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医患沟通记录

（三）术后医患沟通记录单

姓名住院号

1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致：

2、术后诊断：

3、术后主要治疗：

4、术后注意事项：

5、需要患方配合事宜：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日

（四）出院前医患沟通记录单

姓名住院号

1、简要治疗过程：

2、出院前诊断：

3、治疗效果：

4、出院后注意事项：

5、出院用药及用法：

6、随访：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：

参加沟通的医师签字：

年月日

医患沟通制度

为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。

一、组织保障

医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。

二、主要内容

医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑

难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带

有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。

三、主要形式

1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。

2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。

3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。

4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。

5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次并记录在《医患集中沟通记录本》上。

6、出院防视沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在《出院访视记录本》中。

四、技巧与方法

（一）基本要求

1、一个根本：诚信、尊重、同情、耐心；

2、两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；

介绍，就是多对患者或家属说几句话；

3、三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；

4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟通的感受；留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激对方情绪的词语和语气；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。

（二）沟通方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在交班中，除交医疗问题外，

应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的意识的作好沟通工作。并记录在记录本中。

2、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。

4、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先请示上级医生，然后再沟通。

5、协调统一沟通：诊断不明或疾病恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾，使家属产生不信任和疑虑的心理。

6、实物对照讲解沟通：对一些难以理解的医疗情况用实物对照的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。

六、评价与考核

将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护理部将每月定期抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉，病人不满的，则按相关规定予以处理。

医患沟通记录本(岳)

医患沟通记录本科室：年度：

目录 1、医患沟通制度 2、医患沟通记录单

医患沟通制度一、主要内容 1、医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。 2、对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通。 3、各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。二、主要形式 1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。分管护士在病人入院时要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教等内容，并安慰病人充分休息。 2、住院期间沟通：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》，病历中留存。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容记录在《术后医患沟通记录单》上，病历中留存。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上，病历中留存。 5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。并记录在《医患集中沟通记录本》上。 6、出院回访沟通：对已出院的病人，医护人员采取电话回访或登门拜访的方式进行沟通，并记录在《出院访视记录本》中。

医患沟通制度及记录文本

医患沟通制度为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。一、组织保障医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。二、主要容医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防措施、医药费用清单等容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。三、主要形式

1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防措施及费用等容进行经常性的沟通，并将沟通容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通容登记在《出院前医患沟通记录单》上。 5、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家

入院医患沟通谈话记录

入院医患沟通谈话记录公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现：1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议：病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。患者或家属其他需要特别说明的问题：我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。谈话对象签名：与患者关系：

医患沟通记录单

医患沟通记录单 Prepared on 22 November 2020

医患沟通记录单科室：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：沟通内容与患者（或家属）沟通如下：患者目前诊断：1、冠心病，2、支气管炎。目前予以吸氧、改善冠脉循环、活血通络、抗感染、祛痰等治疗。需进一步完善心脏彩色多普勒、胸部DR、心肌酶等相关检查明确病情。患者目前病情危重，随时可能出现猝死、心脏衰竭、呼吸衰竭等危及生命。如病情变化，医生将调整上述治疗方案，并及时告知。根据患者目前病情，需24小时留家属陪伴，清淡饮食，戒烟戒酒。住院期间有使用自费药品的可能。上述内容已与患者或家属详细沟通解释，患者或家属已充分了解，表示同意。医师签名：患方签名：与患者关系：年月日沟通内容 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。医师签名：患方签名：与患者关系：年月日沟通内容 -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------。

医患沟通记录

（三）术后医患沟通记录单姓名住院号 1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（四）出院前医患沟通记录单姓名住院号 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：

今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日医患沟通制度为保护患者合法权益、防止医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。一、组织保障医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。二、主要内容医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病人及其家属的意见和建议，回答其所要了解的其他问题，让病人“明明白白看病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑

难、危重病人，经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带有共性的多发病、常见病，由护士长及相关医生、护士一起召集病人或家属开会，进行集中沟通。各科室除了要为患者提供精湛的医疗技术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。三、主要形式 1、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 2、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。 3、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。 4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。

医患沟通记录单(全套内容)

医患沟通记录单入院时医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号： 1、初步诊断： 2、病情状况： 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜： 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名：病室：床号：住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日

术前医患沟通记录单（用术前协议书代替）姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断 2、手术方式： 3、麻醉方式 4、术中可能存在的风险： 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日术后医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号 1、手术大体过程： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日出院时医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日

医患沟通记录单

医患沟通记录单 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020

住院病人首次医患沟通记录

住院病人首次医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：欢迎您来到我院住院治疗，为了您的身体早日康复，现将您的目前诊断、治疗原则、可能发生的情况以及预后等如实告知您和您的家属。 1、患者目前的病情和诊断： 2、患者目前治疗原则（治疗方案及用药情况）： 3、可能出现的并发症及预后（可能出现的意外、治疗风险、药物副作用、并发症、后遗症、病情发展的后果及花费估算） 4：治疗期间因病情的复杂化和不可预测的变化，必要时可转入上级医院治疗。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者或家属意见：是否了解，是否同意病人∕家属（或）授权委托人签字：医生签字：医生职称或职务：签字日期：年月日

住院病人住院期间医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：为加强医患沟通，便于您早日康复，现根据您的病情，将医疗环节中的情况告知您和您的家属： 1：目前诊断及下一步检查计划： 2：前一段诊治效果及下一步治疗计划： 3：预后： 4：其它无法预料的疾病：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者或家属意见：是否了解，是否同意病人∕家属（或）授权委托人签字：医生签字：医生职称或职务：签字日期：年月日

住院病人出院前医患（或家属）沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：患者您好：由于您住院期间的理解与配合，您的治疗得到了预期的效果，为使您出院后更好地康复，预防/和减少并发症的发生和发展，减少本病的复发/和类似病情的再次发生，现将有关情况告知您和您的家属： 1：出院诊断： 2：治疗效果： 3：出院医嘱： 4：预后： 5：其它无法预料的疾病：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者或家属意见：是否了解，是否同意病人∕家属（或）授权委托人签字：医生签字：医生职称或职务：签字日期：年月日

骨科术前医患沟通记录

术前医患沟通记录患者姓名 :XX 性别□男□女年龄 64 岁科室骨科床号 xx 住院号 20170XX 入院日期：2017 年 XX 月 08 日沟通时间： 2017 年 XX 月日尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我们的信任和支持。为了让患者及（或）家属更好的了解病情，使双方更加信任与理解，共同参与患者的治疗，为患者共同选择合适的诊疗措施，根据患者的病情，特与您在手术前进行沟通，将有关情况向您说明。一、沟通对象：□患者本人□患者家属□其他二、沟通日期：2017年月日时三、沟通地点：□医生办公室□床旁□主任办公室□其他四、目前诊断： 1.腰椎间盘突出症；腰椎管狭窄症； 2.骨质疏松症； 3.脑供血不足； 4.高血压病（ 2 及高危）； 5.颈动脉粥样斑块； 6.高脂血症； 7.高尿酸血症； 8.慢性胃炎； 9.前列腺增生； 10.双肾结石；五、治疗方案：患者目前诊断如上，经科室讨论后，告知患者及其家属本次针对 L4/5 间盘突出病情治疗方案有：一：保守治疗：无手术风险及相关并发症，但治疗时间长，效果不佳，症状可能进一步加重，继发神经功能损害，疼痛进一步加重，可能出现马尾综合征致大小便功能障碍，甚至瘫痪可能。患者症状重，保守治疗后症状缓解不明显，行走困难，该疾病现在已严重影响患者生活。二：手术治疗： 1）腰后路切开减压、椎间盘切除、植骨融合内固定术。该方案的优点是切除椎间盘直接减压，解除神经根的压迫，彻底切除椎间盘，内固定稳定脊柱，最大限度保持或重建腰椎功能。防止因病情进一步发展、压迫继续加重，椎间盘突出加重导致更加严重的神经功能损害。缺点是手术费用高，具有一定创伤，需承担相应手术麻醉风险；术后腰椎会丧失一定活动度，邻近节段退变加速可能，有内固定松动、断裂、移位及植骨不融合等可能。 2）腰后路开窗减压、髓核摘除、神经根探查术。该方案的优点是手术创伤相对较小，对脊柱的稳定性破坏较小，可减压松解神经根，解除神经根的压迫，有效缓解症状。无需安置内固定，费用相对较低。缺点是手术仅能摘除突出的髓核，术后可能再次发生同节段髓核突

入院医患沟通记录单

入院医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号：1、初步诊断： 2、病情状况及病程阶段： 3、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案： 5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜 7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日

住院期间医患沟通记录单姓名：病室：床号：住院号： 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其他事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日 ※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。

姓名：病室：床号：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日

姓名：病室：床号：住院号： 1、明确诊断： 2、手术方式： 3、麻醉方式： 4、术中可能存在的风险： 5、术中术后可能出现的并发症： 6、手术应注意事项： 7、需要家属配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：年月日参加沟通的医师签字：年月日

医患沟通记录单(总)

泥溪镇卫生院医患沟通记录单入院时医患沟通记录单姓名张邦云性别男年龄55岁科别内科床号05 住院号1300925 1、初步诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 2、病情状况：“左侧肢体乏力5月，语言不利3天”入院； 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（住院治疗、门诊治疗）： ①完善相关检查，予以住院治疗；②门诊治疗，不行住院治疗，不利于病情的观察； ③病情变化加快，可能发展为高血压危象、高血压脑病、脑血管意外等严重的高血压并发症。 4、进一步治疗及检查方案：治疗期间随着病情变化，应作相应的检查； 5、治疗风险、药物副作用： ①病情变化，加重可能；心血管意外、猝死可能；②诱发原有或潜在疾病发作可能； ③住院期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；④应激性溃疡、消化道出血可能；⑤卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能； 6、需要患者及其家属配合的事宜： ①需家属陪护，避免摔伤、坠床；②患者禁止擅自离开病区；若需离开，需在家属陪同下并请假离开；③禁止在病房使用电器设备，预防火灾； 7、患者需要了解的其它情况： ①患者可以选择保守（药物）治疗；或其它医院治疗②新农合（医保）患者72小时内至合管办登记入网，出院后3天内及时报帐，否则后果自负； 8、可能意想不到的事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：与患者关系：参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日

泥溪镇卫生院医患沟通记录单出院时医患沟通记录单姓名张邦云性别男年龄55岁科别内科床号05 住院号1300925 1、简要治疗过程：患者入院后经积极降压治疗；扩管、抗凝治疗；改善脑循环治疗；对症、支持治疗及中医物理治疗，病情恢复较好； 2、出院前诊断：①脑梗塞后遗症；②高血压病 3级极高危； 3、治疗效果：患者病情明显好转，左侧肢体乏力症状进一步减轻，血压正常。无头昏、头痛、眩晕，无视物旋转及耳鸣。无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，心悸，胸闷。精神、食欲可，夜间入睡好，可下床自由活动。 4、出院后注意事项： ①低盐、低脂肪饮食；②出院后坚持口服高血压药物治疗；③新农合报帐出院3天内办理，逾期后果自负。 5、出院用药及用法：中药补阳还五汤加味，水煎服一日一剂、一日3次。 6、随访： ①如有不适，及时来我院检查治疗②门诊随诊；今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：与患者关系：参加沟通的医师签字：沟通时间：年月日

医患沟通模板

广元市昭化区中医医院医患沟通记录姓名:高尚玉性别:男年龄:65岁科室:康复科床号:03 记录日期:2015.12.15 09:28 亲爱的病员或家属：感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下：根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的主诉是：眩晕+年,加重咳嗽1+天既往病史是：有"脑梗塞"史。初步诊断是：1.脑梗塞2.脑萎缩病情状况及病程阶段：眩晕+年,加重咳嗽1+天拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）：抗感染化痰，扩张血管，改善心脑微循环对症、支持治疗。. 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况。需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责；看管好自己的财物；禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。知情人意见：我（们）已充分知道和理解了上述情况并自愿配合医院的诊疗活动。患者（或其代理人）签字：与患者关系：年月日参加沟通医师签字：年月日

动脉瘤第一次医患沟通记录单

菏泽市立医院医患沟通记录单科室：神经外3科床号：39 住院号： 14067607 患者姓名王俊英性别女年龄65岁沟通时间2014-03-02 地点神经外科2医师办公室诊断右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，心脏病。第一次沟通参加人员医方：姜海涛袁建伟患方：家属沟通内容：患者于2小时前于当地医院治疗牙时突发出现头疼，肢体活动不灵，具体情况不详，于当地医院急症行头颅CT检查显示右侧基底节区脑出血破入脑室，家属为求进一步治疗至我院，急诊以“脑出血、高血压病”收入院。患者自发病以来，无肢体不自主抽搐，小便失禁。患者系老年女性，Bp204/102mmHg,神志不清，GCS 评分E2V1M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。外院头颅CT显示右侧基底节区及脑室内高密度影。初步诊断：右侧基底节区脑出血破入脑室，高血压病，心脏病。记录人签名：患者（或代理人）签名：与患者关系：第二次沟通参加人员医方：姜海涛袁建伟患方：家属

患者昏迷，低热，体温波动于37.5度左右，未进食，留置尿管，查体：神志不清，GCS评分E1V2M5，头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心腹未见明显异常，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。辅助检查：昨日复查头CT提示右侧丘脑出血破入脑室，血量较前有所增加。王琪主任医师今日查房分析：患者目前诊断“右侧丘脑出血破入脑室高血压病心脏病”，依据如下：1.突发头疼、肢体活动不灵2小时，既往有高血压、心脏病病史。2.查体：Bp204/102mmHg,神志不清，GCS评分E2V1M5，双侧瞳孔等大等圆，光反射稍迟钝，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，四肢肌张力不高，左侧肢体瘫，右侧肢体肌力查体不合作，左侧巴氏征阳性。3.外院头颅CT显示右侧基底节区及脑室内高密度影。与家属沟通，患者病情危重，总体预后差，建议行血肿碎吸术及侧脑室硬通道外引流术，向家属交待相关风险，取得知情理解，今日复查头CT穿刺点定位，予以脱水、营养神经、止血等对症治疗，拟行血肿碎吸术及侧脑室硬通道外引流术。记录人签名：患者（或代理人）签名：与患者关系：第三次沟通参加人员医方：姜海涛袁建伟患方：家属

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【最新整理，下载后即可编辑】（一）首次床旁医患沟通记录单姓名：住院号： 1、初步诊断： 2、诊断依据： 3、病情状况及病程阶段： 4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 5、进一步治疗及检查方案： 6、拟行治疗时间： 7、治疗风险、药物副作用及花费估算： 8、需要患者及其家属配合的事宜： 9、患者需要了解的其他情况：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日（二）住院期间医患沟通记录单姓名：住院号： 1、明确诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的并发症：

5、药物使用及其不良反应：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：年月日 ※注：住院期间医患沟通记录单为非手术科室必填，手术科室可以术前谈话记录代替。（三）术后医患沟通记录单姓名：住院号：

1、手术大体过程、是否顺利、是否与术前诊断一致： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项： 5、需要患方配合事宜：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其他代理人）签字：参加沟通的医师签字：

年月日（四）出院前医患沟通记录单姓名：住院号： 1、简要治疗过程： 2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法： 6、随访：

入院医患沟通谈话记录

重庆璧山渝人中医院医患沟通谈话记录患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：内科床号：谈话时间：谈话地点：医生办公室谈话人员：医方：患方：患者及其家属为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗，我们一起进行一次正式谈话：一、欢迎入住惠民病房，我是您的主管医生叫，我的上级医师是，有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。二、为保护医患双方权益,更好地进行医患合作,治疗疾病,保证患者最大程度的康复，患者及其家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患方承担一切后果，与医方无关。三、初步诊断：四、目前病情：五，治疗方案：六、由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查治疗过程中可能会出现：1.治疗效果差甚至无效；2.发生药物过敏反应等医疗意外；3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断，治疗操作；4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重； 5、其他不可预计的情形等情况。七、在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。八、在病人住院期间，为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现： 1.病情加重；2、潜在疾病发展并发现，治疗不及时；3.疾病并发症，医疗意外，药物副反应，处理不及时；4.未留陪伴至跌伤，钱物丢失等意外发生；5.其他不可预计的情形等情况。九、我或者我的监护人授权医生可以根据病情需要（比如肝功能异常、出现消化不良、全身乏力、黄疸等情况时）在必要时检查病毒性乙型肝炎的相关检查（乙肝五项）。十、入院时医生已经对我进行了入院须知宣传、护士对我进行了入院宣教，包括但不限于如不愿意留陪伴的需要签“拒绝医疗同意书”，住院期间要求回家的需要签“劝阻住院病人离院责任书”等。十一、病人和（或）病人家属提出的意见和建议：病人或家属的意见或建议：1、同意医生可以根据病情灵活调整治疗方案；2、同意留陪伴；3、如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或者非合作医疗可以报账药物，自愿给付自负费用。4、其他可能在住院时出现的问题我愿意和医生护士随时进行沟通、商量。患者或家属其他需要特别说明的问题：我们尊重患者及家属的意见，如您在住院期间有新的意见和建议，可随时跟我们提出，我们将竭诚为病员服务，愿您或您的家属早日康复。谈话对象签名：与患者关系：谈话医生签名：

住院患者沟通记录

华川医院住院病员医患沟通记录患者姓名：性别：年龄：住院号：住院科别：谈话时间：谈话地点：谈话人员：医院方：患者方（患者或家属）：谈话内容医生告知事项：为了医患双方更好地配合，让患者能及时、准确、合理地得到诊断与治疗，我们一起进行一次正式谈话：一：欢迎入住华川医院内科住院部，我是你的主管医生，我叫：。你主管护士是：。有什么疑问和困难请随时与我们联系，我们将尽量为您提供帮助与解决。二: 为保护医患双方权益，更好地进行医患合作，治疗疾病，保证患者最大程度的康复，患者及家属保证所陈述病史完全真实可靠，若因提供虚假病史所造成的诊断、治疗失误或疗效不佳，由患者方承担一切后果，与医方无关。三：根据病史资料和检查情况，我们初步考虑患者所患疾病是： 1. 2. 3. 4. 5. 四：根据患者目前的病情，我们的治疗计划或方案是： 1. 2. 3. 4.

5. 五：由于医学科学尚有许多未确定因素，疾病的发生、发展也因个体差异存在许多意外情况。因此，在检查、治疗过程中可能会出现： 1.治疗效果差甚至无效. 2.发生药物过敏反应等医疗意外。 3.不能耐受药物的副作用或不能耐受诊断、治疗操作。 4.身体本身疾病加重或潜在疾病并发症、伴发疾病发作致病情加重。 5. 其他不可预计的情形等情况发生。六：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围内的检查、药品和诊疗项目：根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属同意。七：在病人住院期间为了您或您的家属早日恢复健康，请遵守医嘱，若不遵守医嘱，可能会出现以下情况： 1.病情加重。 2.潜在疾病发展、发现、治疗不及时。 3.疾病并发症、医疗意外、药物副反应等处理不及时。 4.未留陪护至跌伤、钱物丢失等意外发生。 5.其他不可预计的情形等情况。八：医生可根据患者病情需要（比如出现消化不良、全身乏力、黄疸、肝功能异常等），在必要时做乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎的检查。九：住院期间要求回家的需要签署“劝阻住院病人离院责任书”；不遵医嘱拒绝某项检查要签署“拒绝或放弃医学检查告知书”；拒绝某项治疗要签署“拒绝或放弃医学治疗告知书”。病人和（或）家属提出的意见和建议： 1：同意医生根据病情灵活调整治疗方案。 2. 同意留陪护。 3. 如病情需要，同意医生根据病情使用非医保或非农合可以报账的药物，

医患沟通谈话记录

阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通谈话记录姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：日期：初步诊断：参加谈话的医务人员姓名1：职称（务）：姓名2：职称（务）：谈话内容：（是否就以下内容进行沟通，请打√） 1、介绍病人的病情：是 2、诊断情况：是 3、治疗情况：是 4、可能出现的预后：是 5、其他谈话内容：医师签字：患者签字：日期：

阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：手术患者术后医患沟通记录（术后24小时内） 1、手术大体过程 2、术后诊断 3、术后主要治疗: 4、术后常见并发症以及注意事项： 5、患者需要了解的其他情况： 6、患者意见陈述：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。患者（或其代理人）签字：关系：参加沟通的医师签字：职称（务）日期：

阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：出院前医患沟通记录（出院前） 1、治疗效果： 2、出院后注意事项： 3、出院用药及用法： 4、患者需要了解的其它情况： 5、患者意见陈述：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。患者（或其代理人）签字：关系：参加沟通的医师签字：职称（务）日期：

阜阳玛丽娅妇产医院医患沟通记录单姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：出院前医患沟通记录（出院前） 1、初步诊断： 2、病情状况及病程阶段： 3、初步治疗及检查方案： 4、治疗风险、药物副作用： 5、患者需要了解的其它情况： 6、患者意见陈述：今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。患者（或其代理人）签字：关系：参加沟通的医师签字：职称（务）日期：

医患沟通记录

第四师七十七团医院医院沟通单记录姓名：性别：科室：床号：住院号：尊敬的病友：据您或您家属提供的主诉、病史，结合医师检查结果和辅助检查结果分析，现就您或您家属的有关问题与您进行第{ }次沟通。初步诊断：目前病情：{基本稳定、病重、病危、护理级别（）、可能有病变、其它} 根据病情和循环医学的需要，需做以下辅助检查：{常规检查（必查）：血，尿，粪便，心电图，胸部X线片，专科专项专病检查，特殊检查，鉴别和排出检查，其它} 按检查项目序号排列填写：{电解质、肝功、肾功、心肌酶、凝血测定、B超、X线、四对、艾滋病抗体、梅毒抗体、心脏彩超、血型、血脂、血糖、其它}（必要时建议患者去上级医院行细菌培养、CT检查、胃镜、肠镜、支气管镜、组织病理检查、Rh血型、血气分析、动态血压、脑多普勒、脑电地形图、喉镜、）如不同意以上检查，所造成的误、漏诊等责任自负签字：治疗方法：使用药物可能可能出现的辅助用：{胃肠道反应、肝功能损害、中枢神经，周围神经损害、过敏反应或过敏休克，输血反应、输液反应，其它} 治疗期间可能出现以下并发症：{感染、出血、血栓形成、多脏器功能障碍综合症、急性心梗、心，脑血管意外、严重心律失常、呼吸，循环骤停、脏器意外损伤} 负责谈话的医生签字：日期：患者或其亲属意见：医师对病人病情、诊断、治疗、副作用、并发症、医疗风险及所需费用等情况均已告知。病员家属或组织代表签字：与病员关系：要求说明（医师、患者均可填写）： 1、普通病人一般沟通，危重疑难病人及时沟通，抢救病人随时沟通，病情变化再次沟通。 2、本次沟通记录需进一步说明和强调的及未尽事宜，必须在本次沟通记录当日病程中如实反应。 3、其它专项如手术志愿书，麻醉同意书、各类操作和特殊治疗等知情同意书详见另文。

医患沟通记录单

医患沟通记录单 This manuscript was revised on November 28, 2020