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残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
XX社区卫生服务中心
残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
评估患者姓名：年龄：日期：
判断等级
0-24 轻度依赖 □25-48 中度依赖 □49或以上 重度依赖 □
评估人：
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残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表
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判断等级
0-24 轻度依赖 □25-48 中度依赖 □49或以上 重度依赖 □
评估人：