行政调解文书

行政调解案件受理通知书

×受字〔2011〕第×号

：

你（单位）对案件提出的行政调解申请，已于年月日收悉。

经审查，并经征求对方当事人同意，本调解机构认为：你提出的行政调解申请符合行政调解受理条件。根据《徐州市铜山区行政调解工作流程》的相关规定，本局决定予以受理。

徐州市铜山区住建局

年月日

启动行政调解通知书

×调启字〔2011〕第×号

：

我局根据案件情况，经征求各方当事人意见后，认为符合行政调解启动条件。根据《徐州市铜山区行政调解工作流程》的相关规定，本局决定启动行政调解程序。

徐州市铜山区住建局

年月日

行政调解事项告知书

×告字〔2011〕第×号

：

我局经征求各方当事人意见后，已于年月日开始对案件进行行政调解。根据《徐州市铜山区行政调解工作流程》的有关规定，现将相关事项告知如下：

一、行政调解的时限自受理之日起，一般不超过20个工作日；重大复杂的矛盾纠纷经调解机构负责人批准后，可延长10个工作日。

二、行政调解程序分为启动、调查、实施调解、调解终结、履行、回访、结案归档七个环节。

三、在行政调解活动中，你享有以下权利：

1、自主决定接受、不接受或者终止调解；

2、申请有关行政调解人员回避；

3、表达真实意愿；

4、自愿达成调解协议。

四、在行政调解活动中，请你注意以下事项：

1、不得故意激化矛盾，造成恶性事件、群体性事件或其他严重后果。

2、争议涉及第三人的，应当通知第三人参加行政调解。结果涉及到第三人利益的，应当征得第三人同意，第三人不同意的，将终止行政调解。

3、达成调解协议的，应当自觉履行。

4、一方当事人为促成达成调解协议而在调解过程中或调解协议中作出的不利于本方的陈述，不能作为通过其他形式处理该纠纷的事实依据。

特此告知

徐州市铜山区住建局

年月日

行政调解案件调查笔录

徐州市铜山区住建局行政调解案件

调查笔录

时间：地点：

被调查人：姓名性别身份证号码

住址

工作单位职务

调查人：

记录人：

调查人告知事项：现就

一事，向你了解情况，请如实回答。

答：

问：

答：

问：

答：

被调查人（签名）：

（说明：

①本文书供调查人在调查行政调解案件的有关事实情况时使用，即可用于询问当事人，也可用于询问证人；

②被调查人签名处可加盖右手大拇指印。笔录字迹如有涂改，须请被调查人在涂改处盖手印。笔录如有两页以上可另行加页，须请被调查人盖骑缝手印）

行政调解笔录

徐州市铜山区住建局行政调解案件

调解笔录

调解时间：

调解地点：

调解主持人：

案由：

申请调解人：1. 2.

被申请调解人（行政执法部门办案人员）：

记录人：

申请调解人1陈述、申辩：

申请调解人2陈述、申辩：

被申请调解人陈述、申辩（行政执法部门办案人员陈述案件事实）：

调解主持人总结争议焦点：

申请调解人1质证：

申请调解人2质证：

被申请调解人质证（行政执法部门办案人员示证）：

调解主持人总结（对当事人进行说服、劝导，以引导双方达成和解）：

申请调解人1是否同意调解及具体调解方案：申请调解人2是否同意调解及具体调解方案：被申请调解人是否同意调解及具体调解方案：第三人是否同意具体调解方案：

申请调解人（双方签字）：

被申请调解人（签字盖章）：

第三人（签字）：

调解主持人（签字）：

年月日

行政调解协议书

×调协字〔2011〕第×号

申请人：姓名，性别，身份证号码，民族，工作单位及职务，住址。

姓名，性别，身份证号码，民族，工作单位及职务，住址。

委托代理人：姓名，工作单位或与申请人的关系，代理权限。

被申请人：单位全称，法定代表人姓名、职务。

委托代理人：姓名，工作单位，职务，代理权限。

申请事项：1、。

2、。

3、。申请人×××、×××于×年×月×日就其申请事项向我局（办）提出调解申请。申请人×××、×××、委托代理人×××、被申请人委托代理人×××参加了调解。我局（办）在查明事实的基础上，经调解，各方当事人达成一致协议。

申请人×××述称：（各方申请人分别提出的事实和理由。）

被申请人×××述称：（被申请人××单位提出的事实和理由。）我局（办）在查明事实的基础上，经调解，各方当事人达成一致协议如下：

一、。

二、。

三、。

第三人×××对本协议书的内容无异议。

本调解书经各方当事人签字后生效，各方当事人应当认真履行。本调解书一式×份，各方当事人和本局各持一份。

申请人：（各方签字）

被申请人：（签字并加盖单位公章）

第三人（签字）：

行政调解机构负责人：（签字）

年月日

行政调解终止通知书

×调终字〔2011〕第×号

：

你（单位）提出的关于案件的行政调解申请，本局已于年月日予以受理。通过调查、调解，未能达成行政调解协议。

根据《徐州市铜山区行政调解工作流程》的相关规定，本局决定终止行政调解。你（单位）可以按照法律规定，向有权机关提起行政复议、行政诉讼、行政裁决或者仲裁。

特此通知。

年月日

（单位公章）

抄送：（被申请人、第三人）

经济纠纷调解书范本(2020版)

STANDARD CONTRACT SAMPLE (合同范本) 甲方：____________________ 乙方：____________________ 签订日期：____________________ 编号：YB-HT-045950 经济纠纷调解书范本(2020

经济纠纷调解书范本(2020版) 甲方：四川快益点电器服务连锁有限公司分公司 乙方： 事件经过简述： 甲乙双方于年月日，本着友好协商的原则，达成以下协议： 一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额元（大写：元），同时补偿乙方要求的损失费元（大写：元）； 二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求； 三、用户购买的型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方； 五、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金元（大写：元）； 六、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁； 七、本协议一式两份，经双方签字后生效。 甲方：四川快益点电器服务连锁乙方：证明人：

有限公司分公司乙方身份证号：证明人身份证号： 甲方代表： 甲方身份证号： 年月日年月日年月日篇二：相邻权纠纷人民调解协议书范本相邻权纠纷人民调解协议书范本 （一）相邻权纠纷人民调解协议书格式 人民调解协议书 （相邻权纠纷用） （）呼人调字号 申请人姓名性别出生年月日民族职业住址身份证号码联系方式 申请人姓名性别出生年月日民族职业住址身份证号码联系方式 被申请人姓名性别出生年月日民 族 职业住址身份证号码联系方式 被申请人姓名性别出生年月日民 族 职业住址身份证号码联系方式 纠纷的主要事实和争议事项：申请人的位于,与被申请人的相邻。被申请影响申请人的，造成了申请人的 1 人 。历史 上，，现申请人要求被申请人。 本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查，

人民调解卷宗文书使用说明(最新)

一、调解卷宗 “调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。作为卷宗的封面。其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。 人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。 二、卷内目录 卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。 三、人民调解申请书 “人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓

名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。调解申请书应载明当事人申请事项。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交人民调解委员会。 四、人民调解受理登记表 “人民调解受理登记表”是人民调解委员会受理民间纠纷，或者主动调解纠纷的简要记载。人民调解受理登记表应登记当事人姓名、依申请受理或人民调解委员会主动调解的时间、纠纷类型和纠纷简要情况等。“案件来源”栏直接选择打√，人民调解受理登记表由各方当事人和登记人签名。 五、人民调解调查记录 “人民调解调查记录”是人民调解委员会向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查记录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。 六、人民调解记录 “人民调解记录”是人民调解委员会对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议的过程的文字记录。其中“当事人”栏应列明到场的全部当事人。“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请参与调解的人员。开展调解前人民调解委员会应当履行相关告知义务。调解记录应客观、真实、整洁、简练。“调解结果”栏可

人民法院民事调解书范本.doc

人民法院民事调解书范本 人民法院民事调解书范本 (199×)民终字第××号 上诉人(原审原告)李云，男，1957年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人(原审原告)李征，男，1988年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。人民法院民事调解书范本由提供! 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。 案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(1996)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 1995年10月日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将

其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°～Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于1996年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议： 一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年月31日前给付5000元，1998年6月30日前给付5000元，月31日前给付5000元，1999年6月30日前给付5000元，月31日前给付7000元。 二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。人民法院民事调解书范本由提供! 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 审判长：沈平 审判员：李峰亚 审判员：陈通 一九九×年七月八日

纠纷调解协议书范本xxx

纠纷调解协议书范本xxx 纠纷调解协议书 调解协议书必须是经过双方当事人的经过协商才可以写，那么，下面是给大家分享的纠纷调解协议书，供带阅读参考。 纠纷调解协议书1 甲方：_________________公司 乙方：_________________公司 原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书： 1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款 _______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。 2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将 __________全部安装完毕;

3、在乙方完成上条之同日，甲方同意将乙方支付的_____ 万元保证金及其银行利息由甲方签字后向________市_______ 银行递交解封凭证。 4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体 结构工程、基础工程承担设计合理使用寿命期限内的保修责 任，并出具必须的质量保修书。 5、对于_______建设局质监站提出的应由施工单位提供的 验收所需的完整合格的资料和手续，乙方同意在协议书签定之 日起的30日内提供，并同意负全部提供责任，否则乙方每迟 延一天扣付工程款______万元给甲方。本条义务完成后，乙方 向法院提出并征求甲方及______县建筑局监督站书面意见同意 后由法院将______万元予以转付。 6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违 约责任和经济损失。 7、在上述条款履行完毕后，双方就施工合同已无其他经 济纠葛，双方经济纠纷已经解决。 8、本案诉讼费用由乙方承担。 甲方：____________公司乙方：____________公司 ________年_____月_____日 纠纷调解协议书2 申请人：(写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况)

人民调解卷宗样本(最新版)

人民调解委员会调解卷宗 卷名： 卷号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注：

卷目录

人民调解申请书 申请人: 樊浩性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人： 性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解 当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平 当事人申请事项

2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日 人民调解申请书 申请人: 许岭军性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人： 性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请 人民调解委员会进行调解 人民调解受理登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩

担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。 当事人（签名） 登记人(签名) 人民调解委员会 年月日备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时间： 地 点： 参加人：

人民调解文书格式

人民调解委员会 备注：调解卷宗 卷名：_______________________________________________ 卷号：_______________________________________________ 人民调解员： _________________ 调解日期： ___________________ 立卷人： ___________________ 立卷日期： ___________________

人民调解委员会 保管期限： _________________________________________________ 备注：

卷内目录

人民调解申请书 申请人姓名__________ 性别______ 民族______ 年龄_______ 职业或职务__________________________ 联系方式______________ 单位或住址_________________________________________________ 被申请人姓名________ 性别______ 民族______ 年龄_______ 职业或职务__________________________ 联系方式______________ 单位或住址_________________________________________________ 纠纷简要情况__________________________________________ 当事人申请事项1、_____________________________________ 2、___________________________________ 3 、___________________________________ 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）_______________ _________ 年____ 月_____ 日

行政调解文书

行政调解文书（一） 行政调解申请书 申请人（自然人）:性别：出生年月： 身份证号码：工作单位： 住所：邮政编码： 联系电话： [申请人（法人或其他组织）：单位地址： 邮政编码：法定代表人或主要负责人：职务： 被申请人（自然人）：性别：出生年月： 身份证号码：工作单位： 住所：邮政编码： 联系电话： [被申请人（法人或其他组织）：单位地址： 邮证编码：法定代表人或主要负责人： 职务： ] 申请行政调解事项： 主要事实和理由： 此致 （行政调解机关名称） 附：行政调解申请材料清单 申请人： 年月日

行政调解申请材料清单

行政调解文书（二） 行政调解告知书 文号： （被申请人）： （申请人）于年月日，向机关提出（行政调解事项）申请，经审查，本机关认为申请人申请的行政调解事项直接关系到你（单位）的切身利益，依照国家行政调解有关规定，你（单位）或委托代理人在接到本告知书之日起3日内，到本机关行政调解工作室进行陈述、申辩、无正当理由逾期不到的，视为不同意行政调解。 特此告知 联系人：电话： 行政机关（盖章）： 年月日

行政调解文书（三） 行政调解受理（不予受理）告知书 文号： （申请人）： 你（单位）于年月日，向机关提出 （行政调解事项）申请，经审查，本机关认为你（单位）申请的行政调解事项不符合（不符合）行政调解受理范围，决定予以（不予）受理。 特此告知 联系人：电话： 行政机关（盖章）： 年月日

行政调解文书（四） 行政调解受理审批表

行政调解文书（五） 行政调解通知书 文号： （当事人）： 请你（单位）于年月日时之前到（某地）参加行政调解，无正当理由逾期不参加的，视为放弃行政调解。 特此通知 行政机关（盖章）： 年月日

社会矛盾纠纷调解卷宗及文书格式使用说明

社会矛盾纠纷调解卷宗及文书格式使用说明 一、卷宗封面和封底 “卷宗封面”是将一起纠纷的所有文书（资料）立卷归档时所加的封面。只填写“民间纠纷受理鸭嘴阀调解登记表”，不使用其他文书的纠纷，可以不使用“卷宗"。其中填写封面单位名称要规范，不盖公章，如XX县(市、区)XX乡镇(街道) XX村(居)人民调解委员会；“卷宗类别”栏同“民间纠纷受理调解登记表”中的“纠纷类别”栏；“卷名”指所调解的具体纠纷；“卷号”统一按年份加百位序号办法填写，如2009001（此编号应与调解协议书编号相同)；“卷宗”封面要填写完整；采用白线绳左侧装订，在封底装订处粘贴卷宗封条并加盖调委会或调处中心公章；“卷宗”的形成应当是纠纷调处成功后，然后按一案一卷，分类归档。 二、目录 “目录”是按照一定次序编排而成的揭示与反映资料的工具，包括序号、内容（项目）、起始页号、备注等。调解卷宗目录一般按调解申请书、民间纠纷受理调解登记表、调查笔录及证据收集、调解笔录、人民调解协议书、回访、卷内备考表等顺序排列(原市局要求“人民调解协议书”排在目录后的规定从今年起不再执行)。 三、调解申请书 “调解油田阀申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、议年龄、民族、职业、单位或住址，当事人是法人及社会组织的，应当详细填写法人或社会组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务。调解申请书既可以由申请人本人填写，也可由他人代写，由申请人签名后提交调委会（调处中心）。调委会（调处中心）调解矛盾纠纷一般应当使用书面的调解申请书。 四、民间纠纷受理调解登记表 “民间纠纷受理调解登记表”是调委会（调处中心）受理、调解的民间纠纷的简要记载。其中“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如婚姻、邻里、赔偿等填写。“编号”栏统一按年份加百位序号办法填写，如2009001（注：此编号是2009年度本单位受理的所有矛盾纠纷登记号，但不应与卷宗号和调解协议书号相同)。调委会(调处中心)应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、“调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。调委会（调处中心）调解的简易民间纠纷，既要填写民间纠纷受理调解登记表，还要填写《简易矛盾纠纷调解协议书》。 五、调查笔录及证据收集 “调查笔录及证据收集”是调解组织向有关人员访问了解纠纷情况时所做的文字记录，以及收集到的相关资料和证明。其中“事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、性别、年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。 六、调解笔录 “调解笔录”是调解组织对当事人进行说服教育、疏导规劝，促使当事人达成协议过程的文字记录，是检验人民调解组织是否坚持公正、依法、自愿调解的重要依据。其中“参加人”

人民调解委员会书面、口头调解文书

1、书面调解: ______________________ 人民调解委员会 调解卷宗 卷名:_____________________________________ 卷号：____________________________________ 人民调解员：____________________________________ 调解日期:____________________________________ 立卷人：____________立卷日期：________________ 保管期限：______________________________________ 备注：______________________________________

人民调解卷宗目录 序号文书名称页号备注 1 人民调解申请书 2 人民调解受理登记表 3 人民调解调查记录 4 人民调解证据材料 5 人民调解记录 6 人民调解协议书或人民调解口头协议登记表 7 人民调解回访记录 8 司法确认有关材料 9 卷宗情况说明 10 封底 10 11 12

本卷第页 人民调解申请书 申请人 姓名___________________性别______民族______年龄______职业或职务___________________联系方式_____________________单位或住址________________________________________________被申请人 姓名___________________性别______民族______年龄______职业或职务___________________联系方式_____________________单位或住址_________________________________________________纠纷简要情况:_________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 当事人申请事项：1、______________________________________ 2、______________________________________ 3、______________________________________ 人民调解委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名或按指印）：___________________ ___________年_____月____日

关于印发人民调解文书格式的通知

古蔺县司法局 关于印发《人民调解文书格式及使用说明》的 通知 各乡镇司法所： 为规范全县人民调解文书格式，加强人民调解卷宗档案管理，结合我县工作实际，县局根据司法部有关规定制定人民调解文书格式及使用说明，自2012年2月施行，现将《人民调解文书格式及使用说明》予以印发，请认真组织学习、贯彻、落实。 附件：一、人民调解文书格式 二、人民调解文书格式使用说明 二○一二年二月十五日 - 1 -

附件一 人民调解卷宗 古蔺县乡（镇）人民调解委员会 编号：[]民调字第号卷宗类别： 卷名： 年度：卷号： 调解员： 调解受理时间：调解结案时间: 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注： - 2 -

卷宗目录 - 3 -

人民调解申请书 申请人姓名：性别：民族：年龄： 职业或职务：联系方式： 单位或住址： 被申请人姓名：性别：民族：年龄：职业或职务：联系方式： 单位或住址： 纠纷简要情况： 当事人申请事项1、 当事人申请事项2、 当事人申请事项3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年月日- 4 -

人民调解受理登记表 纠纷类型：编号： 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 - 5 -

民间纠纷不予受理登记表 纠纷类型：编号： 年月日，人民调解委员会依当事人申请，进行审查，因决定不予受理 的调解申请，告知当事人 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 年月日 备注：此表由人民调解委员会填写 - 6 -

人民法院民事调解书范本

人民法院民事调解书范本 导读：本文人民法院民事调解书范本，仅供参考，如果觉得很不错，欢迎点评和分享。 人民法院民事调解书范本 (199×)民终字第××号 上诉人(原审原告)李云，男，1957年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人(原审原告)李征，男，1988年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。人民法院民事调解书范本由精品学习网提供! 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。 案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(1996)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 1995年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右

下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°～Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于1996年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议： 一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，1998年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，1999年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。 二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。 上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。人民法院民事调解书范本由精品学习网提供! 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。 审判长：沈平 审判员：李峰亚 审判员：陈通 一九九×年七月八日 本件与原本核对无异 书记员：高峰

人民调解文书格式卷宗(整套)

人民调解委员会 调解卷宗卷名： 卷号： 调解员：调解日期： 立卷人：立卷日期： 保管期限： 备注：

卷内目录 序号文件名称页码备注1 人民调解申请书/人民调解受理登 记表 2 人民调解调查记录 3 人民调解证据材料 4 人民调解记录 5 人民调解协议书/人民调解口头协 议登记表 6 人民调解回访纪录 7 司法确认有关材料 8 卷宗情况说明 9 封底

人民调解申请书 申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 被申请人姓名性别民族年龄 职业或职务联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的有关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名或按指印） 年月日

人民调解受理调解登记表 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动主调解 纠纷简要情况: 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会 年月日备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录

时间 地点 参加人 被调查人 记录： 调查人（签名） 被调查人（签名） 记录人（签名） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日 人民调解记录 时间： 地点：

当事人： 参加人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 记录人（签名） 年月日 人民调解协议书 编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式

调解卷宗(样本)

调解卷宗 卷名：彭某与徐某之间损害赔偿纠纷 卷号：XX区XX XX调字【2007】108号 人民调解员：化解何协调解日期：2007年7月7日-7月15日立卷人：何协立卷日期：2007年8月13日 保管期限：长期 备注：

卷内目录

人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日

人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日

民事调解申请书民事纠纷调解申请书大全

民事调解申请书民事纠纷调解申请书大全 民事调解需要一个星期就能完成,包含立案,调解,制作调解书 的时间。双方当事人签收民事调解书就代表民事调解生效，民事调解申请书怎么写呢？下面是的民事调解申请书资料，欢迎阅读。 最新民事调解申请书范文 xx县公安局xx派出所： 本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，xx年12月26 日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨 xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康 医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生 了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。 鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产 生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。 特此申请。 此呈 xx县公安局xx派出所 申请人：李xx 20xx年x月x日

××省××市中级人民法院 民事调解书 (199×)民终字第××号 上诉人(原审原告)李云，男，1957年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人(原审原告)李征，男，1988年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。 案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(1996)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。

人民调解卷宗范本

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人民调解申请书 申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 被申请人姓名徐某性别女民族汉年龄64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 纠纷简要情况2006年11月20日上午九点半左右，申请人乘坐的83路公交车到达本市水西门公交站，申请人从后车门下车后发现被申请人摔倒在地，于是便上前帮扶，后协助其家人将被申请人送至医院，但事后被申请人认为是申请人将其撞倒，并向申请人索要巨额赔偿，双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项 1、对于被申请人的主张无赔偿义务 2、被申请人向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）彭某 2007 年 7 月 7 日

人民调解申请书 申请人姓名徐某性别女民族汉年龄 64 职业或职务某单位退休职工联系方式 0987654321 单位或住址本市某某路某小区12号 被申请人姓名彭某性别男民族汉年龄 26 职业或职务某通讯公司职员联系方式 1234567890 单位或住址本市某街某某小区3-1号 纠纷简要情况 2006年11月20日上午九点半左右，申请人在本市水西门公交站等候83路公交车，车到站时被从车上冲下的被申请人撞倒在地，并导致申请人受伤住院，花去医疗费若干，最后被鉴定为八级伤残，现就医疗费及赔偿问题双方无法达成一致，请求调解。 当事人申请事项1、赔偿申请人各项损失共计13万元 2、向申请人赔礼道歉 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印）徐某 2006 年 7 月 6 日

司法部人民调解案例模板

案例一：饶某某与吴某某道路交通事故纠纷调解案 一、案例基本信息采集 案例类型：行业性、专业性人民调解典型案例 矛盾纠纷受理时间：2017年8月23日 矛盾纠纷类型：道路交通事故纠纷 调解组织名称：海口市龙华区交通事故人民调解委员会 供稿：海口市龙华区司法局张永星 审稿：海口市龙华区司法局曹晶 海口市司法局基层处吴仲侬 海南省司法厅基层处郭光星邢冠群 司法部基层司熊飞郑文彪罗厚如 司法部研究室卜开明郑先红朱腾飞 检索主题词：人民调解海口市龙华区交通事故调委会 道路交通事故纠纷调解协议司法确认 二、案例正文采集 【案情简介】 2017年2月6日21时，海口市某路，饶某某驾驶小轿车与正横穿马路的吴某某发生碰撞，造成吴某某重伤昏迷。吴某某被立即送医救治，至调解时仍处于昏迷状态。交通事故发生后，海口市公安局交警支队于2017年3月8日作出事故责任认定书，但当事人不服，申请行政复议。后经海南省公安厅交警总队复议，撤销之前的事故责任认定书，于2017年5月17日重新作出事故责任认定书，认定：肇事者饶某某在未能确认安全情况下通行，未

尽到安全注意义务，且事故发生后，指使他人顶包，存在交通肇事逃逸行为，过错较重，应承担事故主要责任；当事人吴某某不走人行横道、在未确认安全情况下横穿道路，过错较轻，应承担事故次要责任。 吴某某重伤昏迷，其妻子吴某梅文化水平不高，大部分时间又要在医院陪护吴某某，故吴某梅委托其子吴某全权处理事故调解等相关事宜。在事故处理过程中，双方当事人就责任划分以及医疗费、生活费、护理费等赔偿事宜发生纠纷，共同向海口市龙华区交通事故人民调解委员会申请调解。 【调解过程】 从事故发生到最终事故责任认定书送达，中间间隔3个多月，为支付吴某某在医院住院、抢救和治疗费用，原本不富裕的家庭已是债台高筑。现在吴某某仍处于昏迷状态，进一步救治急需巨额医药费、住院费。收到当事人的调解申请后，龙华区交通事故人民调解委员会经认真研究，立即选派了交通事故调解经验丰富、调解能力强的调解员隋某某、文某某等人开展调解工作。 调解员经调查，了解到：驾驶人饶某某认为是吴某某不经人行横道或过街设施，擅自横穿交通标线控制的路段导致发生交通事故，主要过错在对方，自己不应该承担主要责任，可以在一定范围内予以补偿，但不能太高。伤者吴某某家属则认为，横穿道路虽有一定的过错，但驾驶人饶某某没有注意观察，开车不专心，没有及时根据路面情况采取刹车制动、转向变道或者停车等待等措施，从而导致碰撞发生，这才是事故的根本原因。事故造成吴某某重伤昏迷至今，使一个家庭失去了顶梁柱，治疗尚未终结，后续费用还是个“无底洞”，要求除了承担伤者住院费、医疗费、营养费、护理费以及家属的交通费、误工费等赔偿外，还要承担后续治疗费等，合计应一次性赔偿100

交通事故调解书范本七篇

交通事故调解书范本七篇 篇一：交通事故调解书格式 当事人：（肇事方）男，年出生，汉族，身份证号：住址：联系方式：（以下简称甲方） 委托代理人：（有委托代理人就写，没有就不用） 当事人：（受害方）男，年出生，汉族，身份证号： 住址：联系方式：（以下简称乙方） 委托代理人： 年月日，在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成某某受伤或（死亡），交通事故发生后，甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到医院治疗，经诊断：（把诊断写上）．在此期间乙方共花费医疗费万元，乙方在＊＊医院住院已天进行康复休养．目前伤势已经基本痊愈，根据＊＊医院的主治医师的意见可以回家进行调养．乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给予一次性处理．甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求．为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议： 一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可．

二、甲方已替乙方支付的医疗费＊＊万元，由甲方承担． 三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）． 四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利． 五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。六、甲方与乙方签订此协议后，（并且公证书下达后）应当立即给付乙方万元人民币，（如果一次性不能付清，可以分期给付） 七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方．如果找不到原件票据应当出具书面说明． 八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据＜中华人民共和国合同法＞的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金＊＊＊元（一般不超过金钱数额的20％）。 （2）如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款，并应再给付乙方

人民调解委员会开庭调解笔录

人民调解委员会开庭调解笔录 时间： 地点： 调解主持人： 调解员： 记录员： 记录员： 申请人与被申请人关于纠纷一案，经本人民调解委员会审查，符合人民调解受理范围，现决定进行调解。记录员：对当事人和代理人到场情况进行查对。 甲方（申请人）、代理人： 乙方（被申请人）、代理人： 记录员：现在宣布纪律。当事人、参加旁听人员必须遵守本调解庭纪律，不得喧哗、吵闹、鼓掌，不准随意走动；不准有实施其他妨碍调解活动的行为；调解员有权制止任何影响调解进行的行为。 调解员：根据自愿调解原则，被申请人是否愿意通过本调解委员会解决你与申请人的纠纷？ 乙方：（回答） 调解员：人民调解委员会现在对与关于一案，开始调解。依照《人民调解工作若干规定》，在人民调解活动中，纠纷当事人享有以下权利：自主决定接受、不接受或终止调解；要求有关调解人员回避；不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；自愿达成调解协议；承担以下义务：如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；遵守调解规则；不得加剧纠纷、矛盾激化；自觉履行人民调解协议。 调解员：当事人对上述权利、义务是否听清？ 甲方： 乙方： 调解员：当事人对调解员和记录员是否申请回避？ 甲方： 乙方： 调解员：根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》，本调解委员会主持达成的人民调解协议具有民事合同性质，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除调解协议。 调解员：现在对当事人及其代理人的身份进行核对。 甲方：姓名、性别、出生年月（或年龄）、民族、职业、住所（查验身份证）。 甲方代理人：姓名、性别、出生年月（或年龄）、民族、职业或者工作单位、住所，代理权限（宣读授权委托书）。 乙方：姓名、性别、出生年月（或年龄）、民族、职业、住所（查验身份证） 乙方代理人：姓名、性别、出生年月（或年龄）、民族、职业或者工作单位、住所，代理权限（宣读授权委托书）。

调解书格式范本

调解书格式范本 调解书格式范本 调解书是指人民法院制作的确认双方当事人协议内容的法律文书。它是法律应用写作研究的重要文种之一。调解书是仲裁庭或仲裁员依照通过调解双方达成的协议制作的记载该调解结果的具有约束力的法律文书。 【调解书格式】 调解书格式一般分为以下几个部分： 一、首部，依次写明下列事项： (一)标题和编号，标题写明调解书，并在其右下方写明文书的编号。 (二)申请人栏内写明申请人的名称、姓名和地址；有代理人的写明代理人的姓名、单位和地址等。 (三)在被申请人栏内，写明被申请人名称、姓名和地址；有代理人的，写明代理人的姓名、单位和地址等。 二、正文，依次写明下列事项： (一)当事人之间的合同和发生的争议事项，以及双方当事人的仲裁或调解要求。 (二)仲裁员的选定及其工作情况和结果即XX仲裁委员会依照合同的仲裁条款受理了本案，组成以XXX为首席仲裁员，XXX和XXX为仲裁员的仲裁庭，(或组成以XXX为独任仲裁员的仲裁庭)经当事人双方同意，由仲裁庭进行了庭前调解。通过查明事实、分清是非，双方自愿达成调解协议。 (三)争议双方当事人之间达成的调解协议的内容。 (四)调解费金额的分担。 三、尾部，依次写明； (一)调解书份数及分持情况； (二)仲裁员、秘书签名，仲裁委员会盖章； (三)制作调解书的日期和地点。 【调解书格式范本】

【范本一】：劳动仲裁调解书 申请人：________，男，23岁，汉族，住_______县_______乡_______村_______组。 托付代理人：________，男，________律师事务所律师。被申请人：________工程有限公司。法定代表人：________，男，系该公司经理。 托付代理人：________，男，________律师事务所律师。上列双方当事人因工伤待遇引起劳动争议一案，申诉人于20____年____月____日向________劳动人事争议仲裁委员会提出书面申请，本会依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二条第（四）项的规定，依法予以受理，并组成独任庭对案件进行审理。 申请人诉称：20____年____月____日11时20分左右，申请人在被申请人承建的位于________市的________高速公路________隧道安装线槽底板施工中，不慎从5.3米高的活动架子上与架子一起倒向路面受伤，经________医院诊断为1椎体压缩性骨折。________市人力资源和社会保障局于20____年____月____日作出________工决字[2011]002号工伤认定决定书，认定申请人为工伤。20____年____月____日经________劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。因双方就因工伤残相关待遇协商无果，现依法申请仲裁，要求终止与被申请人的劳动关系，以裁决或判决生效之日为终止劳动关系之日，并要求被申请人支付下列劳动、工伤待遇： 1、住院伙食补助费：273天30天/天70%=5733元； 2、住院期间护理费：273天100元/天=27300元； 3、工资福利待遇：14个月（31458元/年÷12个月/年）60%=22020.60元； 4、伤残补助金：11个月（31458元/年÷12个月/年60%=17301.90元； 5、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金：18个月（31458元/年÷12个月/年）=47187元； 6、去________检查费、交通食宿费、鉴定费：3000元； 7、解除劳动合同补偿金：1572.90元； 8、出院后恢复期待遇：1572.90元（12月-2个月）=15729元。 上述共计139844.40元。被申请人未提交答辩状。 本会依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十二条、《劳动人事争议仲裁办案规则》第四十二条及《工伤保险条例》、《________省实施〈工伤保险条例〉方法》的相关规定，于2012年1月19日依法组织双方托付代理人进行调解。经协商并行征得各自当事人同意后，自愿达成如下调解协议：