慢病管理与智慧医疗

慢病管理与智慧医疗

水木导读:在中国，慢性疾病由于患病人数多、病情延续时间长、病因复杂，治疗累积费用高，具有频繁的医患交流，一开始就成为互联网医疗聚焦的热点。承担不同角色的政府、医生、传统药企和创业公司，在慢性疾病与健康管理领域正以革新创造的心态面对实际痛点，想方设法解决问题，以提供治疗效果更好、成本更低的医疗方式。慢性病已成为全球居民健康的头号杀手。在中国，每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的85%，且慢病在我国疾病负担中所占比例超过70%，造成了极大的经济负担。2010至2040年间，若每年能将心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68%，超过10.7万亿美元（世界银行报告，2011）。当前我国已进入慢性病的高负担期，具有'患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大'的特点。对于慢病患者来说，虽然药物治疗可以在一定程度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理规划和控制。慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。因此，仅仅依靠患者的自觉性来治疗慢病并

非长久之计，患者需要合理的慢病管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理，而如此长期和密切的监护及管理并不适宜由集中化的医院来提供。经济的发展，人们的饮食结构发生了重要的改变，加上人口老龄化趋势的加快，慢性病患者的数量逐年增加，据数据资料统计，慢病目前已经成为我国大多数地区人口健康的主要问题，80%左右的老年人都将至少患一种慢病。慢病是慢性疾病的总称，是一组起病时间极长，病因与病症难以有效确诊的疾病。慢病的周期十分长，是一种病症往往反复、难以彻底治愈的非传染性疾病。慢病的产生与不健康的饮食生活习惯、环境的污染、长期的紧张疲劳等因素有关，绝大多数的慢病可以治疗但不能治愈。同时，慢病所耗费的医疗资源极大，给国家、家庭和个人都带来了沉重的影响，也由此引发了一系列的社会性问题。因此加强社区慢病管理的研究工作意义重大。现集中就提高社区慢病患者的管理进行一些有效的防治措施进行研

究探讨。国内医保的住院补偿费用高于门诊费用，原因是国家导向是住院为主。由于门诊服务不健全，导致慢病只能住院治疗。而实际现状是，人口老龄化加速，慢性病成为主要疾病负担，因此医保基金支出存在风险。提高医保统筹层次，完善医疗资源再分配机制，才可能缓解该问题。另外医疗保险支出也面临风险，如医疗机构可能存在骗保费和过度医疗，滥用治疗的现象，而患者又存在对自身疾病不加控制，

无法很好管理，导致医疗成本增加。因此，医疗保险理念急需转变，从医疗保险向健康保障转变，通过分散风险改善健康，也意味着健康责任从以医生为主体向医患互动作转变。医疗保险与健康管理两者的关系是什么？第一，通过预知风险因素，降低慢性病发病率及其并发症，减少道德风险，从而节省医疗费用；第二，利用风险调整技术，改善医保制度公平性。为此，国家也出台《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，鼓励商业保险公司开发与保险产品相结合的健康管理服务。要实现这样的转变，面临几个关键问题，谁来付费？如何实现慢病防控体系的协同性，必须改变原有医疗机构、医生的补偿机制，由按项目收费改为按服务结果收费。智慧医疗项目大致分为两类，提供硬件入口~搭建软件平台硬件入口优点：1、有自己的硬件接入数据2、产品或相关耗材可收费，现金流好

3、通过硬件延伸相关服务，有想象空间硬件入口缺点：1、重资产，为服务硬件所需的售前售后人力高2、硬件推广成本高，竞争激烈3、通过硬件延伸服务，在逻辑上服务是为了卖好硬件，还是硬件是为了更好服务？从长远看，服务必然是核心与重点，硬件只是服务的附属。软件入口优点：1、轻资产，切合互联网精神2、灵活，可以任意搭配硬件3、软实力与平台效应一但形成，想象空间极大软件入口缺点：1、数据来源有待解决

2、软件功能类似，难以形成特色

3、前期无明确的收入来源第一，关于移动医疗。我们认为它的最佳使用场景是在基础医疗机构、诊所、社区及家庭，而不是在大型公立医院。中国的公立医院体系对于慢病管理是没有信心的，它有大量疑难、复杂的病需要去处理，追求的是以专家为核心医疗的团队，我们今天讲的各种各样的可穿戴设备，在公立医院看来还属于入门级产品，他们对于回答糖尿病的问题、干预血糖的问题太少。

在中国，基础医疗的保险是只覆盖在医院里的诊断和治疗，离开医院的慢病管理保险是不支付的，这也造成公立医院没有兴趣提供慢病管理。另外，公立医院的想法是：他们只需要国家资源的支持、配合。第二，移动医疗技术包括可穿戴设备更适用于慢病和特殊人群，不适合全身插满管子的疑难重症患者。疑难重症患者应该得到更复杂、更精细化的治疗，而不是只是戴个手表、戴个血压计、测个血糖这么简单，所以移动医疗技术更适合病情趋于稳定的患者。第三，我们在实践过程中发现这个模式是有效的“数据+互动”。首先我来讲数据，什么样的数据才适合做移动医疗、慢病管理，首先必须有临床价值。具有临床价值的数据应该是医生能够读懂，而且能做出临床判断的数据，比如说心电图。

智能设备的数据需要的第二个特点是：实时。实时有临床意义的数据，对家庭的帮助以及对医生的帮助非常大，医生可

以就此做出真正的诊断。

第三个特点就是：持续。连续数据的采集特别需要建立可穿戴设备以及两年之后出来的可植入设备，这些设备可以持续不断监控我们身体的变化，并把这些数据实时传输给医务人员。

第四个必备特点是：连接。除了设备之间的连接外，最主要的是服务的连接。比如保险、硬件设备，未来可能还包括制药企业，甚至还包括健身房，这些机构可以在系统层面、平台层面进行连接，为患者提供更加精细化、更加全面健康管理和慢病管理服务，所以连接是未来的趋势。光有数据是不够的，还需要有互动。互动是一种服务，是我们根据数据的变化为患者提供个性化的指导和建议。我们尝试互动是哪种类型呢？第一，患者教育。丁香园在微信端、APP上都尝试了患者教育，因为丁香园跟医生一起创建患者教育的内容，我们还根据这些内容进行互动式教育，把一些内容编辑成可由患者主动提问，类似智能化的模式，让患者可以根据自己感兴趣的方面跟背后的算法和机器设备进行对话，我们可以根据已有的知识算法为他提供较接近的答案。

第二，患者咨询。教育可以做成人机对话以及做成人和算法的对话，但最后还需要人和人之间的互动。所以我们在患者咨询这块也做了一些尝试。我们跟患者互动的模式为，患者先采集数据，发到我们的关爱中心，我们邀请医生、营养师

回答患者的问题。这些医生的招募都是经过筛选和培训的。通过这种方式，我们为一些确诊、稳定的糖尿病患者提供一种个性化的慢病管理治疗服务。今年我们可能要服务上万例的患者量，看看通过数据+互动的服务能不能让一些慢病患者的健康情况得到有效控制。

国际上也是这样的趋势：数据+互动，但人家做的会更精细化一些，而中国还处于探索阶段。我们现在有了数据，有了互动，看起来是比较有前景的，并且在糖尿病领域做出来了，那其他领域怎么样？“数据+互动”模式可能只在某些慢病里面有效或者是效果更明显，像心衰非常复杂、风险因素非常高的病，未必适合这种远程的管理。一些复杂的慢病不容易管，但是也有好处，我为什么对慢病管理抱有如此大的信心和热情，就是因为中国慢病管理的起点实在太低了。容易的事情相对来讲机会多一点，我还是鼓励大家投身到这个领域，对于慢病、糖尿病、高血压人群的控制，我认为还是能做出一点成绩的。在台湾参观一个糖尿病诊所，这个诊所很有意思，只看糖尿病，每天有60到80个患者到诊所就诊，就这么一个医生，他在台北的一个小城市，但糖尿病的管理做得非常的出色。

他的方法很原始，有20个营养师陪患者买菜，告诉患者食材的糖含量；陪患者旅游，专门教患者怎么在户外注射胰岛素；带着医生、带着护士去学校，专门教1型糖尿病的患者

怎么在教室里公开给自己打胰岛素，这种患者教育和咨询做到了一个非常精细化的程度。

慢病的管理传统手段依然有效，不光需要科学，还需要人文关怀、支持和理解，所以我们从这个诊所学到的第一点是工匠精神，第二点是对患者的关爱应超出单纯的技术层面。国内慢病管理的服务需求大、好处多，为慢病健康管理行业提供了广阔的发展空间。那么，慢病管理领域是否适合移动医疗创业公司进入呢？答案是肯定的。慢性病的挑战无疑给移动医疗带来了莫大的机会。慢性病管理的核心是有效的患者教育和依从性管理。如前所述，慢性病的发生发展往往与患者的不良生活方式有关，而让患者改变原有的生活方式并不是一件容易的事，要进行患者教育和依从性管理。患者教育和小学生教育很类似：都需要及时提醒、不断奖励与督促、对教育提供者的信任，并建立良好的互动反馈机制。患者教育要做到科学、易懂而且有个体针对性，本身就是一件极其有技术含量的活。患者依从性常常又基于好的患者教育，即所谓的'知、行、意'的结合。传统的慢病管理基于面对面交流或者电话沟通。美国医疗保险企业常常有庞大的呼叫中心，通过护士以及疾病管理程序（algorithm）来管理数量庞大的慢性病病人，成本不菲。而移动互联网，则为慢病管理带来了新的可能。通过移动互联网技术，可穿戴设备、医疗大数据平台等新载体可随时记录、分析个人的健康数据，帮助预

防慢性疾病的发生；还可以使得医疗服务更加便捷，比如通过只能手机实时互联及移动高清视频可以获得清晰、快速的医生远程指导，利于慢性疾病的治疗。目前，美国的WellDoc 糖尿病管家系统已通过FDA 审批，而且在临床实验中证实了其效用和经济学价值。糖尿病患者使用WellDoc糖尿病管家系统的12个月内可以使急诊和住院概率降低58%，且患者反馈非常好，100%的患者认为此系统帮助他们更好地监测血糖。另外，心脏监测服务提供商Cardio net的主要产品MCOT ？(Mobile Cardiac Outpatient Telemetry，移动心脏门诊遥测) 已成功诊断了20万以上的患者，并帮助41%的患者发现了以前并未诊断出的严重心脏问题。由此可见，在慢病管理领域，移动医疗大有可为，前景广阔。但我们同时应当看到，在移动慢性病管理方面，我们还面临几个巨大挑战。对于移动医疗这一新的服务提供形式和可穿戴设备的体验，如何教育和影响用户（包括患者及医护人员）的行为，并保持用户的长期参与度，是尚待解决的问题。首先，由于大多数慢性病患者年龄偏大，对新兴技术接受度相对较低，需要充分考虑中老年人使用的简易和方便性。其次，如何解决医生参与管理的动力问题也是不小的挑战。三甲医院的医生有能力和患者信任，但没有时间；基层医生有时间，但患者信任度相对较低。如果选择三甲医院医生来参与管理，可能需要医生助理的帮助。另外，相较于疾病的诊断治疗，慢

病管理并非患者的刚需，为此下载和安装一个新的应用，其实门槛并不低。对于这个挑战，可以考虑初期在患者端使用微信公众号。同时在疾病选择上，可以考虑从儿科或者中青年常见的慢性病开始，比如哮喘。在患者对慢病管理效果和用户体验满意的基础上，逐步向慢病管理app过渡。采用主动的社区公共卫生服务方式

在社区慢病的管理上，改变社区公共卫生服务方式，变被动型服务为主动型服务，提倡以重点的预防为主，进行有效的防治结合，做好慢病的早预防、早发现工作，从而尽早对慢病进行检查、治疗与管理，变社区的被动型服务为主动型服务，有效地控制慢病给个人带来的健康危害，给家庭带来的治疗压力，给社会带来严重影响。通过主动的社会公共卫生服务，从社区居民的健康需求着手，以人性化、亲情化为服务切入点，更好的为社区居民提高卫生指导服务。具体来说，可以在社区内部普及社区医疗服务卡，将社区医生的专业与电话信息制成卡片便于居民随时咨询，同时建立良好的上门诊断服务，定期对社区居民的卫生健康状况进行检查，从而有效加强慢病的防治工作。

加强社区慢病管理的信息化建设

慢病是一种长期性的反复多发疾病，加强社区慢病管理的信息化建设，建立病人的电子信息档案，能够有效的对病人资料进行病理、病发、诊治过程的跟踪管理，提高社区慢

病管理的工作效率和工作质量。此外加强社区慢病管理的信息化建设，在联网后还能够最快的实现病人病历资料的信息共享，有效的减缓社会医疗机构对慢病患者的服务压力。

帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的自我管理能力

在社区慢病管理的过程中，帮助患者树立积极的慢病应对心态，提高患者慢病的自我管理能力的，对患者慢病的快速康复具有重要的积极作用。俗话说久病成良医，尤其是长期反复的慢病疾病，其根治过程循环往复，帮助患者树立积极的慢病应对心态，能够帮助患者及家庭在患者的日常生活中注意其饮食结构，发病时做好良好的应对工作，治疗时做好积极的配合工作，社区公共医疗机构还可以通过激发病人对健康的自我责任、鼓励病人间互相支持等帮助患者树立积极的慢病应对心态，同时在慢病的具体治疗过程中，对患者及其家属进行良好的慢病知识与治理技巧引导，提高患者慢病的自我管理能力，树立正确健康的生活习惯和积极的心态，为病人更好的康复做好心理上和管理上的重要铺垫。

总之，对社区慢病管理的研究与探讨工作具有有效的延续性，虽然目前我国的社区慢病管理还存在诸多不足，但是我们相信，以社区为主体的社区公共卫生机构将在基层为提高社区居民的健康意识，树立居民良好的健康生活习惯，为社区慢病的管理与防治工作做出更大贡献，提高社区居民的

健康生活品质。慢病正威胁着人类健康，有数据显示，到2025年，全球的疾病70%都将是慢性病，这将是一笔巨大的医疗支出。亚洲的很多国家都是快速老龄化的国家，中老年人是慢病高发人群，在这种情况下我觉得慢病具有巨大的前景，不光要有先进的技术，还要有更精细化的服务。丁香园一直致力于慢病特殊人群这方面的管理和指导，所以我们也正积极跟业内小伙伴一起合作。在这个生态圈当中光靠医生不可能实现，我们还需要跟制药企业、厂商一起合作，秉承开放的态度跟业内小伙伴一起合作，希望能联手为中国的慢病患者做一些真正有意义的事情。

最新慢病自我管理小组实施方案资料

慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅（xx 社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室），组员佩带胸卡（xx 社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX。） 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1. 让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2. 加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10 名患者，年龄35—70 岁； 2 、在参加者中确定组长和副组长各1 名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担( 健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任) ；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3 、选择基本固定的活动场所，面积约20—50 平方米； 4 、活动场基本的配置( 黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等) ； 5 、有针对性地拟定活动内容、形式； 6 、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7 、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1) 在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2) 通过门诊就诊时口头宣传、动员；(3) 接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2 、健康教育和技能培训

慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账 所属镇 小组名称 组长副组长组员人数 组建日期2014 年 1 月 1 日

2014年1月启用 说明 一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。 二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。 三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。 目录

1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表 患者自我管理小组工作内容

①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。 患者自我管理活动年度工作计划

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责 慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人 员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健 任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延 长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理 所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢 性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢 性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。 一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区， 从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性 病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和 误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知 识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的 知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我 管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参 与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，

鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。 二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解 决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问 题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的 目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋 友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生 服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估， 完善自己的行动计划使得更易于实施。

慢性病管理

慢性病管理模式简析 广义慢性疾病的包括精神疾病、自身免疫疾病、血液病、代谢疾病等等。由于心血管疾病、肿瘤、糖尿病和肺部疾病患者数量众多，是最常见慢性疾病。患者是慢病管理的核心对象，慢病管理的的策略及原则“改变患者不健康的生活习惯，增加科学用药的依从性”。 一、传统远程医疗发展模式 据《中国远程心脏监护发展研究报告（2011）》我国的远程心脏监护事业经过多年的发展其特点是： （1）远程心电监护从有线电话传输，转入无线手机和网络传输； （2）远程心脏监护技术从远程心电监护发展到远程血压，远程血糖，远程血氧，远程睡眠，远程呼吸监护； （3）监护对象从大医院应用，扩展到社区基层医疗机构； （4）从心脏监护的医疗行为发展到保健预防行为。深入到家庭和个人的健康保健。 目前国内在24小时内运营的远程心电监护中心，分企业自办、附属医疗机构建立、医疗机构和生产商联合建立的三种类型，每种类型都在局部地区有一定的规模，没有统一标准，无法共享专家系统资源，无法形成规模优势，盈利能力欠佳。 这三种远程监护模式分别为 1) 企业自己成立远程心电监护分析监护中心，申请自办法人医疗机构来出具心电图分析报告，代表公司有北京中卫莱康公司；秦皇岛康泰公司。 如中卫莱康公司和中国移动通信公司联合开发和运作的“心博士”心电监护健康手机，将手机和心电检测融为一体，外表看来与一般手机一样，仅在手机表面多了三个金属突起物(作为心电电极，应包括正极、负极和无关电极，

并与手机内的心电模块相连接)。该手机除了有手机全部功能外，机内还应具有心电图功能模块(心电检测功能做在手机的芯片内。 2)由医疗机构独立建立的远程心电监护分析中心，各个远程心电监护监护仪器厂商合作包括上海康汇远程心电监护中心；山西医科大学第二医院远程心电监护中心； 3)由医疗机构和远程心电监护生产厂商联合举办的远程心电监护分析中心，它们是： ?上海交通大学医学院远程医学监护研发中心(和上海吉量公司合作)； ?山东齐鲁医院远程心电分析中心(和优加利公司合作) ?重庆新标公司远程心电分析中心。 二、新兴移动医疗慢病管理机遇 移动互联的爆发。随着3G、智能终端的普及、手机传感技术的升级、移动医疗应用开发成本的不断降低、云计算基础设施的完善、医疗机构信息化基础设施的完善，移动医疗发展的核心要素已经逐步成熟。

慢病自我管理小组活动

慢性病自我管理小组活动内容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的内容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的内容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的内容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救内容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

慢病管理商业模式深入分析

慢病管理商业模式深入分析

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

慢病管理商业模式深入分析 【摘要】2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点，而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗，我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付，我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新，才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上，介绍国内外在慢病管理上的创新做法，供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系 1.1 我国慢病管理面临的形势严峻 根据国家卫计委的统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费用占比之高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。

1.2 慢病管理的概念和内涵 慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)，目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，因此本文也将重点对慢性非传染性疾病进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也应当成为我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。 慢病管理是一项系统性工程，不能狭隘的将慢病管理理解成慢性病的管理，还应当利用其各个要素（人、财、物、信息和时空），借助管理手段，使慢病管理的社会效用最大化。具体来说，慢病管理可以包含以下三个方面： 1、对于慢性非传染性疾病的管理，主要包括对于世界卫生组织（WHO）公布的在所有发展中国家发病率最高的四类慢性疾病：心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病。这也是普遍意义上最为容易被人所理解和接受的慢病管理的基础概念。 2、慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式的引导。通过患者的行为来维持和促进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响。只有提高患者本身对于慢病的认识，才能从本质上引导患者及时调整及改变其生活方式，达到慢病的自我管理的目的。 3、对慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）的管理。 基于此，WHO提出了“三级预防”理论。

慢病管理及预防的实施方案

慢病管理及预防的实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、工作目标 1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 2、建档工作目标 1、建立村民健康档案， 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

、高血压工作目标 3 1、发现并至少登记高血压患者70名 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率?60%; 3、发现并至少登记高危人群20名; 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 4、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%; 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治知识知晓率达60%; 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作， (1)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 (2)、高血压、糖尿病的管理 ,、高血压、糖尿病的检出 ,、高血压、糖尿病患者的登记

慢性病自我管理重点内容

慢性病自我管理重点内容 慢性病自我管理1： 慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。 慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。 一、急性病与慢性病的区别 急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。 一、急性病与慢性病的区别 慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。 缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。 一、急性病与慢性病的区别 急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。

发病迅速缓慢 病因通常一个多个 病程短长短不定 诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限 治疗通常能治愈很少治愈 专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴 病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理 二、慢性病发生的原因及后果 一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因 素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、 生活过于紧张等。 二、慢性病发生的原因及后果 各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必 不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果 是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力 不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对 的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。 二、慢性病发生的原因及后果 目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健 知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规 律可以帮助预防慢性病的发生。 要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少 健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的 常见症状。

慢病管理商业模式深入分析报告

慢病管理商业模式深入分析 【摘要】2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点，而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗，我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付，我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新，才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上，介绍国内外在慢病管理上的创新做法，供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系 1.1 我国慢病管理面临的形势严峻 根据国家卫计委的统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费用占比之

高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。 1.2 慢病管理的概念和内涵 慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性 传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)，目前在各种政策规定和实验研究中，慢 病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，因此本文也将重点对慢性非传染性疾病 进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺 病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也应当成为 我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、 药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医 药费用的一种科学管理模式。

慢性病自我管理小组实施方案

慢性病自我管理小组实施方案 根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方 案》的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下方案： 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县一高血压自我管理小组”；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5 —6人； 2、在参加者中确定组长一名； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20 —50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；

7、有针对性地拟定活动内容、形式； 8、活动有计划、有记录、有小结； 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。 三、统一认识 建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县一高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作 是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康 知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道要认真做好组织协 调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 C、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务

慢性病自我管理小组实施方案

寻甸县慢性病自我管理小组实施方案根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下方案： 一、工作目标 建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活动。 二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人； 2、在参加者中确定组长一名； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮 尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 7、有针对性地拟定活动内容、形式； 8、活动有计划、有记录、有小结； 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。 三、统一认识 建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作

是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。 三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导 和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会 a、指派专人负责此项工作 b、负责招募志愿者和参加者 c、提供活动必要的场所 d、负责联络与信息沟通 4、组长 a、负责日常活动的开展、组员的管理 b、了解、汇总组员的各类健康需求 c、定期与指导医生沟通

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索

基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式 探索 武汉市XXXX卫生院 【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题，但由于基层医疗卫生存在的诸多问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务于慢性病防治工作,为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上,探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。 【关键词】慢性病;健康管理;基层医疗卫生服务。 Grassroots medical institutions of chronic disease management and health management team mode。LI Ce,PENG Guo-huan。 【Abstract】Chronic disease has become the main problem in twenty-first Century harm people's health, but because of many problems existing in the basic medical and health, the prevention of chronic diseases is still grim. As a new concept of health services and health management, plays an important role in chronic disease prevention and basic medical and health services. Health management and basic medical and health services is to promote each other, complement each other, common services in the prevention of chronic diseases, provides the

中国慢病分析(下)国内外慢病管理现状及MTM模式

中国慢病行业分析（下）—— 国内外慢病管理现状及MTM模式探索 近年来，慢性非传染性疾病（慢病）的爆发式增长，导致管理和治疗患有多种慢病的患者面临挑战。这篇文章的目的是本文通过了解中美慢性疾病的现状与管理方式，探讨MTM服务在国内应用的可行性。 一，MTM服务模式 90年代美国兴起的一种由专业药剂师提供的药物治疗管理服务，即药物治疗管理MTM （Medication Therapy Management，MTM）。MTM管理旨在帮助患者更好的了解他们的身体状况和用药情况，从而提高他们的生活质量的服务。 服务内容包括提高患者对自身疾病的认知，普及用药规则，保证用药正确性，减少药物浪费，全面认知不良反应以及不良反应的应对方案等内容。另外从药物治疗审阅、个人用药记录、药物相关干预计划、治疗记录、治疗跟进和五个步骤保证MTM的全面性。 二，国内外患病慢病现状分析 根据世界卫生组织（WTO）数据显示，每年慢性疾病会夺去约3800万人的生命。根据世界经济论坛（WEF）推测，在未来

10年内，全球慢性疾病将带来47万亿的经济冲击。 （一）美国慢病患病现状及管理模式 1. 慢性疾病患病现状 在美国，每十个成年人中有六位患有慢性疾病。慢性疾病如心脏病、癌症和糖尿病等是美国死亡和致残的主要原因。他们每年推动美国3.3万亿美元医疗保健消费。 根据美国控制疾病中心（CDC）的调查数据表明，每年造成大约170万美国人死于慢性病。事实上，现今四分之一的美国成年人患有两种或以上的慢性病，超过一半的老年人患有≥3种慢性病。 随着年龄增长，这些类型的共病发生率可能也会大大提高，据美国目前人口统计，从现在起到2029年，每天约有1万美国人步入65岁老年人大关。因此合并症患者的总数只会有增无减。据悉，慢性病就占医疗总支出的75%左右；在公众保险方面，慢性疾病的医疗费用占比超90%，医疗补助占比超80%。因此，管理和预防慢性疾病是美国社会的一个重要目标。以为公民提供更好的医疗保健为基础，提高他们的整体生活质量。 2. 慢病管理方式 美国采用MTM管理模式，药剂师在药物治疗审阅期间会回顾患者所有的用药记录，包括处方药，非处方药，保健品和营养剂。药剂师通过了解个人用药记录来判断患者是否有吃重复，过量或相克药物。从而保证用药依从性。这项服务对年迈老人，患有多

慢病管理的三种模式

慢病管理的三种模式（国外） 相信大家对慢性病已不陌生。由于慢性病起病隐匿,病程长且病情迁延不愈的特点，会造成脏器的损害和身体伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了家庭和社会的经济负担。 据世界卫生组织（WHO）发布的《2017年世界卫生统计》报告显示 可见，慢性病在全球范围内都造成了很严重的经济损失。国外对慢性病管理模式的探索起步较早，已设计多种慢性病管理模式，今天为大家介绍美国等国家对慢病的管理模式。 美国--最早研究及初步应用慢性病管理模型(CCM)的国家 20世纪70-90年代是美国慢性病发病的高峰期，为了降低过快增长的医疗费用，美国应用慢性病管理模型动员政府、医护人员、患者均参与到管理活动当中，把慢性病管理工作作为公共卫生服务重点投入的项目。

取得的成效 1、优化医疗资源的配置； 2、延缓并发症的发生； 3、增强了全民健康意识； 4、满足了慢性病患者的健康需求； 5、降低了医疗费用。 近年来，美国将信息技术应用到慢性病管理领域，在CCM基础上构建出以家庭为基础的慢性病远程管理模式，建立患者专项档案，实时监测数据，及时调整治疗方案。 通过远程网络的系统管理，使得慢性病患者的生活及行为方式得到极大改善，慢性病的发病率、病死率、致残率明显降低，从而达到促进健康、提高生活质量的目的。 芬兰--慢性病自我管理计划模型（CDSMP） 20世纪70 年代开始，慢性病自我管理计划模型在芬兰出现。该模式重点干预和管理慢性病患者饮食、行为习惯、锻炼强度、心理变化、疾病病程等因素，并分析疾病相关的资料，传播健康知识。

取得的成效 1、延缓慢性病并发症的发展； 2、显著降低了医疗费用； 3、让患者逐步实现自我管理； 4、改善了人群健康状况； 5、提高了人群生命质量。 这种模式不仅改善了人群健康状况,极大提高了其生命质量,而且还得到了世界卫生组织（WHO）的高度赞赏,并向全世界各国推广，澳洲、欧洲、亚洲各国得到广泛应用。 中低收入国家--慢性病创新照护框架（ICCC） ICCC结合以上管理模型对某些要素进行调整，WHO提出ICCC更适合中低等收入国家。ICCC强调政府及政策的支持，增加经费培养全科医生，以慢性病患者为重点签约对象，开展签约服务，对签约慢性病患者及家庭成员提供基本诊疗服务、相关随访、健康教育等。 取得的成效 这种模式以预防为重点，为慢性病患者提供一体化、综合化的管理，增强自

慢病俱乐部的管理

慢病俱乐部的管理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

慢病俱乐部的管理 为大力发展社区卫生服务,落实惠民、实民等优惠政策,切实提高广大群众的健康水平，加强慢性病患者的自我管理。我中心自2012年开始开展慢性病俱乐部活动，至今已有2年多的时间了，在这2年内，俱乐部始终坚持以人为本，树立健康理念，为患者提供一个健康咨询、交流的平台。 一、俱乐部管理方法： 1、成立中心成立健康俱乐部领导小组和中心成立慢病自我管理领导小组。建立健全管理制度，制定了章程和工作制度，使慢病患者管理有章可循。 2、小组成员：俱乐部成员即慢性病自我管理小组由辖区内管理的高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病人组成，目前一共分为4组约100人，其中两组高血压病患者，两组糖尿病患者。会员加入需填写申请表，办理会员证。 3、活动时间：俱乐部活动从最开始的每两个月一次，到后来每月一次，最后固定为每月的22号举办，已被所有会员知晓。 4、活动口号：我行动、我健康、我快乐。2013年被包河区卫生局引为创建全国慢性病示范区口号。 5、活动内容：每次活动前按照季节、时间或者个人健康情况等选定主题，比如“什么是健康饮食”“冬季养生”等，在活动开始让会员们围绕主题谈谈自己的健康故事，说说自己的健康心得，在每位会员谈

完自己的心得故事后，王明玉副主任医师会对其进行一小段点评，指出做的好与不好之处，深受会员们的欢迎。在活动中将中心的文化、特色逐步的融入进去，让会员们慢慢的掌握了康复室的应用、中医适宜技术的应用、健康小屋的应用等，从最开始的医生为主导，患者参与的模式逐步过渡到现在以患者为主，会员之间互动，医生指导的模式，让成员们学会了自我管理。 现在我们的活动形式多样，可以是一些内容宜短、宜趣、宜实施的健康小讲座；可以让大家动动笔做做小测试；可以让大伙在一起交流慢病防治或者健康行为的心得经验；甚至有时候我们只是提供大家一个场地、一个平台，让患者们自己去互动。现在每次前一周我们都会随机邀请部分非慢病自我管理小组成员的患者参加，很多患者不仅自己参与，更是带动身边的家人、朋友、邻居一起参与，使得我们的队伍越来越大。 6、选定专家团队为成员们服务，中心选定以王明玉副主任医师、周其明副主任医师、胡章祥书记为主，各团队长为成员的服务团队为成员们服务，并有省立医院、省中医院等外院专家做为技术支持，使得俱乐部的活动更加合理、科学、规范。 二、效果与评价 1、要求慢性病自我管理小组成员做到自备检测装备，例如血压表、血糖仪，并教会他们如何去使用，让他们将结果记录下来，定期交至家庭医生的手中。

慢病管理商业模式深入分析

慢病管理商业模式深入分析 本文来自奇璞加速器，中国健康产业创新平台 【摘要】2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%。慢病管理不仅成为医疗卫生领域内需要关注的热点，而且已经成为一个亟待正视和重视的社会问题。然而我们的医疗卫生体系还习惯于应付急性病的治疗，我们的医保体系还没有准备好对慢性病管理的支付，我们需要包括医疗技术、支付体系、商业模式等一系列的创新，才能够应对慢病管理带来的挑战。本篇将在总结我国慢病管理现状和商业实践探索的基础上，介绍国内外在慢病管理上的创新做法，供关心这一领域的专家和从业人员参考。 一、慢病管理的概况和管理体系 1.1 我国慢病管理面临的形势严峻根据国家卫计委的统计，我国慢性病发病率近年呈现快速上升的趋势。2015年6月，国家卫生计生委发布《中国居民营养与慢性病状况》，显示慢性病占中国居民死亡的86.6%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占总死亡的79.4%。随之而来的是医疗费用支出的增长，2014年全国卫生总费用达35312亿元，慢病导致的医疗负担支出占总支出的70%，慢病导致的医疗费

用占比之高不容小觑。目前中国65周岁以上老人人数约为1.4亿人，老龄化比例逐年提高，潜在慢病人群基数势必继续扩大，社会将面临日益严重的慢病挑战。 1.2 慢病管理的概念和内涵慢性疾病包括慢性非传染性疾病(如心脑血管病、糖尿病、慢性肺炎等)和慢性传染性疾病(如艾滋病、乙型肝炎等)，目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”，因此本文也将重点对慢性非传染性疾病进行研究。 世界卫生组织公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病四类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，因此这四类疾病也应当成为我们关注的要点以及慢病管理和防治的重点。 慢病管理（Chronic Disease Management，CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。 慢病管理是一项系统性工程，不能狭隘的将慢病管理理解成慢性病的管理，还应当利用其各个要素（人、财、物、信息和时空），借助管理手段，使慢病管理的社会效用最大化。具体来说，慢病管理可以包含以下三个方面： 1、对于慢性非传染性疾病的管理，主要包括对于世界卫生

慢病患者自我管理小组活动记录第

基本公共卫生服务慢性病自我管理知识讲义 安里村卫生室 慢性病自我管理知识讲座 第一期 2015年3月 慢病自我管理小组活动记划 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。具体如下： 一、活动主题: 二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识 三、活动时间：年月日上午点钟； 四、活动地点：本村社区卫生服务室； 五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治； 六、活动参加对象：自我管理小组成员 卫生服务室 年月日

万崇镇安里村 慢病患者自我管理小组活动记录汇总表 村（社区）小组长活动主时间地点参加人发放材料 种类数量万崇镇安里村

慢病患者自我管理活动人员签到表 序号姓名职务序号姓名职务 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30. 31. 32 万崇镇安里村 慢病患者自我管理活动记录表所在村（社区）：活动时间： 活动形式：活动地点： 小组长:参与人数： 社区指导医生：

宣传品发放种类与数量 培训主题： 慢病自我管理小组活动小结 为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下： 年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。 通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。 卫生服务室 年月日 慢性病预防与控制系列知识讲座 主讲人：王贵春

慢病自我管理小组活动

慢性病自我管理小组活动容安排 第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。 第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的容与安排下一次培训； 注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排 总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。 培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

慢病自我管理小组实施方案

慢病自我管理小组 实施方案

慢病自我管理小组实施方案 一、总体要求 1、根据相关工作要求，认真制定年度工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。 2、慢性病自我管理小组活动形式能够采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。 3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组XXXX)。 4、每期活动情况要及时总结，及时上报。 二、工作内容： 慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。 三、工作目标： 1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。 2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健

康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 四、基本要求： 1、每小组活动人数为8-10名患者，年龄35—70岁； 2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其它职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能； 3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)； 5、有针对性地拟定活动内容、形式； 6、活动有计划、有记录、有图片、有总结； 7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价 四、实施步骤： 1、社区动员 由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)经过门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。 2、健康教育和技能培训 (1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半