核心制度监管自查及持续改进记录表 6

三原县医院产科

核心制度监管自查及持续改进记录表2017年6月科室：产科

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：麻醉科 年度： 2013

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设质控员。质控员负责填写《医疗质量管理与持续改进记录表》。 2、科室制订每年度医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。 3、科室根据医院的医疗质量控制指标制订每月医疗质量控制重点内容。 4、《科室日常医疗质量持续改进记录表》要求每周检查并记录一次（特殊情况及时记录）。根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字。 5、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写《月份医疗工作总结表》，科主任签字后交医务科审查。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结，并完成《全年医疗工作总结表》的填写。

麻醉科医疗质量管理小组成员及职责分工一、科室医疗质量管理小组成员及职责： 组长：方平（副主任医师）：科主任 副组长：陈霞（护士）：代理护士长 成员：黄祖容（麻醉医师）眭晓渊（麻醉医师）游帅（麻醉医师）唐秀利（护师）陈春蓉（护师）肖艳（护师）尹蕾（护师） 职责： 1、制定科室医疗、护理质量控制指标，完善相关管理制度、诊疗规范、操作常规、职责、预案、流程。 2、督促检查各项制度、职责的落实情况，发现问题及时报告及整改。 3、针对科室院内感染控制、投诉、纠纷、危急值报告的处理情况、不良事件进行讨论、分析，查找原因，持续改进。 4、定期进行自查、评估分析及整改措施的效果评价。

二、具体分工及职责： 组长方平（副主任医师）： 全面负责本科医疗质量及安全。督促各小组成员职责落实情况，每月定期组织召开质控会议，听取各质控小组的汇报，总结各小组质控存在的问题及效果评价，提出处理意见，确定整改措施，保证科室医疗质量得到持续改进。 副组长陈霞（护士）： 1、协助组长工作，负责护理质量与安全的管理工作。 2、定期对科室的护理质量进行检查、分析、总结、反馈、整改，体现持续改进。 3、督导护理质量安全落实，重点检查手术患者安全、无菌技术管理。 4、负责科室各类资料的整理、归档及查阅。 成员分工及职责： 黄祖容（麻醉医师）： 1、负责对术前访视风险评估、麻醉知情同意书的签署、手术病人安全核查执行、术后访视的执行等情况的检查。 2、每周对麻醉记录单、麻醉知情同意书、手术病人安全核查表的填写进行检查。每月总结存在的问题，对其进行分析、总结、提出整改意见建议报科室质量管理小组。 3、负责各种记录的质量管理，对各种记录登记的内容是否真实、准确、无涂改进行督查，不断提高记录水平。 4、负责手术间仪器设备、复苏室、喉镜等物品的使用及消

保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录

自贡市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。

5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定： 较前有较大改进。

2019科室医疗质量、安全管理持续改进记录本

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 年度：

子昂街道城西卫生服务中心医疗质量 与安全管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《社区医院创建》等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各科室应成立由科主任和护士长任组长，科副主任任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。 （五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必须

人人达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。 （十二）定期向中心医疗质量与安全管理主管职能部门（医计科）汇报科室医疗质量与安全工作。 三、工作要求 1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少1次对本科室医疗质量与安全管理方案、制度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.各科室应在每月20日前将上月医疗质量与安全管理小组记录整理完成。 四、考核 医务科每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录进行考核。具体考核办法见医院《考核与奖惩》有关规定。 子昂街道城西卫生服务中心医计科 2019.1.24

质量管理持续改进制度

质量管理持续改进制度 一、目的 采取有效的改进、纠正和预防措施，实现质量管理的持续改进，提高企业质量管理水平；同时收集分析相关数据，以确定质量管理体系的适宜性和有效性，并识别可以实施的改进。 二、适用范围 适用于改进、纠正和预防措施的制定、实施与验证；同时对来自监视和测量活动及其他相关来源的数据分析。 三、职责 1、质管部负责对产品采取预防措施的监督管理工作及跨部门性预防措施的组织实施工作，并验证预防措施的有效性； 2、质管部负责公司对内、对外相关数据的传递与分析、处理； 3、各部门负责各自相关的数据收集、传递。 4、相关部门负责本部门预防措施的实施工作； 四、程序 1、对于存在的不合格应采取纠正措施，以消除不合格原因，防止不合格再发生，纠正措施应与所遇到问题的影响程度相适应。 1.1识别不合格 a）过程、产品质量出现重大问题； b）顾客对产品质量投诉时； c）供方产品或服务出现严重不合格； 以上问题由质管部填写《纠正和预防措施处理单》责成相关责任部门进行原因分析，提出纠正措施，质管部跟踪验证其实施效果； 2、预防措施 应识别潜在的不合格、并采取预防措施，以消除潜在不合格的原因，防止不合格发生，所采取的预防措施应与潜在问题的影响程度相适应。 2.1识别潜在不合格

质管部及时重点分析如下记录： A、供方供货质量统计、产品质量统计、市场分析、顾客满意度调查、质量统计等； B、纠正、预防、改进措施执行记录等。 以便及时了解公司运行的有效性，过程、产品、环境质量趋势及顾客的要求和期望；并在日常对公司运作的检查和监督过程中，及时收集分析各方面的反馈信息。 3、发现有潜在的不合格事实时，根据潜在问题影响程度确定轻重缓急，由质管部组织相关部门讨论原因，制定预防措施和责任部门；质管部填写《纠正和预防措施处理单》的潜在不合格事实，经责任部门分析原因并制定预防措施后实施，质管部跟踪验证实施效果，并对其有效性进行评审。 4、改进、纠正和预防措施实施控制及记录 4.1在改进、纠正和预防措施的实施过程中，总经理负责配置必要的资源，由生产经理协助分析原因和确定责任部门，并监督措施实施的过程； 4.2质管部记录各次措施的发出时间、责任部门、完成时间及验证结果。预期未能完成者，报告生产经理，组织责任部门进行原因分析，再次限期完成； 4.3质管部负责保存相关的纠正、预防措施记录，纠正、预防措施的实施状况应作为下次质量管理评审的输入文件之一。 5、数据的来源 5.1外部来源 A、政策、法规、标准等； B、法定部门检测的结果及反馈； C、相关方（如顾客、供方等）反馈及投诉等。 5.2内部来源 A、日常工作记录，如质量目标完成情况、检验和试验记录、内部审核与管理评审报告及公司正常运行的其它记录； B、存在的、潜在的不合格、如质量问题统计分析结果、纠正预防措施处理结果等； 6、数据的收集、分析与处理

持续改进记录表.doc

妇产科 9 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 无患者跌倒坠床风险评估住院患者跌倒率，个别护理人员对跌倒坠/ 坠床管理床管理相关制度和规范不熟 悉。 护理人员对分级护理标准 一级护理质量不熟悉，责任护士对患者的 情况掌握不全面。 整改整改 督查者分析及整改措施 效果 责任人 原因分析：科室人员对患者的安 全方面的意识较缺乏，对患者安 全隐患疏于评估。 整改措施：立即加强科室高危人 蒲亚良好程莉群的动态评估，做好记录，提高 科室人员的安全意识，组织学习 跌倒坠床的相关制度与规范，消 除安全隐患。 原因分析：责任制护理落实不到 位。 整改措施：告诉责任护士熟悉并 良好程莉 余润 掌握护理级别，多与患者沟通， 了解其情况及所需要求，落实好 责任制护理并定期检查。

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 2 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题 整改整改 分析及整改措施督查者 责任人效果 病区环境管理 压疮管 理 患者身份识别与沟通库房不整洁，污染物品和 清洁物品未分开放置，物立即整改刘芳良好苏里品放置凌乱。 原因分析：核心制度落实不到位整 不知晓压疮制度和处理流程改措施：科室加强核心制度的培张密良好苏里 训，考核 原因分析：对患者安全查对制度、 操作时未主动邀请患者或家正确识别患者身份概念不强，核对 属陈述姓名，没有使用姓名、较差。刘辉良好苏里年龄核对患者身份整改措施：科室加强核心制度的培 训，考核，要求人人掌握

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科 3 月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改整改 督查者责任人效果 手卫生 原因分析：医院未配备合格在洗手中、关水过程中都的洗手设施 管理质刘燕良好刘芳污染了手整改措施：立即上报医院安 量 装非手触式水龙头开关 原因分析：对患者安全查对 患者身操作时未主动邀请患者或家制度、正确识别患者身份概念不强，核对较差。 份识别属陈述姓名，没有使用姓名、刘辉良好苏里 整改措施：科室加强核心制 与沟通年龄核对患者身份 度的培训，考核，要求人人 掌握

持续改进记录表

妇产科9月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施整改 责任 人 整改 效果 督查 者 住院患者跌倒/坠床管 理 无患者跌倒坠床风险 评估率，个别护理人员 对跌倒坠床管理相关 制度和规范不熟悉。 原因分析：科室人员对患 者的安全方面的意识较缺 乏，对患者安全隐患疏于 评估。 整改措施：立即加强科室 高危人群的动态评估，做 好记录，提高科室人员的 安全意识，组织学习跌倒 坠床的相关制度与规范， 消除安全隐患。 蒲亚良好程莉 一级护理质 量 护理人员对分级护 理标准不熟悉，责任护 士对患者的情况掌握 不全面。 原因分析：责任制护理落 实不到位。 整改措施：告诉责任护士 熟悉并掌握护理级别，多 与患者沟通，了解其情况 及所需要求，落实好责任 制护理并定期检查。 余润良好程莉

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科2月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者

病区环境管理库房不整洁，污染物品 和清洁物品未分开放 置，物品放置凌乱。 立即整改刘芳良好苏里 压疮管理不知晓压疮制度和处理 流程 原因分析：核心制度落实不 到位整改措施：科室加强核 心制度的培训，考核 张密良好苏里 患者 身份识别与沟通操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 者身份 原因分析：对患者安全查对 制度、正确识别患者身份概 念不强，核对较差。 整改措施：科室加强核心制 度的培训，考核，要求人人 掌握 刘辉良好苏里

复查情况： 复查者：复查时间： 急诊科3月护理质量持续改进记录表 项目检查存在问题分析及整改措施 整改 责任人整改 效果 督查者 手卫 生管理质量在洗手中、关水过程中 都污染了手 原因分析：医院未配备合 格的洗手设施 整改措施：立即上报医院 安装非手触式水龙头开关 刘燕良好刘芳 患者身份识别操作时未主动邀请患者 或家属陈述姓名，没有 使用姓名、年龄核对患 原因分析：对患者安全查 对制度、正确识别患者身 份概念不强，核对较差。 刘辉良好苏里

妇产科护理质量管理与持续改进(科内自查)

XXXXXX妇产科 护理质量管理与持续改进 记录本 科室： 年度：

护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点内容制订本科室每月护理质量控制重点内容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。

科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长： 副组长： 成员： 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 2016年月日

科室质量与安全管理年度工作计划 一. 加强护士在职教育，提高护理人员的综合素质。 1. 按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作。 2. 加强人文知识的学习，提高护士的身体素养文化意识。 3. 更新专业理论知识，提高专科护理水平。 二. 加强护理管理，加强护理质量过程控制，确保护理工作安全有效。 1. 提高发现问题，解决问题的能力，同时又发挥科室质控小组的质量作用，明确各自的质控点，增强全员参与质控管理的意识，提高护理质量。 2. 建立检查，考评，反馈制度，发现护理工作中的问题，提出整改措施。 3. 进一步规范护理文件书写，从细节上抓起。定期进行护理记录缺陷分析与改进。 4. 加强护理过程中的安全管理，严格查对制度。 三. 深化亲情服务，提高服务质量。 1. 在培养护士日前礼仪上，进一步规范护理操作用语，护患沟通技能，培养护士树立良好的职业形象。 2. 注意收集护理服务需求信息，发放满意度调查表，获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施。

医疗质量管理与持续改进工作记录

医疗质量管理与持续改进 记录 科室: 年度: 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员: 组长: 陈绍锋主任 成员; 罗爱华护士长、董粉英副主任医师 质控员: 陈绍锋主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈绍锋主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 董粉英副主任医师:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 罗爱华护士长:负责对护理质量进行检查与考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术

1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的 意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写 1、《病历书写规范》的再学习与再领会,《住院病历质量检查评分表》讲解与学习; 2、病历书写中的及时性与完整性,字迹的清楚性; 3、体检的全面性与准确性; 4、上级医生查房的及时性与记录内容的规范性; 5、日常病程记录的及时性与完整性(包括上级医生的医疗指示,疑难危重病人的讨论记录,危重抢救病人的抢救记录,重要化验、特殊检查与病理结果的记录与分析,会诊记录、死亡记录与死亡讨论记录等); 6、治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录,特殊检查、治疗的知情同意谈话记录,医保患者自费＜特殊＞药品与器械知情同意谈话记录等); 7、治疗的合理性(特别就是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录与药物的不良反应有无报告与记录,处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等); 8、归档病历就是否及时上交,项目就是否完整; (三)护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况; 2.基础护理符合率及并发症发生率; 3.专科护理到位情况; 4.病房管理情况:就是否安静、整洁、舒适、安全; 5.护理文书书写的规范性; 6.急救药品、器械的管理; 7.医院感染突发事件应急处理能力; 8.医院感染散发病历报告落实情况; 9.清洁、消毒、灭菌执行情况; 10.手卫生与自身防护落实; 11.抗菌药物合理使用; 12.一次性无菌物品就是否按规范使用; 13.多重耐药菌的预防与控制; 14.医疗废物的管理;

《质量管理持续改进制度》

《质量管理持续改进制度》 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目。即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程

状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围：a）过长的生产周期；b）报废、返工和返修；c）人力和材料的浪费；d）质量成本； e）产品难以装配或安装；f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程： 1a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因：b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施。寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化。用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项

医务科医疗质量管理制度与持续改进记录考核内容

医务科医疗质量管理制度与持续改进记录考核内容

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每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月） （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月） （十）手术科室手术质量评价（三个月） （十一）“三基”培训和掌握情况（三个月） （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月） 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

科室日常医疗质量与持续改进记录表 检查日期2013、1、3 检查人员庞文英、王媛、银兴贵主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任 人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与率 不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中成药、中医治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

持续改进自查问题梳理表

二级中医医院持续改进自查工作问题梳理表（发挥中医特色优势的措施） 细则编号内容解决措施现有印证材料缺乏的印证材料存在问题需协调解决 的问题 亟需解 决 的问题 备注 1.1.2 医院科室综合考核 指标中有应用国家 中医药管理局印发 的中医临床路径和 诊疗方案相关指标， 并落实。1、4月将临床路径的入组率、完 成率、中医诊疗方案的符合率纳 入医院综合考核指标中。2、3月 31日前完成科室临床路径与诊疗 方案的修订。 / / / / / 分值：4 分 应得：4 1.2.1 中医类别执业医师 门诊诊疗行为规范， 体现中医理念和思 维。1.要求门诊医生认真落实望闻问 切、四诊合参、辩证施治、按要 求书写门诊病历内容包括病史、 必要的辅助检查、四诊摘要，初 步中医诊断、治疗的理法方药要 与辩证思路一直）。 1.中医执业医师都能 根据门诊诊疗行为开 展诊疗工作。 2.门诊日志有体质辨 识及处理意见 / 分值：25 分 应得：4 1.3.1 开展中医适宜技术 推广、人员交流、优 势病种中医诊疗方 案推广等中医对口 支援工作。1.制定优势病种中医诊疗方案推 广工作实施方案，并按方案开展 工作。 1.开展中医对口支援 工作方案。2.培训资料 3.下乡开展中医服务 资料。4.开展中医适宜 技术培训资料。 未开展优势病种 中医诊疗方案推 广工作。 分值：5 分 应得：5 1.3.2 加入国家中医适宜 技术视频网络平台， 积极组织收看课程 培训，参加相关视频 会议，接受或提供远 程中医技术指导。在本周培训时开始完善缺失的印 证材料。 1.培训方案。 2.听课考勤表。 3.培训试卷。 1.考勤制度 2.视频会议记录、 3.远程中医技 术指导。 4.听课笔记 分值：8 分 应得：5 合计分值：42 分 应得：42

2016年护理质量持续改进记录表

护理质量持续改进记录表 科室：检查者：检查时间：护士长确认签名：限期整改时间：检查形式： 存在问题原因分析改进措施 科室整改效果： 护士长：日期： 整改后效果跟踪： 复查人：日期：

请在收到此通知书后于30个工作日内将结果反馈至护理部物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为 懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 安全生产目标责任书