病案首页主要诊断选择缺陷分析

病案首页主要诊断选择缺陷分析

杨竹青

【摘要】[摘要]目的通过对某医院2017年出院患者的病案首页主要诊断存在的缺陷情况进行分析，并提出对策，为医院的医疗质量管理和医疗信息提供依据。方法根据国际疾病分类原则，对42 124份出院病案首页主要诊断进行审核。结果缺陷的内容主要是疾病诊断名称书写不规范、主要诊断选择错误。阐述了选择主要诊断的方法和技巧。结论提出加强对医师进行国际疾病分类知识的培训和指导，有助于临床医师正确书写主要诊断，提高ICD编码的准确性，确保医疗信息的统计质量。

【期刊名称】中国卫生产业

【年(卷),期】2018(015)011

【总页数】3

【关键词】[关键词]病案首页；主要诊断；缺陷分析；对策处理

病案首页是临床诊疗信息的精华，是卫生信息统计、医疗管理、临床医学研究的重要原始数据来源，而主要诊断是最根本的，一切诊断、治疗、护理、检查都围绕主要诊断进行，它直接反映医院的医疗质量和管理水平。随着诊断相关组（DRGs）及预定额付费制（PPS）的不断推进，以及根据诊断相关组结果，对医院医疗绩效工作评价的开展，主要诊断的选择与编码对医院付费、医疗绩效工作评价、医院管理、保险赔付的影响显得尤为重要。

1 资料与方法

资料来源于某院病案管理科，由病案管理科疾病编码人员，根据ICD—10的编码规则，对2017年出院患者的病案首页42 124份，医师填写的主要诊断审核