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7-1、神经外科颅脑损伤入院记录

7-1、神经外科颅脑损伤入院记录
7-1、神经外科颅脑损伤入院记录

神经外科颅脑损伤入院记录

医院

颅脑损伤入院记录

姓名:科别:床号:住院号:病区:

姓名:职业:

性别:工作单位:

年龄:住址:

婚姻:供史者:可靠程度:

出生地:入院时间:年月日时分

民族:记录时间:年月日时分

病史

事故发生时间: _____年___月___日___午___时___分;事故性质:车祸摔跌坠落殴击其他

主诉(代主诉):

现病史:(详述头部着力部位、意识障碍时间和演变,有无中间好转期或清醒期。头痛、呕吐、抽搐、逆行性遗忘及转诊前处理经过等)

到急诊室时间__________________重要发现及处理经过

既往史:高血压(有无 ),精神病(有无 ),癫痫(有无),外伤史(有无 ),头痛(有无 ) 其他___________________________________________________________________

个人史:(出生、经历)________________________(职业、习惯)_____________________________ (嗜好、接触)_____________ (过敏史)_________________________

婚育史、月经史:

家族史:精神病(有无 ),癫痫(有无 ),其他

体格检查

一般情况:T______℃P______次/分 R_______次/分 BP________mmHg

发育(好中差)营养(好中差)体态(高中矮胖中瘦)

皮肤黏膜:红润苍白温暖冷厥发绀冷汗失水水肿皮疹瘀斑

呼吸:通畅鼾声不通畅(分泌物舌后坠) 酒味酮味尿臭肝臭

心血管:脉搏(洪大细弱不能触及)心脏

五官:眼眶(左右淤血肿胀正常) 结膜(左右出血水肿正常)

眼球: 左________________________ 右___________________

鼻:________鼻漏(左右血脑脊液脑组织无)

耳:________耳漏(左右血脑脊液脑组织无) 耳后淤(左右无)

口腔_________________________________________________________

胸廓:皮下气肿(左右无);骨擦音(左右无);肺呼吸音__________其他________

腹部:平坦凹陷膨隆柔软紧张压痛(+~±) 肝浊(+~±)

肝_____________________脾____________________其他__________________

四肢脊柱:脊椎排列(整齐不齐) 压痛(颈胸腰骶尾无) 软组织(擦伤裂伤血肿烧

伤无) 部位__________脱臼_________骨折________________

神经系统检查:

格拉斯哥意识障碍评分: 总分:意识:

睁眼反应语言反应运动反应

自发的 4 回答正确 5 遵命动作 6

呼唤后 3 回答错误 4 定位动作 5

刺痛后 2 含糊不清 3 刺痛后回缩 4 不睁眼 1 惟有声叹 2 刺痛后肢体屈曲 3

无反应 1 刺痛后肢体过伸 2

弛缓无反应 1 脑神经检查及脑干有关反射:

嗅觉:正常迟钝消失视力:正常减退(左右) 失明(左右)

听力:正常减退(左右) 耳鸣(左右) 丧失(左右) 鼻唇沟:对称变浅(左右)

瞳孔:左:大小_____mm 直接光反射:灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失

右:大小_____mm 直接光反射:灵敏减弱消失间接反射:灵敏减弱消失

角膜反射:左:灵敏减弱消失眼睑下垂:有无

右:灵敏减弱消失眼球位置:同向斜视分离性斜视外展(左右) 眼球震颤:水平垂直旋转无眼球运动:左右______________不能正常

吞咽反射:敏感减弱消失咳嗽反射:敏感减弱消失

呼吸:规则失调停止

运动功能:反射(消失- 减弱+ 正常+ + 亢进+ + + 阵挛+ + + +)

左右

肱二头肌射 ( ) ( )

肱三头肌射 ( ) ( )

膝反射( ) ( )

肌力(0—V级):上肢左右下肢左右肌张力: 上肢: 左右下肢: 左右

正常正常

减弱减弱

增高增高

弛缓弛缓

感觉检查:_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

脑膜刺激征:颈强直Kernig征Brudzinski征

病理反射: (阳性+ 阴性-)

左右

Babinski征

Oppenheim征

Gordan 征

髌阵挛

踝阵挛

CT扫描结果:(日期、医院及编

号)

X线检查结果:(日期、医院及编号)

病史小结:(受伤经过、GCS、体检、影像检查、其他部位损伤等)

初步诊断:

医师签名:

年月日时分

入院诊断:

医师签名:

年月日时分

神经外科颅脑损伤病人健康教育

神经外科颅脑损伤病人健康教育要点 【疾病特点】 由于颅脑解剖生理的影响,头部受伤后所引起的病理过程有其特殊性。遭受暴力作用而 致伤的脑组织,除了发生原发性损伤之外,在受损组织周围,还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后,或继续加重、恶化,累及全脑甚至全身,或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。病人常有头痛、眩晕、注意力涣散、记忆力减退,严重者有意识障碍、人格改变等表现。 【健康教育要点】 1.手术前健康教育 (1)手术知识指导:恰当解释颅脑手术的目的及手术与麻醉的一般过程。对急诊病人重点讲解早期救治,争取手术时机,以防拖延导致病情突然恶化及影响存活病人生命质量的利弊关系。 (2)配合知识指导:重点介绍颅脑损伤病人术前身体及饮食准备的要求、讲解术前皮肤准备、用药的注意事项以及术后配合治疗的要点。择期手术病人指导其进行呼吸训练、咳痰训练、床上排便、疼痛评估等训练。 2.手术后健康教育 (1)体位指导:清醒病人告知术后应取头高位15~30度,借助脑的重力或颅内压降低,压闭破口以减少或阻止脑脊液外流,促进伤口粘连愈合。低颅压病人告知应取平卧位.以缓解症状。 (2)预防感染指导:告知病人及家属病房空气污染是术后感染的重要因素,应注意保持环 境卫生,按要求使用及更换被服,切忌随意铺垫自带物品,以免交叉感染。有脑脊液鼻漏或耳漏病人告知头下铺垫无菌巾,注意避免污染。放于鼻腔、外耳道内吸引流出脑脊液的无菌棉球,应保持清洁、干燥。嘱病人避免用力咳嗽、擤鼻、打喷嚏,保持大便通畅,并预防感冒。有脑室引流者,告知为防止躁动抓脱引流管须约束病人的双手,更换卧位等操作时要防止引流管脱出,一旦引流管脱出立即报告医护人员。 (3)病情观察指导:告知家属协助观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。如出现一侧 瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,脉搏、呼吸变慢,血压升高.提示有颅内出血、颅内压增高或脑疝形成时,应立即报告医护人员进行紧急救治。观察病人有无胃肠道出血和呃逆,如在鼻饲管内发现有咖啡色液体,或大便呈柏油样时,提示有胃肠道应激性溃疡出血。应及时报告并保持呼吸道通畅。 (4)护理知识指导:对大小便失禁的病人指导加强皮肤护理.保持床铺清洁、干燥.翻身时动作轻稳,不可在床褥上拖拉,以免擦伤皮肤,对易受压的部位垫以保护器具等。术后第l~3天为脑水肿高峰期,告知应控制饮水和食物中钠盐的摄人,以减少体内水和钠离子的存储量.减轻脑水肿反应。对烦躁不安或有精神症状的病人,强调加强安全防护.避免损伤,病人应安置床护栏以防坠床。有癫痫者注意观察癫痫发作的先兆.并提示病人按时服用抗癫痫药物。 (5)饮食指导:颅脑损伤后出现机体耗能增加和代谢加快,应说明营养支持的重要性,指导摄入高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素、低胆固醇等富于营养易于消化的食物,如米饭、面条、新鲜蔬菜、水果等,肉类应煮烂,保持大便通畅。 (6)功能锻炼指导:鼓励病人进行主动运动。上肢训练可用手提物、放下、捏握皮球、筷子、纸笔、使用勺、梳子等。下肢做站立练习,如背靠墙、扶拐、坐站、登台阶练习等,进而向步行过渡。患侧肢体应加强各关节的主动练习,以促进功能的顺利康复。对意识障碍者,反复给予多种刺激,并强化动作学习以增进记忆功能。对认知障碍者,做好相关康复指导。

脑外科护理查房

脑外科护理查房 1127床高明付,患者男,44岁,因“跌倒致头部外伤1小时余伴意识障碍”于9.21 11:15拟“颅脑外伤”收住入院。患者伤后昏迷,具体时间不详,醒后感头痛头昏不适,反复呕吐胃内容物数次,无二便失禁。入院时神志嗜睡,双瞳等大等圆光敏,左耳道有活动性出血,枕部皮肤肿胀,舌质红苔薄白脉弦。 否认既往史,否认高血压心脏病史,否认食物药物过敏史。 患者目前神志清,双瞳等大等圆光敏,纳食差(减少),夜寐欠沉,主诉头痛头昏,小便自解,大便正常。根据病人当日情况进行修改 主要阳性辅助检查:09-21 CT:双侧额颞中部硬膜下血肿 双侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成 蛛网膜下腔出血 右侧枕骨骨折、颅底骨折 09-22 CT:双侧额颞部硬膜下血肿较前吸收,血生化肌酸激酶 980.00U/L↑ 09-23 钾 3.46mmol/l↓氯 93.50mmol/l↓磷 0.69mmol/l↓ 09-24 小三阳(乙肝) 09-25 CT:双侧额叶挫裂伤伴血肿形成较前吸收 09-28 白细胞 11.4×109/l↑中性粒细胞 77.2%↑ 主要用药:予以(甘露醇+速尿)脱水,(止血敏+止血芳酸)止血,(神经节苷+尼膜同+依达拉奉)营养脑神经改善脑血管痉挛 营养支持(复方氨基酸) 护理诊断 09-21 ㈠有窒息的危险:与反复呕吐有关 ㈡不舒适:头痛与气血运行不畅,髓海失养有关 ㈢潜在并发症:颅内压增高与颅内损伤、出血有关 ㈣潜在并发症:颅内感染与颅底骨折、脑脊液耳漏有关 09-23 ㈤水电解质紊乱与禁食、呕吐甘露醇脱水有关 09-24 ㈥体温过高 T38.4℃与损伤有关 ㈦睡眠形态紊乱失眠 ㈧生活自理能力缺陷 ㈨营养失调:低于机体需要量与摄入不足,消耗增多有关 ㈩有受伤的危险 与意识障碍及疾病导致躁动不安有关

神经外科护理查房

监护室-4床,刘明春,男,60岁,病历号174133 病人因突发神志不清一小时入院,于2011年11月27日,15时30分收入内三科,平车推入病房,测T36.0,P76,BP200/120。病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光放射灵敏,头CT示:左丘脑出血破入脑室。 于19时30分双侧瞳孔不等大,左侧大于右侧,光反射弱,转入我科,测T P BP 立即给予术前准备,术区备皮,术前禁食水,术前生理盐水100毫升,头孢替唑1.5克静点,安定10毫克,阿托品0.5毫克,术前三十分肌注。生理盐水50毫升,硝普钠持续泵入3毫升/小时。 于21时40分入手术室,在全麻插管下,行左侧脑内血肿钻孔引流术。 于23时30分术终安返病房,立即给于去枕平卧,头偏向一侧,接通头部引流管,测T37.3,P76,BP110/70,病人神志不清,双侧瞳孔不等大,左侧大于右侧,呈不规则状,右侧正常大小,光反射迟钝。头部敷料完整,无脱落及渗出,头部引流管通畅,气管插管通畅,遵医嘱给予一级护理告病危,禁食水,吸氧,心电监护,按医嘱给药(甘油果糖250毫升,20%甘露醇125毫升,每六小时静点,降低颅内压。生理盐水100毫升,头孢替唑2.25克,日两次静点。生理盐水250毫升,神经节100毫克,日一次静点。生理盐水100毫升,泮托80毫克,日一次静点,保护胃黏膜。葡萄糖250毫升,速止1.2克,日一次静点,止血。生理盐水100毫升,依达拉奉30毫克,日两次静点。生理盐水50毫升,α糜蛋白酶4万u,每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克,每日两次肌注。生理盐水250毫升,α糜蛋白酶4万u,气管内滴药。生理盐水50毫升,硝普钠50毫克,监测泵入,控制血压。) 11月28日术后第一日:T37.3,P84次/分,BP在硝普钠作用下维持在120/80,病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光反射存在,左侧脑室引流通畅,引出血性液体约300毫升,左脑内引流欠通畅,引出少血液体少许。 11月29日术后第二日:T37.1,P88次/分,BP在硝普钠作用下维持在130/90,病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光反射,头部敷料完整,无脱落及渗出,头部引流管通畅,引出血性脑脊液50毫升。 11月30日术后第三日:T36.9,P86次/分,BP130/90,病人神志不清,双侧瞳孔等大同圆,光反射,左侧脑室引流同窗,近一日引出血性脑脊液300毫升,左脑内血肿无液体引出,予以拔除。 病人现肺部感染,痰量多,行气管切开术,遵医嘱给予鼻饲。 12月1日T37.9 P BP ,体温偏高,给予物理降温?更换抗生素()头部引流管通畅,引出血性液体300毫升。 12月3日生命体征平稳,气管直观通畅,头部引流管夹闭行CT检查,未见脑室扩张,放出部分脑脊液后给予拔除。 12月5日头部切口间断拆线,无红肿及渗出。病人神志不清,气管置管通畅,BP在硝普钠作用下维持在150/90,硝普钠泵入改为:葡萄糖50毫升,硝普钠100毫克,3毫升/分钟泵入。 12月6日血压在硝普钠作用下维持在170/100,请心内科会诊,调节降压药物:倍他乐克25毫克,依那普利10毫克,硝苯地平缓释片20毫克,每日早6点,下午4点纳胃。 12月7日行腰穿术,放出淡黄透明脑脊液约30毫升,嘱其去枕平卧4小时。 12月9日再次行腰穿术,引出淡黄色透明,脑脊液约30毫升,头部创口拆线,T趋于平稳。

神经外科颅脑损伤病人健康教育

神经外科颅脑损伤病人 健康教育 DOCUment Serial number U8CB-UUUT-UUT108] UU89WT-U Z

神经外科颅脑损伤病人健康教育要点 【疾病特点】 由于颅脑解剖生理的影响,头部受伤后所引起的病理过程有其特殊性。遭受暴力作用而 致伤的脑组织,除了发生原发性损伤之外,在受损组织周围,还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后,或继续加重、恶化,累及全脑其至全身,或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。病人常有头痛、眩晕、注意力涣散、记忆力减退,严重者有意识障碍、人格改变等表现。 【健康教育要点】 1.手术前健康教育 (1)手术知识指导:恰当解释颅脑手术的目的及手术与麻醉的一般过程。对急诊病人重点 讲解早期救治,争取手术时机,以防拖延导致病情突然恶化及影响存活病人生命质量的利弊关系。 (2)配合知识指导:重点介绍颅脑损伤病人术前身体及饮食准备的要求、讲解术前皮肤准 备、用药的注意事项以及术后配合治疗的要点。择期手术病人指导其进行呼吸训练、咳痰训 练、床上排便、疼痛评估等训练。 2.手术后健康教育

(1)体位指导:清醒病人告知术后应取头高位15?30度,借助脑的重力或颅内压降低,压闭破口以减少或阻止脑脊液外流,促进伤口粘连愈合。低 颅压病人告知应取平卧位.以缓解症状。 (2)预防感染指导:告知病人及家属病房空气污染是术后感染的重要因素,应注意保持环 境卫生,按要求使用及更换被服,切忌随意铺垫自带物品,以免交叉感染。有脑脊液鼻漏或耳漏病人告知头下铺垫无菌巾,注意避免污染。放于鼻腔、外耳道内吸引流出脑脊液的无菌棉球,应保持清洁、干燥。嘱病人避免用力咳嗽、援鼻、打喷嚏,保持大便通畅,并预防感冒。有脑室引流者,告知为防止躁动抓脱引流管须约束病人的双手,更换卧位等操作时要防止引流管脱出,一旦引流管脱出立即报告医护人员。 (3)病情观察指导:告知家属协助观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。如出现一侧 瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,脉搏、呼吸变慢,血压升高.提示有颅内出血、颅内压增高或脑疝形成时,应立即报告医护人员进行紧急救治。观察病人有无胃肠道出血和呃逆,如在鼻饲管内发现有咖啡色液体,或大便呈柏油样时,提示有胃肠道应激性溃疡出血。应及时报告并保持呼吸道通畅。 (4)护理知识指导:对大小便失禁的病人指导加强皮肤护理.保持床铺清洁、干燥.翻身时动作轻稳,不可在床褥上拖拉,以免擦伤皮肤,对易受压的部位垫以保护器具等。术后第1?3天为脑水肿高峰期,告知应控制饮水和食物中钠盐的摄人,以减少体内水和钠离子的存储量.减轻脑水肿反应。对烦躁不安或有精神症状的病人,强调加强安全防护.避免损伤, 病人应安置床护栏以防坠床。有癫痫者注意观察癫痫发作的先兆.并提示病人按时服用抗癫痫

护理查房(颅内占位)

护理查房 神经外科张琴一.病情介绍 杨大均,71床,男,54岁,因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天于2013年3月29日入院。既往史:无特殊.查体:T36.5°C,P70次/分,R18次/分,BP120/72mmHg,意识呈昏睡状,精神差,大声呼之可应,问答基本切题,语言含糊不清,查体合作,肢体活动、乏力。双瞳等大形圆光敏约0.3mm,耳鼻腔未见流血流液。辅查:MRI示颅内占位.诊断:颅内占位/动脉瘤?左额颞胶质瘤?现为入院第二日。颅内压力高,病情危重。 二.专科概述 颅内占位性病变:是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称,临床上以颅内压增高(即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O)和局灶性神经损害为特征,其中以颅内肿瘤,脑脓肿等为常见。 发病机理:正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下,颅腔完全封闭,颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的,颅内保持着一定的压力(大约0.686-1.96千帕,或者70-180毫米水柱)。所谓颅内占位性病变,是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据,引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高,这种病变称为颅内占位性病变。①颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿,脑内血肿,混合性血肿)。②各种自发性颅内出血及血肿。③颅内各种原发和转移性肿瘤。④颅内脓肿。⑤颅内各种肉芽肿。⑥颅内各种寄生虫病。⑦其它占位性病变。该患者怀疑动脉瘤。 临床表现 1、颅内压增高:在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大,颅内压生理调节失代偿,其颅内压力超过正常值(80-180mmH2O),常伴有脑功能障碍。 2、头痛颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型,重时可逐渐呈持续性,甚至难以忍受。 3、呕吐是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢,呕吐呈喷射性,不伴有其他消化道症状,常在头痛剧烈时出现,呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹,早期即可出现呕吐,易被误诊为消化道疾病。 4、视乳头水肿颅内压增高,眼静脉回流受阻,视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血,早期视力正常,中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。 5、癫痫发作是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的癫痫发作往往是占位性病变引起。 6、复视、耳鸣、精神异常 7、脑疝是颅内压增高的晚期并发症。手术是唯一可靠的选择手段,可去除病变,缓解颅压高,改善症状,恢复脑功能。个别病变不能手术切除者可行颅内或颅外减压术,缓解症状,延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压,缓解症状。 疾病检查影像学检查 注意有无皮下结节、淋巴结肿大、皮肤血管痣、黑痣、色素沉着、紫纹、头部畸形、隆起、压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、病理性肥胖等。详查心肺等脏器。颅内占位性病变,如病变较小,又位于非重要功能区,临床上可无症状。若病变位于重要的脑功能区或病变范围较大,临床常出现颅压增高的症状(如头痛、恶心、呕吐等)和局灶性的

神经外科颅脑损伤病人健康教育

神经外科颅脑损伤病人 健康教育 神经外科颅脑损伤病人健康教育要点

【疾病特点】 由于颅脑解剖生理的影响,头部受伤后所引起的病理过程有其特殊性。 遭受暴力作用而 致伤的脑组织,除了发生原发性损伤之外,在受损组织周围,还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。而后,或继续加重、恶化,累及全脑其至全身,或经一定时间逐渐吸收、消退和修复。病人常有头痛、眩晕、注意力涣散、记忆力减退,严重者有意识障碍、人格改变等表现。 【健康教育要点】 1.手术前健康教育 (1)手术知识指导:恰当解释颅脑手术的目的及手术与麻醉的一般过 程。对急诊病人重点 讲解早期救治,争取手术时机,以防拖延导致病情突然恶化及影响存活病人生命质量的利弊矢系。 (2)配合知识指导:重点介绍颅脑损伤病人术前身体及饮食准备的要求、讲解术前皮肤准 备、用药的注意事项以及术后配合治疗的要点。择期手术病人指导其进行呼吸训练、咳痰训 练、床上排便、疼痛评估等训练。 2.手术后健康教育

(1)体位指导:清醒病人告知术后应取头高位15?30度,借助脑的重力或 颅内压降低,压闭破口以减少或阻止脑脊液外流,促进伤口粘连愈合。低颅压病人告知应取平卧位?以缓解症状。 (2)预防感染指导:告知病人及家属病房空气污染是术后感染的重要因素,应注意保持环 境卫生,按要求使用及更换被服,切忌随意铺垫自带物品,以免交叉感染。有脑脊液鼻漏或耳漏病人告知头下铺垫无菌巾,注意避免污染。放于鼻腔、外耳道内吸引流出脑脊液的无菌棉球,应保持清洁、干燥。嘱病人避免用力咳嗽、援鼻、打喷嚏,保持大便通畅,并预防感冒。有脑室引流者,告知为防止躁动抓脱引流管须约束病人的双手,更换卧位等操作时要防止引流管脱出,一旦引流管脱出立即报告医护人员。 (3)病情观察指导:告知家属协助观察病人的意识、瞳孔及生命体征的变化。如出现一侧 瞳孔散大,对侧肢体瘫痪,脉搏、呼吸变慢,血压升高?提示有颅内出血、颅内压增高或脑疝形成时,应立即报告医护人员进行紧急救治。观察病人有无胃肠道出血和呃逆,如在鼻饲管内发现有咖啡色液体,或大便呈柏油样时,提示有胃肠道应激性溃疡出血。应及时报告并保持呼吸道通畅。 (4)护理知识指导:对大小便失禁的病人指导加强皮肤护理.保持床铺清洁、干燥.翻身时动作轻稳,不可在床褥上拖拉,以免擦伤皮肤,对易受压的部位垫以保护器具等。术后第1?3天为脑水肿高峰期,告知应控制饮水和食物中钠盐的摄人,以减少体内水和钠离子的存储量?减轻脑水肿反应。对烦躁不安或有精神症状的病人,强调加强安全防护?避免损伤,病人应安置床护栏以防坠床。有癫痫者注意观察癫痫发作的先兆?并提示病人按时服用抗癫痫

神经外科护理查房

护理查房 一、一般情况介绍 一般资料 姓名:性别:女年龄:59岁 职业:农民民族:汉族文化程度:小学 婚姻:已婚宗教信仰:无出生地:湖南省湘潭 入院方式:步入入院时间:2015-07-16 病史陈述者:本人(认为可靠)病史记录时间:2015-07-16 主诉左侧耳鸣、听力下降3年,左侧面部感觉减退6个月,吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。 现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降,未予重视,6个月前患 者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木,3个月前,患者出现吞咽硬物困难,饮水快时易呛咳及行走不稳,以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒,遂入当地医院查头部MRI,发现左侧CPA区巨大占位性病变,考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗,今日入我院我科。患者自起病以来,食欲睡眠情况尚可,二便正常,体重未见明显减轻。 既往史平素体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠 心病”等慢性病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,否认阿司匹林服用史,预防接种随当地进行。 个人史生于原籍,于原籍长大,无外地久居史,否认血吸虫疫水接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史,平素生活起居规律,无重大精神创伤史。 月经史初次月经14岁,末次月经55岁,已绝经。 婚育史23岁结婚,育有一子一女,配偶及子女均体健。 家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。 心理社会资料有新农合医保,无经济负担,家人陪护照料家庭支持系统良好,患者及家属对疾病相关知识了解不足,态度积极,担心疾病预后。 体格检查T36.8℃,P80次/分,R12次/分,BP130/80mmHg。神清语利,记忆力、 定向力、智力正常,嗅觉未见明显减退,双瞳孔等大等圆直径3mm大小,对光反射灵敏,左眼视力0.6,右眼视力0.9,视野无明显缺损,眼球活动自如,左侧角膜反射减退,左侧颜面部痛觉较右侧减退,张口稍向左侧歪斜,双侧咬肌力量正常对称,双侧鼻唇沟无变浅,鼓腮示齿吹哨可,左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱,左侧舌前2/3味觉减退,左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退,伸舌居中,颈软,四肢活动可,肌力肌张力正常,克、布、巴氏征阴性,左侧轮替试验(+),左侧跟膝胫试验(+),一字步不稳,昂伯征(+)。

神经外科护理查房

神经外科护理查房 时间:2013年4月18日16:00 地点:护士办公室 主持人:唐婧(护士长) 记录人:李青 查房主题:教学查房 (一)病史介绍: 32床张贻旺男 71岁,患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。查:T36.5℃ P122次/分 R27次/分,呈急性病容,被动体位,口耳,鼻腔无出血,颈软,无抵抗力感、气管切开,胸廓形态正常,双肺可闻湿罗音,Glasgow评分为6分,四肢肌力检查不合作,生理反射存在,克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断:①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养:白细胞13.55×10--9/L,血红蛋白87g/L,红细胞3.0× 1012/L,药敏结果:铜绿假单孢菌阳性。 (二)药物处理: 抗炎:甲磺丙左氧氟沙星 护脑:醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 化痰:盐酸氨溴索葡萄糖 扩容:低分子右旋糖酐 营养针剂:脂肪乳、脂溶性维生素 (三)护理诊断、目标、措施、评价 P1:脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少,脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。 目标: 1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。 2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 措施: 1、卧床休息,抬高床头15—30度,保持呼吸道通畅,保持病房安静。 2、监测神志,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,出现病情变化及时报告医生,并协助处理。

3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。 4、遵医嘱及时,准确留取各种检验标本。 评价:病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。 P2:清理呼吸道低效于气管切开,意识障碍不能自行排痰有关。 目标: 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 措施: 1、保持病房清洁,维持室温18-22度,湿度50%--60%,避免空气干燥。 2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 3、每4小时监测体温一次。 4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次洗痰时间不超过15秒,防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次,气道湿化,或雾化吸入每4-8小时一次,必要时气道冲洗,以湿化痰液。 P3:营养失调低于机体需要量,与浅昏迷、意识不清醒有关。 目标: 1、病人无营养不良症状。 2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。 措施: 1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。 2、静脉输液滴注营养物质进入体内。 P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。 目标:病人无皮肤损伤。 措施: 1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2、定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突部。 3、及时更换汗湿、尿湿的衣被,并及时抹洗局部。 4、勤剪指甲,防止自伤。 5、加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。 评价:病人无皮肤损伤。 P5:自理缺陷与卧床、活动限制,瘫痪有关。 目标: 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适,无口腔炎、坠床、褥疮等发生。 措施: 1、做好病人日常生活护理。 2、意识障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。 3、及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。 评价:病人卧床期间的生活需要得到满足,无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍,不能有目的移动躯体,肢体瘫痪,躯体移动受限有关。 目标:1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 措施:1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背,每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次,定时喂食,大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、保持肢体功能位,并行肢体按摩,每天3次。 评价:病人在住院期间未发生褥疮、肺不张,病人卧床期间的生活需要得到满足。

神经外科护理查房记录

神经外科护理查房记录 神经外科王逢春 9月21日下午三点,全院护士长和部分护士齐聚神经外科,听取了神经外科精心准备的蛛网膜下腔出血的护理查房。 本次护理查房对脑动脉瘤引发的自发性蛛网膜下腔从各个方面做了详尽的讲解。 脑动脉瘤就像埋在人体中的一颗“不定时炸弹”,该病死亡率极高,约15%的患者出血后猝死,约有15%甚至更多的病人未及时就诊或不恰当治疗,再次出血死亡。而发病后如及时就诊、合理治疗,多数患者将获得良好恢复,甚至不遗留任何后遗症。2005.9~2007.3张××主治医师于××××医院、2007.3~2007.9路×副主任医师于××医院,2009.2~2010.2赵歌今主治医师于××××医院分别专业进修了脑血管病的介入栓塞及手术治疗,之后,我科逐渐开展了脑动脉瘤血管内介入栓塞及手术治疗。其中,介入栓塞只需一根纤细的导管,通过病人的血管达到动脉瘤所在的部位,将弹簧圈通过导管置入动脉瘤腔内填塞,从而治愈动脉瘤。该方法不需要开刀、痛苦少、风险小、恢复快,疗效可靠,已成为治疗动脉瘤的首选方法。目前我们科每年收治××病人约××名,治愈率达××%以上。 随着我科多名护士赴省立医院进修归来,对动脉瘤介入栓塞治疗的围手术期护理也越来越精湛,越来越成熟。这次护理查房我们主要从动脉瘤的好发部位,全脑动脉造影检查术前术后护理、辅助检查、入院后到术前护理要点、动脉瘤介入治疗的护理、出院指导等方面,结合大量资料图片、视频等,直观详尽地对动脉瘤进行了描述。 查房结束后,各科护士姐妹们踊跃发言,提出了各种专业护理问题共同进行了讨论,气氛热烈。最后护理部李永杰副主任对我们科的这次护理查房给予了充分的肯定,并对今后的护理工作提出了新的要求——除了要做好基础护理和专科护理外,还应向护理科研这方面迈进,另外,今后的工作应加大健康宣教及出院指导的力度。 通过这次护理查房,使全科护理人员对动脉瘤的治疗护理有了更透彻更全面的了解,也非常有助于年轻护士的成长。今后,我科将继续采取多种多样的学习形式,加强专业知识的学习,适应新时代新形势发展的需要。(来源:教师发展在线论坛)

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