案例2016年4月4日11时35分许，在曲阜市书院街道办事处西瓦头后村曲阜市八宝山氧
化钙厂，发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约400万元。
一、事故发Th经过
2016 年 4 月 4 日 11 时 35 分许，该企业负责人孔宪君妻
子王子爱指挥5名工人（刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文）垒砌厂东部墙头，在干活过程中，因缺少铁锹，刘双便到该氧化钙厂东北角的一口石灰窑底拿铁锹。工人孔庆龙在一旁维修叉车，发现刘双过了几分钟没有回来，便到窑底寻找刘双，孔庆龙发现刘双躺在窑底的传输皮带旁，并闻到强烈的刺激性气味，便大声呼喊救人，在东边垒砌墙头的工人娄玉田、娄景法、娄尚芹、杨立文4人听到叫喊声后，立即跑到窑底救人。
施救现场因一氧化碳等有毒有害气体浓度过高，在组织施救过场中，救援人员陆
续中毒倒下，王子爱在施救过程中拨打了120、119电话求救。120急救车来到后，医
护人员把中毒人员救出并实施救治后送往医院，刘双、娄玉田、娄景法、娄尚芹四人
经抢救无效相继死亡，孔庆龙、杨立文两人因中毒较轻，经抢救脱离危险并出院在家
进行恢复性治疗。
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二、事故原因和性质
（一）直接原因
经现场勘验、检测认定，事故发生的直接原因是：因窑口密封，窑底通风设备未开启，致使一氧化碳大量积聚，无法排出，造成一氧化碳浓度过高；进入窑底人员刘双未严格执行有限空间作业操作规程，没有实施通风措施，违规进入有限空间，吸入大量高浓度一氧化碳等有毒有害气体，中毒死亡。其余施救
人员进入有限空间内也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人员伤亡扩大。
（二）间接原因
企业安全生产主体责任落实不到位。
1．企业没有组织开展隐患排查治理。八宝山氧化钙厂主要从事氧化钙的生产，主要工艺就是将石灰石和燃煤混合装入石灰窑，经高温煅烧，把石灰石中碳酸钙分解成氧化钙和二氧化碳；在封窑期间，因燃煤燃烧不充分，会生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合气体，因通风不畅，混合气体在窑底积聚；该企业隐患排查不到位，没能排查消除这一重大生产安全事故隐患，工人擅自进入窑底后，容易发生中毒窒息。
2．企业安全防护措施不力。该企业对有限空间作业存在的危险因素认识不足，作业前和作业过程中未对现场有毒有害气体进行检测。企业安全防护设施不到位，窑底未安装有毒有害气体检测报警仪器并与通风设备连锁，事发现场无安全警示标志和
安全操作规程。事故发生时，排风扇未开启，工人未穿戴任何劳动防护用品。
3．企业安全教育培训不到位。该企业雇佣的员工多为周边村务农人员，大多年龄偏大（四个死者中有三个年龄超过
60周岁），且文化程度较低；企业没有组织对员工的安全教育培训，员工不了解进入有限空间的安全措施，不掌握相应的安全生产知识，缺乏事故预防和应急处理能力。当刘双中毒倒下后，其他参与救援人员未对救援现场存在的危险因素进行分析和处置即盲目施救。
4．企业安全生产管理混乱。调查发现，该企业主要负责人、安全管理人员均没有经过专门的安全教育培训，不具备相应的安全生产知识和管理能力；未建立安全生产管理制度；未与员工签订正式劳动合同；未制定生产安全事故应急救援预案；未开展职业卫生防护工作。
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（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
（一）移送司法机关处理的责任人员
孔宪君，系曲阜市八宝山氧化钙厂法定代表人，事发单位安全生产第一责任人，
组织企业进行隐患排查治理、安全教育培训不到位，未针对重点隐患部位制定安全防护措施，对事故的发生负有主要领导责任，移交司法机关追究其刑事责任。
（二）对事故发生单位的处理
曲阜市八宝山氧化钙厂，作为事故发生单位，该企业安全生产主体责任落实不到位，未开展隐患排查治理，作业现场缺少安全警示和安全防护措施，对员工的安全教育培训不到位，安全生产管理混乱，对事故的发生负有责任。由曲阜市安监局依照《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定对八宝山氧化钙厂处以60万罚款的行政处罚；依据《安全生产法》第九十条第二款的规定，由曲阜市安监局对其主要负责人孔宪君处以5万元罚款的行政处罚。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条的规定，由曲阜市工商行政管理局依法吊销其工商营业执照，由曲阜市人民政府依法对其实施关闭。
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烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故案例
2014年11月19日7时24分，在烟台蓬莱市潮水镇平小路（平畅河到小雪村的乡村
公路）与烟台蓬莱国际机场连接线
（以下简称新机场路）交叉路口，一辆由东向西沿平小路行驶的接送幼儿园儿童的小型面包车（车载14名儿童）与一辆由南向北沿新机场路行驶的重型自卸货车相遇，货车在避让时，重心发生偏移向右侧翻，车体砸压在面包车上，所载沙子将面包车掩埋，造成12人死亡（其中11名儿童），3名儿童受伤，
直接经济损失 916.8 万元。
一、事故发Th经过
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11月19日7时许，戴世林驾驶的鲁F N7610重型自卸货车从烟台金进建材有限公司沙场装沙出发，到潮水镇永慧通搅拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水镇小雪村处
进入新机场路，烟台蓬莱市“11·19”重大道路交通事故现场
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1 2在新机场路由南向北行驶至事故发生地点。
11月19日7时许，张爱敏驾驶的鲁Y9P118小型面包车从潮水镇郭家村出发沿
途拉幼儿到潮水四村幼儿园，在大柳行镇道头村及潮水镇小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4个村
接上14名儿童后，沿平小路经临时土路由东向西驶入新机场路至事故发生地点。
11月19日7时24分，重型自卸货车在新机场路由南向北行驶至事发路段，发现由东向西行驶的小型客车后先采取制动措施，继而向左转向避让，在转向过程中
重型自卸货车向右侧倾翻，其货厢右前上部砸在小型客车左前顶部，两车又共同向前
运动一段距离至最终位置，在此过程中小型客车严重损坏，重型自卸货车所载的沙子将小型客车掩埋。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
张爱敏驾驶的鲁 Y9P118 小型面包车和戴世林驾驶的鲁
F N7610重型自卸车在新机场路与临时土路交叉路口相遇，由于临时土路坡度过大、安全视距不足，两车驾驶人均不能在安全距离内发现对方；重型自卸车被私自加高货厢挡板，严重超载，造成制动效能及横向稳定性下降，在向左打方向避让时，转向过急，在离心力的作用下，车辆向右侧翻，加高的货厢压砸在小型面包车左前顶部，倾
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倒出的沙子将小型面包车掩埋，造成事故发生。小型面包车严重超员，导致伤亡扩大。
（二）间接原因
1．蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园安全管理混乱，长期雇用不具备校车条件的鲁Y 9P 118小型面包车接送儿童且严重超员，未按规定向当地教育行政主管部门报告，逃避监管。
2．烟台金进建材有限公司私自加高鲁 FN7610 重型自卸车货厢挡板，违法超载运送沙子。
（三）事故性质
经调查认定，蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。
三、对企业及企业相关人员的处理情况
（一）免予追究责任人员
张爱敏，肇事小型面包车驾驶员，在事故中死亡，免于追究责任。 （二）司法机关已采取措施人员
1．戴世林，男，蓬莱市大柳行镇东流院村人，烟台金进建材有限公司驾驶员，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。
2．张阁，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。
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3．张玉红，女，蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人，
2014年12月27日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。4．郭君平，男，蓬莱市潮水镇郭家村人，小型面包车车主，
2014年12月27日，因涉嫌过失致人死亡罪，经蓬莱市人民检察院批准逮捕。5．张虎，男，蓬莱市大柳行镇石家村人，烟台金进建材有限公司实际控制人，
2014年12月15日，因涉嫌过失致人死亡罪，被取保候审。
以上五人是中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。
（三）相关行政处罚
由烟台市政府责成有关部门按照相关法律、法规规定，对事故中所涉及的北京鑫旺路桥建设有限公司、山东泰华路桥工程有限公司等企业及相关人员的违法违规行为作出行政处罚。
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荣乌高速烟台莱州段 “1·16”重大道路交
通事故责任案例
2015 年 1 月 16 日 17 时 52 分许，荣乌高速烟台莱州段
饮马池大桥上发生一起 4 车相撞的重大道路交通事故，造成
12 人死亡，6 人受伤，4辆车不同程度损毁，直接经济损失约
1100 万元。
一、事故经过
2015年1月16日17时52分许，烟台龙口市石良镇平里院村驾驶人曹宇驾驶鲁 Y M A 331 号“五菱牌”小型面包车沿荣乌高速公路由西向东行驶至305K M +449.13m 处（饮马池大桥），因路面结冰，小型面包车失控，与中央隔离带钢板护栏碰撞后停在应急车道上，驾驶人下车查看情况后，向保险公司报警。之后烟台栖霞市臧家庄镇东林村驾驶人柳敬宏驾驶冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车行驶至305KM+409m 处，车辆发生侧滑，后尾部与桥南侧水泥护栏发生碰撞刮擦，向前行驶中撞到鲁 Y M A 331 号“五菱牌”小型面包车左后尾部，共行驶71.55米后，货车的左前部又与中央隔离带钢板护
1 6栏刮擦后，车辆向右后方移动2.98米，斜向停于左侧车道和右侧车道。之后行驶
至此的烟台市芝罘区驾驶人王海鹏驾驶鲁
F28955号大型普通客车右前侧与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车的左后尾部发生碰撞，车体朝东北方向停在左侧车道、右侧车道和应急车道上，碰撞造成罐式货车卸油口损坏，所载汽油泄漏（约2吨）。威海市火炬高新技术产业开发区卧龙山小区驾驶人李榕晟驾驶鲁K92039号小型越野客车行驶至此，小型越野客车的右前部撞到鲁
F28955号大型普通客车左侧中前部，撞击产生的火花引起冀JR2887油罐车泄漏的汽油蒸汽与空气的混合物爆燃，引燃4辆事故车辆，造成12人死亡（8人烧死，4人跳车坠桥死亡），6人受伤，重型罐式货车的后尾部烧损，其他三辆车烧毁的重大事故。
二、事故原因和性质
（一）直接原因
冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车超载并在冰雪路面超速行驶，因操作失误造成车辆失控，向右侧滑后，又向左偏驶，在向左偏驶的过程中追尾碰撞鲁Y M A331号“五菱牌”小型面包车后，继续向左偏驶，在刮擦中央隔离带钢板护栏停车后，后溜2．98米，停在左侧车道和右侧车道内，堵塞了由西向东行驶的行车道。后方驶来的鲁F28955号大型普通客车在冰雪路面超速行驶，操作不当，右前角与冀JR2887号“解放牌”重型罐式货车左后角相撞，并向右旋转，尾部碰撞南侧水泥护栏停车。冀JR2887