内科病例模板

入院病历

姓名啊工作单位职别上海

性别男住址上海市

年龄23 入院日期2000-12-7

婚否已病史采集日期2000-12-7 14:30

籍贯浙江省嵊县2000 2000-12-7

民族汉病史陈述者本人

主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。

现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。

今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。

系统回顾

五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无

中毒及药物等过敏史：无

个人史出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。工作期间，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。

家族史父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。

体格检查

一般情况体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节。

淋巴结两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。

颈部对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。

胸部胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。

肺脏视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。

外阴及肛门发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱo肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。

脊柱及四肢脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。

神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/L ,白细胞计数11×109/L(11 000)，中性80%,淋巴1 5%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。

胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。小结

患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。工作期间，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32 /min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11 000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。

最后诊断（1990-12-8）初步诊断

1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度

慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂

心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大

2.胃下垂

4.缺齿，

3.前列腺肥大

4.缺齿，

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病程记录

2000-12-7 诊断讨论及诊疗计划

林福根，男，68岁，浙江嵊县籍，上海越剧院退休琴师。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于2000-12-7，14:30入院。

（一）诊断讨论分析病情，提出诊断及其依据如下：

1．慢性支气管炎急性发作①有长期、反复和逐渐加重的咳嗽、咯痰表现；②1981年以后每年咳嗽、咯痰均在3月以上，近两年终年不停；③无肺结核、支气管扩张、支气管气喘等疾病的证据根据1979年由全国慢支会议制定的诊断标准，慢性支气管炎诊断当无疑问。近半月受凉后，咳嗽、咯黄色脓性痰，肺部有干、湿罗音，白细胞11×109/L，中性80%，为慢性支气管炎急性发作表现。

2．慢性阻塞性肺气肿①68岁之老年男性；②有22年咳嗽、咯痰史，并有逐渐加重的呼吸困难，开始仅在上楼、干重活时气急，近两年静卧亦觉气急；③体检有肺气肿征；④X线示两肺透亮度增加，肋间隙增宽。根据患者劳动力丧失，静卧亦有气短及绀，故判断为呼吸衰竭、肺功能Ⅳ。目前神志清楚，无肺性脑病表现。

3．慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度①有慢支、阻塞性肺气肿病史；②目前静卧时，仍有右心功能不全表现；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝脏肿大压痛、下肢浮肿等；③X线示右肺下动脉干横径＞15 mm。

患者于14:30入院后，仍诉气急、心悸、痰咯不出。即予低流量持续吸氧，速尿20mg静脉推注，口服淡竹沥油30ml及氨茶碱0.1g,5%葡萄糖盐水500ml加青霉素240万U静脉滴入。半小时后排尿约300ml，自觉心悸、气急稍有好转。

（二）诊断计划

1．今天起连续送痰培养三天，并行药敏试验。

2．立即抽血行血气分析检查。

3．明晨抽血查电解质及肝、肾功能。明日下午行心电图检查。

4．低流量持续吸氧。

5．予祛痰、止咳、解痉剂。

6．抗菌治疗：青霉素静滴，好转后改肌注；丁胺卡那霉素肌注。

7．必要时应用强心利尿剂、呼吸兴奋剂等。注意治疗过程有无电解质紊乱及酸碱失衡现象。

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2000-12-8 今日上午罗主治医师巡诊，听取了病史报告，经补充问诊及体检后，对病情作了如下分析：

1．同意慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病的诊断。认为根据患者慢性咳嗽、咯痰史2 2年，每年发作持续在3个月以上，又排除了风心、结核等慢性心肺疾患，慢性支气管炎诊断可以成立。关于慢性阻塞性肺气肿的诊断不能仅凭桶状胸等体征即下肺气肿诊断。因为老年人胸廓前后径亦增大，在临床上没有重要意义。慢性阻塞性肺气肿是指在慢性气道阻塞的基础上发生的肺气肿，在病理上应存在肺泡腔扩大和肺泡壁的破坏。这种肺气肿都有较明显的肺功能减退。此患者自1981年以来，上楼、干重活时气急，即是肺功能减退表现。因此，慢性阻塞性肺气肿的诊断亦可成立。慢性肺心病的诊断也是比较明确的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，X线右肺下动脉干直径＞15mm，目前又有明显的右心功能不全表现。因此，同意慢性肺心病的诊断，另外，还可参考心电图等检查的结果。

2．根据患者咳嗽、咯黄脓痰、痰量增加，两肺有干、湿罗音，周围血液白细胞计数增加，说明肺部有急性感染。同意慢性支气管炎急性发作的诊断。

3．通过询问病史，患者诉有时间突感心前区不适、气喘。罗医师指出，据文献报道，在病理上25%肺心病合并冠心病。此患者虽无明显的心绞痛病史，但结合患者年高，有夜间阵发性呼吸困难，有合并冠心病的可能。嘱抽血查血4脂，心前区不适明显时，即查心电图。

治疗方面，基本同意原计划，目前治疗重点应放在积极控制感染、改善呼吸功能方面。还可适当使用强心利尿剂，但肺心病患者缺氧心肌对洋地黄敏感，较易中毒，故使用剂量宜小，应为常规洋地黄化量的一半左右。同时根据血气分析和电解质检查结果，注意纠正酸碱失衡和电解紊乱。老年人应用氨基糖甙类药物应慎重。

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2000-12-11 今日上午邓主任查房。汇报了病情。罗主治医师作了补充。邓主任除同意入院后诊断及处理外，并作以下分析和指示：

1．慢性肺源性心脏病的病因最觉见者为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。约占80%。此病人从病史、体征、X线检查均支持慢支、肺气肿。但还应注意排除引起肺心病的其他病因。例如：①重症肺结核、支气管扩大等引起的严重毁损肺，但本病人病史、X线片中无明显依据。②弥漫性致纤维化肺泡炎，该病的慢性型虽有慢性咳嗽、咯痰，但程度较戏，以进行性呼吸困难及发绀为特征；X线特点为弥慢性小结节影或蜂窝状改变；血气特点早期可仅有PaO2降低,PaCO2可正常，后期也出现高碳酸血症；尚有其他免疫学指标异常，如类风湿因子阳性、免疫球蛋白含量升高等。但该病如无肺的病理学检查，临床诊断较困难。此病人临床及X线表现均不支持本病，但可行免疫学检查及血气分析以资鉴别。③尘肺，此病人除有长期松香接触史外，无其他粉尘接触史，作为琴师接触松香不能算吸入性有害粉尘，而且松香粉尘大小及浓度均不致达到吸入致病的程度。④胸廓疾病、肺血管疾病较少见，此病人也无这方面证据。

2．抗感染问题慢支急性发作期的致病细菌除常见的肺炎球菌、链球菌、嗜血流感杆菌外，近年来报告其他革兰阴性杆菌，如绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、肺炎克雷白杆菌等混合感染增加，对前两种菌宜用青霉素G，流感杆菌感染则宜使用氨苄青霉素，后列各菌感染则宜用氨基糖甙类抗生素或第二、三代头孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病菌感染，则应根据药敏调整用药。

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2000-12-24 阶段小结

68岁男性。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于12月7日入院。入院后血气分析结果：pH7.31,PaO26.7kPa(52.5mmHg),PaCO28.6kPA(64.8mmHg)。BE-2.8mmol/L。心电图检查：肺性P 波，电轴右偏，右室肥大。痰培养三次阴性。肝、肾功能正常。胆固醇4.66mmol/L(180mg/dl)，甘油三酯1. 7mmol/l(150mg/dl)，尿、粪常规正常。经青霉素240万U/d静滴，后改为80万U每日2次肌注，链霉素0. 5g，每日2次肌注，超声雾化吸入，氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯堞啶口服。目前患者自觉心悸、气急好转。发绀减轻。痰由黄色脓性转为白色粘痰，痰量亦减少。肝由肋下3cm回缩至2cm，浮肿消退。血气分析亦有改善。

目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭；②

胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿, ，。

目前感染已基本控制，可逐渐停用抗生素。前列腺肥大未予治疗。

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2000-1-2 接班小结

患者男性，68岁，本市越剧院退休琴师。于2000-12-7因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月入院。入院诊断为慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭及心力衰竭。经抗感染、改善呼吸功能、利尿等治疗，病情逐日好转，食欲进步，肝回缩至肋缘下2cm，下肢浮肿消退。血气分析，除氧分压稍低外，已基本正常。https://www.wendangku.net/doc/2e7536933.html,

目前患者病情稳定，本人要求出院治疗，待明日请示主治医师后决定。目前无特殊处理，嘱患者谨防受凉感冒。

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2000-1-5 出院记录

患者男性，68岁，因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，诊断慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭，于2000-12-7入院。住院期间，经积极抗感染、止咳、祛痰、平喘、利尿等治疗。目前患者咳嗽、咯痰减少，心悸、气急好转，肝由原来肋下3cm回缩至2cm，食欲进步，下肢浮肿消退。于今日出院，回家休养。住院29天。

出院诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，肺功能Ⅳ级；慢性肺源性心脏病，

心力衰竭，心功能Ⅳ级；②胃下垂；③前列腺肥大；④缺齿，。

出院医嘱：①谨访受凉感冒；②继续服用盐酸溴已辛（必嗽平）16mg,3/d；氨茶碱0.1g,3/d；棕色合剂10m l,3/d。

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一、呼吸内科病历内容及书写要求

呼吸内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史

1．一般项目中职业应写明具体工种，因不少工作与呼吸系统疾患有关，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体，如咳嗽应询明时间、频率；咯痰则须明确痰量及其性状，是否带血；咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状；呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状，嗅痰的气味，住院过程中每天观察。

3．过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史，并应注意该病与目前疾患的关系，不论过去病史年限多久，如目前未愈，均应在现病史中记述，如已痊愈或有相当一段时间无症状休征，则应放在过去史中。

4．个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限，每日吸烟支数及戒烟情况。

（二）体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位，包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病，口腔粘膜及扁桃体大小，是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明，特别要写明罗音的部位、大小、性质，并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查，观察变化情况。由于心、肺密切相关，心脏体征也应仔细检查和描写，包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压，一般A2＞P2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压，可表现A2＞P2或P2 =A2，故应注意P2和A2的关系；慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后，与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行，以免病人反复起坐和躺下，增加病人负担。检查肝脏要注意下界，也要检查上界，要注意浮肿情况，包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况，杵状指、趾等。

（三）检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类，在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时，血红蛋白和红细胞可能增加，而白细胞计数增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能时均应作痰涂片镜检、痰培养；下呼吸道感染者，应取深部咯出之痰，或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者，还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位，除痰培养外，均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次，尤其是痰培养应3次以上，并应注意挑选脓性部分培养，无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核，反复多次痰找耐酸杆菌。老年人，尤其是痰中带血者，应除外肺癌，应反复多次痰查癌细胞，必要时应作纤维支气管镜检查，对长期咯棕黄色痰者，勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他，如血沉，肝、肾功能测定，在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变，应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者，酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部X线检查是必不可少的，可行胸部透视或胸部后前位摄片，必要时可拍摄侧位片、CT片和体层片等。

肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变，或引起身体其他部位的损害；肺部疾患也可能为全身疾患的一部分，或其他脏器的病变累及肺部，因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时，均应开阔思路，综合分析、判断，而不能仅局限于胸部疾患。

二、呼吸内科病历示例

入院记录

A，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于2000年12月7日下午门诊入院。

患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100 ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

出生原籍，23岁上海，25岁始从事琴师工作，共40余年，有长期松香接触史。吸烟40年，每天10支左右；1981年已戒烟。无饮酒嗜好。1945年结婚，妻健在。一子三女身体健康。

父于1955年病故，死因不明。母1957年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史。

体格检查体温36℃，脉搏10/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)发育正常，营养中等，慢性重病容。神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头颅无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。

口腔无特殊气味，唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率104/min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

检验血红蛋白156.0g/L，红细胞4.8×1012/L(480万)，白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%，嗜碱1%，单核2%。X线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。

最后诊断（2000-12-8）初步诊断

1．慢性支气管炎急性发作1．慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级慢性肺源性心脏病，心力衰竭

慢性肺源性心脏病，心力衰竭肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级

心功能Ⅳ级2．胃下垂

2．胃下垂3．前列腺肥大

3．前列腺肥大

4．缺齿，

4．缺齿,

AABB

大病历模板-住院病历

住院病 主诉： 现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手 术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居 住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健 康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等, 无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子 女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、 高血压家族史。 体格检查 体温°C 脉搏次/分 呼吸次/分 血压mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表 情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘 蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。 头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均 匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹 陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透 明无白斑。双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm 直接、间接对光反射存在。调节反 射，辐辏反射存在 耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌 物，鼻窦区无压痛无压痛。 口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓， 舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。 颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。 气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。 胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、 肿块，无胸壁静脉怒张。 姓名 性别 年龄 婚姻 职业 单位或住址：陆良县 籍 贯: 贯：云南省陆良县 族：汉族 民 族：汉族 入院日期: 记录日期: 2013-06-16 2013-06-16 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休 性别男住址上海市新丰路 年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人 主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊

断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。 五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

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住院病历 姓名：舒达光性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉婚姻：已婚 籍贯：上海住址：浦东新区机场镇滨四村2队 入院日期：2015年8月1日11：00：00记录日期：2015年8月1日11：10：00 病史陈述者：曙晓光可靠程度：可靠 主诉：口干多饮多尿20日 现病史：20日前患者无明显诱因下出现口干多饮，饮水量2-2.5L/日，渴喜冷饮，伴多尿，日间8-10次，夜尿3-4次，小溲色黄，无明显纳强消瘦，无乏力，无恶心呕吐腹痛，无视物模糊，无泡沫尿，无肢体麻木疼痛，无夜间静息痛，无间歇性跛行等不适。症情持续无好转，今至我院门诊就诊查得随机指血糖22mmol/L，尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体-，尿白细胞-，尿蛋白质-，今为求进一步诊治，由门诊拟“糖尿病（未分型）”收治入院。 刻下：口干多饮，多尿，纳可，寐安，大便调。 既往史：否认高血压病、冠心病、脑梗塞等其他内科慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：否认咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等病史。 循环系统：否认心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥等病史。 消化系统：否认食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血、黄疸等病史。 泌尿生殖系统：否认腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、水肿、阴部瘙痒、阴部溃烂等病史。 造血系统：否认乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等病史。 神经系统：否认头晕、头痛、晕厥、眩晕、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽出、瘫痪、感觉异常。

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本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！姓名： **** 单位：无 性别：男职业：学生 年龄： 15岁地址：四川省大邑县 婚否：未婚入院日期：2012年5月8日9时30分 民族：汉族记录日期：2012年5月8日11时28分 籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人 主诉：反复发热半年伴关节疼痛2月 现病史：患者从2011年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于2012年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史， 否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。 系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

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……………………入院记录 科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻： 已婚 职业： 退休出生地： xx 民族： 汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分 病史xx： 本人记录时间： 2012年01月09日09时15分 可靠程度： 可靠发病季节： 小寒后3天 主诉： 反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史： 患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。 既往xx： 既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统： 无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。 循环系统： 无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。 消化系统： 无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。 泌尿系统： 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。 造血系统：

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大病历 1大病历 大病历是完整病历的通称。 大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。 一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目 包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： （1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

呼吸内科完整病历doc资料

呼吸内科完整病历 姓名：李xx 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉族职业: 退休人员 出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日 病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧 烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸 闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。 此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者受凉后再 次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头 痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。为求 治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以来，精神睡眠 一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。 既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、食物过 敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。 3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、 发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。 6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折、脱臼。 个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚，配偶体健。 生育史有2子1女，子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 ?：95% 体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg 身高：167cm 体重：70KG SaO

住院大病历模板

住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精 神创伤史。 婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6

2020年呼吸内科完整病历

作者：旧在几 作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 呼吸内科完整病历 姓名：李xx 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉族职业: 退休人员 出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10 日 病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳， 不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带 血，无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗 后症状好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重， 每年持续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。 7天前患者受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动 后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸 困难，夜间可平卧休息。为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住 我科。患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。 既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史， 否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史，否认药物、 食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。 3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便 血、便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水 肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄 疸、发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。 6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、 显著肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障

呼吸内科完整病历汇编

呼吸内科完整病历

呼吸内科完整病历 姓名：李xx 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉族职业: 退休人员 出生地：湖南省xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：2015年07月10日记录日期：2015年07月10日 病史叙述者：患者自述可靠程度：可靠 主诉反复咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。 现病史患者自诉于4年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不 剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血， 无胸闷、胸痛不适。曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状 好转。此后每遇受凉及秋冬季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状反复发作并逐渐加重，每年持续 3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。7天前患者 受凉后再次出现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，程度较前加重，稍活动后即感气促， 无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平 卧休息。为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。患者自起病以 来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，大便正常，体重无明显下降。 既往史既往体质较差，否认“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病 史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等传染病史，无外伤手术史，无输血史， 否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。 2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。 3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、 便秘、黄疸。 4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。 5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、 发热，淋巴结及肝、脾无肿大，无骨骼疼痛史。 6．代谢及内分泌系统：无食欲异常、畏寒、多汗、多饮、多食、多尿，无肌肉震颤、显著 肥胖、明显消瘦，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼方面的改变。 7．神经系统：无头痛、头昏、眩晕、晕厥、失眠、意识障碍、记忆力减退，无视力障碍、 抽搐、瘫痪、感觉异常、精神异常等。 8．关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨 折、脱臼。 个人史生于本地，无长期外地居住史，否认血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，无烟酒 嗜好，生活饮食起居规律，无重大精神创伤史。 婚姻史 23岁结婚，配偶体健。 生育史有2子1女，子女均体健。 家族史家族中无类似病史可询，无遗传性疾病及精神病史。 体格检查 体温：36.0 ℃脉搏：120次/分呼吸：22次/分血压：110/70mmHg 身高：167cm 体重：70KG SaO?：95%

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住院病历 籍贯： 令狐采学 姓名： 性别：民族： 年龄：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者： 单位或住址：可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。 循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。 消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。 肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。 月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。 家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。 体格检查 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。 皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

通用病例模板(第二版)

通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认 “高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能 改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。 个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好， 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，G X P X，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P：R：BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。 毛发分布正常。

呼吸内科完整病历 (2)

完整病例（一） 姓名：易金容性别：女 年龄： 74岁籍贯：湖南 职业：务农民族：汉族 婚姻：已婚住址：祁东县河州镇三元村5组 住院号： 388769 科室：呼吸内科 床号： 2床病史陈述者：患者本人，可靠 入院时间：2010 07 01 17 00 记录时间：2010 07 01 22 00 主诉：咳嗽，发热，纳差6天 现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、

完整病例（二） 性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部 肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。 婚育史：适龄婚育，子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体格检查 T 37 ℃ P 72次/min R 20次/min Bp 110/80mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。 皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点 及皮下节结。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及 滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，约 3.0mm， 对光反射灵敏。调节反射存在。 耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽不充血，扁桃 体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈，肝

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主诉：言语不清3天。 现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。 既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。否认“心脏病”病史。否认“脑血管疾病”病史。否认“输血”史。无手术、外伤史。否认药物过敏史。否认有食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。 循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。 消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用， 造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。 内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变， 神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。 个人史：生长于原籍。文盲。否认外地长期居住史。无疫区、疫水接触史。否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。平日生活规律，否认吸毒史。否认吸烟嗜好。否认饮酒嗜好。否认冶游史。 婚育月经史：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。12岁月经来潮，月经期3-7天，月经

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呼吸内科完整病历模板1 带格式的: 右侧: 0.05 厘米呼吸内科完整病历模板 1 带格式的: 3 级段落间距段前: 自动段后: 自动性别男住址上海市新丰路年龄 68 岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期 2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰 22 年，心悸、气急、浮肿 2 年，加重半月。现病史患者自 1969 年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约 7,10 天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2,3 次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981 年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约 10,20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约 3 个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989 年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在 38?左右)。痰量每日 50,60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至 100ml 左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11 月 23 日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像:白细胞11×109/L11000/μl，中性 80，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼

呼吸内科完整病历

住院病历 姓名：邓水娣性别：女 年龄：74岁籍贯：广东 职业：务农民族：汉族 婚姻：已婚住址：龙川县车田镇官天岭村 住院号：142298 科室：呼吸内科 床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠 入院时间：2014.7.22 9：45 记录时间：2014.7.22 10：00 主诉：咳嗽，发热，纳差6天 现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输

液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。 既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。 循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。 消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。 泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛

史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、 淋巴结 、肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、 肌肉震颤史，智力、性格、皮肤及第二性征无明显改变。 神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无 视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、 红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。 个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。 月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，

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位：无单 ****姓名：学生业：职别：男性 岁龄： 15四川省大邑县址：年地 未婚8日9时30分婚否：入院日期：2012年5月汉族民分年记录日期：20125月8日11时28 族：病史陈述者：患者本人贯：四川省大邑县籍 2月诉：反复发热半年伴关节疼痛主，伴头晕、乏力等不11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测）：患者从2011年现病史，适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详）月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，3之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于2012年日于30年4月能忍受，未予以重视。于2012年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于2012实质回声均匀。向右过正中线，㎝，向下过脐水平，大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.352012年12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于?查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10PLT:725*10；Hb：70.0g/L?WBC： 402.04*10?9/L;RBC:2.22*109/L；月7日在四川大学华西医院查血：并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度9/L.?，天）次/贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6 小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，既往史否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。系统回顾： 呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。 循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。 消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。 泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。． 个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。 婚育史：未婚。 家族史：父母健在，均体健，家族中无相关疾病史，家族中无传染病及遗传病史。体格检查 体温：37.1℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：135/80mmHg,身高：172㎝，体重：60㎏，体表面积：1.66㎡。 一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，均匀，正常步态，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题，语言连贯。 皮肤：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。皮肤有弹性，未见明显水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。 头部 头颅：大小、形状正常，无畸形，头发乌黑，浓密，无面瘫，五官端正。 眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜，对光灵敏，泪器正常，眼球活动自如，视力初测正常。

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住院病历模板 住院病历 姓名：张××职业：工人 性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66 岁常住地址：山东济宁金乡 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人（可靠） 籍贯：山东入院时间：2001 年 4 月8 日1：30pm 民族：汉记录日期：2001 年4 月8 日2：00pm 主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5 小时。现病史：患者于四年前（1997 年12 月）上午九时因生气突发剧烈心前区疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，给予静脉用药（药物不详），但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约 2 小时后缓解，住院治疗四十余天（具体治疗不详）出院。住院期间未再有心前区疼痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/次，3 次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200 米或上二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1 片可缓解，每次持续3-10 分钟，均于白天发作，约2-3 次/天。无夜间发作和憋醒。3.5 小时前（4 月8 日上午10 时许），无明显诱因，再次突发剧烈心前区烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2 片症状不缓解，疼痛持续约2.0 小时于12：20 来到我院急诊，心电图V7-9ST 段抬高0.15-0.20mV，Ⅱ、Ⅲ、avFST 段抬高0.1 mV，拟诊急性下壁、正后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg 静注，疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联ST 段仍抬高0.1mV，遂急诊住院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1 次/日，小便正常，体重无明显变化。 既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于天津，1952 年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。一 直从事建筑工作吸烟40 余年，平均20 支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。性情急躁。婚育史：20 岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。 家族史：父母均健在，均90 余岁，家庭中其他成员（一兄三妹）均体健，无类似病史，否认家庭遗传病史。 体格检查 T：36.2 ℃P：70 次/分R：18 次/分BP：120/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。 耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。