处方、专用病历、帐册管理

醫院藥學工作規範

处方、专用病历、帐册管理

一、麻醉药品、精神药品处方的管理

第一条医务处和药剂科根据有关规定设计麻醉药品、精神药品专用处方，经主管院长审核，由院务部门负责定量印制。

第二条医务处派人专职管理麻醉药品、第一类精神药品处方，处方入库应当场清点，记录起止号码，入库保管。

第三条建立“麻醉药品、第一类精神药品处方领用登记册”，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码和数量、领用人签名、发放人签名。各临床科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，由各科室到指定部门领用，并指定专职人员妥善保管。

第四条各部门保管的麻醉药品、精神药品专用处方发生失窃时，应迅速向安全领导小组或医务处报告，失窃处方自失窃之时起作废，并及时在院内通告。

第五条麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。

二、麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历的管理

第六条对因镇痛需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的病人，医疗机构需建立麻醉药品、第一类精神药品专用门诊病历，其余病人不需建立专用门诊病历。

第七条专用门诊病历由医疗机构统一编号后予以保管，专用于麻醉药品、第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。

第八条建立专用门诊病历时，应留存患者身份证明复印件，要求其签署《知情同意书》（见附），并于每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。

第九条专用门诊病历由专门部门统一保管。建立专用门诊病历流程：

1. 二级以上医疗机构出具的诊断证明；

2. 患者的身份证明（复印件）；

3. 代办人员的身份证明（复印件）；

4. 患者签署的《知情同意书》。

三、专用帐册管理

第十条麻醉药品、精神药品的各种专用帐册、登记本按规定认真填写，字迹清晰，不得涂改。如须更正应用红色墨水在更正处划上双横线，并签名以负责。

第十一条专人负责保管麻醉药品、精神药品的各种专用帐册，如人员变动时，必须认真交接，交接记录须有交、接签名。

第十二条“麻醉药品、第一类精神药品交接班记录本”和“麻醉药品和一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记记录”保存三年。

第十三条麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。

第十四条麻醉药品、第一类精神药品专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于两年。

处方书写与管理制度

处方书写与管理制度 蕲春县妇幼保健院 处方书写与管理制度 处方是指由注册执业医师和执业助理医师,以下简称医师,在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员,以下简称药师,审核、调配、核对～并作为患者用药凭证的医疗文书。医师开具处方和药师调剂处方都应当遵循安全、有效、经济的原则。 一、处方权的获得及规定: 1、凡在我院注册的执业医师可在我院获得处方权～获得处方权的执业医必须在我院医务科签名留样或者专用签章备案后～方可开具处方。 2、无处方权的,执业助理医师、进修医师、转科医师、实习医师,医师必须在我院有处方权的医师指导下开具处方～并由有处方权的医师审核签名后～处方才有效。 3、我院执业医师经培训考核合格～经医院审核同意后可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。药师经培训考核合格后～可取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格～方可在本院调剂麻醉药品和精神药品。 二、处方分类颜色 1、普通处方为白色。 2、急诊处方为淡黄色。 3、儿科处方为淡绿色。 4、麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色～右上角标注“麻、精一”。 5、第二类精神药品处方为白色～右上角标注“精二”。 三、处方书写要求:

1、处方应用蓝黑或黑色墨水书写。医师开具处方必须本人亲自签字～不准他人代签。不准事先在空白处方上签字交他人开处方。 2、处方前记的各项目应填写清晰、完整～并与病历记载相一致。 4、每张处方只限于一名患者的用药。 5、处方字迹应当清楚～不得涂改,如有修改～必须在修改处签名并注明修改日期。 6、药品名称一律用规范的中文或英文名称书写。任何医师或药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范～不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 7、患者年龄必须写实足年龄～婴幼儿写日、月龄。必要时～婴幼儿要注明体重。 8、西药和中成药可以分别开具处方～也可以开具一张处方～中药饮片应当单独开具处方。 9、开具西药、中成药处方～每一种药品须另起一行。每张处方一般不超过五种药品～如患多种疾病～可特殊处理。。 10、中药饮片处方的书写～可按“君、臣、佐、使”的顺序排列。每横排一般不超过4味药,药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药名之后上方～并加括号～如布包、先煎、后下等,对饮片的产地、炮制有特殊要求的～应在药名之前写出。 11、药品用法、用量:应按照药品说明书中的常规用法用量使用。特殊情况需超剂量使用时～应注明原因并再次签名。 12、开具处方后的空白处应划一斜线～以示处方完毕。 13、处方医师的签名留样和专用签章必须与药房留样备查的式样相一致～不得任意改动～否则应重新登记留样备案。

病历管理制度内容

病历管理制度内容

关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 院病案管理委员会。 （一）成员如下： 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任

2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任 施。 （1 （2 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。 2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。

3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （3）医技科室责任?认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短 （4 （5 病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。

2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4、住院病历应在病人出院当天整理完毕，科级质控应在三天内完成， 并送达病案管理部门，两者须有移交记录。 6 7 9 2 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目 不予复制。

病案管理制度流程全套

病 案 1、《医疗机构病历管理规定》 2、《病历书写基本规范》 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表

2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字〔2009〕05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医 （三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开 参加人员：全体委员及有关人员参加 主持：主任委员 召集：医务科

内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办 法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 施。 （1 整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。 ②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。

2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等资料。③负责转交出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室 （3 （4 （5 对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 病历保管制度

1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于30年。病案原件的销毁应经院长和或病案委 员会批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外,无关人员 禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后24小时内归入病历。 4 6 7 9 1、住院病历查阅及复制由申请人提出，医务科受理。 2、申请人应符合《医疗机构病历管理规定》中第十二、十三条的规 定。 3、病历的复印、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请 人在场的情况下完成。

处方书写规范处方书写规范及示例

处方书写规范处方书写规范及示例处方书写规范处方书写规范及示例 (一)处方书写规则 1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方只限于一名患者的用药。 3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。处方书写规范 4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。 7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。处方书写规范 8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。 9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。 10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。

12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。处方书写规范 13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。 14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位;重量以克(g )、毫克(mg)、微克(μg)、纳克( ng)为单位;容量以升(l)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位，应注明含量;饮片以剂或付为单位;气雾剂以瓶或支为单位。处方书写规范 15、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。 17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。处方书写规范 (二)书写示例 [示例处方1]总量法形式 R 100ml Sig : 10ml R 胃蛋白酶合剂100ml 用法10ml 3次/日饭前

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

核心制度-12病历管理制度

病历管理制度 1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1）、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2）、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3）、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4）、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号），注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2）、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次副主任医师（或主任医师）/或科主任查房记录，并加以注明。

门诊病历管理制度

门诊病历管理制度 （一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 （二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 （三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 （四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不

得泄漏患者隐私。 （五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。 （六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 （七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。 （八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。 （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范 （门诊病历封面内容按要求需要全部填写） 1、西医门诊病历的书写 门诊初诊病历 （1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。 （2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 （4）查体、辅助检查。 （5）诊断（IMP）。 （6）处理（Rx）。 （7）医师签全名并盖章。 （8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。 门诊复诊病历 与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可省略。

2、中医门诊病历的书写 门诊初诊病历 （1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。 （2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。 （3）望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。 （两周岁以下小儿需查指纹）。 （4）实验室检查及特殊检查结果。 （5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 （6）诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。 （7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。 （8）方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或 “克”。 （9）医师签全名（右下方） 门诊复诊病历 记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。

病历处方管理制度

住院病历、处方管理制度实施方案 设置理念：“鹬蚌相争渔翁得利”中取持续激励机制，责任牵制与模糊处罚管理方式。效果预期评价：管理之始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。优点：管理人性化，不增加管理费用，管理者与被管理者之间形成利益、权限的互相谅解，有利于管理者引导工作，惩前毖后，一改“重罚之下多恩怨，有措难施”的弊病。 前言：处罚绝不是目的，更不会针对某个人；奖励是对他人工作的一种肯定，优中取优,劳中取酬。本方案实施互相牵制连带责任，目的是激励工作人员“勿忘己责，知恩知遇，创造和谐，减少恩怨，劳动中获得价值，进而全面提高医疗质量”。医疗文书体现的是一个人的业务水平、素质和对本职工作的态度，医院期望每个医务人员——提升自己，做个优秀的医务工作者！劳模荣誉会在你们优异的工作中产生，医疗质量贡献就是依据，奖优罚劣是本院医疗质量管理的永恒主题。预期目标：鹬蚌相争渔翁得利，管理初始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。 实施方案： 处方病案实行处方管理委员会、主管院长、科主任、药师、病案管理员、医生五级自检、抽检交叉管理模式，严格执行“处方点评制度”，追求不让“一方一案”不合格。 一、调整： 各科室主任对久不能胜任书写合格病历的医务人员暂时调离相应的岗位。对拒不执行科主任的工作 安排者，可上报给医院，调离原工作岗位。 二、罚则： 1.医生开具的不合格处方按“无处方”处理，处方的所有收益不再归原医务人员所有。在本院抽检中“超常处方”“不适宜处方”“不规范处方”出现3次以上，需参加处方管理培训，并经考试合格后方可重新获得处 方权，再次违规降低使用抗菌素的等级。 2.药师、调剂员每日核查处方合格率，不合格处方挑出交处方管理委员会处理。 3.处方管理委员会责任人可以将不合格处方自行处理，或交由主管院长、科主任重新开具处方，重新开具处方者获得处方的相应收益的1/2，其余部分医院作为处方、病案管理费用，用于奖励优秀处方、病案书写者。 4.医务科长不定时抽查归档处方、病案，发现不合格者处罚药局（药师）1.00元/张处方，病案管理员 5.00元/个病历。 5.药局、病案管理员发现不合格处方或住院病案自行查找相关人员主动修改合格并邀请相关主管院长或科主任签名的，可上报给医务科，交由医院按1.00元/张处方，病案5.00元/个处罚相关医生，奖给药局调剂员、病案管理员做劳务费。

处方书写规范99806

2011年药学职称考试药师：处方书写的要求（1）记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致。 （2）每张处方限于一名患者的用药。 （3）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （4）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 （a）医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。 （b）药品剂量、规格、用法、用量要准确规范；药品用法的可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。 （5）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重； （6）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 （7）无论西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 （8）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求（如布包、先煎、后下）要注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 （9）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （10）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （11）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （12）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 （13）医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。（《处方管理办法》）［如对乙酰氨基酚（通用名）是一种退烧药，不同药厂对它生产的制剂商品名有泰诺林、百服咛、必理通等。因此，必须使用通用名］

医院病历借阅管理制度

医院病历借阅管理制度 1、所有借阅病历均要办理登记手续。 2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。 4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。 5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。 6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。 7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。 8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。 9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。 11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。 12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

电子病历管理制度

电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。

处方病历书写规范制度

处方、病历书写规范制度 (一) 处方权限 1、在职各级医师的处方权，需经主管院长批准，通知药房，有处方权医师应将本人之签名留样字于药房。 2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，各级医师不得为自己开方取药。 3、麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。 4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。 (二) 处方书写 1、处方应遵循《处方管理办法》，要求字迹清楚、项目书写完整，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年龄项应按实足“岁”或“月”填写。 2、药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准，如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。 3、药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明用法及用药部位。 4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。 5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药品。 (三) 处方限量 1、普通药以3日为限，对某些慢性疾病或特殊情况，最多不超过7日量，如超过7日量须经主任或院长批准。 2、医疗用毒性药品，每次处方总量不得超过2日极限用量。第一类精神药品每次处方不超过3日常用量；第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻

18处方-病历书写规范

医院处方病历书写管理制度 第一章总则 第一条：为规范医疗行为，防范医疗纠纷，保护医护人员的权益。 依据国家卫生部《处方书写办法》及《病历书写规范》等有关规定制定本制度。 第二条：医护工作人员应当严格按照本办法的规定书写处方和病历。 第三条：一切医嘱必须查看病人后用蓝黑钢笔或碳素笔逐项填写， 字迹清楚，不得潦草，内容完整无误，不可乱用代号或不适用的简化 字填写。 第四条：必须按规定书写，每一医嘱均须注明日期、时间， 并由医护人员签全名。 第二章处方书写 第五条：经注册的本院执业医师具有开具处方的处方权。试用 期的医师，须经本院执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方有效。 第六条：开具麻醉药品、精神药品、医学用毒化药品、放射性 药品的处方须严格遵守《处方管理办法》及有关法律、法规和规章的规定。 第七条：处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的， 由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不超过3天。

第八条：处方一般不超过7日用量；急诊处方一般不得超过3 日用量；对慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。 第九条：处方书写规则： （一）每张处方只限于一名患者的用药。 （二）处方字迹应清楚不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （三）处方一律用规范的中文或英文名称书写。 （四）年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（五）开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。每张处 方用药不得超过5种。 （六）西药和中成药可以分开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 第十条：药品的剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当 使用公制单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（Ng）为单位；容量以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（Iu）、单位（u）计算、片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂为单位。 第^一条：药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，认 真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签、包装；向患者交

病历书写基本规范和管理制度

病历书写基本规范和管理制度 （一）门诊病历书写及病案管理制度 1．门诊病案书写要求及检查 （1）门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 （2）门诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 （3）门诊病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 （4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。每次就诊均应填写日期、科别。（5）门诊初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等 （6）门诊复诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格病历记录应简明扼要，各种阳性体征史和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，并签字。（7）对门诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 （8）曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有反映。 （9）开具病假及诊断书应在病历上记录。各种报告单、诊断书存根、病历续页及时装订粘贴。 （10）医院按照病历书写规范，定期对各科门诊病历进行检查。 2.门诊病案管理 （1）在我院建有病历档案的患者，其病历由病案室保管，患者就诊时由专人送达就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由专人送达后续科室，不允许让患者本人或其家属转送病历；各位出诊医师在病人就诊后，将病案放在诊室明显处，诊疗结束后24小时内由病案室负责收回。任何人无权携带和扣留病案。 （2）院内各部门需借阅门诊病案，须到病案室办理借阅手续，一般借阅时间不超过24小时，以免影响病案的正常使用。 （二）急诊病历书写和病案管理制度 1.急诊病历应严格按照病历所设计的格式要求书写。首页各项填写齐全，包括病人姓名、性别、年龄、病历号、科别、日期、到诊时间、医师接诊时间、血压、脉搏、体温填写清晰。 2.写清主诉、病史、查体，辅助检查、诊断、处置、用药合理，医生签字清楚。 3.特殊病例要填写既往史和输血史，药物过敏者应在病历首页上注明。 4.病历应用蓝黑墨水书写，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后，原错字仍应清晰可辨。 5.对急诊病人采取化验、治疗等措施前，应当在病历中完成主诉、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，并署名。 6.急诊科与医务处应定期抽查急诊病历。 （三）住院病案书写要求及管理制度（应包括病历书写检查） 1.住院病案书写要求

中医门诊病历处方书写制度

中医门诊病历处方书写制度 中医门诊病历处方书写制度 1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。 2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。 3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。 4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。 5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。 6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。 7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。 8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。

9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。 10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。 11(对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。 下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除～～～～～～ 教育机构劳动合同范本 为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。 一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。 二、合同期自_________ 年_________ 月_________ 日起_________ 年 _________ 月_________ 日止。 三、受聘方的工作任务(另附件1 ) 四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。 五、社会保险和福利: 1.聘方向受聘方提供意外保险。(另附2 ) 2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_________ 至_________ 的来回机票(金额不超过人民币_________ 元整)或教师凭机票报销_________ 元人民币。 六、聘方的义务: 1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。 2.对受聘方提供必要的工作条件。 3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。

病历书写和处方制度

一、病历书写制度 1. 医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。 4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及

中医门诊病历处方书写制度

中医门诊病历处方书写制度 1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。 2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。 3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。 4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。 5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。 6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。 7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。 8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。 9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。 10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业

病历管理制度

病历管理制度 1.医院应当加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整规范，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应当为所有患者建立与保存病历。 3.有适宜的病历编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4.医师要严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。 5.患者出院时，医师按照规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院后 24～72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式的修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，按编号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，借阅病案要办

理借阅手续，按期归还，应当妥善保管和爱护借用的病历，不得涂改、转借、拆散或丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。 7.有病历安全管理制度、设施与具体措施到位，病历封存或提供病历复印服务应当符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定;应当配备专门场所供相关部门人员查询、摘录相关病历。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应当永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应当按照《中华人民共和国统计法》予以保密。 10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

电子病历管理制度

企业管理，人事管理，岗位职责。 电子病历管理制度 一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。 二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。 三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。 四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。 五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。 六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。 七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。 八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》由患者本人或其家属签字予以确认。 九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。 十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。 十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。 十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。 十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除。 十四、发生医疗事故争议时，由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。青年人首先要树雄心，立大志，其次就要决心作一个有用的人才 a