病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单

姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __

职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间

一、生理评估

入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它

生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg

意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷

□谵妄□其它

自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重

度依赖

照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全

部需要他人照护

语言表达□清晰□含糊□失语□其它

饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管

排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白

尿□留置尿管

□人工瘘管□其他___ _

大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠

造瘘□其他___ _

睡眠□好□一般□差□其它

皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿

□破溃□皮疹□其他

静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _

二、安全评估

1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张

□其它

2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________

皮肤压疮：□无□高危□有

跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是

□否

3、陪护人员□无□有

三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应

2、家庭支持系统□完整□不完整□无

3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它

4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它

5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他

四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育

□其他

五、专科护理评估、处置：

护士签名：日期：

时间：

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍

危重患者护理记录单

危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式

书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。

护理记录单

护理记录单 The latest revision on November 22, 2020

CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食 水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。 留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采 取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管 针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神 志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推 入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。 由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术， 术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电 图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常， 导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背 动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左

入院患者评估填写说明

……………………………………………………………最新资料推荐………………………………………………… 四川省红十字会大英新区医院 外科护理三基培训记录 时间 地点 主持 参加人员 内容入院患者护理评估单填写说明 一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。 二、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 三、年龄为实足年龄。 四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 五、基本情况评估 （一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 （二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。 （三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等 （四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 （五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 六、跌倒风险评估 （一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。 （二）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 七、疼痛评估 （一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 （二）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。) 八、其他：指在“入院患者护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。

护理记录单书写要求

护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完

住院患者入院护理评估单 及 格

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分

两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。

入院患者护理评估单

入院患者护理评估单 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否 饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小

排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁 造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍 主要护理措施： ? 年月日评估人：

护理记录范本

门诊号 姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分 XXXX－XX－XX时间10Am 患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断： 入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分 （主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。 XXX XX－XX 6Pm 患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm XXX XX－XX 6Am 患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。 XXX XX－XX 10Am 术前记录 拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。 XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。 XXX 第 1 页

门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号 XX－XX 6Am 昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XXX X X－XX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XXX X X－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。 XXX XX－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。 XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm 患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XX－XX 10Am 出院记录 患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。 XXX 第 2 页

2016_3_23修订住院患者入院护理_评估单(与附表格)

垫江县人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分 R：次/分 BP: / mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小： [长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）

16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和 剪切力 总 分 标准完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分 序号项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本

病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收

集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情

病人入院护理评估记录单

四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估

1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

一般护理记录单书写样本

一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、

脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家

XX科住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板 (一)XＸ科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题(评估) 症状与问题得描述: 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者—－ １。咳嗽:干咳／刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸 2。咳痰:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰／粉红色泡沫痰/血痰;大量／少量;( ) mｌ/24ｈ;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力; 3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重／夜间呼吸 困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱与度()％/ 查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿:左下肢／右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部／骶尾部/会阴部/全身;轻／中/高 度;凹陷性/非凹陷性 5.紫绀:甲床/口唇／全身皮肤黏膜紫绀(明显／减轻) 6。胸痛:左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重) ７.咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()ｍｌ/２4h/( )ml／次 ８。发热:寒颤/高热/低热/午后低热, ９.出汗:夜间盗汗／大汗淋漓／出汗较多/微汗/全身湿冷 １０。中枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡／烦躁／抽搐／浅昏迷/深昏迷;定向能力下降; 双侧瞳孔(等大等圆/缩小／散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)１1、排泄:大便失禁／便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急／尿痛/尿潴留／尿失禁;()小时尿量()ml,小腹不胀; 1２。心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀 13。消化道症状:腹胀／腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐／呕吐() 次,为()色胃内容物 14、消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血( )次,量()mｌ;黑便/便血( )次;量( )ｍl; 15.面色苍白/全身青紫; 查体: 1.颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱; ２、查体患者气管(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重／减轻) 3。患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音) ４。患者胸部听诊:双肺(左肺／右肺)呼吸音清/粗;(左上／下、右(上／中/下)肺可闻及(局限性/散在)得(湿性啰音/哮鸣音／干性啰音/痰鸣音/Ｖelcｒo音) 5.CO2潴留:患者球结膜水肿明显／减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛 6.右心功能不全体征:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈／怒张／肝颈静脉回流征阳性/水 肿/腹水) ７.测患者双下肢周径:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cｍ/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径( ) cｍ;有/无肢体(肿胀／疼痛／红斑) ８、患者体型(消瘦/恶液质/肥胖) 9。上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张／颜面部肿胀/呼吸困难／颈静脉颈静

患者入院护理评估单

患者入院护理评估单 姓名性别：□男□女年龄床号住院号科室 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 瞳孔：左＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失；右＿＿mm 对光反射□敏感□迟钝□消失 面部表情：□正常□淡漠□急性面容□慢性病面容 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有（□碘酊□酒精□海鲜□其他） 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年 饮食：□正常□异常（□流质□半流质□禁食□鼻饲）嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有（药物）自理程度：□自理□需协助（□进食□洗漱□排泄）□完全依赖 活动：□自如□受限体位：□自动体位□强迫体位（□坐位□半卧位□其他＿＿＿） 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□否□是评分＿＿分 压疮发生风险评估：压疮高危□否□是 Braden评分＿＿分 皮肤：□完好□异常□压疮× cm 分期 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管 排便：□正常□便秘天/次□腹泻次/天□失禁□造口（部位） 患者对疾病的认识：□认识□部分认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□基本了解□一知半解□不了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□资料 宣教对象：□患者□配偶□儿子□女儿□父亲□母亲□朋友 接受能力：□能接受□不能接受（□文化差异□教育水平低□语言障碍□听力障碍） 评估护士 年月日时

科室住院病人护理记录模板

XX科住院病人护理记录模板 （一）XX科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题（评估） 症状与问题的描述： 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者-- 1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮 水呛咳/存在误吸 2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/ 粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力； 3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后 呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸 困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血 气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼 吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部 /会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性 5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻） 6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重） 7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次

8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热, 9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷 10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散 大），光反射（灵敏/迟钝/消失） 11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不 胀； 12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀 13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物 14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（） ml；黑便/便血（）次；量（）ml； 15．面色苍白/全身青紫； 查体： 1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动 减弱； 2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下 气肿（加重/减轻） 3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音） 4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/ 下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性

护理评估规范(参考文章)

护理评估规范 1?所有病人均需有入院评估单、住院评估单、护理措施单和健康教育评价单。 2?入院评估单必须在病人入院后2小时内完成，资料收集完整、准确、内容填写齐全。 3?护理记录单及护理措施单按内、外科及监护病人分别规定书写要求如下 （1）所有监护室病人必须每天评估记录至少一次。 （2）外科病人入院后每3天评估记录一次，术前一天、手术当日及术后连续7天必须有评估记录，以后至少每3天评估记录一次直至出院，一级护理病人每天评估记录，病人如有病情变化及时评估记录。记录按要求由手术病人当时所在科室负责评估记录。 （3）内科病人入院后连续3天给予评估记录，以后一级护理病人每天评估记录，二级、三 级护理病人每周评估记录二次，住院超过三周的病人每周记录一次，有病情变化及时评估记录。 （4）心内科、血液科：病危病重病人必须每日评估记录，其余病人隔日评估记录。 4?护理评估单、护理措施单由当班或当日责任护士评估记录。所有病人护理评估记录必须与病人具体情况相符，体现病人个体体征，评估异常项目应有相应有效的护理措施。 5?护理组长及护士长按职责对记录单进行检查指导并签名。病人出院后所有记录按要求归档。 一、心理 1?所有入院病人必须进行心理状态的评估，评估结果记录在住院评估单入院当天，评估结果有阳性体征的须在护理措施单上有相应措施 2?高危科室（如产科，ICU等），有特殊心理的病人（自杀倾向等）要在护理措施单上加上 “心理特殊干预”这项措施其余按心理学组要求落实 二、压疮 1?所有病人入院必须进行B评分，评分结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 12分病人每天评估，》13分病人每周评估2次，评估结果记录在每日评估单上 3.W 16分病人要在一般护理记录单上有翻身记录，并且每班要有皮肤交接的记录 三、导管（附表1） 1?高危导管每4h评估一次，中危导管每班评估一次，低危导管每天评估一次 2?高危和中危导管评估结果记录在一般护理记录单或危重护理记录单上，低危导管评估结果 记录在每日评估单上使用导管管理评估表来确定导管滑脱发生危险程度。评估时机为留置 导管后马上进行评价，以后根据导管评估结果进行复评。在护理文书相应位置准确记录导 管信息并妥善固定：导管名称、留置时间、部位、深度、是否通畅、局部情况、护理措施。 四、疼痛 1?所有病人入院必须进行疼痛评估，评估结果记录在入院评估单和住院评估单上 2.W 3分，每天评估一次，评估结果记录在住院评估单上 3.>3分，每班评估一次，评估结果记录在每日评估、一般护理记录单或危重护理记录单上， 静脉用药后必须15分后复评疼痛评分，口服用药后必须60分后复评疼痛评分 疼痛评估规范：（1）慢性疼痛评估2次/日，爆发痛随时评估。（2）急性疼痛应2-4h评估 一次。（3）静脉用药15min后评，口服给药60min后评。 五、跌倒（附表2）1?入院病人必须在2小时内完成跌倒评分2?高危患者必须每周复评一 次跌倒评分跌倒评估规范：总分在3-8分为跌倒发生的低危人群，9-15分为跌倒发生的中 危人群，16分以上为跌倒发生的高危人群；要求在入院后2小时内首次评估填写；高危患者1周重复测评1次。高危者（》16分）在危重（一般）护理记录单中有预防跌倒措施记录。 六、A评分1?所有ICU患者必须在24小时内进行A评分

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。