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临床生物化学检验(上)复习要点

临床生物化学检验:IFCC定义为“包含对人体健康和患病时化学状态的研究以及用于诊断、治疗和预防疾病的化学试验方法的应用”。

临床生物化学检验的主要任务:①②③④

临床生物化学检验(上)复习要点

临床生物化学检验的发展趋势

①实验室高新技术的发展:分离与分析技术、自动化与酶法分析、标准物质和体外诊断试剂

②快速小型化检验技术的发展:快速检测试条、小型化多用途检验仪器

③检验质量控制和系统评估:检验结果可靠有用、检验与临床结合密切

临床生物化学检验与临床医学的关系

与探讨疾病发生机制的关系、与临床疾病诊断和治疗的关系(疾病诊断和早期诊断,判断疾病的严重程度和预后,治疗效果监测,健康普查和咨询)、与临床和基础医学研究的关系

急性时相反应、急性时相反应蛋白

在急性炎症性疾病如感染、手术、创伤、心肌梗死、恶性肿瘤等,血浆AAT、AAG、Hp、Cp、CRP,以及α1-抗糜蛋白酶、血红素结合蛋白、C3、C4、纤维蛋白原等浓度显著升高或升高;而血浆PA、Alb、TRF浓度则出现相应下降。这些血浆蛋白质统称为急性时相反应蛋白(APP),这种现象称为急性时相反应(APR)。

苯丙酮酸尿症(PKU):是主要由苯丙氨酸羟化酶缺乏引起的常染色体隐性遗传病,因患儿尿液中排出大量的苯丙酮酸等代谢产物而得名。

同型半胱氨酸正常代谢:

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代谢紊乱

一、同型半胱氨酸尿症:是最常见的以HCY(同型半胱氨酸)增高为特征的代谢紊乱。主要有三种原因:

①胱硫醚-β-合成酶缺失(常见)。体液HCY及其前体积聚,Cys和胱氨酸下降。

生化异常:血浆同型胱氨酸(HCY的氧化形式)达到可检测水平,血浆Met升高。尿含有同型胱氨酸和其他含硫氨基酸如Met、甲硫氨酸硫氧化物和Cys的二硫化物和HCY。

②N5-甲基四氢叶酸转甲基酶缺失(罕见)。血浆Met不升高

③食物营养缺乏:缺乏维生素B6(胱硫醚-β-合成酶的辅酶)、B12(甲硫氨酸合成酶的辅酶)

二、与心血管疾病:高水平HCY能增加人体自由基的生成,是引发心血管疾病的危险因子【临床应用】:

血脂正常,胆固醇不高的人群。有严重AS性疾病和家族史人群。有早期(<50岁)冠心病、脑血管或外周血管病症状的人群。服用氨甲喋呤、氨茶碱、苯妥英等人群中HCY升高的比例较高,有进一步引发血管疾病的可能,需要联合考虑。

继发性氨基酸代谢紊乱:主要发生在肝脏和肾脏疾患(蛋白质营养紊乱)以及烧伤等。

①肝功能衰竭和氨基酸代谢失衡:肝衰竭时芳香族氨基酸(AAA)在肝脏中的降解减少,其血浆浓度升高;而支链氨基酸(BCAA)在肌肉等组织中的分解没有减少,相反因肝脏降解胰岛素减少、血浆胰岛素升高,促进BCAA进入肌肉,降解增多,导致血浆BCAA浓度下降。正常情况下BCAA/AAA=3.0~3.5,肝病时可显著下降,比值降至1左右往往发生肝性脑病。芳香族色氨酸、苯丙氨酸因血液浓度上升,进入脑组织的量也增加;血浆BCAA下降又导致AAA进入脑细胞的比例增加,这些AAA在脑组织中可形成假性神经递质,是引起肝性脑病和肝昏迷的重要原因。

②肾脏疾病:由于肾小管损害、肾近曲小管功能障碍引起。某些肾脏疾病时仅有肾小管重吸收氨基酸障碍(氨基酸尿);有些病人的肾近曲小管的所有重吸收功能均受影响,已经不仅仅是氨基酸尿。

高尿酸血症:是指37℃时,血清中尿酸含量男性超过420μmol/L,女性超过350μmol/L。

由尿酸排泄障碍或嘌呤代谢紊乱引起。肾脏尿酸排泄减少或体内嘌呤来源过多均可导致高尿酸血症。

①排泄障碍:当GFR下降或近端肾小管对尿酸的重吸收增加或(和)分泌功能减退时,便导致~,一般在慢性肾病时出现。另一种是机制不明的多基因型遗传缺陷引起的原发性~。

②嘌呤代谢合成紊乱:大多数属于多基因遗传缺陷,机制不明。由酶缺陷引起的占少数

痛风(gout):是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病,由遗传性和(或)获得性的尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢障碍,导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积,从而引起特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎,严重者呈关节畸形及功能障碍;常伴尿酸性尿路结石。(仅有高尿酸血症,即使合并尿酸性结石也不称之为痛风)

血清中的蛋白质因为都是由氨基酸组成,性质相似,除清蛋白等少数蛋白质有某种特性可利用染料结合法等方法测定外,其他都需制备特异的抗血清,采用免疫比浊法、免疫扩散法、化学发光免疫法、放射免疫法等方法测定。

临床所指的特定蛋白质主要有:Alb、PA、AAT、AAG、Hp、AMG、CER、TRF、CRP,以及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和补体C3、C4,这14种蛋白质,目前已有国际公认的标准参考物质。

血清总蛋白测定

①凯氏定氮法:参考方法

优点:准确度高,回收率达101.54 % ;精密度好,CV%为0.85%

缺点:操作流程长,程序复杂。各种蛋白质含氮量在疾病状态差异较大等,但平均为16%,比较准确。

该法主要用作血清蛋白质标准品定值及参考性工作,血清总蛋白常规测定中很少使用。

②双缩脲法:是临床测定血清总蛋白首选的常规方法

【原理】:血清中蛋白质的两个相邻肽键(-CO-NH-)在碱性溶液中能与二价铜离子作用产生稳定的紫色络合物。生成的紫色络合物颜色的深浅与血清蛋白质含量成正比,故可用来测定蛋白质含量。

优点:显色稳定性好,干扰物质少,试剂单一,方法简便

缺点:灵敏度较低

干扰物质:主要为右旋糖酐,其与反应混合液中的铜和酒石酸结合形成沉淀,影响测定结果的准确度。此外胆红素、血红蛋白、脂浊、某些抗菌素和铵盐等也可干扰结果。

血清清蛋白测定

染料结合法----国内最常用方法是溴甲酚绿(bromcresol green,BCG)法,还有溴甲酚紫(bromcresol purple, BCP)法。BCP法比BCG法受其他血浆蛋白的干扰少,但灵敏度较低,且与非人源性清蛋白结合力相当弱,不适合于测定动物样本中的清蛋白,故BCP法临床应用较少。

【原理】:血清清蛋白(pI4.7)在pH4.2的缓冲液中带正电荷,在有非离子型表面活性剂存在时,可与带负电荷的染料BCG结合形成蓝绿色复合物,其颜色深浅与清蛋白浓度成正比。

优点:BCG法灵敏度高、操作简便、重复性好,既可用作手工操作也可自动分析。但

缺点:该法存在问题较多,主要是试剂标准化、标准品的选用、反应时间等,如不严格掌握,将会对测定结果造成严重影响。

反应时间:要求血清清蛋白的测定在30s内完成(快反应),30s后球蛋白的非特异性反应增高。

血糖:血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖浓度:3.89~6.11mmol/L。

胰岛素样生长因子(IGF) :是一种多肽,与胰岛素结构相似,主要为IGFⅠ和IGFⅡ。

高血糖症(hyperglycemia):血糖浓度高于空腹水平上限6.1mmol/L时称为高血糖症。临床上常见的病理性高血糖有:空腹血糖受损(IFG)糖耐量减低(IGT)糖尿病(DM)。

低血糖症(hypoglycemia):是指血糖浓度低于参考范围下限,临床出现以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L时作为低血糖症生物标准。

糖尿病(DM):是一组由胰岛素分泌不足和(或)作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。在DM患者中,2型DM占90%~95%,1型DM约为5%~ 10%,其他类型占比例很少。

1999年WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准,共分为四大类型即:1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病。

I型糖尿病:主要是因胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足。

主要是因胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足。按病因和发病机制分为:免疫介导性1

型糖尿病、特发性1型糖尿病

一、免疫介导性I型糖尿病

【病因】

遗传易感性:与人类白细胞组织相容性抗原(HLA)有很强关联。

环境因素:常见的有病毒感染(风疹病毒、柯萨奇B病毒等)、化学物质、生活方式、精神应激以及营养成分改变(如牛奶)等。

自身免疫机制:患者血清中存在一些自身抗体,这些抗体有的在发病前数年可以检测到,如血清胰岛细胞胞浆抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶自身抗体(GADA)等。

【特点】

①、胰岛β细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制,大多数患者体内存在自身抗体为特征。②、血清胰岛素或C肽水平低。③、胰岛β细胞的破坏引起胰岛素绝对不足,且具有酮症酸中毒倾向,治疗依赖胰岛素。④、遗传因素在发病中起重要作用,特别与HLA某些基因型有很强关联。⑤、任何年龄均可发病,但常见于儿童和青少年,起病较急。

二、特发性I型糖尿病

该类型少见,主要见于非洲及亚洲人。

特点是具有很强的遗传性,胰岛素明显缺乏,容易发生酮症酸中毒,但缺乏自身免疫机制参与以及与HLA关联的特点。

II型糖尿病:是由多个基因及环境因素综合引起的复杂病,其病因是:遗传+环境因素。

2型糖尿病有更强的遗传易感性,并有显著的异质性。(异质性疾病:病因不是很清楚,并且在现有的研究结果中,未发现一个很统一的病因与机制)

环境因素主要有人口老龄化、生活方式改变、营养过剩、体力活动过少、应激、化学物质等。【机制】

胰岛素抵抗(IR)和胰岛β细胞功能减退是2型糖尿病的主要发病机制,是指胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对正常浓度的胰岛素不能产生正常的生物学反应,即胰岛素敏感性降低。

胰岛素抵抗的原因包括遗传和环境两方面因素。

在DM发生发展过程中,出现的高血糖和脂代谢紊乱可导致胰岛素敏感性进一步降低和胰岛β细胞功能损伤,分别称为葡萄糖毒性(glucotoxicity)和脂毒性(lipotoxicity)。

【特点】

①、常见肥胖的中老年成人,偶见于幼儿。②、起病较慢,在疾病早期阶段可无明显症状,常以并发症出现为首诊。③、血清胰岛素水平可正常或稍高,在糖刺激后呈延迟释放。④、自身抗体呈阴性。⑤、早期单用口服降糖药一般可以控制血糖。⑥、自发性酮症酸中毒较少。

⑦、有遗传倾向,但与HLA基因型无关。

糖尿病患者由于胰岛素的绝对或相对不足,导致机体出现糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等多种物质的代谢紊乱。

①、糖代谢紊乱:由于胰岛素的绝对或相对不足,葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少,肝糖原分解和糖异生加速,糖原合成减少,引起血糖增高。

血糖过高如超过肾糖阈可产生渗透性利尿。严重高血糖可使细胞外液的渗透压急剧升高,引起脑细胞脱水,出现高渗性高血糖昏迷。

②、脂代谢异常:由于胰岛素绝对或相对不足,脂肪合成减少,脂肪分解增加,血中游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。

在胰岛素严重不足时,因为脂肪大量分解,生成酮体过多,当超过机体对酮体的利用能力时,造成酮血症,严重时引起酮症酸中毒。

③、蛋白质代谢异常:由于胰岛素绝对或相对不足,蛋白质合成减少,分解加速,导致机体出现负氮平衡、体重减轻、生长发育迟缓等现象。

糖尿病典型的临床表现是―三多一少‖,即多饮、多食、多尿、体量减轻。

代谢综合症(MS):是与代谢异常相关的心血管病多种危险因素在个体内聚集的状态。MS 的基础是胰岛素抵抗(IR),其主要组成成分是肥胖症尤其是中心性肥胖、2型DM或糖调节受损、血脂异常和高血压。

以下5项中具有3项或3项以上者可诊断为MS:①腹部肥胖:腰围男性>90cm,女性>85cm;②血TG≥1.7mmol/L;③血HDL-C<1.04mmol/L;④血压≥130/85mmHg;⑤FPG≥6.1mmol/L或糖负荷后2h PG≥7.8 mmol/L或有糖尿病史。

妊娠期糖尿病(GDM):是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。

需要注意的是,妊娠前已确诊为DM者不属GDM,后者称为―糖尿病合并妊娠‖。

一、糖尿病的诊断标准

1.糖尿病症状(如多食、多饮、多尿、体重减轻)+随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl) 2.空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)

3.口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

【注】:其中任何一种出现阳性结果,需用上述方法中的任意一种进行复查,予以证实,诊断才能成立。mmol/L转换mg/dl为乘以换算系数18(即分子量除以10)。

二、妊娠期糖尿病诊断标准

2007年中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组通过的妊娠期糖尿病诊断标准是符合下列标准之一,即可诊断GDM:①、两次或两次以上,FPG≥5.8mmol/L;②、OGTT 4项值中2项达到或超过上述标准;③、50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L。

妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance,GIGT):OGTT 4项值中任何1项异常即可诊断。

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注:*2003年国际糖尿病专家委员会建议将IFG的诊断标准修订为5.6~6.9 mmol/L。

血浆中酮体超过2.0mmol/L时称为酮血症,此时血酮从尿中排出,成为酮尿症。

酮体进一步积聚,消耗体内的储备碱,血pH<7.35,发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒(DKA)。

病情进一步发展,出现昏迷,称为糖尿病酮症酸中毒昏迷。

所有非糖尿病的孕妇,妊娠24~28周,常规做50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,GCT)。

二步法诊断妊娠期糖尿病:在孕24~28周时行50g口服葡萄糖负荷试验,若结果异常则再行75g或100g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT) 。

口服葡萄糖耐量试验(OGTT):是口服一定量葡萄糖后,做系列血浆葡萄糖浓度测定,以评价机体对血糖调节能力的标准方法。

对不宜作OGTT的患者,排除影响葡萄糖吸收的因素,应进行静脉葡萄糖耐量试验(IGTT)。IGTT的适应症与OGTT相同。

空腹血糖(FPG):是指8~10h内无任何热量摄入时测定的静脉血浆葡萄糖浓度。空腹血糖测定为糖尿病最常用的检测项目。

葡萄糖测定

测定体液葡葡糖的方法主要有氧化还原法、芳香胺缩合法及酶法三大类,目前多采用酶法。国际临床化学协会(IFCC)推荐的参考方法是已糖激酶(HK)法。我国推荐的方法是葡萄糖氧化酶(GOD)法。

一、葡萄糖氧化酶法

【原理】:GOD催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸内酯,并释放出过氧化氢,后者在POD的催化下,与4–氨基安替比林偶联酚缩合为红色醌类化合物,此化合物的生成量与葡萄糖含量成正比。

葡萄糖+ O2 + H2O (GOD)→葡萄糖酸内酯+ H2O2

H2O2 + 4-氨基安替比林+ 酚(POD)→红色醌类化合物,即Trinder反应

【评价】该方法准确度和精密度均达到临床要求,操作简便,推荐为血糖测定的常规检验。

GOD法也适于测定脑脊液葡萄糖浓度,不能直接用于尿标本葡萄糖测定。因为尿中含较高浓度还原性物质如尿酸、维生素C、胆红素等的干扰,使测定值出现负偏差。

二、已糖激酶法

【原理】:葡萄糖在HK作用下与ATP反应生成葡萄糖-6-磷酸和ADP,前者在G-6-PD催化下,使NADP+还原成为NADPH。生成的NADPH葡萄糖含量成正比。

葡萄糖+ ATP (HK)→葡萄糖-6-磷酸+ ADP

葡萄糖-6-磷酸+ NADP+ (G-6-PD)→葡萄糖-6-磷酸内酯+ NADPH + H+

【评价】HK法准确度和精密度高,特异性高于GOD法,适用于自动化分析。轻度溶血、脂血、黄疸和草酸盐等对本方法无干扰,可用于尿糖定量。

糖化蛋白:葡萄糖可以和体内多种蛋白质中的氨基不可逆地结合,形成糖化蛋白,此过程不需酶的参与,与血糖浓度和高血糖存在时间相关。

①糖化血红蛋白(GHb):是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的物质(一种不可逆的糖化蛋白)。

【临床意义】糖化血红蛋白的形成是不可逆的,其血浓度与红细胞寿命和该时期内血糖的平均浓度有关。红细胞平均寿命约为90~120天,所以糖化血红蛋白能反映近8~10周内的平均血糖水平。

②葡萄糖通过非酶促糖基化反应与血清蛋白结合,形成糖化血清蛋白(GSP)。

血浆所含脂类(脂质)统称血脂(lipids)。包括:总胆固醇(TC)=游离胆固醇+胆固醇酯、中性脂肪——甘油三酯(TG)、非酯化脂肪酸(游离脂肪酸,FFA)、磷脂、糖脂。

血浆脂蛋白中的蛋白质部分称为载脂蛋白(Apo),迄今已发现20余种Apo。

不同脂蛋白含不同的Apo:

CM:含ApoB48而不含ApoB100

VLDL:除含ApoB100外,还含Apo CI、CⅡ、CⅢ及E

LDL:几乎只含ApoB100

HDL:主要含Apo AI、AⅡ

【功能】

在结合和转运脂质及稳定脂蛋白的结构上发挥主要作用;

调节脂蛋白代谢关键酶(如LPL、LCAT、HL)活性LCAT:卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(血浆中)

参与脂蛋白受体的识别:如HDL受体、LDLR或称为ApoB/E受体、清道夫受体、ApoE受体(即LRP:LDL受体相关蛋白)

脂蛋白受体:是一类位于细胞膜上的糖蛋白,这些蛋白质能以高亲和性方式与相应的脂蛋白配体(ligand)相互作用。

目前已阐明的受体包括:1、LDL受体。2、清道夫受体。3、LDL受体相关蛋白。4、VLDL 受体。

一、LDL受体

在体内LDL代谢中,LDL-R起双重作用:①清除循环中的IDL,限制LDL的生成;②介导细胞摄取LDL,增加LDL的降解。

正常情况下,约2/3的LDL经由LDL-R途径清除,其中肝脏起主要作用。

其他含ApoB100、E的脂蛋白如VLDL、β-VLDL均可与LDL-R结合,内吞入细胞使其获得脂类,主要是胆固醇。

LDL-R通过介导LDL进入细胞内,来调节胆固醇水平,用于细胞增殖、固醇类激素及胆汁酸盐的合成等。

二、清道夫受体

清道夫受体的配体广泛,有:乙酰化修饰或氧化修饰的LDL,多聚次黄嘌呤核苷酸,多聚鸟嘌呤核苷酸,硫酸右旋糖酐,丝氨酸磷脂,内毒素等。

清道夫受体的生理功能不清,由于其与多种配体结合,因此认为其与巨噬细胞功能相关,如黏附和宿主防御功能。

体外实验表明,清道夫受体能介导氧化LDL(ox-LDL)进入巨噬细胞,参与动脉粥样硬化形成。

三、LDL受体相关蛋白(LRP)

LRP是一种内吞性肝脏受体,能识别多种配体:①LRP 是含ApoE残粒脂蛋白的受体,如VLDL、β-VLDL ;②LRP 是蛋白酶和蛋白酶抑制剂复合物的受体,如α2-巨球蛋白、PAI-1;

③LRP是毒素的受体,如绿脓杆菌的外毒素A。

四、VLDL受体

人VLDL-R分布于骨骼肌、肾脏、脑组织和脂肪组织,在肝脏仅见极低水平的受体mRNA。VLDL-R仅对含ApoE的脂蛋白有高亲和性,对LDL则呈现低亲和性。与LDL-R不同,VLDL-R 不受胆固醇负反馈抑制

VLDL-R的生理功能尚不清楚,可能与内源性TG从肝脏转移至肌肉与脂肪组织有关。 VLDL-R 在脂肪细胞中多见,可能与肥胖成因有关。

胆固醇酯转运蛋白(CETP):

基因结构:CETP基因位于人第16染色体(16q21),与LCAT及结合珠蛋白基因靠近。CETP 基因由16个外显子和15个内含子组成,长约20.5Kb。与人PLTP (磷脂转运蛋白)基因有20%同源性。

蛋白结构: 17aa信号肽,476aa 成熟肽,糖蛋白。其中有四个糖基化位点。

【功能】:把HDL中的CE 转移到VLDL,CM及残粒中,最后到LDL。同时把VLDL和CM中的TG转移到HDL和LDL。

高脂血症:是指血浆中chol和/或TG水平升高。它实际上是血浆中某一类或某几类脂蛋白水平升高的表现, 严格说来应称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。

近年来, 已逐渐认识到血浆中HDL-C降低也是一种血脂代谢紊乱。因而,有人建议采用脂质异常血症(dyslipidemia), 并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢紊乱状态。

按病因分型:

①、继发性高脂蛋白血症:指某些原发病在病理演变过程中造成脂蛋白代谢紊乱,而继发出现高脂蛋白血症。如糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。

②、原发性高脂蛋白血症:指在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。已知部分原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致。

从临床角度分型(简易分型):

①高胆固醇血症:血清TC水平增高。②、混合型高脂蛋白血症:血清TC与TG水平均增高。③、高甘油三酯血症:血清TG水平增高。④、低高密度脂蛋白血症:血清HDL-C水平减低。

【临床表现】多数无任何症状和异常体征,常常是在进行临床血脂检查时被发现

脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤(黄瘤、黄疣);脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化, 产生冠心病和周围血管病等;40岁以下出现明显角膜老年环或眼底出现―番茄酱‖样高脂蛋白血症性视网膜;肝脾肿大;反复腹痛(胰腺炎)。

黄色瘤(xanthoma):是一种异常的局限性皮肤隆凸起, 其颜色可为黄色、桔黄色或棕红色, 多呈结节、斑块或丘疹形状,质地一般柔软。主要是由于真皮内集聚了吞噬脂质的巨噬细胞(泡沫细胞)又名黄色瘤细胞所致。

动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积,平滑肌细胞及胶原纤维增生,伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。

AS主要损伤动脉壁的内膜,严重时累及中膜。最常受累的是主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉。

血清TC测定

【原理】

①、化学法:化学抽提法-ALBK法[CDC,1952/正己烷抽提,L-B反应显色法],用于常规测定方法评价与监控及参考血清定值。为参考方法。

国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相层析法(HPLC法)也推荐作为我国TC测定的参考方法。

②、酶法(CHOD-PAP法),即胆固醇氧化酶- 过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法

胆固醇酯+ H2O (胆固醇酯酶)→胆固醇+ 脂肪酸

胆固醇+ O2 (胆固醇氧化酶)→Δ4-胆甾烯酮+ H2O2

H2O2 + 4-氨基安替比林(过氧化物酶)→醌亚胺+ H2O

【临床意义】:高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。

血清TC在4.5 mmol/L以下冠心病(CHD)较少。

CHD患者血清TC多数在5.0~6.5 mmol/L。水平越高,CHD发病越多越早。

血清胆固醇每降低1%,CHD的危险性可减少2%。

血清TG测定

【原理】

①、化学法:三氯甲烷-硅酸-变色酸法(Van Handel-Caslson法)是CDC测定TG的参考方法。用于常规测定方法的评价与监控及参考血清的定值。

国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的HPLC测定总甘油和游离甘油的方法拟推荐为我国TG测定的参考方法。

②、酶法(GPO-PAP法),即甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法

1995年中华医学会检验分会曾推荐:GPO-PAP 两步酶法作为血清TG常规测定方法

一般临床实验室可采用一步GPO-PAP法,有条件的实验室应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法。

TG + 3H2O (LPL)→甘油+ 3RCOOH(脂肪酸)

甘油+ ATP (GK+Mg2+)→G-3-P + ADP

G-3-P + O2 (GPO)→磷酸二羟丙酮+ H2O2

2H2O2 + 酚+ 4-APP (POD)→醌亚胺(红色)+ 4H2O

去除FG干扰可用:外空白法(同时用不含LPL的酶试剂测定FG作空白)、内空白法(两步法——将LPL和4-AAP组成试剂2,其余部分为试剂1)

【临床意义】前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。

冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)与冠脉狭窄程度呈显著正相关,支持TRLs 在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用,可能作用于AS病变的早期。

虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平,但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。

血清HDL-C测定

参考方法: 超速离心结合ALBK法,主要用于校准物靶值的确立和常规方法准确性的鉴定。

硫酸葡聚糖-镁沉淀法(dextran sulfate method,DS法)结合ALBK法被美国胆固醇参考方法实验室网络(CRMLN)作为指定的比较方法(designated comparison method,DCM)

建议:匀相测定法(homogeneous method)作为临床实验室测定血清HDL-C的常规方法。【临床意义】

目前我国的《中国成人血脂异常防治指南(2007)》将HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)为减低;≥1.04mmol/L(40mg/dl)为合适水平;≥1.55mmol/L(60mg/dl)为理想水平。

低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加。

血清HDL-C水平越低,发生动脉粥样硬化的危险性增加。血清HDL-C每降低1%,CHD的危险性可增加2%。

血清LDL-C测定

参考方法:超速离心结合ALBK法——同HDL-C。(Beta-quantification,β-定量法)

此法测定的LDL-C,实际上包括脂蛋白(a)[Lp(a)]和中间密度脂蛋白(IDL)的胆固醇含量。主要用于校准物靶值的确立和常规方法准确性的鉴定。

建议:匀相测定法作为临床实验室测定血清LDL-C的常规方法。

【参考范围】

成人2.07~3.37mmol/L (80~130 mg/dl)。

目前我国的《中国成人血脂异常防治指南(2007)》将LDL-C分成3个水平:

<3.37mmol/L(130mg/dl) 为合适范围;3.37~4.12 mmol/L (130~159 mg/dl) 为边缘升高;≥4.14 mmol/L (160 mg/dl)为升高。

【临床意义】

血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C 水平升高。

LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白,其血中水平越高,动脉粥样硬化的危险性越大。

失水:由于水摄入过少和/或水丢失过多而引起细胞外液减少。根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性失水三种。

常见原因:①消化道丢失,如呕吐、腹泻、消化道梗阻等;②肾脏丢失,如尿崩症、肾小管疾病、糖尿病等;③肺脏丢失,如由于呼吸道、神经系统疾病造成的呼吸加快、加深;④皮肤丢失,如高热、剧烈运动大量出汗;⑤烧伤等造成的创面渗出;⑥各种原因造成的水摄入不足。

一、高渗性失水:以水丢失为主。(1)血浆渗透压增高[>295mOsm/(kg·H2O)]。(2)血浆[Na+]>150mmol/L或[Cl-]+[HCO3-] > 140mmol/L。

二、低渗性失水:以电解质丢失为主。血浆[Na+] <130mmol/L,[Cl-]+[HCO3-] <

120mmol/L。

三、等渗性脱水:血浆[Na+] :130~150mmol/L。[Cl-]+[HCO3-] :120~140mmol/L。

水过多(水肿):是水在体内过多潴留的一种病理状态。若过多的水进入细胞内,导致细胞内水过多则称为水中毒。按照体液晶体渗透压的不同,水肿可分为高渗性(盐中毒)、等渗性和低渗性(水中毒)水肿。

一、高渗性水肿:见于高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。血浆Na+浓度增高(>

150mmol/L)、血浆渗透压增高

二、低渗性水肿:见于急性和慢性肾功能衰竭。(1)血Na+被稀释,出现稀释性低钠血症(低于130mmol/L)。(2)血浆渗透压降低,(3)尿量增多,尿钠减少。

三、等渗性水肿:亦称全身性水肿。可原发于心脏、肝、肾等疾病。通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少,体内水、钠潴留,ECF增多,但渗透压正常。

低钠血症:血浆中Na+<130mmol/L。

高钠血症:血浆中Na+ >150 mmol/L。因摄入钠过多或水丢失过多而引起。

低钾血症:血清钾低于3. 5mmol/L。

高钾血症:血清钾高于5. 5mmol/L。

血气:血液中的气体,包括O2、CO2、N2及空气中其它的气体。主要是指参与物质代谢和气体交换有关的O2、CO2两种气体。

血气分析:通过测定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氢盐(HCO3-)等几项指标,了解心肺的功能状况,评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态。

标本的采集:

(1)取血前病人的准备:让病人处于安静舒适状况,尽量使病人的呼吸稳定。特别注意正在治疗过程中病人的采血。

(2)动脉血的采集:桡动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉都可以进行采血。

A. 使用密封性好的2ml或5ml无菌玻璃注射器。

B. 抗凝剂选用肝素钠。

C. 针进入血管后,动脉血自动进入注射器,取1~2ml血液。

D. 注射器不能回吸,排出第一滴血立即用橡皮帽封住针头。. 注射器放在手掌中双手来回搓动20秒,立即送检。

(3)动脉化毛细血管血的采集:采血部位45℃热水热敷,使局部毛细血管血液中PO2 或PCO2分压值与毛细血管动脉端血液中的数值相近。

采集标本一定要按要求严格操作,要特别注意避免标本与空气接触,及时排除采集时混入血样中的小气泡,密封好标本容器。另外在检测时要注意将标本充分混匀。

1. 实际碳酸氢盐(AB):血浆中HCO3-的实际浓度。其变化受呼吸和代谢双重因素影响。

2. 标准碳酸氢盐(SB):指在标准状态下(37℃,PCO2为40mmHg及PO2为100mmHg 的混合气体平衡后)测定的血浆HCO3-的含量。

【参考范围】:AB:22~27mmol/L,平均值24mmol/L。SB:22~27mmol/L,平均值24mmol/L

【临床意义】

(1)正常人AB约等于SB,二者间差值为呼吸对HCO3-的影响。AB>SB ,提示有CO2潴留,见于通气不足。AB<SB ,则提示CO2排出过多,通气过度。

(2)AB=SB=正常,为正常酸碱平衡状态;AB=SB<正常,为代酸未代偿;AB=SB>正常,为代碱未代偿;AB>SB,为呼酸或代碱;AB<SB ,为呼碱或代酸。

3.缓冲碱(BB):全血中具有缓冲作用的阴离子总和,包括HCO3-、Hb、血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐。

【参考范围】:全血缓冲碱(BBb):45~54mmol/L。血浆缓冲碱(BBp):41~43mmol/L

【临床意义】

在血浆蛋白和Hb稳定的情况下,BB增高为代碱或呼酸,BB降低为代酸或呼碱。

BB降低而HCO3-正常,提示Hb或血浆蛋白水平降低。

4.碱剩余(BE):在37℃和PCO2为40mmHg时,将1L全血pH调整到7.40所需强酸或强碱的mmol数。当所需为强酸时,BE为正值;若所需为强碱时,则为负值。

【参考范围】:-3mmol/L~+3mmol/L。

【临床意义】:正值增大为碱血症,主要见于代碱;负值增大为酸血症,主要见于代酸。

血清中阳离子:可测阳离子(MC);未测阳离子(UC)。血清中阴离子:可测阴离子(MA);未测阴离子(UA)。

MC + UC = MA + UA →MC -MA = UA -UC

阴离子隙(AG):血清中所测定阳离子总数和阴离子总数之差。AG(mmol/L)=Na+-[Cl-+HCO3-]

【参考范围】:8~16 mmol/L 。

【临床意义】

1.阴离子隙增加:(1)未测阴离子升高:有机酸增加;(2)未测阳离子下降:低钙、低镁或低钾血症。

2. 阴离子隙降低:(1)未测阴离子下降:白蛋白降低(2)未测阳离子升高:高钙、高镁及高钾血症。

3 . 利用阴离子隙分析酸中毒的原因AG增高:肾功能衰竭、酮症酸中毒和乳酸中毒等;AG 正常:HCO3-大量丢失、服用NH4Cl 药物等。

酸碱平衡紊乱:体内酸性或碱性物质过多,或者肺和肾功能障碍使调节酸碱平衡的功能障碍,使血浆中[HCO3-]、[H2CO3]的浓度及其比值的变化超出正常范围。

1、酸血症或酸中毒(acidosis):HCO3-/H2CO3<20/1,血浆pH<7.35。

2、碱血症或碱中毒(alkalosis):HCO3-/H2CO3>20/1,血浆pH>7.45。

3、代谢性酸中毒(metabolic acidosis,代酸):原发性血浆HCO3-浓度下降。

相关指标变化:①血液pH可正常(完全代偿)或降低(代偿不全);②[HCO3-]原发性下降;③PCO2代偿性下降;④血清K+(由细胞内转移至细胞外)增高,当固定酸增多时,AG增高;如HCO3-丢失过多时,AG正常,[K+ ]下降(由于K+ 的丢失)而[Cl-]增高。

4、代谢性碱中毒(metabolic alkalosis,代碱):原发性HCO3-增多。

相关指标变化:①血液pH可正常(完全代偿)或升高(代偿不全);②[HCO3-]原发性升高;③PCO2代偿性上升(代偿往往不全)。

5、呼吸性酸中毒(respiratory acidosis,呼酸):原发性H2CO3增多。

相关指标变化:①血液pH可正常(完全代偿)或下降(代偿不全);②血浆PCO2原发性升高;③HCO3-浓度代偿性升高。

6、呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis,呼碱):原发性H2CO3减少。

相关指标变化:①血液pH可正常(完全代偿)或升高(代偿不全);②PCO2原发性下降;

③HCO3-浓度代偿性下降;④[Cl-]增高,[K+]轻度降低,AG轻度增多。

一、相加型二重酸碱平衡紊乱:两种性质的酸中毒或碱中毒同时存在,pH明显变化,PCO2和[HCO3-]呈反向变化。

①代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒:有明显的pH降低。②代谢性碱中毒合并呼吸性碱中毒:pH明显升高。

二、相抵型二重酸碱平衡紊乱:一型酸中毒伴有另一型碱中毒。

①代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。②呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。③代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒:pH变化不明显;[HCO3-]与PCO2变化相反,有不同程度的抵消。

三、三重性酸碱平衡紊乱:常见为代谢性酸、碱中毒加呼吸性酸中毒或碱中毒:①呼吸性酸中毒型,②呼吸性碱中毒型。

一、了解病史

了解酸碱平衡紊乱的诱发原因:呼吸因素还是代谢因素、酸中毒还是碱中毒;

根据病情进展估计酸碱失衡持续的时间:急性还是慢性;

有无缺氧、病人用药、给氧与电解质情况;肾功能、肺功能等检查结果。

二、指标初步分析

主要看pH、PCO2、HCO3-(或BE)这三项。

1. pH异常如pH<7.35为酸中毒,pH>7.45为碱中毒。

①根据HCO3-与PCO2哪个指标变化方向与pH的变化相对应来确定代谢性的还是呼吸性的。

②如HCO3-与PCO2变化方向都与pH的变化相应,则根据HCO3-与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定代谢性的还是呼吸性的。

2. pH正常

①如HCO3-和PCO2中有一个偏离正常,则选择偏离正常者来确定呼吸性的还是代谢性的。

②如HCO3-和PCO2 都偏离正常,根据HCO3-与PCO2哪个偏离正常均值幅度大来确定呼吸性的还是代谢性的。

③如HCO3-和PCO2 都正常,则跳过第三步代偿预估值的分析,进入第四步AG和电解质的分析。

三、代偿预估值计算及分析

代谢性酸碱紊乱时,原发性变化指标为[HCO3-],PCO2出现代偿性变化。

呼吸性酸碱紊乱时,原发性变化指标为PCO2,[HCO3-]出现代偿性变化。

1.测定值在代偿预估值范围内

单纯性酸碱紊乱:原发变化指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间,可诊断为单纯性酸碱紊乱。

混合性的酸碱紊乱:由于病程时间不够而尚未代偿或代偿不充分,则可认为是混合性的酸碱紊乱。例如:代谢性酸中毒在[HCO3-]下降后病程不到12h,但PCO2已下降到代偿预估值范围内,说明合并呼吸性碱中毒。

2.测定值在代偿预估值范围外

病程时间短未达到代偿时限:①测定值(与代偿变化方向一致)未能达到代偿预估值,可诊断为单纯性酸碱紊乱,部分代偿。②测定值(与代偿变化方向一致)超过代偿预估值可诊断为混合性的酸碱紊乱。

病程达到或超过代偿所需要的时间

原发指标改变后病程已达到或超过代偿器官代偿所需要的时间,其测定值不在代偿预估值范围内,则可认为是混合性的酸碱紊乱。

四、AG值和电解质分析判断

经上述分析如存在由于固定酸增多引起的代谢性酸中毒,通过计算AG值进一步确定。

如没有发现代谢性酸中毒存在,而AG值增高,说明同时合并代谢性酸中毒。

代谢性酸中毒同时合并代谢性碱中毒或混合性代谢性酸中毒(高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒),用计算代偿预估值无法判断,此时AG值和电解质的分析对诊断非常有意义。

1. AG差值和[HCO3- ]的差值

计算AG差值和[HCO3- ]的差值,看两个差值是否相等。

假设AG由参考值12上升为20,而[HCO3- ]由参考值24下降为16,那么ΔAG = Δ[HCO3- ],为单纯性高AG代谢性酸中毒。

如果ΔAG ≠ Δ[HCO3- ]即为混合性,ΔAG>Δ[HCO3- ],即为高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒;如果ΔAG<Δ[HCO3- ],此时Cl-浓度也增高,即为高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒。

2. [Cl-]差值和[HCO3-]的差值

若Δ[Cl-] = Δ[HCO3- ],为单纯性高氯性代谢性酸中毒;如果Δ[Cl-] ≠ Δ[HCO3- ]即为混合性。Δ[Cl-]>Δ[HCO3- ],即为高氯性代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒。这种判断可靠性较低,因为[Cl-]受很多因素的影响。

五、三重性酸碱平衡紊乱判断

需根据pH、PCO2、HCO3- 以及AG值、代偿预估值、潜在[HCO3- ]、电解质和病史综合判断。

按照前述第1和第2两步确定呼吸性的酸碱平衡紊乱的类型,并计算其代偿预估值。

根据高AG值确定代谢性酸中毒的存在。

计算潜在[HCO3- ] ,如潜在[HCO3- ]大于代偿预估值,则说明同时有代谢性碱中毒的存在。

三重性酸碱平衡紊乱的代谢性酸中毒既可以是高AG代谢性酸中毒,也可以是高氯(正常AG)性代谢性酸中毒。

高AG代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒及代谢性碱中毒并存时,其增高的AG 值不变,因而可作为判断高AG代谢性酸中毒的理论依据。

六、动态观察综合分析:多次复查进行动态观察——做出可靠诊断以及发现新的异常。

血清钠、钾测定

一、ISE法

【原理】:利用电极电位和离子活度的关系来测定被测离子活度的一种电化学分析法。

核心——指示电极(带有对被测离子选择性响应的敏感膜,膜的一面与被测离子的溶液相接触、另一面则与电极内所充的一定活度的被测离子溶液和内参比电极接触,膜内外的离子活度的差异引起离子从高浓度向低浓度迁移,从而产生电位改变)

【评价】

优点:选择性好(多数情况下共存离子的干扰小,组成复杂的试样往往不需分离处理即可直接测定。)、灵敏度高(可达10-5~10-8mmol/L)、线性范围宽(Na+为10-6~10-1mmol/L,K+为3×10-5~1mol/L,Cl-为5×10-5~1mol/L)、溶血/黄疸不影响测定、对有色/浑浊溶液都可进行分析、设备简单,分析速度快,易于自动化,标本用量少,应用范围广。

缺点:电极具有一定寿命,使用一段时间后电极会老化。