卫生监督协管表格
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表1
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称: 单位名称
详细地址
类别
从业人数（学生 人数）
负责人
联系电话
备注
填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
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表 1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
被监督单位组织机构代 码：
被监督单位经济类型代 码：
表 号：卫统 9 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号
有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人(负责人)：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
从业人员数
持健康合格证明人数
卫生知识培训合格人 数：
营业面积：
㎡
二、单位类别（可多选）
宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座
公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 室
舞厅 音乐厅
游泳场（馆）
展览馆 博物馆
美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗：是
集中式供水公 共 供 自 建 设 施
2.饮用水： （
水
供水
四、营业状态
1.正常
2.关闭
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
否 ）无
分质供
水
） 二次供水
分散式供水
其他
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2.新发 复核
日期：
年
变更 延续 注销 月 日 有效期截止
年月 日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 量化评定：
宾馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 饭馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 旅店： A 级 B 级 C 级 不予评级 招待所： A 级 B 级 C 级 不予评级 车马店： A 级 B 级 C 级 不予评级 咖啡馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 酒吧： A 级 B 级 C 级 不予评级 茶座： A 级 B 级 C 级 不予评级 公共浴
A 级 B 级 C 级 不予评级 室： 理发店： A 级 B 级 C 级 不予评级 美容店： A 级 B 级 C 级 不予评级 影剧院： A 级 B 级 C 级 不予评级
未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级
未评级
未评级 未评级 未评级
录像厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 游艺厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 舞厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 音乐厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 游泳场： A 级 B 级 C 级 不予评级 展览馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 博物馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 美术馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 图书馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 商场： A 级 B 级 C 级 不予评级 书店： A 级 B 级 C 级 不予评级 候诊室： A 级 B 级 C 级 不予评级 候车室： A 级 B 级 C 级 不予评级
未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级
报告单位： 报 告 人：
报告单位负责人： ? 报 告 日 期：
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表 1-2
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医疗卫生被监督单位信息卡
被监督单位(个人)： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:
一、基本情况
法定代表人(负责 人)：
身份证件名称：
证件号码：
法人性别：
法人出生日期：
法人专业：
法人职务：
法人职称：
法人学历：
负责人姓名：
负责人性别：
身份证件号码：
负责人出生日期：
负责人专业：
负责人学历：
负责人职务：
负责人职称：
二、单位类别
医院
妇幼保健院
社区卫生服务机 构
卫生院
疗养院
门诊部
诊所
村卫生室
急救中心（站）
临床检验机 构
专科疾病防治机 构
护理院（站）
健康体检机 构
其他
别名：
有效期开始时间：
有效期结束时间：
批准时间：
开业时间：
机构级别：
机构等级：
机构性质：
机构类别：
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负责人：
联系电话：
传真：
邮政编码：
设置批准文号：
注册资金：
万
固定资金：
万 流动资金：
万
资金总数：
万 占地面积：
建筑面积：
业务用房面 积：
主管单位名称：
设置单位：
服务对象：
批准文号：
床位数：
牙椅数：
许可项目/诊疗项目：
三、经营状况
1.营业
2.关闭
四、卫生许可证情况
1. 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 号：
2.母婴保健技术服务 执业许可证号：
报告单位： 报 告 人：
报告单位负责人： 报 告 日 期：
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表 1-3
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生活饮用水卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：
表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号 有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数
从业人员数
持健康合格证明人 数
卫生知识培训合格人数：
日供水能力
吨 供水人口数
万人
二、单位类别
1．集中式供水：公共供水（城市 乡镇 ） 自建设施供水 分质供水
2．二次供水
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）
输配水设备品种 ：
防护材料品种 ：
水处理材料品种 ：
化学处理剂品种 ：
水质处理器品种 ：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒
二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他
2．加药方式：机械加药
部分机械加药 人工加药
四、水源水类
型
1．地表水：江河
湖泊
水库 窖水 其他
2．地下水：浅层
深层
泉水 其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀
2．过滤
3．消毒
4．深度处理
5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有
无
2．检验员数
3．检验内容（可多选）：微生物指标
毒理学指标
感官性状和一般化学指 标
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.
放射性指标
消毒剂指标
4．可检项目
项
七、营业状态
1．正常
2．关闭
八、卫生许可情况
1．卫生许可证号：
2．新发
变更
延续
注销
日期：
年
月
日 有效期截止
年
月
日
报告单位： 报 告 人：
报告单位负责人： 报 告 日 期：
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表 1-4
学校卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：
表 号：卫统 14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号 有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：
证件号码：
学生总数
其中：男生
女生
住宿学生 数：
教职员工数
所在区域：
二、学校类别
1．小学
2．初级中学 3．高级中学 4．普通高校
三、办学性质
1．公办 2．民办 3．其他
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂
2．学生宿舍（间）
3．洗浴场所
4．学生厕所（蹲位）
5．游泳场所
6．体育馆
7．图书馆（阅览室）
五、饮用水
1．集中式供水（公共供水 自建设施供水
分质供水 ）
2.二次供水
3.分散式供水
4.其他
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数
卫生专业技术人员 数
保健室数
保健教师数
2．学生体检数
3．学生健康档案： 有
无
4．学生常见病防治： 开展 部分开展 未开展
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展 未开展
6．健康教育纳入年度教学计有
无
划：
7．突发公共卫生事件应急预案： 有
无
5.其他教育
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